Die Anzeige erfolgt für: Name, Vorname, ggf. Titel. Fachgebiet. Die Leistungen werden nur am Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht:

Transkript

1 Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Humboldtstraße Hamburg Arzt- /Krankenhausstempel Nachweis der fachlichen Befähigung für die Erbringung von Leistungen der radiologischen Diagnostik im Rahmen der ASV gynäkologische Tumore (Mammakarzinom) Hinweis: Der Behandlungsumfang ergibt sich erkrankungs- oder leistungsbezogen aus dem Appendix der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 2: gynäkologische Tumore. ASV-Berechtigte sind daher nur berechtigt Leistungen anzuzeigen und zu erbringen, die gemäß diesem Appendix zum Behandlungsumfang der jeweiligen Arztgruppe gehören. Die verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen. Die Anzeige erfolgt für: Name, Vorname, ggf. Titel Fachgebiet Die Leistungen werden nur am Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht: ja nein, Leistungen werden am folgenden Tätigkeitsort erbracht: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ Stand: Seite 1 von 7

2 Leistungen, die im Rahmen der ASV erbracht werden sollen Fachärztinnen und Fachärzte für Radiologie Röntgendiagnostik (GOP 34220, 34221, 34222, 34223, 34230, 34234, 34235, 34236, 34237, 34238, 34240, 34241, 34242, 34243, 34244, 34245, 34246, 34247, 34248, 34250, 34251, 34255, 34257, 34260, 34280, 34281, 34282, 34293, 34294, 34295, EBM) Bildwandlergestützte Interventionen Wirbelsäule (GOP EBM) Fachärztinnen und Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie Urogenitalorgane (GOP EBM) Fachärztinnen und Fachärzte für Urologie Urogenitalorgane (GOP 34255, 34256, EBM) Fachärztinnen und Fachärzte für Gefäßchirurgie / Innere Medizin und Angiologie Phlebographie (GOP 34294, 34295, EBM) Für die Ausführung der Phlebographie (GOP 34294, 34295, EBM) muss zusätzlich die Erklärung gemäß 115 b SGB V ambulantes Operieren abgegeben werden (Seite 7). Qualifikation Ich bin Fachärztin/Facharzt für Radiologie. Ich bin Fachärztin/Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie¹ Gefäßchirurgie Innere Medizin und Angiologie Urologie und habe eine entsprechende Weiterbildung im Bereich der Röntgendiagnostik absolviert. ¹ Fachärztinnen und Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie, die von einer Kassenärztlichen Vereinigung eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Röntgendiagnostik der Urogenitalorgane (GOP EBM) erhalten haben. Qualifikationsnachweise sind der Anzeige beizufügen Facharzturkunde Urkunde über die Zusatzweiterbildung Röntgendiagnostik fachgebunden bei Teilradiologen, wenn die Facharztanerkennung nach einer Weiterbildungsordnung ab 2005 erworben wurde Weiterbildungszeugnis über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der radiologischen Diagnostik Fachkundebescheinigung gemäß Strahlenschutzverordnung Stand: Seite 2 von 7

3 Apparative Ausstattung für Vertragsärzte Gerätenutzung in der Praxis / dem MVZ / dem Krankenhaus Das Gerät ist der KV Hamburg bereits gemeldet. Betriebstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller, Bj.): KV-Reg.-Nr.: Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Einen Gerätenachweis füge ich dieser Anzeige bei. (Seite 4-6) Apparative Ausstattung für Krankenhausärzte Einen Gerätenachweis füge ich dieser Anzeige bei. (Seite 4-6) Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs.2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung 116b SGB V - ASV-RL. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben: Datum Unterschrift Teammitglied Stand: Seite 3 von 7

4 Gerätenachweis (Nur vom Hersteller auszufüllen) Eigentümer des Gerätes: Standort: Gerätebezeichnung oder Typ: Baujahr: Hersteller/Vertreiber: Die Röntgenanlage wurde/wird am installiert. Anwendungsklasse: Klasse Ia (Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer) Klasse Ic (Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder der Kiefer sowie der Kiefergelenke) Klasse Id (Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels, auch dentale Fernaufnahmen) Klasse Ie (Aufnahmen des Gliedmaßenskeletts, ausgenommen Schultergel., Hüftgel. und Oberschenkel) Klasse II (Aufnahmen des Skeletts, Nativaufnahmen der Weichteile und des Bauchraumes, Aufnahmen des Harnapparates, Aufnahmen zur Lymphographie, Sialographie, Aufnahmen der Thoraxorgane) Klasse III (Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie. Ausgenommen von Anwendungsklasse III sind: Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung, zur Venographie des Körperstamms (Anwendungsklasse IV) und Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII).) Klasse IV (Gesamte Röntgendiagnostik einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes. Ausgenommen von Anwendungsklasse IV sind: Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII). Klasse V (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen) Klasse VI (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen im Verlauf von Operationen, bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen oder des Rumpfes) Klasse VIII (Computertomographie Kopf und/oder Körper) Klasse IX (Digitale Subtraktionsangiographie, ausgenommen DSA des Herzens (Anwendungsklasse X)) Klasse X (Digitale (Subtraktions-)Angiographie des Herzens) Klasse XI (Knochendichtemessung mittels planarer Strahlenabsorptionsmessung und digitaler Auswertung (DXA)) Klasse XII (Digitale Bildverstärker-Radiographie (Digitale Durchleuchtung, digitale Aufnahme, digitale Subtraktion) Stand: Seite 4 von 7

5 Untersuchungen wie in den Klassen I bis IV Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes. Ausgenommen von Anwendungsklasse XII sind: Thoraxübersichtsaufnahmen, Feinstrukturaufnahmen des Skelettes, Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust.) Klasse XIII (Digitale Lumineszens-Radiographie, digitale Aufnahmen, digitale Subtraktion, Untersuchungen wie in den Klassen I bis VI) (entsprechend den Anwendungsklassen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie der KBV vom in der Fassung vom 01.Oktober 2009) Zusätzliche apparative Ausstattung: Schichtaufnahmegerät für variable lineare Verwischung mit Schichtwinkel bis 40 Grad oder mehrdimensionale Verwischung Fokus-Film-Abstand von mindestens 3 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen Abweichende apparative Ausstattung: Gewährleistungsgarantie Hiermit wird versichert, dass das oben aufgeführte Gerät die gesetzlichen Voraussetzungen und die Anforderungen nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie" vom , der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültigen Fassung, erfüllt. Der Hersteller übernimmt die Haftung für die Richtigkeit der gemachten Angaben: (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift des Hersteller/Vertreibers) Stand: Seite 5 von 7

6 Bildempfänger: Film-Folien-System Film: Folie: DLG (Speicherfolie) Digitale Lumineszensradiographie Hersteller: System: Halbleiterdetektoren Hersteller: System: Befundung über: Bildwiedergabegerät Filmbetrachtungsgerät Archivierung: Film digitale Archivierung gemäß DIN Integration in PACS Bilddokumentationssystem (Laserprinter) für die Bilddokumentation in voller Auflösung als Hardcopy (erforderlich für die Anwendungsklassen XII und XIII gemäß der Anlage 1 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie) ist in der Praxis vorhanden wird in Gerätegemeinschaft mit der Praxis genutzt Ort/ Datum Unterschrift Praxis-/Firmenstempel Stand: Seite 6 von 7

7 Erklärung gemäß 115b SGB V ambulantes Operieren bei computertomographischen Untersuchungen Folgende Untersuchung wird durchgeführt: Phlebographie. Hiermit erkläre ich, das die allgemeinen Anforderungen, sowie die Anforderungen an die räumliche Ausstattung, die apparativ-technischen Voraussetzungen, das Instrumentarium und die Geräte sowie die Arzneimittel von mir für die o.g. Untersuchung erfüllt werden. Ein Hygieneplan liegt vor und kann bei Bedarf eingesehen werden. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die zuständige Qualitätssicherungskommission der KVH die Erfüllung der räumlichen, organisatorischen, hygienischen und apparativtechnischen Anforderungen in der Einrichtung daraufhin überprüfen kann, ob sie den Bestimmungen der Qualitätssicherungsvereinbarung zum ambulanten Operieren entsprechen. Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualitätssicherungssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren, in Kraft getreten am 1. Dezember 2011 (in der jeweils gültigen Fassung). Datum Bestätigung des OP-Betreibers Unterschrift, Arzt- / Klinikstempel ( nur bei Mitbenutzung erforderlich) Hiermit wird bestätigt, dass Frau / Herrn unsere OP-Raum Einrichtung für die Durchführung von ambulanten Operationen zur Verfügung steht. Es wird versichert, dass die organisatorischen, baulichen, apparativ-technischen und hygienischen Anforderungen gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren erfüllt sind. Datum Stempel und Unterschrift des OP-Betreibers Stand: Seite 7 von 7