Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Antragsteller/in: Vor- und Zuname Anschrift Telefon-Nr.: Praxisaufnahme: Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik Hiermit beantrage ich unter Bezugnahme auf die mir bekannten Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und-therapie vom 10. Februar 1993 in der ab 01. Januar 2007 geltenden Fassung) die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik im Rahmen meiner vertragsärztlichen Tätigkeit gemäß 5 (1) 5 (2) 5 (3) als Fachärztin / Facharzt für für folgende Leistungen: gesamte Röntgendiagnostik ( ausgenommen davon Computertomographie 7, Knochendichtemessung 8) Thoraxorgane Extremitäten Schädel gesamtes Skelett einschl. Schädel ohne Schädelteilaufnahmen Harntrakt und/oder Geschlechtsorgane 1
2 Verdauungstrakt und / oder Gallenwege spezielle Organsysteme: Für die beantragten Leistungen benutze ich gemäß Abschnitt C 11 (Anlage I) folgende apparative Ausstattung: Klasse I a Klasse I c Klasse I d Klasse I e Klasse II Klasse III Klasse IV Klasse V Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder der Kiefer sowie der Kiefergelenke Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels, auch dentale Fernaufnahmen Aufnahmen des Gliedmaßenskeletts, ausgenommen Schultergelenk, Hüftgelenk und Oberschenkel Aufnahmen des Skeletts, Nativaufnahmen der Weichteile und des Bauchraumes, Aufnahmen des Harnapparates, Aufnahmen zur Lymphographie, Sialographie, Aufnahmen der Thoraxorgane Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Phlebographie und Hysterosalpingographien. Ausgenommen von Anwendungsklasse III sind: Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung, zur Venographie des Körperstammes (Anwendungsklasse IV) und Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII) Gesamte Röntgendiagnostik einschl. Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes. Ausgenommen von Anwendungsklasse IV sind: Aufnahmen der männlichen und weiblichen Brust (Anwendungsklasse VII) DL-Kontrolle und Kontrollaufnahmen bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen
3 Klasse VI Klasse VII DL-Kontrolle und Kontrollaufnahmen im Verlauf von Operationen, bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen und des Rumpfes Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Mammographie) Klasse IX Klasse X Digitale Subtraktionsangiographie. Ausgenommen DAS des Herzens (Anwendungsklasse X) Digitale (Subtraktions-) Angiographie des Herzens Klasse XII Klasse XIII Digitale Bildverstärker-Radiographie (Digitale Durchleuchtung, digitale Aufnahme, digitale Subtraktion). Untersuchungen wie in den Klassen I bis IV. Ausgenommen von Anwendungsklasse XII sind: Thoraxübersichtsaufnahmen, Feinstrukturaufnahmen des Skeletts Digitale Lumineszenz-Radiographie, Digitale Aufnahmen, Digitale Subtraktion, Untersuchungen wie in den Klassen I bis VII Dem Antrag habe ich folgende Zeugnisse / Bescheinigungen über meine fachliche Befähigung beigefügt: Approbationsurkunde Facharzturkunde Bescheinigung über meine Fachkunde im Strahlenschutz nach 3 (2) Nr. 3 der Röntgenverordnung Facharztzeugnis gemäß 5 (1) Weiterbildungszeugnis gemäß 5 (2) Weiterbildungszeugnis gemäß 5 (3)
4 Anforderungen an die apparative Ausstattung gemäß 11 (Anlage I) Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung füge ich gemäß Anlage I einen Gerätenachweis, ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, bei. Die Röntgen -Einrichtung ist mein Eigentum und steht in meiner Praxis. Die Röntgen -Einrichtung ist mein Eigentum und befindet sich in meinem ausgelagerten Praxisteil. Die Röntgen -Einrichtung wird in Apparategemeinschaft mit der Praxis: genutzt Eigentümer des Gerätes: Die Röntgen -Einrichtung wird in Apparategemeinschaft mit dem Krankenhaus: genutzt Eigentümer des Gerätes: Da sich das von mir genutzte Gerät nicht an meinem Praxissitz befindet, beantrage ich die Nutzung an einem ausgelagerten Praxisteil.
5 Ferner füge ich als Anlage bei: Genehmigung nach 3 Abs. 1 der Röntgenverordnung bzw. die Betriebserlaubnis (Bauartzulassung des Röntgenstrahlers und Strahlenschutzmaßnahme) nach 4 Abs. 1 der Röntgenverordnung vom 08.01.1987 zuletzt geändert durch Verordnung zur Änderung der RöV und anderer atomrechtlicher Verordnungen vom 21. Juni 2002 Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg die zuständige Kommission beauftragen kann (gemäß 14 (4)), meine in Betrieb befindliche Röntgen-Einrichtung darauf zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und - therapie entspricht. Bitte beachten Sie, dass die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der radiologischen Diagnostik erst nach Erteilung einer Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg zulässig ist. Datum Unterschrift/Arztstempel