APAH // Ambulante Psychiatrische Akutbehandlung zu Hause Dr. Barbara Bornheimer Vitos Klinik Bamberger Hof
Der Bamberger Hof Seite 2
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Bamberger Hof 1976, ein Jahr nach der Psychiatrie-Enquete, Gründung der Klinik Bamberger Hof als Außenstelle des Waldkrankenhauses Köppern Gemeindepsychiatrische Ausrichtung: Versorgung in der Gemeinde, Reintegration Seite 4
Bamberger Hof Bis 1999: 2 offene Stationen mit je 20 Betten 1981 Gründung von Tages- und Nachtklinik 1991 Gründung der Institutsambulanz Seite 5
Bamberger Hof Ende der 90er Jahre: Umstrukturierung der psychiatrischen Versorgung in Frankfurt Sektorisierung Durch die entstandenen Sektorkliniken war die psychiatrische Versorgung der Frankfurter Bürger gesichert Der Bamberger Hof sollte geschlossen werden Seite 6
Bamberger Hof Nicht nur die Mitarbeiter kämpften gegen die Schließung, es gab auch Proteste von Patienten, Angehörigen, Mitstreitern aus der komplementären Versorgung Das besondere aber: die Mitarbeiter beschränkten sich nicht auf Proteste, sondern entwickelten eine Idee: Seite 7
Die Idee Inspiriert durch ähnliche Modelle in der Frankfurter Partnerstadt Birmingham wurde ein Modellprojekt entwickelt, das zunächst noch wenige Betten kombiniert mit ambulanten und teilstationären Angeboten vorsah. Daraus entwickelte sich dann die Idee eines Hometreatments, also einer aufsuchenden Behandlung zu Hause Seite 8
Von der Idee zum Projekt Das Modellprojekt APAH wurde zum 1.3.2000 eingeführt Zu diesem Zeitpunkt gab es noch die Nachtklinik, und es wurden zunächst 3 bis 5 Krisenbetten im Bamberger Hof vorgehalten Seite 9
Das Projekt Kalkulation: Man nehme: das Budget einer 20-Betten-Station minus Hotelanteil und setzt die verbleibenden Mittel für mobile Teams ein Dazu: festgelegte maximale Behandlungszeit, festgelegte Patientenzahl (Aufnahmen pro Monat), festgelegter Preis (Fallpauschale) Seite 10
Verhandlungen Es waren zähe und langwierige Verhandlungen mit den Krankenkassen notwendig, bis zum 1.1. 2000 ein Vertrag zustande kam und das Modellprojekt, zunächst befristet, am 1.3.2000 starten konnte Seite 11
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Konzept APAH Akut stationär behandlungsbedürftige psychiatrische Patienten erhalten tägliche oder mehrmals wöchentliche Hausbesuche durch ein mobiles multiprofessionelles Team 7 Tage pro Woche, 24 Stunden Erreichbarkeit Besuche erfolgen in der Regel im Zweier-Team Seite 13
Konzept APAH Die Teams arbeiten im Schichtdienst von 8.00 bis 20.00, nachts gibt es eine fachärztliche Rufbereitschaft Die Behandlungsdauer beträgt maximal 30 Tage Verlängerungen sind in begründeten Einzelfällen möglich Seite 14
Konzept APAH Unterbrechungen der Behandlung oder Beurlaubungen sind möglich APAH-Patienten können an den Gruppenangeboten der Klinik (Ergo-, Bewegungs-, Musik-, u.a. therapien, psychoedukative Gruppen, Entspannung, Ernährungsberatung usw.) teilnehmen Abrechnung über eine Fallpauschale Seite 15
Voraussetzungen Akute schwere psychische Erkrankung, die der Schwere nach stationär behandelt werden müsste Zuweisung ( Einweisung ) durch einen Fach- oder Hausarzt oder durch eine Klinik Seite 16
Zielgruppen Junge (psychotisch) Ersterkrankte Bisher unter- oder nicht versorgte Patienten Betroffene mit Schwellenangst Langjährig chronisch kranke Klinikmüde Migranten Menschen mit familiären Verpflichtungen Seite 17
Zielgruppen heute In der praktischen Arbeit sind weitere Zielgruppen dazugekommen: Ältere Patienten mit psychischen Erkrankungen (z.b. Demenz mit Verhaltensstörungen) Frauen mit peripartalen psychischen Erkrankungen Obdachlose oder davon bedrohte Menschen mit psychischer Erkrankung Seite 18
Behandlungsinhalte Fachärztliche Behandlung mit Diagnostik, psychotherapeutischen Gesprächen, medikamentöser Behandlung, Angehörigenberatung, Psychoedukation usw. Die fachpflegerische Behandlung umfasst u.a. ADL-Training, Haushaltstraining, Unterstützung bei der Körperhygiene, Aktivierung, Medikamenten- und Fahrtraining Sozialarbeiterisch wird vor Ort sortiert, geregelt, geklärt, (Schulden, Arbeit, Lebensplanung, manchmal Säcke voll ungeöffneter Post) Seite 19
Wie ging es weiter Das Modellprojekt war zunächst bis 31.12.2002 befristet Erneut mussten die Krankenkassen überzeugt werden, dies ging nicht ganz kampflos Seite 20
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ERFOLG Ab 1.1. 2003 konnte APAH weitergeführt werden als Besondere Behandlungsform, wie vorher mit 240 Fällen pro Jahr (Nachtklinik und Krisenbetten wurden geschlossen) Ab 1.1. 2007 wurde die Fallzahl pro Jahr reduziert auf 204 Seite 23
2000-2010 Realität unserer Patienten: Diagnosen Lebenssituation Geschlechterverteilung Zuweisungen Seite 24
Diagnosen März 2000 März 2010 In diesen 10 Jahren gab es 2128 Behandlungsfälle Über 50 % der Patienten hatten Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis 25 % aller Patienten hatten depressive Störungen Seite 25
Diagnosen 2000-2010 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 F 20 F 25 F 30,31 F 40,41 F 43 F 60.3 F 00-07 Seite 26
Diagnosen Die schizophrenen, schizoaffektiven, depressiven und bipolaren Störungen ergeben zusammen 80 % aller behandelten Patienten Bei den 40er Diagnosen handelt es sich überwiegend um Patienten mit schweren chronifizierten Angststörungen, die manchmal jahrelang das Haus nicht verlassen haben Seite 27
Geschlechtsverteilung Von Anfang an haben Frauen das Angebot häufiger angenommen, bis 2007 zeigten Auswertungen ein Verhältnis von Frauen zu Männern mit 3:1 Im Jahr 2009 war der Frauenanteil noch höher (4:1), in 2010 wieder bei 3:1 Seite 28
Menschen mit Migrationserfahrung Über alle die Jahre hatten wir eine stabilen Anteil von Migranten oder Patienten mit Migrationshintergrund von zwischen 30 und 35 % Seite 29
Lebenssituation Die meisten Patienten leben in eigener Wohnung. Etwa 20 % leben bei Eltern, Angehörigen oder Freunden, ein kleinerer Teil in Wohnheimen oder Wohngemeinschaften für psychisch Kranke. Regelmäßig werden Patienten aus Einrichtungen für vormals obdachlose Menschen behandelt (Übergangswohnheime, Männerwohnheime, Ostpark. Obdachlosigkeit ist kein Ausschlusskriterium, die Behandlung findet dann z.b. im Park statt. Seite 30
Psy. Kliniken Zuweisungen Zuweisungen 2010 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Seite 31 PIA KBH Hausarzt Nervenarzt andere PIAs
Zuweisungen via PIA KBH Von den über die PIA KBH letztlich eingewiesenen Patienten kamen 22 über gesetzliche Betreuer, 9 über den Sozialpsychiatrischen dienst (kein Hausarzt vorhanden) Seite 32
Verweildauer 2010 prozentual 30 25 20 15 10 25-30 d 0-24 d 5 0 30 Tage 29 Tage 25-27 Tage 19-24 Tage 12-18 Tage 0-11 Tage Seite 33
Verweildauer 2010 Bei genau 50 Prozent der Patienten betrug die Verweildauer 25 bis 30 Tage 30 Prozent hatten eine Verweildauer von 19 bis 24 Tagen und 20 Prozent bis zu 18 Behandlungstage Seite 34
Besonderheiten APAH Heimvorteil Beziehung Team Organisation Seite 35
Heimvorteil Bei der Behandlung in der Wohnung sind die Therapeuten die Besucher, die Patienten haben permanenten Heimvorteil Anders als im Krankenhaus, wo Ärzte und Pflegepersonal Hausrecht ausüben, kann man als Gast jederzeit gebeten werden zu gehen Verhandeln statt Behandeln Seite 36
Heimvorteil Direkter Einblick in die Lebenssituation: ist die Wohnung gepflegt oder verwahrlost, karg wie eine Zelle oder voll geräumt Es ist schon ein komisches Gefühl, wenn die Tür hinter dir zugeschlossen wird Viele Patienten verschließen die Tür auch wenn die Mitarbeiter in der Wohnung sind Seite 37
Heimvorteil Einschätzung der Symptome: hellhörige Wohnung Beeinträchtigungswahn? Vollgeschriebene und gemalte Wände Familiärer Kontext Seite 38
Beziehung Seite 39
Beziehung So spreche auch ich vorzugsweise als Arzt einer Irrenanstalt, und als solcher meinte ich von eh und je, der Eintritt des Arztes in eine Krankenabteilung müsse etwas vom Sonnenaufgang an sich tragen, er müsse Licht und Wärme verbreiten; und so sollte es in jeder Krankenstube sein. Seite 40
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Beziehung eine gewisse Krankheitseinsicht und Compliance ist Voraussetzung für die Behandlung Realität: oft zähes ringen um Behandlungseinsicht, mühsamer Kontaktaufbau Persönliche Beziehung zulassen, austarieren von Nähe und Distanz die Menschen da abholen wo sie sind Seite 43
Beziehung Intensiver therapeutischer Kontakt bei 3 bis 5 Besuchen in der Woche Besonders für die nicht ärztlichen Mitarbeiter auch: Normalität herstellen bzw. daran arbeiten (Cafe-Besuch, einkaufen und kochen, Hygiene, Fahrtraining, Ämtergänge, aufräumen) Seite 44
Beziehung - Empowerment -Partnership -Inspiring hope -Teaching and coaching Das sind die aus der Sicht von Betroffenen wichtigsten Behandler-Skills. Das heisst konkret: Einladen, anbieten, verlocken, Veränderungspotentiale herauslocken und die eigene Rolle, das eigene Verhalten reflektieren. Seite 45
Team Teams erreichen das, was sie sich vorstellen können (Thomas Becker) Seite 46
Team Für die Projektarbeit muss der Begriff Team neu definiert werden Für die Einzelbehandlung ist grundsätzlich ein Zweierteam zuständig Verlässliche Absprachen und kollegialer Austausch sind unabdingbar, ebenso Rücksichtnahme und Respekt Die Teams verbringen Stunden zusammen, bei den Patienten, im Auto Seite 47
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Team Alle arbeiten im Schichtdienst, Übergaben müssen verlässlich stattfinden Jeder muss mit jedem arbeiten können Die Arbeit erfordert ein hohes Maß an eigener innerer Orientierung und Sicherheit und stellt hohe Anforderungen an die Professionalität Seite 49
Team Ärzte: zunächst ungewohntes Arbeiten, unsicheres Terrain, immer wieder ausloten und aushalten Hohe Belastung (in den 10 Jahren haben 22 (Fach)-Ärzte für APAH gearbeitet) Pflegende: hohe Selbständigkeit und Freiheit (Pflegeteam ist seit April 2004 in der Besetzung stabil) Stabiler Sozialarbeiter Seite 50
Team Das Besondere an der Arbeit in APAH ist für mich, dass es sich.. um ein ideales Mittelstück von stationärer und ambulanter Therapie, also zur Zeit um eine gelungene, beispielhafte Synthese handelt Flexibilität, Kreativität,.. immer in Bewegung kein Tag ist wie der andere Intensive Behandlungsplanung im Kleinteam..Patienten im häuslichen Kontext aufsuchen.. schnell und umfassend den sozialen Hintergrund erfassen.. Hieraus resultierend Behandlungsziele ganzheitlich erkennen und umsetzen Das beste und das krasseste was ich je an psychiatrischer Arbeit gemacht habe Die Menschen in ihrem häuslichen Umfeld.. zu behandeln Das sehr hohe Maß an eigenverantwortlicher Gestaltungsmöglichkeit.. in Verbindung mit der.. intensiven interdisziplinären Zusammenarbeit Seite 51
Organisation Telefondienst, Wochenplanung, Aufnahmeplanung Täglich aufs neue planen, verschieben Blutentnahmen, Injektionen, Untersuchungen einplanen Autos (3) und RMV-Karten (5) einteilen (private) Fahrräder instand halten Immer erreichbar sein (jedem sein Handy) Seite 52
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Zukunft, Ziele Kennzahlen, Evaluation, Dokumentation Inhaltlich weiterentwickeln ( betroffene Experten einbeziehen?) Kooperationen und Austausch mit ähnlichen Projekten verstärken Seite 54
Nichts auf der Welt ist so mächtig, wie eine Idee, deren Zeit gekommen ist. Victor Hugo (1802-1885) Seite 55
Die Zeit ist gekommen 6.2 Integrierte gemeindenahe Hilfesysteme Teambasierte gemeindepsychiatrische Behandlung (90) Empfehlungsgrad A Teambasierte und gemeindenahe Versorgungsstrukturen, die aus Psychiatern, Pflegekräften, Sozialarbeitern und ggf. Psychologen und Ergotherapeuten bestehen, können zur Koordination und Kooperation der Versorgung von schwer erkrankten Menschen mit Schizophrenie, Gewährleistung therapeutischer Kontinuität und zur Reduktion der Krankenhausaufnahmen beitragen. Wesentliche Aufgaben dieser integrierten Teams sollten neben der psychiatrischen Standardbehandlung die Gewährleistung von Hausbesuchen und die gemeinsame Verantwortung für die gesundheitliche als auch die soziale Versorgung der Betroffenen sein. S 3 Leitlinie Schizophrenie DGPPN Seite 56
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D A N K E für Ihr Interesse barbara.bornheimer@vitos-hochtaunus.de Seite 58