Handwerk versus digitale Techniken in der kombinierten Prothetik

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1 Zusammenfassung Anhand der Versorgung einer Patientin mit einer teleskopgetragenen, bügelfreien kombiniert herausnehmbar-festsitzenden zahngetragenen Versorgung im Ober- und Unterkiefer berichtet der Autor über seine Erfahrungen mit der CAD/CAM-Technologie sowohl im Bereich der Herstellung der Provisorien als auch des definitiven Zahnersatzes. Dabei stellt er einen Weg vor, wie er digitale Technologie und Handwerk im Laboralltag kombiniert. Indizes CAD/CAM, Handwerk, kombiniert festsitzend-herausnehmbarer Zahnersatz, Teleskopkronen, Provisorium, Galvano Handwerk versus digitale Techniken in der kombinierten Prothetik Martin Heinrichs Die Patientin, Ende 50, hatte vor ca. einem Jahr einen neuen Zahnersatz erhalten, klagte aber, mit den Prothesen nie zurechtgekommen zu sein. Außerdem störte sie sich an der Ästhetik der Versorgung. Hinzu kam, dass sie über regelmäßige starke Kopfschmerzen und Kiefergelenksprobleme klagte. Nachdem ihr bisheriger Zahnarzt auch nach mehrfachen Korrekturversuchen kein befriedigendes Ergebnis hatte erreichen können, wurde die Patientin in der Zahnarztpraxis des Kunden des Autors vorstellig. Sie wünschte sich einen neuen Zahnersatz, den sie auch bereit war privat zu zahlen. Die Situationsmodelle der Ausgangssituation bestätigten den Eindruck der Patientin (Abb. 1). Die Ästhetik der Ober- und Unterkieferversorgung war unbefriedigend. Besonders deutlich wurde, dass die Größenverhältnisse der oberen und der unteren Frontzähne ungleich und unharmonisch waren. Hinzu kam, dass sofort zu erkennen war, dass die Okklusion nicht stimmte und der Unterkiefer zu stark protrudierte, sodass der Überbiss fehlt und die Schneidekanten der Ober- und Unterkieferfront in Schlussbissstellung ohne Kontakt direkt übereinander zu stehen kamen. Einleitung Ausgangsbefund 54 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):54 64

2 Abb. 1 Das Ober- und Unterkiefermodell der Ausgangssituation. Abb. 2 Die Sägemodelle von Ober- und Unterkiefer. Planung Vorgehen Provisorische Phase Es wurde beschlossen, die Patientin komplett neu zu versorgen. Dazu sollte sie sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer eine teleskopgetragene, bügelfreie kombiniert herausnehmbar-festsitzend zahngetragene Versorgung erhalten. Für den Oberkiefer wurden sechs mit Zirkoniumdioxid verblendete Galvanokronen geplant, für den Unterkiefer acht. Sowohl das Tertiärgerüst als auch die Provisorien sollten CAD/CAM-gefertigt werden. Die Verblendungen sollten mit Komposit (Ceramage, Shofu, Ratingen) erfolgen. Nach eingängiger Beratung folgte zunächst eine Bissregistrierung als Präventivmaßnahme. Auf dieser Basis wurde der Patientin eine funktionsdiagnostische Schiene gefertigt, die zur Erhöhung der vertikalen Dimension, sofortigen Schmerztherapie und zum Aufbau einer neuen Kieferrelation diente. Schon nach kurzer Tragezeit stellte sich ein erster Erfolg ein. Die Patientin empfand die leichte Hebung der vertikalen Dimension und die idealisierte Kaufläche der Schiene als angenehm. Nach ca. zehn Wochen Tragezeit mit regelmäßiger Kontrolle und Einschleifen der Schiene stand die korrekte Kieferrelation der Patientin fest, sodass mit der Arbeit an der neuen Versorgung begonnen werden konnte. Nach Anfertigung der auf Basis der neuen Werte gefertigten Zeiser Modelle musste noch eine deutliche Divergenz am Pfeilerzahn 34 ausgeglichen werden (Abb. 2). Zur Übertragung in die klinische Situation wurde für den Behandler daher, zwecks Nachpräparation, eine Präparationshülse erstellt. Nun folgte anhand der Modellsituation die Herstellung der Primärkronen und der vollanatomischen Provisorien über CAD/CAM. Für die CAD/CAM-Fertigung sollte man für den Scanprozess immer einen gut scanbaren Gips nutzen. Für die Konstruktion arbeitet der Autor mit einem Gerät der Firma 3Shape (Kopenhagen, Dänemark), mit der CAD-Software Dental-Manager lassen sich auch Teleskope konstruieren (Abb. 3). Das Fräsen der Arbeit erfolgt aus Zirkoniumdioxid im Grünlingszustand (Dental Direkt Handels GmbH, Spenge) und mithilfe eines Fräsgeräts der Firma VHF (vhf camfacture AG, Ammerbuch). Das anschließende Sintern des Zirkoniumdioxids erfolgte bei C. Das manuelle Nachfräsen der Teleskope auf eine Stärke von 0,3 mm und mit einem Winkel von 2 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

3 Abb. 3 Die CAD-Gestaltung (Dental Manager, 3Shape) der Teleskopkronen am Rechner. Abb. 4 Die individuelle Nachbearbeitung der Teleskopkronen. Abb. 5 Die fertig nachgefrästen Teleskopkronen aus Zirkoniumdioxid. Abb. 6 Die Teleskopkronen für den Unterkiefer, für das Scannen mit Scanspray behandelt. (Abb. 4) fand natürlich unter Wasserkühlung statt. Die Oberflächenpolitur erfolgte mit Diamantpolierpaste (Abb. 5). Anschließend wurden die polierten Primärkronen auf dem Sägemodell fixiert und mit Scanspray behandelt, um Reflektionen während des Scans zu vermeiden (Abb. 6). Nun folgte die Anfertigung der vollanatomischen Provisorien aus PMMA (Farbe A3, Dental Direkt) (Abb. 7 und 8). Diese werden der Patientin nach dem Zementieren der Primärteleskope bis zur Fertigstellung der definitiven Versorgung als Provisorium dienen und können später dann als Reiseprothese genutzt werden. Nach dem Fräsvorgang wird die Brücke aus dem Rohling herausgetrennt und die Passung auf den Primärkronen überprüft. Diese ist im Allgemeinen so gut, dass ein Aufpassen komplett entfällt (Abb. 9). Zur Anfertigung der Oberkieferkonstruktion wurde das Provisorium auf dem Unterkiefermodell fixiert und anschließend mit Scanspray behandelt. Dann wurden Ober- und Unterkiefermodell in antagonistischer Beziehung zueinander eingescannt (Abb. 10 und 11) und 56 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):54 64

4 Abb. 7 Das Fräsen der Unterkieferprovisorien. Abb. 8 Die gefräste Unterkieferbrücke von okklusal. Abb. 9 Die Unterkieferbrücke von okklusal, aus dem Rohling herausgetrennt. Abb. 10 Die Arbeit, zum Scannen vorbereitet. Im Unterkiefer: die gefräste Kunststoffbrücke (PMMA); im Oberkiefer: Primärteleskope, um die Oberkiefer-Kunststoffbrücke antagonistisch zu fräsen. Abb. 11 Die Unterkiefer- Kunststoffbrücke als Antagonist zu den Oberkiefer-Primärteleskopkronen, um auch hier die vollanatomische Kunststoffbrücke (Reiseprothese) zu konstruieren. So ist die Patientin bei Eingliederung der Primärteleskopkronen bis zur Fertigstellung der Arbeit versorgt. Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

5 Abb. 12 Die vollanatomische Oberkieferbrücke, gescannt, modelliert und zum Fräsen vorbereitet. Abb. 13 Die gefräste Oberkieferbrücke in der Spannvorrichtung der Fräsmaschine. Abb. 14 Die fertige und polierte Kunststoffbrücke wird als Provisorium dienen und kann später als Reiseprothese genutzt werden. Abb. 15 Die fertige Kunststoffbrücke in Okklusion. anschließend folgten erneut der schon zuvor gefasste Unterkiefer und die Einzelstümpfe im Oberkiefer. Der Fräsprozess des Oberkieferprovisoriums läuft analog zu dem des Unterkiefers, für eine 14-gliedrige Brücke benötigt man ca. zwei Stunden (Abb. 12 und 13). Nach dem Inkorporieren der Brücken werden die Okklusion und die Artikulation eingestellt. Ziel ist, neben der provisorischen Versorgung, den Patienten an die neue Kieferrelation, die vertikale Dimension und an die veränderte Ästhetik zu gewöhnen. Es bestand nun ein Überbiss von ca. 1,5 mm. Anschließend wurden die Brücken konventionell mit Bimssteinpulver poliert (Abb. 14 und 15). Parallel wurden die Galvanokronen angefertigt und für die Anfertigung der Tertiärkonstruktion vorbereitet (Abb. 16). Der Unterkiefer wurde konventionell aus Pattern-Gel (GC Germany, Bad Homburg) erstellt, als Platzhalter wurde doppelt Spacer aufgetragen und aus Stabilitätsgründen eine linguale Girlande angelegt (Abb. 17). Anschließend wurde die Konstruktion vorsichtig vom Modell abgehoben (Abb. 18). Definitive Versorgung 58 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):54 64

6 Abb. 16 Die Unterkiefer-Teleskopkronen mit Galvanokappen. Abb. 17 Die Unterkiefer-Tertiärkonstruktion aus Pattern von lingual. Abb. 18 Die Tertiärkonstruktion abgehoben und zum Einbetten vorbereitet. Abb. 19 Der CAD/CAM-gefräste Rohling der Oberkiefer-Tertiärkonstruktion. Dieser Patientenfall war der erste, bei dem der Autor die Tertiärkonstruktion im Oberkiefer per CAD/CAM gefertigt hatte. Heute ist diese Technik ein fester Bestandteil der Arbeitsabläufe des Autors. Dafür wurden die Galvanokronen mit den Primärteleskopen mit Scanspray behandelt und anschließend gescannt und modelliert. Das Gerüst wurde aus rückstandslos verbrennbarem Kunststoff gefräst (Abb. 19) und aus dem Rohling herausgetrennt. Die Galvanokronen passten ohne Nacharbeit wie angegossen in die Tertiärstruktur (Abb. 20). Wie auch im Unterkiefer wurde im Oberkiefer die Tertiärkonstruktion labial-inzisal geöffnet, um hier die spätere anatomische Form der Verblendungen nicht zu behindern (Abb. 21). Die Leiterretentionen müssen konventionell modelliert werden und werden mit der Kunststoffkonstruktion stabil fixiert (Abb. 22). Anschließend wurden Ober- und Unterkiefer in Stahl gegossen (Abb. 23). In beiden Fällen passte die Tertiärkonstruktion direkt auf die Galvanokronen (Abb. 24). Diese wird so gestaltet, dass sie bis zum Rand der Galvanokronen reicht (Abb. 25), nur so ist eine dauerhafte Stabilität der Kronen Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

7 Abb. 20 und 21 Die Oberkiefer-Tertiärkonstruktion aus Kunststoff mit eingepassten Galvanokappen. Abb. 22 Die gefräste Tertiärkonstruktion mit angesetzten Retentionen (von palatinal). Abb. 23 Die Tertiärkonstruktion in Chrom-Kobalt-Molybdän gegossen. Abb. 24 Die Oberkiefer-Tertiärkonstruktion wird auf die Galvanokappen aufgepasst. Abb. 25 Die Ansicht von basal. 60 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):54 64

8 Abb. 26 Die Bestandteile, die zur ersten Anprobe in der Praxis benötigt werden: Primärkronen, Galvanokappen, Ober- und Unterkiefer-Tertiärkonstruktionen, Ober- und Unterkieferprovisorien. Abb. 27 Die Ober- und Unterkiefer-Tertiärgerüste mit Bisswällen in Kunststoff. Abb. 28 Die fest eingegliederten Ober- und Unterkiefer-Primärteleskope aus Zirkoniumdioxid. und Verblendungen gewährleistet. selbstverständlich müssen die Ränder der Tertiärkonstruktion exakt anliegen und ausgedünnt werden, damit eine anatomisch ästhetische Verblendung sichergestellt wird. Einprobe und Fertigstellung Zum ersten gemeinsamen Patiententermin in der Praxis wurden die Primärteleskope aus Zirkoniumdioxid, die Galvanokronen, die Tertiärgerüste und die gefrästen Provisorien (Reiseprothese) benötigt (Abb. 26). Zur Fixierung der Kieferrelation wurden Kunststoffwälle angefertigt (Abb. 27). Anschließend erfolgte die Anprobe. Damit ein spannungsfreier Sitz garantiert werden kann, werden die Teleskope schon in dieser Sitzung nach Kontrolle der Passung fest einzementiert (Abb. 28). Die Tertiärkonstruktion sollte auch im Patientenmund locker sitzen und eine Spielpassung haben (Abb. 29). Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

9 Abb. 29 Die Anprobe der Oberkiefer-Tertiärkonstruktion auf den Zirkoniumdioxidkappen im Patientenmund. Abb. 30 Die aufgepassten Galvanokappen Abb. 31 Die spannungsfrei verklebten Tertiärkonstruktionen im Patientenmund. Abb. 32 Die ästhetische Situation der Provisorien (Reiseprothese). Abb. 33 Die Tertiärkonstruktionen werden nach dem Verkleben im Patientenmund überabgeformt. Die gesandstrahlten Galvanokronen wurden aufgesetzt (Abb. 30) und nach Reinigung mit Alkohol spannungsfrei mit der Tertiärkonstruktion verklebt (Abb. 31). Anschließend wurde die Bisslage fixiert. Nun wurden die Provisorien aufgepasst und Okklusion und Artikulation kontrolliert (Abb. 32). 62 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):54 64

10 Abb. 34 und 35 Nach einer neuen Modellanfertigung wurden die Prothesen fertiggestellt, Ansicht von mesial und distal. Abb. 36 Die Ansicht von vestibulär nach Eingliederung. Schon jetzt haben wir eine gute Planungsunterlage, um mit der Patientin und dem Behandler Änderungswünsche für die endgültige Arbeit zu besprechen. Bis zu dieser Anfertigung ist die Patientin gut versorgt, die hochwertigen Provisorien dienen später als Reiseprothese. Abschließend wurde, ebenfalls in dieser Sitzung, überabgeformt. Dafür wurden die leicht ausgeblockten Kunststoffsättel mit Coltex Extra-fine (Coltène/Whaledent, Langenau) unterspritzt. Dann erfolgte die Überabformung (Abb. 33). Nun konnten im Labor die neuen Kunststoffstümpfe sowie die Modelle angefertigt werden. Nach erneuter Bissregistrierung wurde die Artikulation festgelegt. Zum nächsten Praxistermin erfolgte die Gesamtanprobe. Dabei ist grundsätzlich ein Zahntechniker anwesend, um, wenn notwendig, ästhetische Korrekturen in Absprache mit dem Patienten vorzunehmen. Anschließend wurde die Arbeit mit individualisierter Gingiva fertiggestellt. Die Abbildungen 34 bis 36 zeigen Impressionen der Fertigstellung. Die Galvanokappen wurden neben der Tertiärkonstruktion noch mit einem leichten zirkulären Kunststoffrand geschützt. Im Laufe der letzten Jahre haben die Erfahrungen des Autors gezeigt, dass dieser Rand dem Patienten die Entnahme seines Zahnersatzes erleichtert (Abb. 37 und 38). Die Abbildung 39 zeigt die Abschlusssituation mit der Arbeit in situ. Quintessenz Zahntech 2013;39(1):

11 Abb. 37 und 38 Die Ansicht von basal. Abb. 39 Die fertige Arbeit im Mund der Patientin. Die Patientin trägt den Zahnersatz nunmehr seit sechs Monaten und ist in Bezug auf ihre Kiefergelenksprobleme komplett beschwerdefrei. Eine intensive Vorbehandlung und interdisziplinäre Planung sind bei derartig großen Restaurationen unerlässlich, sollen sie von Erfolg gekrönt sein. Zahnarzt und Zahntechniker tragen jedem Patienten gegenüber eine große Verantwortung und sollten sich dies in jedem Fall immer bewusst machen. Fazit ZTM Martin Heinrichs MundART Dental-Labor Hattingerstraße Bochum 64 Quintessenz Zahntech 2013;39(1):54 64