Kundendatenblatt für Blockheizkraftwerke (KWK Anlagen)

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1 Seite 1 von 5 Kundendatenblatt für Blockheizkraftwerke (KWK Anlagen) 1. Angaben zum Anlagenbetreiber 1.1 Anschrift des Anlagenbetreibers Name oder Firma Anlagenbetreiber:... Ansprechpartner (insb. bei Firmen):... Straße / Nr.:..... PLZ:... Ort:.. Tel.: Zustellanschrift (sofern von oben abweichend) Straße / Nr.: PLZ:... Ort: Kontoverbindung Kontoinhaber (sofern abweichend):..... Bank:... Bankleitzahl:... Kontonummer:... BIC:... IBAN:... *Pflichtfeld: Daten entnehmen Sie bitte Ihrem Kontoauszug. Wurde zwischen dem Einspeiser und der finanzierenden Bank eine Abtretung vertraglich vereinbart? nein ja Sofern eine Abtretung zwischen dem Einspeiser und der finanzierenden Bank vertraglich vereinbart wurde: Vertragsnummer:... Laufzeit von:... bis... Name der Bank:... Anschrift der Bank:... Vertragsdatum: Angaben der vom Anlagenbetreiber zu zahlenden Umsatzsteuer Eine Umsatzsteuer in Höhe von...% ist zu berücksichtigen. Die Umsatzsteuer wird vom Einspeiser an das Finanzamt: Name des Finanzamtes:... PLZ / Ort: unter der Steuer Nr.: abgeführt.

2 Seite 2 von Angaben zum Hersteller der Anlage Name des Herstellers:... Ansprechpartner (Name, Vorname):... Straße / Nr.:... PLZ:... Ort:... Telefon:... Fax: Standort der Eigenerzeugungsanlage PLZ:... Ort:... Straße oder Gemarkung:... Flur / Flurstück: Art und Bezeichnung der Anlage Kraftwerksart (bitte ankreuzen) Dampfturbinen Anlagen Gegendruckanlagen Entnahmekondensationsanlagen Anzapfkondensationsanlagen Gasturbinen Anlagen mit Abhitzekessel mit Abhitzekessel und Dampfturbinen Anlage Verbrennungsmotoren Anlagen Stirling Motor Organic Ranking Cycle Anlagen Brennstoffzellen Anlagen sonstige Genutzte Energie (bitte ankreuzen und Anteile in % einsetzen) Steinkohle... % Braunkohle... % Erdgas...% sonstige Gase (ohne Biomasse)...% Heizöl...% Flüssiggas...% sonstige...%

3 Seite 3 von 5 Anlagenkategorie gemäß 5 KWKG (bitte ankreuzen) kleine KWK Anlage mit fabrikneuen Hauptbestandteilen (keine Verdrängung eines bestehenden Fernwärmenetzes) KWK Anlage über 2 MW mit fabrikneuen Hauptbestandteilen (keine Verdrängung eines bestehenden Fernwärmenetzes) hocheffiziente ersetzte KWK Anlage (Inbetriebnahme nach dem ) hocheffiziente modernisierte KWK Anlage (Inbetriebnahme nach dem ) Anlage ist hocheffizient Brennstoffzelle 3.1 Daten der Einzelanlage Einspeiseebene: (bitte ankreuzen) Mittelspannungsnetz (10 30 kv) Niederspannungsnetz ( 0,4 kv) Erzeugungsleistung (Nennleistung) [kw el ] Netzanschlusskapazität für die Lieferung... [kva] Maximale Leistung der Lieferung Voraus. Jahreseinspeisemenge KWK Netto Jahresstromerzeugung KWK Netto Jahreswärmeerzeugung KWK Jahres Brennstoff Einsatz... [kw] entsprechend... [kva]... [kwh/a]... [kwh]... [kwh/a]... [kj] 4.0 Angaben zur Messung Messkonzept Volleinspeisung Überschusseinspeisung Kaufmännisch bilanzielle Weitergabe Verkauf der erzeugten Energie an Dritte

4 Seite 4 von 5 Führungsgröße: (bitte ankreuzen) spannungsgeführt wärmegeführt zur Berechnung der vermiedenen Netznutzungsentgelte ist es notwendig, dass der Einspeiser eine Soll Leistung vorgibt: P soll :... [kw] Sind Erzeugungslastgänge aus der Vergangenheit vorhanden? Ja (bitte beifügen oder per ) Nein (bitte Einspeisecharakteristik der Anlage skizzieren) Max. und Min. Leistung elektrisch... [kw] Max. und Min. Leistung thermisch... [kw] Revisionsplanung in der Lieferperiode... Revisionen und größere Betriebsstörungen in dem Zeitraum, für den historische Lastgänge vorliegen... Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Kopie Ihres Antrags beim Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle bei Unterschrift Anlagenbetreiber Unterschrift Installationsunternehmer Ort/Datum Ort/Datum... Firmenstempel

5 Seite 5 von 5 Erforderliche Anlagen: liegt bei Netzanfrage (gilt für alle KWK Anlagen über 5 kwel.) Anmeldung zum Anschluss an das Niederspannungsnetz (pro Zähler eine Anmeldung) Inbetriebsetzungsprotokoll für Erzeugungsanlagen F.1nach VDE-AR-N 4105 Datenblatt für Erzeugungsanlagen F.2 Prüfbericht Erzeugungseinheiten F.3 (Hersteller) Prüfbericht NA-Schutz F.4 (Hersteller) (Bei Anlagen mit der Kennziffer G.X handelt es sich um optionale Nachweise) Bescheinigung über Lastmanagement (KWK Anlagen über 100 kw Leistung) Anmeldung bei der BAFA Bitte fügen sie uns eine Kopie des BAFA-Antrags bei!!! Blockschaltbild in einpolige Darstellung (inkl. Anordnung der Mess- und Schutzeinrichtungen) Konformitätserklärung der Wechselrichter nach VDE-AR-N 4105 Konformitätsnachweis NA-Schutz nach VDE-AR-N 4105