Qualitätssicherung (sqs) Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen Stand 12. März 2018 1. Rechtsgrundlagen 2. Ziele 3. Relevanz 4. Ärzte und Leistungen 5. Dokumentationsverpflichtung 6. Fristen 7. Vorbereitung auf die Einrichtungsbefragung 8. Fragebögen der Einrichtungsbefragung 9. Ambulanter Fragebogen 10. Stationärer Fragebogen 11. Technische und organisatorische Voraussetzungen der Einrichtungsbefragung 12. Bedienungsanleitung Webportal 13. Rückmeldeberichte 14. Fehlerhaftigkeit oder Unvollständigkeit von Daten 15. Auffälligkeiten in den Auswertungen 16. Verfahren 17. Vergütung 1. Rechtsgrundlagen 1.1. Wo sind die rechtlichen Grundlagen zum Verfahren Postoperative Wundinfektionen (WI) geregelt? Rechtsgrundlage ist Teil 2 der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (in Verbindung mit Teil 1), Stand 15. Juni 2017, des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Paragraf 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 13 in Verbindung mit Paragraf 136 Absatz 1 Nr. 1 SGB V über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung (Qesü- RL). Die Richtlinie finden Sie unter https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1447/qesue-rl_2017-06- 15_iK-2018-01-01.pdf.
Seite 2 In den tragenden Gründen zur Qesü-RL sind weiterführende Hintergrundinformationen zu finden. Das Dokument finden Sie unter https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4119/2016-12-15_qesue- RL_QS-WI-Ergaenzung-QS-Doku_TrG.pdf. 2. Ziele 2.1 Was soll gemessen und bewertet werden? Das Verfahren soll insbesondere fachgebietsübergreifend die Qualität der Maßnahmen ambulanter und stationärer Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen messen, vergleichend darstellen und bewerten. Dazu werden fallbezogen postoperative Wundinfektionsraten und einrichtungsbezogen das Hygiene- und Infektionsmanagement sowie der Händedesinfektionsmittelverbrauch betrachtet. 2.2 Welche Ziele verfolgt das Verfahren? Das Verfahren verfolgt folgende konkrete Ziele: Reduktion postoperativer Wundinfektionen Verbesserung des Hygiene- und Infektionsmanagements Beitrag zur Vermeidung nosokomialer Infektionen. Im Weiteren ist im Verfahren neben der Zielerreichung auch die Angemessenheit der Methoden der Qualitätssicherung zu überprüfen. 3. Relevanz 3.1 Welche Relevanz hat das Verfahren für die Patientenversorgung in Deutschland? Nosokomiale Infektionen stellen eine besondere Herausforderung dar - auch in hochentwickelten Gesundheitssystemen. Eine aktuelle, repräsentative Querschnittstudie in deutschen Krankenhäusern (Behnke et al. 2013) gibt die Punktprävalenz nosokomialer Infektionen unter vollstationären Patientinnen und Patienten mit 5,1 % an, wobei 3,8 % aller Patientinnen und Patienten eine nosokomiale Infektion während des aktuellen Krankenhausaufenthalts erwerben. Besondere Aufmerksamkeit erfordern Erreger, die gegen eine Vielzahl von Antibiotika resistent geworden sind. Den höchsten Anteil an nosokomialen Infektionen haben mit 24,3 % die postoperativen Wundinfektionen. Die im Jahr 2011 ermittelte Punktprävalenz der postoperativen Wundinfektionen betrug 1,3 %. Die weitere Verteilung nosokomialer Infektionen während eines aktuellen Krankenhausaufenthaltes beträgt:
Seite 3 ca. 23 % Harnwegsinfektionen, ca. 22 % Infektionen der unteren Atemwege und ca. 25 % postoperative Wundinfektionen Postoperative Wundinfektionen sind typische Komplikationen chirurgischer Eingriffe und stellen ein relevantes Risiko für Patientinnen und Patienten und damit eine kontinuierliche Herausforderung an die Hygiene und den klinischen Infektionsschutz dar. Epidemiologische Daten weisen aus, dass in Deutschland jedes Jahr etwa 200.000 stationäre Patientinnen und Patienten an einer postoperativen Wundinfektion (RKI 2010) leiden. Nach übereinstimmender Expertenmeinung sind in Deutschland 20 bis 30 % aller nosokomialen Infektionen vermeidbar (Gastmeier et al. 2010). Ca. 0,1% aller ambulanten Operationen (NRZ 2012) führen zu postoperativen Wundinfektionen Im Verfahren QS WI gibt es jährlich ca. 600.000 vertragsärztliche Eingriffe, welche dann zu ca. 600 postoperativen Wundinfektionen führen können. 3.2 Wie ist die Verteilung bei operativen Eingriffen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung in Deutschland? Es besteht ein ungleiches Risikoprofil, da wesentlich mehr und komplexere Eingriffe im stationären Bereich durchgeführt werden. Sektor Eingriffe insgesamt Eingeschlossene Eingriffe in das sqs-verfahren Stationär im Krankenhaus Ambulant im Krankenhaus Vertragsärztlich 15 Mio. Eingriffe in 1.500 Krankenhäusern 1,8 Mio. Eingriffe in 1.300 Krankenhäusern ca. 3 Mio. Eingriffe Durch 15.000 Ärzte ca. 3,3 Mio. Eingriffe in 1.325 Krankenhäusern Ca. 300.000 Eingriffe in 1.155 Krankenhäusern Ca. 600.000 Eingriffe Durch 8.000 Ärzte Quelle: KBV 10.11.2016 3.3 Wie viele Ärzte sind in Bayern von der Qualitätssicherungsmaßnahme betroffen? In Bayern hatten im ersten und zweiten Quartal des Jahres 2016 in den betroffenen Fachgruppen ca. 2.850 Ärzte eine Genehmigung für das ambulante Operieren. Diese operierten in 2.441 Einrichtungen (BSNR). Von der erstmaligen Einrichtungsbefragung 2018 für das Erfassungsjahr 2017 sind 834 Einrichtungen betroffen.
Seite 4 4. Ärzte und Leistungen 4.1 Welche Versorgungsbereiche sind betroffen? Die nachfolgende Abbildung 1 stellt die Beteiligung der Versorgungsbereiche an den verschiedenen Phasen der Versorgung von Patienten, die eine Operation erhalten, dar. Es wird deutlich, dass die Versorgung der Patienten durch wiederholte Sektorenübergänge und zahlreiche Schnittstellen zwischen den Leistungserbringern charakterisiert ist. Quelle: Abschlussbericht AQUA-Institut 2013 An der Versorgung von Patienten, die eine Operation erhalten, ist eine Reihe verschiedener Akteure des Gesundheitswesens beteiligt. Dies betrifft sowohl den stationären als auch den ambulanten Sektor - mit jeweils verschiedenen Versorgungsbereichen innerhalb der beiden Sektoren. Darüber hinaus spielen Einrichtungen eine Rolle, die außerhalb der direkten ambulanten oder stationären Versorgung der Patienten tätig sind und für diese hygienische Unterstützungsleistungen erbringen (z.b. Sterilisation, Reinigung).
Seite 5 In der nachfolgenden Tabelle 3 sind die im Hinblick auf den Aspekt der Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen an der Versorgung beteiligten Akteure dargestellt und den jeweiligen Versorgungsbereichen zugeordnet. Quelle: Abschlussbericht AQUA-Institut 2013 In dieser Tabelle ist zu beachten, dass ambulant operierende Einrichtungen in Bayern (Kategorie A) nach der MedHygV verpflichtet sind, neben der externen Beratung durch Krankenhaushygieniker und Hygienefachkraft einrichtungsintern einen Hygiene beauftragten Arzt und eine Hygiene beauftragte MFA intern dokumentiert zu benennen und zu qualifizieren. Näheres hierzu finden Sie unter dem Link https://www.kvb.de/praxis/qualitaet/hygiene-und-infektionspraevention/medizinische-hygieneverordnung/operativ-taetige-einrichtungen/. 4.2 Welche Fachgruppen sind von der sqs WI betroffen? Im vertragsärztlichen Bereich kommen als maßgebliche Operationen solche in Betracht, die durch eine der folgenden Facharztgruppen durchgeführt werden: Chirurgie/Allgemeinchirurgie Gefäßchirurgie Viszeralchirurgie Orthopädie/Unfallchirurgie
Seite 6 Plastische Chirurgie Gynäkologie und Geburtshilfe Urologie. 4.3 Welche Operationen sind von der sqs WI ausgeschlossen? Nicht berücksichtigt werden insbesondere neurochirurgische Operationen und Operationen an der Wirbelsäule sowie ausschließlich Katheter-gestützte Operationen und Operationen über natürliche Körperöffnungen. Folgende Ausschlusskriterien wurden in der Richtlinie verankert: keine Kopffächer, keine neurochirurgischen Eingriffe keine Eingriffe an der Wirbelsäule keine Katheter-gestützten Operationen keine Operationen über natürliche Körperöffnungen (endoskopische OPs) keine Patienten mit chronischer Dialyse keine onkologischen Patienten, keine immungeschwächten Patienten, keine Transplantierten Ausschluss von Operationen nach Traumata, Verbrennungen und Verätzungen 4.4 Welche Gebührenordnungspositionen sind von der sqs WI betroffen? In den jeweils aktuellen Spezifikationen des IQTIG werden sogenannte Traceroperationen definiert. Nur Einrichtungen, die im ersten und zweiten Quartal des Erfassungsjahres mindestens eine dieser Traceroperationen durchgeführt und abgerechnet haben, müssen eine Einrichtungsbefragung ausfüllen. Auf unserer Homepage finden Sie unter https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/praxis/qualitaet/sqs/kvb-uebersicht-sqs-wi-traceroperationen.pdf die nach Fachgruppen geordnete Liste der ambulanten Traceroperationen. 4.5 Sind im ambulanten und stationären Bereich die gleichen Operationen betroffen? Es sind bei den betroffenen Fachbereichen für den ambulanten und stationären Sektor unterschiedliche Operationen von der Qualitätssicherungsmaßnahme betroffen. Beispiel Unfallchirurgie / Orthopädie Stationär Offen chirurgische Operation Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothese am Hüftgelenk Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothese am Kniegelenk Ambulant
Seite 7 Osteotomie und Korrekturosteotomie Entfernung von Osteosythesematerial (Draht, Schraube ) Geschlossene Reposition einer Fraktur (Fixateur) Arthroskopische Operationen an Gelenkknorpel und Menisken Operationen an Sehnen der Hand Beispiel Urologie Stationär Nephrektomie Ersatz der Harnblase Rekonstruktion der Urethra Orchidektomie Operationen zur Geschlechtsumwandlung Ambulant Orchidektomie (Inguinalhoden, Skrotalhoden) Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici Excision im Bereich Epididymis Epididymektomie Beispiel Gynäkologie und Geburtshilfe Stationär Transvaginale / urethrovesikale Zügeloperation Ovariektomie Radikale Uterusextirpation Sectio Caesarea, supracervical und corporal Plastische Rekonstruktion der Mamma Ambulant Salpingotomie Plastische Rekonstruktion der Tuba uterina Konisation der Cervix uteri Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur Beispiel Gefäßchirurgie Stationär Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen Endarteriektomie Resektion von Blutgefäßen mit Reanastomosierung Anlegen eines anderen Shunts und Bypasses an Blutgefäßen Ambulant Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Implantation eines Herzschrittmachers
Seite 8 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers Beispiel Viszeralchirurgie Stationär Magenresektion (atypisch partiell/ partiell/ subtotal) Resektion des Dünndarms Kolektomie und Proktokolektomie Anlegen eines Enterostomas Pankreatektomie Ambulant Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: laparoskopisch Verschluss einer Narbenhernie Verschluss einer Hernia femoralis bzw. inguinalis Quelle: KBV 10.11.2016 4.6 Wo bekommen die Belegärzte ihre Daten her? Belegärzte nutzen oftmals die Hygienestrukturen des Krankenhauses mit. Daher erhalten Belegärzte die für die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation erforderlichen Informationen von ihren Krankenhäusern. Gemäß Qesü-RL sollen die Krankenhäuser den Belegärzten ihre Dokumentation in maschinenlesbarer Form (z. B. im KIS) zur Verfügung stellen. Belegärzte haben diesbezüglich die Möglichkeit, mit dem jeweiligen Krankenhaus vertraglich zu vereinbaren, dass sie frühzeitig auf dessen Einrichtungsbefragung zugreifen und die Inhalte für ihre Befragung nutzen können. Sollten Belegärzte die definierten Operationen nicht nur im Krankenhaus, sondern auch ambulant im Rahmen ihrer Praxistätigkeit durchführen, füllen sie die Dokumentationsbögen für die stationäre sowie für die ambulante Einrichtung aus. Sollten Belegärzte z. B. die Sterilgutaufbereitung unabhängig vom Krankenhaus durchführen oder sollte für sie ein eigenständiges Hygienemanagement gelten, so füllen sie einen eigenen stationären Fragebogen aus. Dieser entspricht inhaltlich den Fragen des ambulanten Bogens. Der stationäre Fragenbogen bietet jedoch auch die Möglichkeit, sich als Belegarzt den Angaben des jeweiligen Krankenhauses zum Hygiene- und Infektionsmanagement anzuschließen. 4.7 Wo müssen Belegärzte ihre Daten einreichen? Die Datenannahmestelle ist die KVB.
Seite 9 5 Dokumentationsverpflichtung 5.1 Was muss dokumentiert werden? Im ambulanten Versorgungsbereich müssen Daten zum Hygiene- und Infektionsmanagement im Rahmen einer jährlichen Einrichtungsbefragung dokumentiert werden. Darüber hinaus gibt es zusätzlich stichprobenartige Datenerhebungen bei den stationären Einrichtungen und den Krankenkassen zu den postoperativen Wundinfektionen und den Tracer-Eingriffen. Quelle: Foliensatz AQUA-Institut 2013 5.2 Welche Kriterien lösen die Einrichtungsbefragung aus? Die Einrichtungsbefragung wird durch nachfolgend aufgelistete Kriterien ausgelöst: Patienten über 18 Jahre und mindestens eine OPS aus der Spezifikation und mindestens eine GOP aus der Spezifikation und mindestens einer der entsprechenden Facharztgruppen und 1. und 2. Behandlungsquartal im Erfassungsjahr und die Betriebsstättennummer 5.3 Was bedeutet Einrichtung bei der Einrichtungsbefragung? Im vertragsärztlichen Bereich ist mit Einrichtung die Hauptbetriebsstätte als Ort der Leistungser- bringung gemeint. Daher erfolgt die Auslösung der Befragung auf Ebene der Hauptbetriebsstät-
Seite 10 tennummer (BSNR). 5.4 Welche Patienten fallen unter die Dokumentationspflicht? Zur Beurteilung der Wundinfektionsraten sind hierfür maßgebliche Operationen für das jeweilige Fachgebiet bei Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren betroffen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. 5.5 Welche Fragen beinhaltet die Einrichtungsbefragung? Eine Übersicht über die Dokumentationsinhalte entnehmen Sie bitte den nachfolgenden Tabellen. Der Dokumentationsbogen für die jährliche Befragung ambulanter Einrichtungen ist fast identisch mit dem Bogen für die stationären Einrichtungen aufgebaut. Unterschiede ergeben sich lediglich aus der Fokussierung einiger Themenkomplexe auf den ambulanten Bereich. Die Übersicht über die Indikatoren sowie die Anzahl der Fragen je Indikator im Fragebogen für ambulant operierende Einrichtungen finden Sie in der nachfolgenden Tabelle: Indikator Anzahl Einzelfragen Art der ambulant operierenden Einrichtung 4 Leistungserbringeridentifizierende Daten 4 Anzahl durchgeführter Operationen 1 Händedesinfektionsmittelverbrauch in Praxen und MVZ 2 Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie 9 zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe in ambulanten Ein- richtungen Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie 4 in ambulanten Einrichtungen Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff 5 Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und 22 OP-Materialien Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik 6 des OP-Feldes Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu 9 Wundversorgung und Verbandwechsel Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage 2 und -therapie Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention 10 Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/ Infektion 1
Seite 11 Entwicklung eines Konzepts zum Überleitungsmanagement in 6 ambulant operierenden Einrichtungen Durchführung von Compliance-Überprüfung in ambulant operierenden Einrichtungen 2 Maßnahmen zur Förderung der Compliance im Bereich der Hygiene 6 Summe 93 Quelle: KVB Die Übersicht über die Indikatoren sowie die Anzahl der Fragen je Indikator im Fragebogen für belegärztlich operierende Einrichtungen entnehmen Sie bitte der nachfolgenden Tabelle: Anzahl Indikator Einzelfragen Art der stationär operierenden Einrichtung 2 Leistungserbringeridentifizierende Daten 4 Anzahl operativer Fälle 1 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Intensivstationen 3 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Allgemeinstationen 2 Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzungsüberprüfung einer 9 internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe in stationären Einrichtungen Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie in stationären Einrichtungen 4 Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff 4 Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und 18 OP-Materialien Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik 6 des OP-Feldes Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu 9 Wundversorgung und Verbandwechsel Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und -therapie 2 Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention 11 Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/ Infektion 1 Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zum 8 Entlass- und Überleitungsmanagement in stationären Einrichtungen
Seite 12 Durchführung von Compliance-Überprüfung in stationären Einrichtungen 3 Maßnahmen zur Förderung der Compliance im Bereich der Hygiene 6 Summe 93 Quelle: KVB 5.6 Welche Dokumente sind aufgrund der Indikatoren der Einrichtungsbefragung von den betroffenen Ärzten vorzuhalten? Anbei finden Sie eine Übersicht über die den einzelnen Themen zugeordneten Dokumente: Frage Nr. Dokumentation Händedesinfektionsmittelverbrauch 10/11 Formblatt Händedesinfektionsmittelverbrauch, QEP Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe 12-18 Interne Regelung ("Leitlinie") zur perioperativen Antibiotika-Prophylaxe, QEP 19/20 Checkliste "WHO Surgical Checklist" und deren praxisinterne Auswertung Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur Antibiotika- Initialtherapie 21-24 Interne Regelung ("Leitlinie") zur Antibiotikainitialtherapie Geeignete Haarentfernung 25-29 Musterplan Reinigung und Desinfektion, QEP Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-Materialien 30-36 Dokument Risikoeinstufung Medizinprodukte, QEP 37-40, 43,44,47 Ablaufbeschreibung maschinelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP Musterhygieneplan für die Arztpraxis, insbesondere Arbeitsanweisungen im Anhang, CoC Hygiene und MP 41,46,48 Wartungsplan, QEP 42, 49 Validierungsplan, QEP 50 Einweisungs- und Schulungsplan, QEP 51 Formblatt Fehler-/Ereignisdokumentation QEP Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes
Seite 13 52-57 Musterplan Reinigung und Desinfektion, QEP Hygienepläne mit OP-Art spezifischen Details gelten als Arbeitsanweisung. Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und Verbandwechsel 58-66 Interne Regelung ("Standard") zu Wundversorgung und Verbandswechsel, QEP Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und -therapie 67 Einweisungs- und Schulungsplan, QEP Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention 69-78 Einweisungs- und Schulungsplan, QEP Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedelung/Infektion 79 Patienteninformation MRSA Entwicklung eines Konzepts zum Überleitungsmanagement in ambulant operierenden Einrichtungen 80-85 Interne Regelung ("schriftliches Konzept") zum Überleitungsmanagement, QEP Durchführung von Compliance-Überprüfungen 86/87 keine expliziten Dokumente gefordert, Dokumentation im Rahmen des QM- Systems Maßnahmen zur Förderung der Compliance im Bereich der Hygiene 88-93 keine expliziten Dokumente gefordert, Dokumentation im Rahmen des QM- Systems Quelle: KVB Die entsprechenden Dokumentvorlagen finden Sie auf unserer Homepage https://www.kvb.de/praxis/qualitaet/sektorenuebergreifende-qualitaetssicherung/postoperativewundinfektionen/ unter dem Punkt Einrichtungsbefragung zum Hygienemanagement (Ausfüllhilfe). 5.7 Ab wann und durch wen muss die Einrichtungsbefragung durchgeführt werden? Die KVB wertet jeweils das 1. und 2. Quartal des betreffenden Leistungsjahres aus und geht auf die ausgewählten Praxen zu, um Sie über die Plicht der elektronischen Beantwortung der Einrichtungsbefragung zu informieren.
Seite 14 Die Fragen des dazugehörigen Kataloges sollen dabei immer im Anschluss an das betrachtete Erfassungsjahr durch die Einrichtung beantwortet werden. Die Datenerhebung bei den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern beginnt in Bayern im März 2018. 6 Fristen 6.1 Bis wann muss die Einrichtungsbefragung eingereicht sein? Die Abgabefrist für die ausgefüllte Einrichtungsbefragung ist der 30. April. Die Daten gehen dann von der KVB an die Bundesauswertungsstelle (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) und werden dort verarbeitet. 6.2 Ist eine Fristverlängerung möglich? Eine Fristverlängerung ist nicht möglich. 7 Vorbereitung auf die Einrichtungsbefragung 7.1 Wie kann ich mich auf die Einrichtungsbefragung vorbereiten? Die KBV stellt eine Ausfüllhilfe mit Erläuterungen, Musterdokumenten und Linktipps zur Verfügung http://www.kbv.de/html/themen_26421.php, um Sie bestmöglich zu informieren und auf die Befragung zum Hygiene- und Infektionsmanagement vorzubereiten. Auf dieser KBV-Website finden Sie zudem zahlreiche Informationen rund um die Einrichtungsbefragung wie FAQ, Praxisinformationen und das Modul Mein Praxischeck Prävention Wundinfektion. Außerdem werden diverse Servicedokumente zum Thema Hygiene in übersichtlicher und kompakter Form auf der folgenden KBV-Website zum Download bereitgestellt: www.kbv.de/html/hygiene.php. Auch auf der Internetseite der KVB finden Sie zahlreiche Informationen und Unterlagen, die Sie bei der Einrichtungsbefragung unterstützen können. Siehe dazu bitte beiliegenden KVB-Flyer: Hygiene und Infektionsprävention in der Arztpraxis. 7.2 Wo kann ich mich zum Thema Antibiotikaresistenzlage und -therapie fortbilden? Die Teilnahme an einer zertifizierten Fortbildung zur Antibiotikaresistenzlage und -therapie ist eine weitere Anforderung in der Einrichtungsbefragung (Frage 67 beim ambulanten Fragebogen, Frage 63 beim stationären Fragebogen).
Seite 15 Dafür stellt die KBV insgesamt vier Fortbildungen für die operierenden Facharztgruppen Chirurgen, Gynäkologen, Orthopäden/Unfallchirurgen sowie Urologen auf ihrem Fortbildungsportal im Sicheren Netz der Kassenärztlichen Vereinigungen (SNK) zur Verfügung. Um an der Fortbildung teilzunehmen, melden Sie sich bitte auf unserer Internetseite unter dem Reiter "Online-Zugänge" bei "Meine KVB" an. Wählen Sie nach dem Login aus der Übersicht der Anwendungen die Kachel "KBV-Fortbildungsportal" und dann die für Ihre Fachgruppe erstellte Fortbildung. Die Fortbildung beinhaltet zehn Multiple-Choice-Fragen und ist mit zwei CME-Punkten zertifiziert. Die Teilnahme ist kostenfrei. 7.3 Gibt es Überschneidungen mit den Anforderungen der Gesundheitsämter? Folgende Indikatoren überschneiden sich mit den geforderten Maßnahmen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (IfSG bzw. Länderhygieneverordnungen, in Bayern: MedHygV) Einhalten der Hygienemaßnahmen durch alle relevanten Personen (Hygieneplan) o Präoperative Antiseptik des OP-Feldes o geeignete Haarentfernung vor operativen Eingriffen Schulung des Personals zu Hygiene und Infektionsprävention o Teilnahme an Informationsveranstaltungen zu Hygiene und Infektionsprävention Sektorenübergreifende Informationsweitergabe o Konzept zum Überleitungsmanagement Für die einrichtungsbezogene Dokumentation kann nicht auf Begehungen durch die Gesundheitsämter zurückgegriffen werden, weil: Die Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) erfolgt in Deutschland durch sehr heterogene Länderhygieneverordnungen. Jedes Gesundheitsamt entscheidet weitgehend eigenständig über Art und Umfang der Begehungen. Es gibt keine bundesweite Standardisierung. Im Gegensatz dazu gibt es in Bayern einheitliche Checklisten bei Begehungen durch die Ämter. Näheres hierzu finden Sie unter dem Link. https://www.kvb.de/praxis/qualitaet/hygiene-und-infektionspraevention/hygiene-und-medizinprodukte/begehungen-in-praxen/ und dann unter dem Punkt Begehungen nach der Bayerischen Medizinhygieneverordnung. Eine Möglichkeit zur Vereinfachung bzw. Reduktion des Umfangs der Begehungen besteht darin, dass die einrichtungsbezogene Dokumentation den Gesundheitsämtern zur Verfügung gestellt wird. 7.4 Muss AMBU-KISS weitergeführt werden oder ersetzt die sqs WI das AMBU- KISS? Die Erfassung von ambulanten Wundinfektionen durch AMBU-KISS wurde Ende 2016 eingestellt. Allerdings ersetzt die Dokumentation innerhalb der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung
Seite 16 nicht die fortlaufende Dokumentation von nosokomialen Infektionen (u.a. postoperative Wundinfektionen) in Krankenhäusern und in Einrichtungen für ambulantes Operieren. Gemäß 23 Absatz 4 IfSG haben die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sicherzustellen, dass die vom Robert Koch-Institut nach 4 Absatz 2 Nummer 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufgezeichnet, bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen werden, und dass die erforderlichen Präventionsmaßnahmen dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden. 8 Fragebögen der Einrichtungsbefragung 8.1 Wer muss welchen Fragebogen ausfüllen? Für die jährliche Einrichtungsbefragung gibt es zwei unterschiedliche Fragebögen mit weitgehend identischem Inhalt: Einen Fragebogen, der sich an ambulant operierende Ärzte in Praxen und MVZ richtet. Einen Fragebogen für stationär operierende Ärzte in Krankenhäusern (Belegärzte). Werden die definierten Operationen ambulant im Rahmen der Praxistätigkeit sowie belegärztlich im Krankenhaus durchgeführt, muss je ein Fragebogen für die stationäre und für die ambulante Einrichtung ausgefüllt werden. 8.2 Für welche Einrichtung muss der Fragebogen ausgefüllt werden? Die Erfassung der Dokumentation erfolgt über die Hauptbetriebsstättennummer (BSNR). Pro BSNR kann nur maximal ein einrichtungsbezogener ambulanter und ein einrichtungsbezogener stationärer (belegärztlicher) Fragebogen ausgefüllt werden. 9 Ambulanter Fragebogen 9.1 Wie viele ambulante Fragebögen sind je Hauptbetriebstätte auszufüllen? Der ambulante Fragebogen muss für jede Hauptbetriebsstätte beantwortet werden, über die ein definierter Eingriff (eine sogenannte Traceroperation) ambulant abgerechnet wurde. Auch wenn die ambulanten Eingriffe an unterschiedlichen Standorten und durch mehrere Ärzte durchgeführt werden, ist je Hauptbetriebsstätte nur ein ambulanter Fragebogen auszufüllen. (Hinweis: Die Hauptbetriebsstätte, über die ein Eingriff abgerechnet wurde, ist nicht notwendigerweise deckungsgleich mit dem Standort, an dem operiert wird).
Seite 17 9.2 Wer muss den Fragebögen ausfüllen, wenn mehrere Ärzte in der Hauptbetriebstätte operieren? Sind mehrere Ärzte betroffen, muss daher ein Arzt bestimmt werden, der den ambulanten Fragebogen für die gesamte Einrichtung beantwortet. 9.3 Wer füllt im MVZ den Fragebogen aus? In MVZs ist immer der ärztliche Leiter bzw. der Inhaber der Hauptbetriebsstättennummer für die Einrichtungsbefragung verantwortlich. 9.4 Wer füllt in Notfallpraxen den Fragebogen aus? Auch Notfallambulanzen können von einer Einrichtungsbefragung betroffen sein. Auch hier ist der ärztliche Leiter für die Einrichtungsbefragung verantwortlich. 9.5 Auf welchen Standort beziehen sich die Fragen im Fragebogen? Die Fragen beziehen sich auf sämtliche Standorte, die unter der Hauptbetriebsstätte (BSNR) geführt werden, insbesondere auf die Standorte, an denen ambulant operiert wird, sofern sich die Fragen auf die OP-Tätigkeit beziehen. Bei den Fragen 9-11 (Fragen 9-10: GKV-Quartalsfälle, Frage 11: Desinfektionsmittelverbrauch für die hygienische Händedesinfektion) ist zu beachten, dass die Angaben für alle Standorte erfolgen müssen, die der HBSNR zugeordnet sind und in denen die jeweils abgefragte Tätigkeit stattgefunden hat (d.h. Fragen 9-10: ambulante Operationen bzw. ambulante Fälle insgesamt, Frage 11: Händedesinfektionsmittelverbrauch bei Behandlungsleistungen außer Operationen, z.b. Verbandwechsel / Abhalten von Sprechstunden). Bitte beachten Sie zur Frage 11 zusätzlich die Hinweise unter dem Punkt 4a). Ergeben sich bei der Beantwortung der übrigen Fragen aufgrund fachgruppenspezifischer Besonderheiten, unterschiedlicher Operationstechniken etc. unterschiedliche Antworten, ist wie folgt vorzugehen: Ermitteln Sie den Standort, an dem die meisten Operationen ambulant durchgeführt werden. Operieren an dem Standort mehrere Ärzte unterschiedlicher Fachgruppen oder mit unterschiedlichen Operationstechniken, beantworten Sie die Fragen bitte jeweils für den Arzt, der die meisten Operationen an diesem Standort durchführt. Nutzen Sie bei der Beantwortung der Fragen bitte die webbasierte Ausfüllhilfe. Besonderheiten, beispielsweise bei der Beantwortung der Fragen zur Sterilgutaufbereitung, werden hier ausführlich erläutert.
Seite 18 9.6 Was ist zum Händedesinfektionsmittelverbrauch (Frage 11) zu beachten? Bei den Fragen zum Händedesinfektionsmittelverbrauch sollen nur Desinfektionsmittel für die hygienische Händedesinfektion angegeben werden, also jene, die in der Hauptbetriebsstätte in den Sprechstundenräumen benutzt werden und nicht im OP-Bereich. Dieser Indikator ist aus mehreren Gründen (z.b. Einbeziehung von PKV-Fällen und belegärztlichen Fällen, getrennte Erfassung von chirurgischer und hygienischer Händedesinfektion, Referenzwert-Bestimmung) noch in der fachlichen Diskussion und Gegenstand der Erprobungsphase des sqs WI-Verfahrens. Die Frage zum Händedesinfektionsmittelverbrauch lehnt sich an die Erhebung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs im HAND-KISS (Surveillance des Händedesinfektionsmittelverbrauchs) an. Wir empfehlen Ihnen die Teilnahme Ihrer Einrichtung an der bundesweiten AKTION Saubere Hände (ASH). Siehe dazu bitte den KVB-Flyer zur ASH unter https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/praxis/infomaterial/praxisbetrieb/kvb-flyer-aktion-saubere-haende.pdf Es gibt derzeit keinen konsentierten Referenzwert für den Händedesinfektionsmittelverbrauch in ambulanten Einrichtungen. Sollte Ihr Verbrauch die verfügbare Stellenanzahl im Webportal überschreiten, geben Sie bitte 9999,9 Liter an. Eine Erweiterung der Stellenanzahl ist bereits in Planung. 9.7 Was ist zur Sterilgutaufbereitung (Fragen 30 bis 51) zu beachten? Die Fragen zur Sterilgutaufbereitung im OP-Bereich sind für Praxen mit eigenem OP-Raum für die Sterilgutversorgung für diesen Bereich zu beantworten, auch wenn Operationen gegebenenfalls zusätzlich in fremden OP-Räumen durchgeführt werden. Wenn Sie an mehreren Standorten tätig sind, beziehen sich die Fragen zur Sterilgutaufbereitung auf den Standort, an dem Sie die meisten Operationen erbringen. Sollten Sie die Sterilgutaufbereitung an externe Dienstleister vergeben haben, so sind die Fragen zur Sterilgutaufbereitung für die externe Aufbereitung zu beantworten. Sollten Sie mehrere externe Dienstleister beauftragt haben, wählen Sie bitte den Anbieter der Aufbereitung für die Instrumente mit der höchsten Risikoklasse aus.
Seite 19 Für die Abfrage können Sie das Formblatt Serviceliste Sterilgut verwenden. Dafür ist ein PDF- Dokument in die Ausfüllhilfe eingestellt worden http://kbv-website.kv-safenet.de/html/themen_26427.php. Bitte beachten Sie zur Frage 34, ob die Sterilgutaufbereitung in Ihrer Einrichtung durchgeführt wird, folgende Hinweise: In der alten Spezifikation vom AQUA Institut öffneten sich bei den Antworten ja und teilweise die beiden folgenden Fragenfelder 35 (für kritisch-b-sterilgut) und 36 (für kritisch-c-sterilgut). In der neuen Spezifikation des IQTIG öffnen sich nur bei der Antwort ja die Felder 35 (für kritisch-b-sterilgut) und 36 (für kritisch-c-sterilgut). Bei der Antwort teilweise können die Fragen 35 und 36 nicht beantwortet werden. Eine Differenzierung in kritisch-b- bzw. kritisch-c-sterilgut ist daher hier nicht möglich. Wählen Sie daher die Antwort teilweise nur aus, wenn sie in ihrer Einrichtung kritisch C nicht selbst aufbereiten. Da hier insgesamt 6 Fragen (31-36) darauf abzielen, zu erfahren welche Ärzte in ihrer Einrichtung kritisch C aufbereiten, setzen wir uns parallel dafür ein die Anzahl der Fragen zu reduzieren und gezielt nur nach der Aufbereitung von kritisch C zu fragen. Falls Sie Einmalsterilgut verwenden, wählen Sie bitte bei Frage 34, ob die Sterilgutaufbereitung in Ihrer Einrichtung durchgeführt wird, die Antwort nein aus. 10 Stationärer Fragebogen 10.1 Wie viele stationäre Fragebögen sind je Hauptbetriebsstätte auszufüllen? Der stationäre Fragebogen muss für jede Hauptbetriebsstätte beantwortet werden, über die ein definierter Eingriff stationär (belegärztlich) abgerechnet wurde. Auch wenn an mehreren Krankenhäusern stationäre (belegärztliche) Eingriffe durchgeführt werden, ist je Hauptbetriebsstätte nur ein stationärer Fragebogen auszufüllen. In diesem Fall ist das Krankenhaus auszuwählen, in dem unter der Hauptbetriebsstättennummer (BSNR) die meisten belegärztlichen Operationen durchgeführt werden. 10.2 Wer muss den Fragebögen ausfüllen, wenn mehrere Ärzte einer Hauptbetriebstätte am selben oder an unterschiedlichen Krankenhäusern belegärztlich operieren? Sind mehrere Ärzte einer Hauptbetriebsstätte am selben oder auch an unterschiedlichen Krankenhäusern belegärztlich tätig, muss entschieden werden, wer den stationären Fragebogen für das ausgewählte Belegkrankenhaus ausfüllt.
Seite 20 10.3 Wer muss den Fragebögen ausfüllen, wenn mehrere Ärzte mit unterschiedlichen Hauptbetriebstätten am selben Krankenhaus belegärztlich operieren? Wenn mehrere Belegärzte mit unterschiedlichen Hauptbetriebsstätten an ein und demselben Krankenhaus belegärztliche Operationen erbringen und abrechnen, muss für jede Hauptbetriebsstätte ein stationärer Fragebogen ausgefüllt werden, auch wenn mit identischen Angaben zu rechnen ist. 10.4 Was ist inhaltlich beim Ausfüllen des stationären Fragebogens zu beachten? Werden die Sterilgutaufbereitung beziehungsweise weitere Aspekte des Hygiene- und Infektionsmanagements unabhängig vom Krankenhaus durchgeführt, sind die entsprechenden Bereiche im stationären Fragebogen unabhängig vom Krankenhaus auszufüllen. Nutzen Sie bei der Beantwortung der Fragen bitte die Ausfüllhilfe des IQTIG unter https://www.iqtig.org/qs-verfahren/qs-wi/. Hier finden Sie das Dokument Ausfüllhinweise stationär in der jeweils aktuellen Fassung unter der Überschrift Einrichtungsbezogene QS- Dokumentation - stationär (NWIES). Besonderheiten, beispielsweise bei der Beantwortung der Fragen zur hygienischen Händedesinfektion oder zur Sterilgutaufbereitung im Krankenhaus, werden hier ausführlich erläutert. 10.5 Können die Daten des Krankenhauses übernommen werden? Werden die Strukturen des Hygiene- und Infektionsmanagements des Krankenhauses vollständig mitgenutzt, sollte eine Abstimmung mit dem Krankenhaus erfolgen und dessen Dokumentation zu den dortigen Hygienebedingungen übernommen werden. Um die Daten des Krankenhauses für die eigene Dokumentation übernehmen zu können, muss mit dem Krankenhaus eine entsprechende Vereinbarung getroffen werden, wie für die Einrichtungsbefragung auf dessen Daten zurückgegriffen werden kann (bspw. über das KIS-System). Ergeben sich im Rahmen der Datenauswertung Auffälligkeiten, wird das Krankenhaus in die nachfolgenden Qualitätsförderungsmaßnahmen mit eingebunden. Diese Regelung gilt auch umgekehrt bei Auffälligkeiten in den Daten des Krankenhauses. In ein Stellungnahmeverfahren werden grundsätzlich beide Parteien mit einbezogen. 11 Technische und organisatorische Voraussetzungen 11.1 Wie wird die Einrichtungsbefragung technisch umgesetzt? Wir stellen Ihnen ein kostenfreies Webportal Einrichtungsbefragung zur Praxishygiene zur Verfügung, in dem Sie für Ihre Betriebsstätte dokumentieren. Alle Fragen des ambulanten Fragebogens sind mit der webbasierten Ausfüllhilfe der KBV verlinkt.
Seite 21 11.2 Welche Voraussetzungen müssen vorliegen, damit ich das Webportal nutzen kann? Sie benötigen eine KVB-Benutzerkennung für unser Mitgliederportal. Diese sollte in der Rege bei allen Ärzten vorliegen. Falls nicht, lassen bitte den Arzt Ihrer Einrichtung die Einrichtungsbefragung im Webportal ausfüllen, der über eine KVB-Benutzerkennung verfügt, auch wenn dieser nicht von der Einrichtungsbefragung betroffen ist. Benutzerkennung in Ihrer Einrichtung weiter, damit dieser Ihre Daten ins Webportal übertragen kann. 11.3 Kann ich die Daten auch in Papierform einreichen? Eine Datenerfassung in Papierform ist nicht möglich. 11.4 Welche datenschutzrechtlichen Aspekte sind zu beachten? Es werden keine patientenidentifizierenden Daten gemäß 299 SGB V erhoben. Bitte geben Sie in diesem Fall die auszufüllenden Daten an den Arzt mit einer KVB- 11.5 Was ist zu tun, wenn mich Patienten auf die Datenerhebung ansprechen? Der Gemeinsame Bundesausschuss hat ein Patientenmerkblatt für das Verfahren erstellt. dieses können Sie ihren Patienten auf Nachfrage aushändigen. Sie finden das Merkblatt unter https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4317/2017-03-16_g- BA_Patienteninformation_Datenschutz_QSWI.pdf. 12 Bedienungsanleitung Webportal 12.1 Wie kann ich mich im Webportal anmelden? Bitte melden Sie sich mit Ihrer KVB-Benutzerkennung im Mitgliederportal Meine KVB an. Zugang zum Web-Portal der KBV erhalten Sie über die Kachel Sektorenübergreifende Qualitätssicherung (sqs).
Seite 22 12.2 Wie komme ich zum Fragebogen? Auf der Startseite des Portals können Sie zwischen dem ambulanten und dem stationären (nur für belegärztliche Tätigkeit) Fragebogen auswählen. Klicken Sie auf den blauen Button Fragebogen öffnen um die Einrichtungsbefragung zu starten. 12.3 Wie kann ich innerhalb des Fragebogens navigieren? Über die einzelnen Register werden Sie durch die Themenblöcke des Fragebogens bis zur Zusammenfassung geführt. Bitte navigieren Sie über den Button zurück bzw. weiter durch den Fragebogen. Möchten Sie den kompletten Fragebogen löschen, können Sie dies über den Button Fragebogen löschen tun. Über den Button Fragebogen als PDF herunterladen können Sie sich den aktuellen Datenstand des Fragebogens als PDF-Datei abspeichern. Über die Fläche sqs Wundinfektion, welche sich immer am oberen linken Rand des Fragebogens befindet, gelangen Sie aus dem Fragebogen heraus jederzeit auf die Startseite des Portals.
Seite 23 12.4 Welche Prüfmöglichkeiten gibt es? In jedem Register haben Sie mit dem Button Angaben prüfen die Möglichkeit, Ihre Angaben prüfen zu lassen und diese zu korrigieren. Falls der Fragebogen ungültige Antworten oder noch nicht befüllte Pflichtfelder enthält, werden Sie durch die rote Markierung darauf aufmerksam gemacht. 12.5 Woher weiß ich, dass ich für die richtige Hauptbetriebsstättennummer dokumentiere? Im Rundschreiben über die Verpflichtung zur Einrichtungsbefragung teilen wir jeder Einrichtung, die für sie zutreffende Hauptbetriebsstätte mit, für die eine Einrichtungsbefragung erfolgen muss. Im Register des Webportals der Fragen 1-8 zu den Leistungserbringeridentifizierenden Daten wird Ihre Hauptbetriebsstättennummer automatisch hinterlegt. Nebenbetriebsstätte und LANR sind editierbar. Bitte beachten Sie, dass die KBV nur eine 9-stellige LANR akzeptiert. Daher wird Ihre 7-stellige LANR automatisch mit zwei Nullen aufgefüllt. Bitte denken Sie daran, falls sie zusammen mit Ihren Kollegen die Dokumentation für eine gemeinsame Betriebsstätte ausfüllen und die LANR anpassen möchten.
Seite 24 12.6 Wie kann ich die Daten zwischenspeichern? Sobald Sie das Portal verlassen, wird der aktuelle Datenstand automatisch zwischengespeichert. 12.7 Wie kann ich die Daten einreichen? Dokumentationen mit ungültigen bzw. leeren Pflichtfeldern können nicht eingereicht werden. Sind alle Angaben plausibel befüllt, können Sie über das Register Zusammenfassung Ihren Fragebogen über den grünen Button Fragebogen einreichen absenden.
Seite 25 12.8 Was ist ein Rückmeldeberichtsschlüssel? Bevor der Fragebogen verschickt werden kann, muss ein Rückmeldeberichtschlüssel erstellt werden. Der Rückmeldeberichtsschlüssel ist ein Passwort, welches Sie benötigen, um später Ihre Rückmeldeberichte abzurufen Bitte geben Sie einen Rückmeldeberichtsschlüssel mit mindestens 6 bis maximal 20 Zeichen ein. Buchstaben, Ziffern und folgende Sonderzeichen sind erlaubt: @ #! = * _? % / ( )., $ + - Bitte heben Sie sich den Rückmeldeberichtsschlüssel gut auf. Aus datenschutzrechtlichen Gründen kann er nicht zurückgesetzt oder geändert werden. Am Ende des Merkblattes können Sie ihn sich notieren. Nur mit diesen Schlüssel können Sie später Ihre Rückmeldeberichte abrufen. 12.9 Kann ich die Dateneingabe unterbrechen und später fortsetzen? Haben Sie die Dateneingabe unterbrochen und das Portal verlassen ohne den Fragebogen eingereicht zu haben, können Sie jederzeit die Dateneingabe fortsetzen. Dazu melden Sie sich wieder - wie unter 1. beschreiben - im Webportal an. Jetzt sehen Sie hier die bereits angelegten Fragebögen sowie deren Status.
Seite 26 Die Bearbeitung des Fragebogens hat begonnen. Er wurde noch nicht versendet. Der Fragebogen wurde vollständig ausgefüllt und an die Datenannahmestelle bei der KVB versandt, wo die Aufbereitung und Weiterleitung erfolgt. Ein Fragebogen, der bereits eingereicht wurde, wurde im Nachgang storniert. Folgende Aktionen können Sie über die entsprechenden Symbole auswählen und so Ihre Dateneingabe fortsetzen.
Seite 27 13 Rückmeldeberichte 13.1 Wie oft und in welcher Form erhalten Sie Rückmeldeberichte? Einen jährlichen Rückmeldebericht sowie vierteljährliche Zwischenberichte erhalten nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser, Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die Patientinnen und Patienten auf der Grundlage von Selektivverträgen (SV-LE) behandeln, die mindestens eine der maßgeblichen Operationen erbracht haben. Die Berichte werden in Form und Inhalt nach einem bundesweit einheitlichen Musterbericht erstellt. Die Zwischenberichte basieren auf den zum Zeitpunkt der Erstellung verfügbaren Daten und orientieren sich in Form und Inhalt im Wesentlichen an den Rückmeldeberichten. Die Berichte sollen elektronisch verfügbar sein. 13.2 Wann werden die jährlichen Ergebnisberichte zur Verfügung gestellt? Die entsprechenden Ergebnisberichte sollen für das erste Erfassungsjahr am 15. Oktober 2018 bereitgestellt werden; in den folgenden Jahren liegen die Berichte jeweils am 30. Juni vor. 13.3 Wann werden die Zwischenberichte zur Verfügung gestellt? Die Bundesauswertungsstelle stellt der Datenannahmestelle (= KV) die Zwischenberichte jeweils zum 1. Januar, 1. April, 1. Juli und 1. Oktober zur Verfügung. 13.4 Welche Angaben beinhalten die Rückmeldeberichte? Die Rückmeldeberichte für die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer enthalten neben den Vorgaben in Teil 1 18 der Richtlinie mindestens folgende Informationen: a) die Vollzähligkeit der übermittelten Daten b) eine Basisauswertung eine statistische Darstellung des Patientenkollektivs c) Auswertungen der einzelnen Indikatoren: mit Angabe der jeweiligen Grundgesamtheit mit den entsprechenden Referenz- und Vertrauensbereichen d) die Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren e) Auswertung der einzelnen Indikatoren je Leistungserbringer im Vergleich mit den Vergleichsgruppen f) Verlaufsdarstellung der Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren g) Vertragsärztlich tätige Belegärzte erhalten zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen. Diese Auswertungen sollen den Krankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden.
Seite 28 14 Fehlerhaftigkeit oder Unvollständigkeit von Daten 14.1 Was passiert, wenn der Verpflichtung zur elektronischen Dokumentation und Datenübermittlung nicht, nur teilweise oder fehlerhaft nachgekommen wird? Für das Erfassungsjahr 2017 werden bei unvollständiger oder fehlender Datenerfassung keine Vergütungsabschläge erhoben. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sollte bis zum 31. Dezember 2017 Regelungen zur fehlenden Dokumentation der Datensätze beschließen. Diese liegen bisher nicht vor. Nicht fristgerecht übermittelte Daten der Einrichtungsbefragung können grundsätzlich zu einem Stellungnahmeverfahren führen. 15 Auffälligkeiten in den Auswertungen 15.1. Wer entscheidet darüber, ob Auffälligkeiten in den Auswertungen vorliegen? Die Fachkommissionen der Landesarbeitsgemeinschaften (LAG) sollen die fachliche Bewertung der Auswertungen sowie Aufgaben im Rahmen der Umsetzung bzw. Durchführung der durch die Landesarbeitsgemeinschaft beschlossenen Qualitätssicherungsmaßnahmen übernehmen. Zur Förderung einheitlicher Vorgehensweisen bei der Bewertung der Auswertungen und der Umsetzung bzw. Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen und zur Weiterentwicklung des Qualitätssicherungsverfahrens sollen bundeslandübergreifend alle Landesarbeitsgemeinschaften und ihre Fachkommissionen zusammenarbeiten. 15.2 Welche spezifischen Anforderungen soll die WI-Fachkommission in der LAG erfüllen? Die Landesarbeitsgemeinschaft richtet für die Durchführung ihrer Aufgaben Fachkommissionen ein und gibt ihnen eine Geschäftsordnung. Die Einrichtung länderübergreifender Fachkommissionen kann insbesondere bei geringer Anzahl leistungserbringender Einrichtungen pro Bundesland zur Anwendung kommen. Die Landesarbeitsgemeinschaft benennt die Mitglieder und gegebenenfalls stellvertretende Mitglieder für eine Laufzeit von vier Jahren. Wiederbenennungen sind möglich. Als stimmberechtigte Mitglieder der WI-Fachkommissionen sind zu benennen: stationär operierende Ärzte aus den jeweiligen Fachgebieten ambulant operierende Ärzte aus den jeweiligen Fachgebieten (Krankenhaus/Vertragsarzt/MVZ) Hygieniker und Hygienefachkraft aus dem Krankenhausbereich Hygieniker oder Hygienefachkraft aus dem vertragsärztlichen Bereich
Seite 29 Pflegekraft aus dem OP-Bereich des Krankenhauses Kodierexperte für operative Fachgebiete fachärztlicher Vertreter der Krankenkassen aus einem der in 1 Absatz 2 genannten Fachgebiete. Die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch Kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen erhalten ein Mitberatungsrecht und können hierzu bis zu zwei sachkundige Personen benennen. Im Einzelfall kann die Landesarbeitsgemeinschaft weitere Expertinnen oder Experten mit Mitberatungsrecht hinzuziehen. 15.3 Welche Folgen ergeben sich bei Auffälligkeiten in den Auswertungen? Der G-BA wird erstmals innerhalb von drei Jahren nach Beginn der Datenerhebung bundesweit einheitliche Kriterien für die Datenbewertung und die Einleitung und Durchführung von Maßnahmen bei Auffälligkeiten festlegen. Bis dahin empfiehlt die Fachkommission der Bayerischen Landesarbeitsgemeinschaft für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung dafür die Art und Weise des Stellungnahmeverfahrens. Die von der Bundesauswertungsstelle übermittelten Auswertungen werden von den Fachkommissionen im Auftrag der Landesarbeitsgemeinschaften bewertet. Sie stellen die Notwendigkeit des Stellungnahmeverfahrens fest und empfehlen den Landesarbeitsgemeinschaften dessen Einleitung. Bei Auffälligkeiten mit dringendem Handlungsbedarf können die Fachkommissionen im Auftrag der Landesarbeitsgemeinschaften einschreiten und Maßnahmen nach Stufe 1 empfehlen wie beispielsweise die Teilnahme an Qualitätszirkeln und die Durchführung von Audits. Das Stellungnahmeverfahren soll ohne Zeitverzug durchgeführt werden. Es kann mehrstufig sein. Die Fachkommission empfiehlt Art und Weise des Stellungnahmeverfahrens (schriftliche Stellungnahme, Gespräch, Begehung) und dessen Zeitrahmen. Das Ergebnis des Stellungnahmeverfahrens wird durch die Fachkommissionen bewertet. Der Landesarbeitsgemeinschaft werden weiterführende Maßnahmen der Stufe 1 gemäß Teil 1 17 Absatz 3 Satz 3 der Richtlinie empfohlen sowie der Zeitrahmen, innerhalb dessen die Maßnahmen umgesetzt werden sollen. Die Fachkommission schlägt der Landesarbeitsgemeinschaft ein geeignetes Verfahren zur Überprüfung des Erfolgs dieser Maßnahmen vor. Folgt die Landesarbeitsgemeinschaft den Empfehlungen nicht, ist darüber im Qualitätssicherungsergebnisbericht nach Teil 1 19 der Richtlinie zu berichten. Konnten die Auffälligkeiten im Stellungnahmeverfahren hinreichend aufgeklärt werden, empfiehlt die Fachkommission der Landesarbeitsgemeinschaft den Abschluss des Stellungnahmeverfahrens. Über den Abschluss des Stellungnahmeverfahrens informiert die Landesarbeitsgemeinschaft die Leistungserbringerin oder den Leistungserbringer.
Seite 30 Die Einleitung der Maßnahmen der Stufe 2 richtet sich nach Teil 1 17 Absatz 4 der Richtlinie. 15.4 Warum gibt es einen Erprobungszeitraum von 5 Jahren? Für einen Zeitraum von fünf Jahren wird das sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahren QS WI begleitend erprobt. Die Erprobung ist notwendig, um die Methoden des Verfahrens insbesondere hinsichtlich der Datenzusammenführung, der Bewertung der Auffälligkeiten und der Durchführung des Stellungnahmeverfahrens zu optimieren. Die Erprobung dient der gestuften Implementierung des Verfahrens und hat insbesondere die Überprüfung auf Optimierungsbedarf der: Funktionalität und Praktikabilität der Datenerhebung und Datenzusammenführung aus den beiden Datenquellen Sozialdaten bei den Krankenkassen und einzelfallbezogene Dokumentation in den Krankenhäusern Funktionalität und Praktikabilität der Auslösung der einrichtungsbezogenen Datenerfassung Validität der erhobenen Daten und der aus allen Datenquellen ermittelten einrichtungs-, landes- und bundesbezogenen Ergebnisse Rückmeldeberichte nach 10 und der länderbezogenen Auswertungen nach 11 Bewertung und Aufklärung von Auffälligkeiten Entwicklung und Festlegung von einheitlichen Kriterien für die Datenbewertung und die Einleitung und Durchführung von Maßnahmen gegenüber den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern nach 12 Zusammensetzung der Fachkommission nach 14 zum Ziel. Das Stellungnahmeverfahren soll vorrangig der begleitenden Erprobung dienen und selbst Gegenstand der Erprobung sein. 15.5 Wann beginnt der Erprobungszeitraum? Die Erprobung beginnt mit der Verpflichtung der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Datenerhebung nach 5 Absatz 1 am 1. Januar 2017. 15.6 Was bedeutet der Erprobungszeitraum für die Festlegung von Maßnahmen durch die LAG? Für den Zeitraum der Erprobung werden im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens keine Maßnahmen nach Stufe 1 und 2 eingeleitet.
Seite 31 Werden im Zeitraum der Erprobung bei der Bewertung der Auswertungen Auffälligkeiten erkannt, die einen dringenden Handlungsbedarf anzeigen, können von den Fachkommissionen auch Maßnahmen gemäß Teil 1 17 Absatz 3 ff. der Richtlinie empfohlen werden. 15.7 Wer geht bei Belegärzten bei Auffälligkeiten ins Stellungnahmeverfahren? Bei rechnerischen Auffälligkeiten gehen beide Parteien - Belegarzt und Klinik - ins Stellungnahmeverfahren. 16. Verfahren 16.1 Wie ist das Verfahren bzgl. der Wundinfektionsraten geregelt? Grundlage des Verfahrens sind zum einen die klinischen Angaben, die die Krankenhäuser über potentielle postoperative Wundinfektionen machen. Zum anderen wird auf Basis der Sozialdaten bei den Krankenkassen festgestellt, bei welchen der durchgeführten maßgeblichen Operationen zu einem späteren Zeitpunkt potentielle Wundinfektionen aufgetreten sind. Diese Daten müssen anhand der Pseudonyme zusammengeführt werden. Die Anzahl der zusammengeführten Daten bildet den Zähler der klinisch bestätigten postoperativen Wundinfektionen zur Berechnung der einrichtungsbezogenen Wundinfektionsrate. 16.2 Wie werden die Wundinfektionsraten berechnet? Die Wundinfektionsraten für Operationen werden mit Hilfe der nachfolgend definierten Daten berechnet. a) Der Nenner der Wundinfektionsraten umfasst die vordefinierten ambulant und stationär erbrachten Operationen, die für das Qualitätssicherungsverfahren nachbeobachtet werden. Zur Berechnung der Zahl des Nenners und zur Risikoadjustierung ist die Nutzung von Sozialdaten bei den Krankenkassen erforderlich. Eine Zusammenführung dieser Daten mit weiteren Datensätzen ist aus methodischen Gründen nicht erforderlich. Eine Nutzung und Verarbeitung der Krankenversichertennummer zur Pseudonymerstellung erfolgt daher nicht. b) Der Zähler der Wundinfektionsraten bezeichnet alle im Rahmen der Nachbeobachtung bei stationärer Behandlung festgestellten Wundinfektionen. Zur Berechnung des Zählers ist die Erhebung von Daten zu potentiellen postoperativen Wundinfektionen, die zeitlich (30 Tage oder ein Jahr) nach den betroffenen Operationen auftreten, erforderlich. Hierzu werden Sozialdaten bei den Krankenkassen genutzt. Zu diesen potenziellen postoperativen Wundinfektionen sind die Krankenhäuser verpflichtet, Daten zu erheben und zu übermitteln. Diese Daten werden aus methodischen Gründen pseudonymisiert und dann zusammengeführt. Die folgende Abbildung stellt die Datengrundlagen zur Berechnung der Wundinfektionsraten schematisch dar.
Seite 32 Quelle: Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung: Änderung in Teil 2 vom 17. Dezember 2015 16.3 Warum ist eine Vollerhebung der Daten erforderlich? Das Verfahren wird auf der Grundlage zweier Vollerhebungen nach 299 Absatz 1 Satz 5 SGB V für die maßgeblichen Operationen und die Wundinfektionen durchgeführt. Dies ist erforderlich, da die durch die Wundinfektionsindikatoren erfassten Ereignisse selten und sowohl hinsichtlich ihres Eintritts sowie des Orts ihrer Behandlung nicht vorhersehbar sind. Folglich können nur mit einer Vollerhebung aller stationär behandelten potenziellen postoperativen Wundinfektionen die Wundinfektionsraten zu den Einrichtungen berechnet werden, die ursprünglich die ambulante oder stationäre Operation erbracht haben. 16.4 Wie ist das Verfahren bzgl. der Einrichtungsbefragung zum Hygiene und Infektionsmanagement geregelt? Bei einigen Qualitätsindikatoren ist eine einrichtungsbezogene QS-Dokumentation im Sinne der Durchführung einer jährlichen Einrichtungsbefragung vorgesehen. Durch eine Selbstauskunft der Einrichtungen werden dabei aggregierte, d.h. auf einen Zeitraum bezogene Informationen zur Berechnung der Qualitätsindikatoren, herangezogen. Sämtliche Daten des Erhebungsbogens sind nicht fallbezogen sondern nur einmalig im Jahr zu erheben. Die Fragen des dazugehörigen Kataloges sollen dabei immer im Anschluss an das betrachtete Erfassungsjahr durch die Einrichtung beantwortet werden.
Seite 33 Es werden zwei Fragebögen eingesetzt einer für die Befragung stationärer Einrichtungen und einer für die Befragung ambulant operierender Einrichtungen die sich geringfügig unterscheiden. Die Rohdaten der Indikatoren der jährlichen Einrichtungsbefragung gehen mit Ausnahme der Händedesinfektionsindikatoren direkt in die Indizes Hygiene- und Infektionsmanagement stationäre Einrichtungen und Hygiene- und Infektionsmanagement ambulante Einrichtungen ein. Die Indikatoren zum Händedesinfektionsmittelverbrauch werden außerhalb des Index eigenständig ausgewertet. Der Hauptgrund hierfür liegt in der besonderen Bedeutung der Händedesinfektion für die Vermeidung nosokomialer Infektionen. 16.5 Wie ist der Datenfluss geregelt? Vereinfacht ergibt die Gesamtschau der Datenflüsse folgende Abbildung. Quelle: Abschlussbericht AQUA-Institut 2013
Seite 34 Der Datenfluss ist in der Anlage zu Teil 1 der Qesü-RL geregelt. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Daten erfolgt auf der Grundlage des sogenannten seriellen Datenflussmodells. Quelle: Qesü-RL Anlage zu Teil 1 Zudem werden auch Sozialdaten bei den Krankenkassen einbezogen. Hierfür gibt es ein eigenes Datenflussmodell. Da für die Sozialdaten bei den Krankenkassen keine Pseudonymerstellung erforderlich ist, kommt der Vertrauensstelle keine Funktion zu. Der Datenfluss wird deshalb an dieser Stelle vereinfacht.
Seite 35 Quelle: Qesü-RL Anlage zu Teil 1 17. Vergütung der Einrichtungsbefragung 17.1 Wie wird der Aufwand der Einrichtungsbefragung vergütet? Die KBV setzt sich derzeit für eine Vergütung der Einrichtungsbefragung ein. Es ist eine separate Abrechnungsziffer für die Einrichtungsbefragung geplant.