... im Team zur rot-weißen Ästhetik

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1 Wenn CARES auf ZENO trifft im Team zur rot-weißen Ästhetik Ein Beitrag von Michael Schuhmann, Bad Wörishofen/Deutschland Der vorliegende Erfahrungsbericht beschäftigt sich mit den funktionellen und ästhetischen Aspekten einer vom Abutment bis zur Brücke komplett CAD/CAM-gefertigten Zirkoniumdioxidversorgung. Weißes Gold kann seine Möglichkeiten zu naturidentischen Rekonstruktionen nur im Zusammenspiel mit einer harmonischen rot-weißen Ästhetik entwickeln. Das Zusammen wirken spezialisierter Fachdisziplinen und industrieller Entwicklungen ermöglicht heute Rekonstruktionen, die von der Natur kaum zu unterscheiden sind. Der vorgestellte Patientenfall wurde im IMPLANTATZENTRUM BAD WÖRISHOFEN Dr. Masur, Dr. Kraus, Dr. Märkle und Dr. Csato in Kooperation mit dem Dentallabor IDEAL-DENTAL, den genannten Kriterien folgend, gelöst. Indizes: Abutments, CAD/CAM, Keramikverblendung, Ovate-Pontic-Gestaltung, rot-weiße Ästhetik, Suprastrukturen, Teamkommunikation, Zirkoniumdioxid: Ausgangssituation Die Patientin, deren Fall hier geschildert wird, suchte das Implantatzentrum Bad Wörishofen auf, um ihre insuffiziente Oberkieferversorgung erneuern zu lassen. Die vorhandenen Metall kera mikbrücken von 11 auf 13 und von 21 auf 23 sollten ersetzt werden (Abb. 1). Die Stümpfe 11 und 13 wurden aufbereitet, wohingegen in regio 21 und 23 nach erforderlichem Knochenaufbau zwei Implan tate (Re gularneck) gesetzt wurden (Abb. 2 bis 4). Da die Patientin ein ausgesprochenes Gummysmile aufweist und somit beim Lachen den extrem sensitiven Übergangsbereich der rot-weißen Ästhetik gänzlich präsentiert, entschieden wir uns zusammen mit dem Behandler für eine durchgehend vollkeramische Lösung vom Abutment bis zur Suprakonstruktion. Besonderheiten des Zirkoniumdioxids Der Gerüstwerkstoff Zirkoniumdioxid eröffnet uns Zahntechnikern fantastische Möglichkeiten, ästhetischen und metallfreien Zahnersatz zu fertigen. Dieses Material, das den Dentalmarkt in wenigen Jahren regelrecht aufgerollt hat, ist absolut biokompatibel und bemerkenswert gingivafreundlich. Der Keramiker freut sich über die vollkommene Brenn stabilität selbst großer Brücken, da der Schmelz punkt von ZrO 2 bei C liegt. Der Prothetiker schätzt die Biokompatibilität des Materials. Das Zahnfleisch adaptiert sich an Zirkoniumdioxid - abut ments und -kronen deutlich besser als an Metall oberflächen. Außerdem berichten Patienten, die Zahnersatz aus Zirkoniumdioxid tragen, von einem angenehm natürlichen Mundgefühl. Der wesentliche Nachteil der oxidkeramischen Gerüstwerkstoffe ist der, dass sie praktisch nicht fluo reszieren. Es ist ein Trugschluss anzunehmen, Restaurationen aus Zirkoniumdioxid seien per se ästhetischer als solche aus Metallkeramik. ZrO 2 - Res taurationen als Vollkeramik zu bezeichnen weckt mancherorts möglicherweise falsche Assoziationen. Weder mechanisch noch lichtoptisch gehen Gerüst und Verblendung bei ZrO 2 eine Einheit ein. So manchem Keramiker, der bisher Mühe hatte, seiner metallkeramischen Verblendung Tiefe und Leben einzuhauchen, erschien das weiße Gold als Untergrund seiner Schichtung wie ein Geschenk des Himmels. Man hoffte auf den viel zitierten, aus der Vollkeramik bekannten Chamäleon-Effekt, der sich im Mund jedoch nicht einstellt. Der Lösungsansatz hierzu folgt im Abschnitt keramische Verblendung. 38 Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/2008

2 IMPLANTOLOGIE Abb. 1 Die Patientin nach Brückenverlust infolge einer Eckzahnlängs fraktur; die gesamte OK-Front sollte ersetzt werden Abb. 2 Nach dem Entfernen des Brückenteils 11bis 13 wurde Abb. 3 Zahn 13 extrahiert Abb. 4 In regio 21, 23 wurden Straumann-Implantate (Regular-neck) inseriert und Knochen aufgebaut Abb. 5 Im Labor wurde im Anschluss mit Hilfe von Wachsfacetten Abb. 6 zügig ein Wax-up und aus dem daraus gewonnen Abb. 7 Silikonschlüssel ein Langzeitprovisorium angefertigt Der Fall Provisorische Versorgung Wie eingangs erwähnt, wurde die Patientin in regio 21 und 23 implantiert und mit einem laborgefertigten Langzeitprovisorium versorgt. Zu diesem Zweck wurde mit Hilfe von konfektionierten Wachs - facetten ein Wax-up erstellt (Abb. 5 und 6), um einen Silikonschlüssel zu gewinnen (Abb. 7). Der Einsatz von Wachsfacetten reduziert den zeitlichen Aufwand auf ein Minimum. Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/

3 8 9 Abb. 8 Das provisorische PEEK-Abutment Abb. 9 lässt sich mit wenig Aufwand in Form schleifen Abb. 10 und 11 Auf der Grundlage des Wax-ups fertigten wir eine kunststoffverblendete Brücke Abb. 12 und 13 Durch die Gestaltung der Abutments und des Provisoriums legt der Zahntechniker in Abstimmung mit dem Behandler den Kronenrand und die Auflage des ovate pontic fest. Somit übernimmt das Langzeitprovisorium die Ausformung des Weichgewebes. In regio 11 bis 13 verblieb vorübergehend die bestehende Versorgung Das Abutment Mit Hilfe des Schlüssels konnten die provisorischen Abutments aus PEEK-Kunststoff (Abb. 8) entsprechend der Vorplanung reduziert werden (Abb. 9). Die so bearbeiteten Abutments dienten als Pfeiler für das Provisorium (Abb. 10 bis 13). Die bereits erwähnte Gingivafreundlichkeit, sowie die vorteilhafte Farbe und Transluzenz lassen Zirkoniumdioxid für Abutments im Frontbereich zum Material par excellence werden. Die Zirkoniumdioxid-Abutments aus dem Hause Strau mann (Abb. 14) nennen sich CARES (Computer Aided REstoration 40 Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/2008

4 IMPLANTOLOGIE Abb. 14 Die auf den Modellanalogen platzierten Scan-Körper ermöglichen das Übertragen der Implantat-Positionen in den Scanner Abb. 15 Mit Hilfe der CAD-Software von Etkon wurden die Zirkoniumdioxidabutments am PC gestaltet; der Datensatz wird per zu Straumann nach Basel geschickt Abb. 17 Synocta-Abutment von basal Abb. 16 Zwei bis drei Tage später sind die computergefrästen CARES- Abutments zurück im Labor Service). Mit der CAD-Software von Sirona, in diesem Bereich bisher Exklusiv partner von Straumann, ist der Zahntechniker in der Lage, das Abutment am Rechner zu konstruieren. In einem ersten Schritt werden die Scan-Körper passgenau in den Laborimplantaten des Modells platziert. Diese ermöglichen es dem Scanner, die Position der Implantate im Kiefer zu erkennen. Nach dem Ein lesen der Modellsituation durch den Scanner erscheint auf dem Monitor ein dreidimensionales Modell. An diesem legt man nun mittels Cursor die Gingivahöhe fest. Mit dem nächsten Klick setzt der Rechner bereits ein Abutment ein. Dies ist selbstverständlich nur ein Entwurf aus der Datenbank und kann vom Bediener noch modifiziert werden (Abb. 15). Abb. 18 Der Werkstoff Zirkoniumdioxid hat seine eigene Ästhetik Mit einem Maus-Klick wird der Datensatz per an Straumann nach Basel gesandt, zwei Tage später erhält man per Post die zirkonweißen Abutments (Abb. 16 bis 18). Bislang können CARES-Abutments noch nicht eingefärbt werden. Sollten Nacharbeiten vonnöten sein, erfolgen diese mit einer wassergekühlten Turbine. Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/

5 Abb. 19 Das Arbeitsmodell verdeutlicht es: die Implantatschulter wurde nach ästhetischen Gesichtpunkten positioniert Abb. 20 Der Zahntechniker sollte Kenntnisse über die Physiognomie der Mundhöhle haben. Dieses Wissen ist für die Gestaltung des Emergenzprofils und der Position sowie Anlage der Präpa rations grenze hilfreich Abb. 21 Scannen der Abutments und Konstruieren der ZrO2-Brücken mit Hilfe der CAD/CAM-Technik Abb. 22 Die gefrästen und eingefärbten ZrO2-Brückengerüste. Die Durchlichtaufnahme verdeutlicht die Transluzenz des Zirkoniumdioxids In Abbildung 19 ist das Modell mit den Modell - analogen, in Abbildung 20 mit den eingeschraubten Abutments zu sehen. Gerüstgestaltung und -herstellung Wie die Abutments wurden auch die Brücken - gerüste am PC designed. Allerdings mit dem Zeno Tech System von Wieland. Die moderne Software des Systems eröffnet dem Anwender gleich drei Wege zum Ziel: Modellieren und Einscannen eines Wachs gerüsts die sicherste Variante für den Einstei ger beziehungsweise computerfernen Anwender. nach dem Einscannen des Meistermodells und Gegenbisses erfolgt die Modellation am PC mit Hilfe eines virtuellen Wachsmessers die rationellste Variante. die neueste Software-Version macht es möglich, ein vollanatomisches Wax-up (zum Beispiel das der Ästhetik-Einprobe) einzuscannen und am PC beliebig und entsprechend der späteren keramischen Verblendstärke zu reduzieren. Die Gerüstgestaltung muss unter allen Umständen die Verblendung unterstützen Form Follows Function! Dies gilt insbesondere für implantatgetragenen Zahnersatz. Wird dieser Grundsatz ignoriert, besteht die Gefahr von Absplitterungen der Verblendung (Chippings). Frakturen betreffen in den seltensten Fällen das Gerüst selbst, meist liegen hier Verarbeitungsfehler vor. Die CAD-Software zeigt in der Regel an, ob die Käppchenstärke und Konnektorendurchmesser (Durchmesser des Verbinders Krone zum Brücken - glied) unterschritten wurden (Abb. 21); beim Nacharbeiten der Objekte mit der wassergekühlten Turbine sollte man sich an diesen Umstand erinnern. 42 Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/2008

6 IMPLANTOLOGIE Abb. 23 Für die kombinierte Gerüst-/Ästhetikeinprobe Abb. 24 wurden die Gerüste mit Wachs verblendet Abb. 25 Dadurch können die Ästhetik-Parameter Abb. 26 eins zu eins in den Mund der Patientin übertragen werden Ästhetikeinprobe Abb. 27 Rückübertragung der im Mund gewonnen Daten wie Zahnlänge und Gestaltung des Pontics auf das Modell Das im Rechner konstruierte Gerüst wird per Datenleitung zur CAM-Einheit, das heißt zur Fräsmaschine gesandt egal, ob sich diese im eigenen Labor oder in einem Fräszentrum befindet. Durchgefärbte ZrO2-Gerüste haben sich heute weitgehend durchgesetzt (Abb. 22). Das Argument, diese wären weniger stabil als reinweißes Material, kann wohl nicht aufrechterhalten werden. Die mit Wachs verblendeten ZrO2-Gerüste (Abb. 23 und 24) wurden nun erstmals bei der Patientin einprobiert und die daraus gewonnenen Erkenntnisse fotografisch dokumentiert (Abb. 25 und 26). Spätestens zu diesem Zeitpunkt erfolgt die detaillierte Farbauswahl durch den Keramiker, möglichst zeitnah vor Beginn der Verblendung. Zusätzlich zu Fotografie und schriftlicher Aufzeichnung prägt sich der Techniker auch gedanklich ein Bild des Zahns ein. Die bei der Wachseinprobe festgelegte Zahnlänge wird auf das Modell übertragen (Abb. 27). Begünstigt durch unsere enge Anbindung an das Implantatzentrum Bad Wörishofen findet jede Farbauswahl im Labor direkt am Patienten statt. Eine individuelle Farbauswahl durch den Zahn - techniker ist die beste Voraussetzung für eine natur identische Keramikrestauration. Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/

7 Abb. 28 und 29 Die Verblendkeramik für Zirkoniumdioxid von Wieland ist einfach zu verarbeiten. Zudem ist der Sortimentaufbau identisch mit den übrigen X-Type-Keramiken ein Umdenken ist somit nicht notwendig Abb. 30 Die Keramikschichtung kann beginnen Abb. 31 Sehr sinnvoll sind die stark fluoreszierenden Flu-Dentine. Legt man diese unter das Dentin, gleichen sie die gänzlich fehlende Fluoreszenz des Zirkoniumdioxids aus Abb. 32 Das Herz des Keramikers schlägt höher, endlich beginnt der eigentliche Schichtvorgang Intensivdentin und Dentin Abb. 33 Nach dem Cut-back kommt Schneidemasse zum Einsatz Keramische Verblendung Nun geht es ans Verblenden, wobei wir Zahn - techniker endlich wieder künstlerisch, auf jeden Fall aber wieder handwerklich tätig sein dürfen. Die Verblendung unserer Gerüste erfolgt mit der adäquaten Verblendkeramik (Abb. 28). Diese ist optimal auf das Gerüstmaterial abgestimmt und eröffnet dem Keramiker alle Wege zu einem ästhetischen Ergebnis. Wer die bewährte Reflex-Keramik aus der MK- Technik kennt, kann nach dem gleichen Schichtkonzept arbeiten. Die Massenbe zeich nungen sind identisch und vertraut (Abb. 29). Auf die Gerüste (Abb. 30) wird ein Liner aufgetragen, gefolgt von einer dünnen Schicht intensiver Fluoreszenz-Massen (Flu-Dentine). Diese kommen standardmäßig zum Einsatz, um die nicht vorhan dene Fluoreszenz des Zirkoniumdioxids zu ersetzen und dem ZrO2 somit Leben einzuhauchen (Abb. 31). Es folgen: Dentin, Cut-back, Schneideteller, verschiedene Opalschneiden, Effekt- und Transpa-Massen, danach der erste Brand (Abb. 32 bis 36). Die zweite Schichtung vervollständigt die labiale Form mit Intensivdentinen (Chromatix) basal und interdental sowie mit verschie- 44 Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/2008

8 IMPLANTOLOGIE Abb. 34 Verschiedene Transpa- und Effektmassen tragen zur Individualisierung bei Abb. 35 Die Form komplettiere ich mit Transpa-Effektmassen Abb. 36 Nach dem ersten Dentinbrand sind die gewünschten Effekte bereits gut zu erkennen Abb. 37 Der zweite Dentinbrand komplettiert das Bild Abb. 38 Unumgänglich für das Ausarbeiten ist die Charakteri sierung der Oberfläche mit rotierenden Instrumenten (Textur). Die mit Hilfe verschiedener Schleifkörper charakterisierte Restauration Abb. 39 wird an den erhabenen Stellen mit einem geeig neten Gummirad geglättet denen effektvollen Transpamassen (Frosty, Ice, Topas, Lemon et cetera), gefolgt vom zweite Brand (Abb. 37). Zahnfleischmaske für und wider Ich persönlich halte wenig von elastischen Zahnfleischmasken und bevorzuge die Kontrolle auf einem ungesägten Gipsmodell. Gips lässt sich nach meinen Vorstellungen radieren, etwa im Bereich des Emergenzprofils oder der Pontic-Auflage. Durch entsprechende Informationen des Behandlers (Resilienzgrad der Gingiva und des Abstands Knochen-Gingiva) bin ich in der Lage, mein Gipsmodell zielgerecht zu konditionieren und beispielsweise die Pontic-Auflage in der richtigen Tiefe auch scharf zu profilieren. Dadurch erreiche ich eine ästhetisch günstige Verdrängung des Zahnfleischs. Gummiartige Zahnfleischmasken geben im Zweifelsfall gerade dort nach, wo sie es nicht sollen, und lassen sich in Bereichen, wo exakte Profile gefordert sind, nur mühsam bearbeiten. Nach dem Ausarbeiten (Abb. 38 und 39) folgt die präzise Erarbeitung der Oberflächentextur, das Glätten der erhabenen Flächen mit dem Gummirad Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/

9 Abb. 40 Auch der Glanzbrand bietet die Möglichkeit, oberflächliche Charakteristika zu platzieren Abb. 41 Möchte man allerdings die erzeugte Oberflächentex tur erhalten, muss auf Glasurmasse verzichtet werden Abb. 42 Erst die manuelle Politur mit Filzrad und feinem Bimsmehl erzeugt einen natürlichen Glanzgrad das Tüpfelchen auf dem i Abb. 43 Das Blitzlicht hebt die Oberflächentextur und den Glanzgrad gut hervor Abb. 44 Das Volumen der Gingivabasis ermöglichte die zahntechnische Ausformung mit Ovate-Pontics Abb. 45 Weitere Intraoral-Aufnahme der eingeschraubten Abutments (Abb. 40) und schließlich die farbliche Charak - terisierung mittels Malfarben und Glanzbrand (Abb. 41). Glasurmasse wird nicht verwendet. Das Ergebnis nach dem Glanzbrand ist recht zufriedenstellend (Abb. 42), jedoch ist eine manuelle Politur mit feinem Bimsmehl nötig, um den Oberflä - chen glanzgrad zu optimieren. Für ein perfektes Finish der Keramikverblendung ist dieser Schritt unverzichtbar (Abb. 43). Die Inkorporation der Restauration Die Eingliederung der Brücken stellt den Schluss - akt und Höhepunkt eines langen Prozesses dar. Der Be hand ler befestigt, nach dem Einschrauben der Abut ments mit dem Drehmomentschlüssel (Abb. 44 und 45), beide Brücken auf natürlichen Stümpfen, wie auch auf Zirkoniumdioxid-Abutments mit demselben Zement (Abb. 46 bis 49). 46 Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/2008

10 IMPLANTOLOGIE Abb. 46 Zementierung der Vollkeramikbrücken mit Durelon Abb. 47 Harmonischer Gingivaverlauf beider Brücken direkt nach dem Zementieren. Natürliche Zahnstümpfe, Implantate oder Brückenglieder einem funktionierenden Teamkonzept ist es zu verdanken, dass die Versorgungsformen nicht voneinander zu unterscheiden sind Abb. 49 Ein halbes Jahr nach dem Eingliedern hat sich das Zahnfleisch nach den Regeln der biologischen Breite mit Ausformung der Papillen harmonisch adaptiert und entwickelt Abb. 48 Unsere Patientin und Behandlungspartnerin weist eine High-lip-line auf. Das macht unsere Arbeit nichtgerade einfacher! Abb. 50 Die zahntechnische Rekonstruktion scheint dem Weichgewebe zu entwachsen Die Nahaufnahmen verdeutlichen die naturgetreue Wirkung der Keramikverblendungen im direkten Vergleich mit den unteren Incisivi (Abb. 50 und 51). Nach einem halben Jahr ist jegliche Entzündung des parodontalen Gewebes verschwunden. Die besondere Gingivafreundlichkeit von Zirkoniumdioxid-Versorgungen ist signifikant. Die Intraoral- Auf nahmen lassen nicht erkennen, wo sich natürliche Pfeiler, Implantate mit ZrO2-Abutments oder Brückenglieder verbergen. Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/

11 Abb. 51 Die Nahaufnahme offenbart die natur identische Wirkung der Verblendungen im direkten Vergleich zur Unterkiefer-Front Fazit Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass CAD/CAM-gefertigte Zirkoniumdioxid-Versorgungen, vom Abutment bis zur Suprakonstruktion, eine zu kunftsweisende Lösung auf dem Weg zur perfekten Restauration sind sowohl in wirtschaftlicher, wie auch materialtechnischer oder ästhetischer Sicht. Eine gute Kommunikation zwischen den einzelnen Disziplinen der Prothetiker, Parodontologen (Dr. An dreas Kraus), Implantologen (Dr. Ralf Masur) und Zahntechniker (Michael Schuhmann) erlaubt eine optimierte Umsetzung zahntechnischer Mög lich keiten. Dieser komplexe Fall verdeutlicht, wie man heute unter Zuhilfenahme industrieller Entwick lungen und dem Zusammenwirken von Spezia listen naturidentische Rekonstruktionen mit implantatprothetischen Rehabilitationen erreichen kann. Vita Michael Schuhmann ist seit 1990 Zahntechniker absolvierte er seinen Wehr dienst (unter anderem bei der Zahnarztgruppe) und war anschließend in verschie - denen Laboratorien in Bayern und Nieder sachsen auch als Laborleiter tätig. Seit 2005 arbeitet er in einem kleinen aber feinen auf implantatgetragenen, ästhetischen Zahnersatz spezialisierten Labor in Bad Wöris hofen. Auf Fort - und Weiterbildung legt er großen Wert. Er absolvierte Fortbildungen bei Bob Winter DDS,Willi Geller, Dieter Schulz, Thilo Vock, Dr. Gernot Mörig, Michael Brüsch, Uli Werder, Peter Sauter und Jürg Stuck. Produktliste Kontaktadresse: Indikation CAD-Software Implantatsystem Provisorische Abutments Verblendkeramik Zirkoniumdioxidabutments Zirkoniumdioxid Name inlab 3D ZENO Tech Zirox CARES ZENO Disc Hersteller/Vertrieb Sirona Wieland Straumann Straumann Wieland Straumann Wieland IDEAL-DENTAL GmbH Michael Schuhmann Kneippstr Bad Wörishofen Fon Z Oral Implant, 4. Jahrgang 1/2008