ANLAGE zum Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung radiologischer Leistungen

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1 ANLAGE zum Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung radiologischer Leistungen Angaben der Hersteller- und/oder Lieferfirma der Röntgeneinrichtung Dem Arzt/der Ärztin Herrn/Frau... Praxisanschrift: wird diese Bestätigung zur Vorlage bei der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen übergeben. Wir bestätigen der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen, dass das nachstehend aufgeführte Röntgengerät den Anforderungen der apparativen Ausstattung der seit 1. April 1993 geltenden Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie in der derzeit gültigen Fassung bzw. der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur kurativen Mammographie entspricht. I. Generator Hersteller... Typ-Bezeichnung... Baujahr... Welligkeit des Generators Generatorleistung... -Puls-Generator... kw bei 100 kv Belichtungsautomatik ja nein II. Anwendungsgeräte 1. Tisch Hersteller... Typ-Bezeichnung... Rasteraufnahmeeinrichtung mit auf den jeweiligen Fokus-Filmabstand fokussiertem Streustrahlenlaufraster ja nein Bei feststehendem Streustrahlenlaufraster mind. 60 Linien/cm: ja nein FFA mindestens einstellbar auf 1 m ja nein FFA mindestens einstellbar auf 1,5 m ja nein FFA mindestens einstellbar auf 3 m ja nein Messkammer der Belichtungsautomatik ja nein Einrichtung zur Begrenzung des Nutzstrahlenbündels und zur Voranzeige des dem Untersuchungszweck angepassten Strahleneintrittsfeldes (Lichtvisier) ja nein Drehanodenröhre; Brennflecknennwert max. 2,0 nach DIN 6823 ja nein

2 Seite 2 zur Anlage zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von radiologischen Leistungen 2. Schichteinrichtung Hersteller... Typ-Bezeichnung... Variable lineare Verwischung mit Schichtwinkel bis 40 oder mehrdimensionale Verwischung ja nein Steustrahlenraster ja nein 3. Vertikalgerät Hersteller... Typ-Bezeichnung... Rasteraufnahmeeinrichtung mit auf den jeweiligen Fokus-Filmabstand fokussiertem Streustrahlenlaufraster ja nein Bei feststehendem Streustrahlenlaufraster mind. 60 Linien/cm: ja nein FFA mindestens einstellbar auf 1 m ja nein FFA mindestens einstellbar auf 1,5 m ja nein FFA mindestens einstellbar auf 3 m ja nein Messkammer der Belichtungsautomatik ja nein Einrichtung zur Begrenzung des Nutzstrahlenbündels und zur Voranzeige des dem Untersuchungszweck angepassten Strahleneintrittsfeldes (Lichtvisier) ja nein Drehanodenröhre; Brennflecknennwert max. 2,0 nach DIN 6823 ja nein 4. Umlegbares Anwendungsgerät mit Einrichtung zur Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung Hersteller... Typ-Bezeichnung... Rasteraufnahmeeinrichtung mit auf den jeweiligen Fokus-Filmabstand fokussiertem Streustrahlenlaufraster ja nein Bei feststehendem Streustrahlenlaufraster mind. 60 Linien/cm: ja nein FFA mindestens einstellbar auf 1 m ja nein FFA mindestens einstellbar auf 1,5 m ja nein FFA mindestens einstellbar auf 3 m ja nein Zielgerät oder BV-Aufnahmesystem mit automatischer Umschaltung der Betriebsdaten der Röhre von Durchleuchtung zur Aufnahme ja nein

3 Seite 3 zur Anlage zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von radiologischen Leistungen Messkammer der Belichtungsautomatik ja nein Einrichtung zur Begrenzung des Nutzstrahlenbündels und zur Voranzeige des dem Untersuchungszweck angepassten Strahleneintrittsfeldes (Lichtvisier) ja nein Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung mit automatischer Dosisleistungsregelung Hersteller... Typ-Bezeichnung... Auflösung mind. 1 Lp/mm über zwei Drittel des Bilddurchmessers bezogen auf 25 cm BV-Nenndurchmesser (nach DIN 6868 Teil 50) ja nein Bei Aufzeichnungen vom Ausgangsschirm des Röntgenbildverstärkers: Caesiumjodid-Eingangsschirm und Auflösung von mind. 2 Lp/mm über das gesamte Bildformat ja nein Computergestützte Analyse zur Nachbearbeitung von Phlebogaphie/Lymphographien möglich ja nein 5. Angiographie-Einrichtung a. Konventioneller Arbeitsplatz Einrichtung zur Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung (wie unter 4.) ja nein Automatischer Film- oder Kassettenwechsler ja nein Kinematographie-Einrichtung oder BV-Aufnahmesystem für Serienaufnahmen ja nein Messkammer der Belichtungstechnik ja nein Drehanodenröhre; Brennflecknennwert max. 1,5 nach DIN 6823 ja nein Bei Zweiebenen-Simultan-Serienangiographie: Beide Röhren müssen die volle Ausnutzung der Generatorleistung gestatten ja nein b. DSA-Einrichtung Hersteller... Typ-Bezeichnung... IX der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik X der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik c. C-Bogen C-Bogen mit mindestens 36 cm Bildverstärker für Serienangiographien vorhanden ja nein

4 Seite 4 zur Anlage zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von radiologischen Leistungen 6. Mammographie Bildempfänger analog digital mit Speicherfolien-System digital mit integriertem System Apparative Anforderungen gem. Anlage I der seit geltenden Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur kurativen Mammographie (veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt Jg. 103, Heft vom ) EBM-Nr Aufnahmen der Mamma in mind. 2 Ebenen: Alle zutreffenden unter den Punkten 1.1 bis 1.13 der Vereinbarung genannten Anforderungen werden erfüllt. ja nein EBM-Nr Mammateilaufnahmen in mind. einer Ebene, Vergrößerungstechnik: Alle zutreffenden unter den Punkten 2.1 bis 2.5 der Vereinbarung genannten Anforderungen werden erfüllt. ja nein 7. Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung Anwendungsklasse V Generatorleistung < 1 kw bei 75 kv ja nein - Brennflecknennwert max. 0,3 mm ja nein Generatorleistung - 1 kw bei 75 kv ja nein - Brennflecknennwert max. 1,8 mm ja nein Anwendungsklasse VI Generatorleistung - 2 kw bei 90 kv am 2-Puls-Generator ja nein (mit digitalem Bildspeicher: 1 kw) ja nein - Brennflecknennwert max. 1,8 mm ja nein Auflösung von mind. 1 Lp/mm über zwei Drittel des Bilddurchmessers bezogen auf 25 cm BV-Nenndurchmesser (nach DIN 6868 Teil 50) ja nein Einrichtung zur Begrenzung des Nutzstrahlenbündels ja nein Bei digitaler Bildaufzeichnung: Matrix 512 x 512, 8 bit, 50 Hz ja nein Möglichkeit der digitalen Speicherung ja nein

5 Seite 5 zur Anlage zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von radiologischen Leistungen 8. Knochendichtemessung a. mittels spezieller Computertomographie am peripheren Skelett (Röntgen-pQCT) XI b. der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik b. mittels planarer Strahlenabsorptionsmessung und digitaler Auswertung (DXA) XI c. der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik 9. Einrichtung zur digitalen Bildverstärker-Radiographie XII der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik 10. Einrichtung zur digitalen Lumineszenz-Radiographie XIII der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik 11. Einrichtung zur Strahlentherapie Die Ausstattung an die Bestrahlungsgeräte sowie an die Hilfsgeräte in der Strahlentherapie richten sich nach der Röntgenverordnung, nach der Strahlenschutzverordnung, den Richtlinien Strahlenschutz in der Medizin und nach den auf der Grundlage beider Verordnungen erlassenen Richtlinien der zuständigen Ministerien. Die darin festgelegten generellen Anforderungen an die Bestrahlungseinrichtungen werden in der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Februar 1993 um spezielle Anforderungen ergänzt, die für die sachgerechte Ausführung und Abrechnung von Leistungen in der Strahlentherapie in den einzelnen Anwendungsklassen zu erfüllen sind. Für die einzelnen Anwendungsklassen gelten die in der Anlage II der Vereinbarung aufgeführten Mindestanforderungen. Die Mindestanforderungen gelten für jeden Arbeitsplatz. 1. Therapie mit weichen Strahlen I a. ja nein

6 Seite 6 zur Anlage zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von radiologischen Leistungen 2. Therapie mit harten Strahlen II a. ja nein II b. ja nein 3. Therapie mit ultraharten Strahlen (Hochvolttherapie) III ja nein 4. Therapie mit ultraharten Strahlen (Hochvolttherapie) IV a. ja nein IV b. ja nein IV c. ja nein 5. Brachytherapie V ja nein Der Hersteller übernimmt die Haftung für die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben Ort Datum Stempel und Unterschrift des Herstellers Bearbeitet von Frau/Herrn:... Telefon-Durchwahl:...

7 Seite 7 zur Anlage zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von radiologischen Leistungen DIESE FRAGEN SIND VOM ARZT ZU BEANTWORTEN! Einsatz der Röntgeneinrichtung durch den Antragsteller ab (Datum):... Standort der Röntgeneinrichtung eigene Praxis an anderer Stelle (Name und Anschrift des Praxisinhabers bzw. der Klinik)... Gemeinschaftliche Nutzung mit:... Weitere Röntgeneinrichtungen: Sind weitere Röntgeneinrichtungen im Einsatz ja nein Falls ja, bitte Folgendes angeben: Bezeichnung der Röntgeneinrichtung: Standort der Röntgeneinrichtung: Betreiber der Röntgeneinrichtung:... Erklärung im Falle der Meldung eines neuen Mammographiegerätes: Hiermit erkläre ich, dass in der von mir genutzten Einrichtung die Anforderungen der Anlage I der seit geltenden Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur kurativen Mammographie wie folgt erfüllt werden: Filmbetrachtungsgerät ja nein Bildwiedergabegerät ja nein Betrachtungsbedingungen ja nein Datenverarbeitung bei digitalen Mammographieaufnahmen ja nein Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung der Röntgeneinrichtung der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen mitzuteilen. Hiermit erkläre ich, dass ich für die radiologischen Untersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung die vorstehend genannte apparative Ausstattung verwende. Ich versichere, dass die in diesem Formular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mit ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der Genehmigung zur Abrechnung radiologischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung führen können.... Ort/Datum... Unterschrift Praxisinhaber oder MVZ, vertreten durch den ärztl. Leiter Arztstempel... Ort/Datum... Unterschrift Durchführender Arzt/Ärztin