Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Ein logopädischer Leitfaden

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1 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Ein logopädischer Leitfaden 1

2 Leitfaden logopädieaustria Herausgeber und Impressum: Berufsverband logopädieaustria Sperrgasse 8-10, 1150 Wien Tel.: 01 / Fax: 01 / office@logopaedieaustria.at Internet: Dieses Werk, einschließlich all seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtes ist ohne Zustimmung von logopädieaustria unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen sowie die Einspeicherung und Verbreitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen oder Warenbezeichnungen in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen-Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Anregungen und Zuschriften an: Berufsverband logopädieaustria - Sperrgasse 8-10, 1150 Wien Tel.: 01 / Fax: 01 / office@logopaedieaustria.at - Internet: 1. Auflage 2012 Urheberschutz by logopädieaustria, Wien 2

3 1336 Anz. Österreich :26 Seite 1 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen DURATWIX TRACHEALKANÜLEN Rotatwix freie Bewegung des Kanülenschildes in alle Richtungen Aspilo waagerechte, abgestufte Siebung verringert Aspirationsgefahr Mucoprotect besonders dünnwandige und an schmiegsame Niederdruck - manschette kostenlose Service-Hotline: 0800/ ANDREAS FAHL MEDIZINTECHNIK-VERTRIEB GMBH Triesterstraße 14/Bürohaus 2 A-2351 Wiener Neudorf Telefon +43 (0) / Fax +43 (0) 2236/

4 Leitfaden logopädieaustria Vorwort Liebe Kolleginnen! Liebe Kollegen! Die Dysphagietherapie ist ein wichtiger Bestandteil der logopädischen Therapie und weltweit der Logopädie zugeordnet. Ein Teilbereich in der Dysphagietherapie ist der professionelle Umgang mit dem Kanülenmanagement. Immer wieder kommen Anfragen an den Berufsverband, die lauten: Darf ich absaugen? Muss ich absaugen? Wie weit darf ich absaugen? Im Rahmen der Qualitätssicherung wurde ein Qualitätszirkel gebildet, der sich unter Mitarbeit eines HNO-Arztes der Aufgabe gestellt hat, einen Leitfaden im sicheren Umgang mit Kanülen aus der Sicht der Logopädie zu erstellen. Ich möchte mich an dieser Stelle herzlich bei allen Mitwirkenden im Qualitätszirkel Kanülenmanagement bedanken, die Literaturrecherche betrieben haben, in vielen Diskussionen und Berichten aus der Praxis Erfahrungen einbrachten und Tipps für den Umgang im Kanülenmanagement erarbeitet haben. Alle diese Vorgangsweisen wurden vor dem Hintergrund der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse erarbeitet und mit Fachleuten diskutiert. Es ist für mich als Präsidentin des Berufsverbandes eine große Freude, dass sich Kolleginnen und Kollegen in ihrer Freizeit voll Engagement beruflichen Fragen widmen und als Ergebnis eine Broschüre präsentieren, die eine Hilfe für Kolleginnen und Kollegen in der Praxis darstellen soll. Ich wünsche allen, die sich dem Thema Dysphagie und Kanülenmanagement stellen, viel Erfolg in der Therapie, Freude in der Arbeit und einen sicheren Umgang mit Hilfe der Broschüre im Umgang mit den Patienten. Ingrid Haberl, MSc Präsidentin des Berufsverbandes logopädieaustria 4

5 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Liebe Kolleginnen! Liebe Kollegen! Die Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen sind fixer Ausbildungsinhalt und Teil des logopädischen Alltags. Dies betrifft nicht nur die Arbeit in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen, sondern auch in der freien Praxis. Seit einigen Jahren werden aufgrund der hohen Nachfrage vermehrt Fortbildungen zum Thema Dysphagie und Trachealkanülenmanagement angeboten. Durch die Verbesserung medizinischer Therapien überleben immer mehr Menschen schwere Unfälle und Erkrankungen. PatientInnen mit Schädel-Hirn-Traumata, Hirnblutungen, Insulten, Tumorerkrankungen, die früher geringe Überlebenschancen hatten, werden nach Stabilisierung mit häufig notwendiger Tracheotomie zur weiteren Rehabilitation transferiert. Bisher wurden vor allem tracheotomierte PatientInnen aus dem HNO Bereich von uns therapiert. Die Versorgung von tracheotomierten PatientInnen mit neurologischen Erkrankungen ist erst seit einigen Jahren eine Aufgabe für die Logopädie geworden. Die neurologischen Komponenten stellen uns TherapeutInnen vor neue Herausforderungen. Auch ich war zur Beginn meines Berufslebens im Umgang mit tracheotomierten PatientInnen und der Handhabung von Trachealkanülen unsicher. Hilfe fand ich vor allem in Gesprächen mit anderen LogopädInnen. Der Austausch über PatientInnen und deren Therapie war ein wesentlicher Schritt, um meinen Umgang mit den Trachealkanülen zu verbessern. Es hat sich gezeigt, dass jeder weitere Fall mein Selbstbewusstsein gestärkt hat und ich immer rascher zu Erfolgen gekommen bin. Zu dieser Zeit habe ich im Verband das Thema Trachealkanülenmanagement angesprochen und bemerkt, dass viele KollegInnen ebenfalls an Informationsaustausch und regelmäßigen Treffen zur Diskussion von Therapien interessiert waren. So wurde der Qualitätszirkel Trachealkanülen gegründet. Die Ziele sind: Diskussion, Wissens- und Erfahrungsaustausch unter KollegInnen Literaturrechereche zum Thema Dysphagie und Trachealkanülenmanagement Verbesserung des Fortbildungsangebots Um die gesammelten Ergebnisse den LogopädInnen zur Verfügung stellen zu können, wurde diese Broschüre gestaltet. Mit großer Sorgfalt wurden die einzelnen Kapitel im Qualitätszirkel und mit medizinischen Fachrichtungen diskutiert und ausgearbeitet. Wir hoffen, mit dem vorliegenden Ergebnis vor allem diejenigen zu unterstützen, die zum ersten Mal mit dem Thema konfrontiert sind und ihnen die Angst und Scheu vor der Therapie tracheotomierter PatientInnen nehmen zu können. In Zukunft möchten wir den Qualitätszirkel als Plattform nützen, um Therapieverläufe und Neuerungen zu präsentieren und zu diskutieren, da erfahrungsgemäß der Bedarf an persönlichem Gespräch zum Thema Trachealkanülenmanegement hoch ist. Die Teilnahme an den regelmäßigen Treffen des Qualitätszirkels steht jedem offen. Ich möchte mich bei allen Mitgliedern des Qualitätszirkels für ihre motivierte Mitarbeit bedanken. Weiters beim Vorstand des Berufsverbands logopädieaustria, der uns und unsere Arbeit an dieser Broschüre immer unterstützt hat. 5

6 Leitfaden logopädieaustria Ihnen, liebe Kolleginnen und Kollegen wünsche ich viel Mut und Erfolg bei der Therapie tracheotomierter PatientInnen. Aus eigener Erfahrung kann ich Ihnen versichern, dass sowohl PatientInnen als auch ihre Angehörigen enorm von unserer Arbeit profitieren und uns als Wegbegleiter sehr schätzen. Das Erlebnis, die Stimme und ersten Worte einer Patientin oder eines Patienten, die monatelang wegen einer geblockten Trachealkanüle nicht sprechen konnten, zu hören, zählt noch immer zu den berührendsten Momenten in meinem Beruf. Eva-Maria Leonhard Diese Broschüre ist in maßgeblicher Zusammenarbeit von folgenden LogopädInnen entstanden: Gruber Eveline Hauser Kerstin Kaiser Angela Kaiser Markus Leonhard Eva-Maria Macsek Verena Markom Rosemarie Plementas Martina Regensberger Franziska Schwab Elisabeth Seidler Richard Sollereder Simon Sponer Monika Trapl Michaela Nowacek Werner Wir danken allen weiteren TeilnehmerInnen für ihre wertvolle Unterstützung. Dr. Matthias Leonhard danken wir für die Fotos der Trachealkanülen, die er für diese Broschüre zur Verfügung gestellt hat. Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen einem laufenden Wandel durch Forschung und klininsche Erfahrungen. Die AutorInnen dieses Leitfadens haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Leser/die Leserin dieses Leitfadens nicht von der Verpflichtung, diese Angaben zu überprüfen und seine/ihre Therapie in eigener Verantwortung zu gestalten. Die allgmeinen Richtlinien für Dysphagietherapie sind selbstverständlich einzuhalten. Wir empfehlen, zur Vertiefung der Inhalte entsprechende Fortbildungen zu besuchen. 6

7 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Inhaltsverzeichnis 1 Arten der Kehlkopf- & Luftröhren-eröffnung Koniotomie Tracheotomie Punktionstracheotomie 10 2 Kanülenarten Material Trachealkanülen ohne/mit Phonationsfenster Trachealkanülen mit Cuff Trachealkanülen mit Cuff und subglottischer Absaugung Trachealkanülen mit Cuff und Phonationsfenster Trachealkanülen mit Cuff, Phonationsfenster und subglottischer Absaugvorrichtung 19 3 Diagnostik Speichelschluckprüfung: Modified Evan s Blue Dye Test Durchführung eines Schluckversuches mit Hilfe bildgebender Verfahren 22 4 Absaugen Ziele Ausstattung / Rahmenbedingungen Vorbereitung der PatientInnen Absaugvarianten 26 5 Entcuffen / Entblocken Allgemeines Ziele Kontraindikationen Vor dem Entcuffen zu beachten Vorgehensweise Weiteres therapeutisches Vorgehen im entcufften Zustand Komplikationen / Besonderheiten: 32 6 Entcuffungs- & Dekanülierungsmanagement 33 7 Literatur 35 8 Glossar 37 9 Anhang 40 7

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9 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen 1 Arten der Kehlkopf- & Luftröhreneröffnung 1.1 Koniotomie Synonym: Krikotomie Indikation: Lebensbedrohliche Atemnot, die anders nicht versorgt werden kann Lokalisation: Horizontale Inzision zwischen Ring- und Schildknorpel Liegedauer: reine Notfallsmaßnahme, rasche Umwandlung in ein Tracheostoma 1.2 Tracheotomie Synonym: Tracheostomie Tracheostomen werden grundsätzlich aus zwei Anlässen angelegt: bei zu erwartender länger dauernder Beatmung und/oder bei schweren Schluckstörungen mit Speichelaspiration. Die Entwöhnung bei PatientInnen bei/nach längerer Beatmung ist in der Regel problemloser und meist auch ohne logopädische Betreuung möglich. Ganz anders hingegen bei schluckgestörten PatientInnen. 9

10 Leitfaden logopädieaustria 1.3 Punktionstracheotomie Synonyme: Dilatationstracheotomie, perkutane-, minimal invasive Tracheotomie Indikation: Notfallsituationen, in denen keine Intubation möglich ist; Läsionen im Pharynx- oder Larynxbereich; zu erwartende Langzeitbeatmung; Erleichterung der Respiratorentwöhnung; Aspiration Lokalisation: Zwischen zweitem und drittem Trachealknorpel Durchführung: Es gibt unterschiedliche Methoden, die angewandt werden (z. B.: Verfahren nach Ciaglia, Verfahren nach Griggs, Translaryngeale Dilatationstracheotomie nach Fantoni, Dilatationstracheostomie nach PerkuTwist-Methode). Die Trachea wird punktiert, und über einen Führungsdraht wird die Kanüle nach Aufdehnung (Bougierung) der Luftröhrenöffnung durch einen nicht epithelialisierten Wundkanal eingesetzt. Vorteile: Die Methode ist zeit- und kostensparend, denn sie kann auf der Station durchgeführt werden, und es wird keine Operation benötigt. Der entstandene Kanal wächst meist schnell zu. Nachteile: Der Wundkanal ist nicht selbst tragend und ist in den ersten Tagen sehr instabil. Bei einer versehentlichen Dekanülierung ist ein Wiedereinsetzen der Kanüle nur erschwert möglich. Es besteht die Gefahr einer Kanülenfehllage in die Weichteile. Der regelmäßige Wechsel ist nur von ÄrztInnen durchführbar. Es können dabei nur Kanülen mit geringem Durchmesser eingesetzt werden. 10

11 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Operative Tracheotomie Abbildung 1 - Operativ angelegtes Tracheostoma Synonyme: konventionelle, epithelialisierte oder chirurgische Tracheotomie Indikation: Verlegung oder Verengung der Atemwege (z. B.: Schwellung, Tumore, Trauma, doppelseitige Rekurrensparese), Laryngektomie; Langzeitbeatmung; Umwandlung einer Punktionstracheotomie (bei Komplikationen oder länger zu erwartender Liegedauer); Aspiration Lokalisation: Zwischen zweitem und viertem Trachealknorpel Durchführung: Zuerst wird ein horizontaler Halsschnitt zwischen Ringknorpel und Jugulum durchgeführt. Danach werden die Halsweichteile zur Seite präpariert und der Schilddrüsenisthmus ggf. durchtrennt. Die Trachea wird inzidiert, aus der Vorderwand wird ein bogenförmiger Lappen (Björklappen) angelegt, und es entsteht somit ein epithelialisierter Kanal. Die Wundränder der äußeren Haut werden an den Trachealrand genäht. Die Trachealkanüle wird eingesetzt. Die Durchführung bei einer Laryngektomie bitte in der entsprechenden Literatur nachschlagen. Vorteile: Es entsteht ein stabiler Wundkanal bei dem das Wechseln der Kanüle durch Pflegepersonal und Angehörige möglich ist. Der Trachealkanülenwechsel ist für PatientInnen weniger schmerzhaft als bei einem Punktionstracheostoma. Die Verwendung von Sprechkanülen aus hartem Kunststoff und Metallkanülen in unterschiedlichen Größen ist leichter möglich. Es besteht eine geringe Dislokationsgefahr. Nachteile: Der Eingriff muss von HNO-ÄrztInnen oder ChirurgInnen durchgeführt werden. Nach der Dekanülierung muss das Tracheostoma häufig rückoperiert werden. 11

12 Leitfaden logopädieaustria 2 Kanülenarten 2.1 Material Es gibt Kanülen aus verschiedenen Materialien (Silicon, PVC, Silber). Kanülen aus Kunststoff gibt es in unterschiedlichen Härtegraden. Je flexibler eine Kanüle ist, desto geringer ist der Durchmesser im Verhältnis zum Umfang. Es ist immer zu bedenken, wie groß das Tracheostoma ist und welcher Kanülenumfang in das Tracheostoma passt. (Achtung! Verschiedene Firmen verwenden unterschiedliche Größenangaben!). Der Vorteil von flexiblen Kanülen ist eine bessere Anpassung an die anatomischen Verhältnisse der PatientInnen (Thermoflexibilität). Es gibt Kanülen, die eine Metallspirale zur Stabilisierung beinhalten und daher nicht MRT tauglich sind. Einzelne Modelle verfügen über einen Kontraststreifen, damit beim Röntgen die Lage besser kontrolliert werden kann. Kunststoffkanülen können bei Bestrahlung eingesetzt werden, da sie für Strahlen durchlässig sind. Kunststoffkanülen sind nur begrenzt wiederaufbereitbar, da das Material durch die Reinigung beschädigt werden kann. Metallkanülen haben eine dünnere Außenwand und damit einen größeren Innendurchmesser. Sie sind unbegrenzt wiederaufbereitbar. 12

13 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen 2.2 Trachealkanülen ohne/mit Phonationsfenster Abbildung 2 Trachealkanüle aus Kunststoff ohne Phonationsfenster Material: Kunststoff oder Metall auch: Kanüle ohne Cuff, Vollkanüle Merkmale und Einsatzgebiete: Phonation ist möglich kein bestehendes Aspirationsrisiko keine Beatmung notwendig häufig bei HNO-chirurgischen PatientInnen im Einsatz Die Kanülen können verwendet werden, wenn kaum oder kein Aspirationsrisiko besteht, aber der Atemweg noch gesichert werden soll. Es gibt unterschiedliche Fensterungen und Lochungen. Einige Metallkanülen verfügen über eine Metallklappe, die sich beim Ausatmen verschließt. Die Kunststoffkanülen können entweder mit einem Sprechventil (ermöglicht Phonation während der Ausatmung) oder einem Verschlussstopfen verschlossen werden. 13

14 Leitfaden logopädieaustria 2.3 Trachealkanülen mit Cuff Abbildung 3 Trachealkanüle mit Cuff auch: geblockte = gecuffte Kanülen Merkmale und Einsatzgebiete: für PatientInnen, die beatmet werden müssen Schutz vor Aspiration Die Blockung erfolgt durch einen Ballon (= Cuff), der den trachealen Anteil der Kanüle umschließt. Nach dem Einsetzen der Kanüle wird der Cuff mittels eines Cuffdruckmessers (Manometer) mit Luft gefüllt und liegt im Lumen zwischen Kanüle und Trachealwand. Die Überprüfung des Luftdruckes erfolgt über einen Prüfballon der außen an der Kanüle zu finden ist. Es ist auf den grünen Bereich des Cuffdruckmessers zu achten! Der geeignete Druck hängt von der einzelnen Kanüle ab - Hinweise der Produktionsfirmen beachten. Ein anhaltend hoher Cuffdruck kann die Trachealschleimhaut oder den Knorpel schädigen. Ein zu niedriger Cuffdruck ehöht das Aspirationsrisiko, wobei immer zu bedenken ist, dass der Ballon nicht 100% dicht sein kann und Mikroaspirationen zulässt. Aspirierter Speichel oder Nahrung werden von dem Ballon aufgefangen und aufgestaut und treten unter Umständen auch aus dem Tracheostoma aus (nässendes Tracheostoma). Daher 14

15 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen muss vor dem Entcuffen immer rund um die Kanüle und im Mundraum abgesaugt werden, da es sonst zu einer massiven Aspiration kommen kann. Bei Kanülen mit Cuff ist zu beachten, dass die Produktionsfirmen unterschiedliche Liegezeiten empfehlen. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie aus dem Jahr 2008 wird je nach Sekret und Borkenbildung ein Kanülenwechsel alle 3-8 Tage empfohlen. Von einer Liegedauer bis zu 28 Tagen wird abgeraten. Die Kanüle ist ein Ein-Patienten und ein Einmal-Produkt und sollte nicht aufbereitet werden. Sonderform: Lanz(TM)-Cuff (Ballon der bei zu hohem Cuffdruck selbstregulierend die Luft in den äußeren Ballon zum Ausgleich abgibt). Dieser muss nicht über einen Cuffdruckmesser gemessen werden, sondern kann über den Außenballon kontrolliert werden. 15

16 Leitfaden logopädieaustria 2.4 Trachealkanülen mit Cuff und subglottischer Absaugung Abbildung 4 Trachealkanüle mit subglottischer Absaugung Merkmale und Einsatzgebiete: für PatientInnen, die beatmet werden müssen Schutz vor Aspiration Bei PatientInnen mit starker Aspiration ist es von Vorteil, eine Kanüle mit zusätzlicher Absaugvorrichtung oberhalb des Cuffs einzusetzen (subglottisch absaugbare Kanüle). Es befindet sich oberhalb des Cuffs eine Öffnung, bei der es über einen zusätzlichen Schlauch möglich ist, angesammeltes Sekret von außen abzusaugen. Dadurch wird verhindert, dass aspiriertes Material beim Entcuffen in die tiefen Atemwege gelangt. Die Öffnungen für das Ansaugen des Sekrets befinden sich je nach Produktionsfirma an unterschiedlicher Stelle. 16

17 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen 2.5 Trachealkanülen mit Cuff und Phonationsfenster Abbildung 5 Trachealkanüle mit Cuff und Phonationsfenster auch: Geblockte Phonationskanüle Merkmale und Einsatzgebiete: für PatientInnen, die beatmet werden müssen Schutz vor Aspiration Phonation kann angebahnt oder ermöglicht werden (Kanüle wird häufig als Sprechkanüle bezeichnet obwohl sie selbst keine Stimme generiert, sondern nur die Passage der Luft zu den Stimmlippen ermöglicht) Förderung der Wahrnehmung in den oberen Atemwegen Wiedererlangung der physiologischen Druckverhältnisse im Ansatzrohr olfaktorische & gustatorische Stimulation (Riechen, Schmecken) Bei diesen Kanülen befindet sich oberhalb des Cuffs eine Fensterung oder Siebung/Lochung, die es ermöglicht, die Ausatemluft in den Kehlkopf zu leiten (entsprechend des physiologischen Atemweges) und dadurch eine Phonation erlaubt. Damit die Umleitung der Atemluft stattfindet, 17

18 Leitfaden logopädieaustria muss die Kanüle entweder mit dem Finger oder einem Sprechventil verschlossen werden. Die Kanülen haben eine geschlossene oder eine offene Innenkanüle ( Seele ), die je nach Aspirationsrisiko eingesetzt wird. Bei hohem Risiko wird nur während der Therapie die offene Innenkanüle verwendet und den Rest der Zeit wieder die geschlossene Innenkanüle eingesetzt. Ein aufgesetztes Sprechventil erlaubt das Einatmen durch die Kanüle. Durch die Ausatemluft verschließt sich die Membran des Sprechventils. In der Therapie darf der Verschluss der Kanüle mittels Sprechventil (bei leerem Cuff) erfolgen, wenn die PatientInnen respiratorisch keine Einschränkungen aufweisen. Es sollte nur unter Aufsicht verwendet werden, wenn sichergestellt wurde, dass die Fensterung gut positioniert ist und keine Gefahr besteht, dass die Öffnung in den Halsweichteilen liegt und somit das Durchströmen der Atemluft blockiert würde. Bei geringerem Aspirationsrisiko und guter respiratorischer Leistung kann das Sprechventil - je nach Ermessen - auch längere Zeit eingesetzt werden. Zur Entwöhnung kann die Kanüle - bei leerem Cuff - mittels Verschlussstopfen verschlossen werden. Dann erfolgt der Ein- und Ausatemweg über Nasen- bzw. Mundatmung. Die Kanüle darf nur fix zugestoppelt werden, wenn der Cuff nicht aufgeblasen ist. Dies sollte immer nur unter Aufsicht, Überwachung über Monitor oder Pulsoximeter stattfinden. Es sollte beachtet werden, dass bei langer Liegedauer der Sprechkanüle Gewebe in die Fensterung einwachsen kann. Beim Entfernen der geschlossenen Innenkanüle sollte immer abgesaugt werden, da angestautes Material über die Fensterung aspiriert werden könnte. Abbildung 6 Trachealkanüle mit Cuff und Phonationsfenster, Innenkanüle extra 18

19 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen 2.6 Trachealkanülen mit Cuff, Phonationsfenster und subglottischer Absaugvorrichtung Abbildung 7 Trachealkanüle mit Cuff, Phonationsfenster und subglottischer Absaugung Merkmale und Einsatzgebiete: für PatientInnen, die beatmet werden müssen Schutz vor Aspiration Phonation kann angebahnt oder ermöglicht werden Wiedererlangung der physiologischen Druckverhältnisse im Ansatzrohr olfaktorische & gustatorische Stimulation (Riechen, Schmecken) Diese Kanüle ermöglicht das Absaugen von oberhalb des Cuffs angestautem Sekret vor dem Entfernen der geschlossenen Innenkanüle oder dem Entcuffen Sprechventil Ermöglicht die Phonation. Die Einatemluft gelangt über das Ventil in die Kanüle und die Lunge. Die Ausatemluft verschließt die Membran, sodass die Luft über die Fensterung der Kanüle zu den Stimmlippen geleitet und eine Phonation ermöglicht wird Platzhalter Wenn PatientInnen fast nicht mehr abgesaugt werden müssen, aber das Tracheostoma aus Sicherheitsgründen noch nicht verschlossen werden soll, können Platzhalter verwendet werden. Eine stabile Befestigung ist nur schwer möglich, weshalb sie bei kräftigem Husten leicht hinausbefördert werden. 19

20 Leitfaden logopädieaustria 3 Diagnostik 3.1 Speichelschluckprüfung: Modified Evan s Blue Dye Test A. Nahrstedt K. Cameron et al (Blue dye test) Modified blue dye test: Thompson-Henry et al. 1995; Brady et al. 1999; Donizelli et al. 2001] Klinischer Schluckversuch bei PatientInnen mit geblockter Trachealkanüle und Verdacht auf Speichelaspiration. Die Voraussetzung dafür ist eine willkürliche oder unwillkürliche Schluckaktivität Vorbereitung: Wasser (im optimalen Fall steriles Wasser Aqua bidestillata) mit blauer Lebensmittelfarbe zu einer stark dunkelblauen Farbe anrühren. Der Patient/Die Patientin wird in eine möglichst aufrechte Position gebracht. Der Absaugbehälter muss vor dem Schluckversuch komplett entleert oder gewechselt werden, um eventuell abgesaugte Farbe erkennen zu können. Information des Patienten/der Patientin und ggf. der Angehörigen über den Ablauf Sondennahrung eine halbe Stunde vor dem Schluckversuch pausieren Sekretbeutel (Ablaufbeutel) bereit halten, falls der Patient/die Patientin zu erbrechen droht. Pulsoxymeter anschließen, um die Sauerstoffsättigung während des Schluckversuches zu kontrollieren. 20

21 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Durchführung: Der Cuff muss für diesen Schluckversuch ausgelassen werden (=> siehe Entcuffen). Der Therapeut/die Therapeutin bestreicht mit einem großen Wattetupfer die Schleimhäute im Bereich der Wangen, Vestibulum oris, Zunge und Rachen, sodass diese dunkelblau eingefärbt sind. Nachdem der Patient/die Patientin einige Male geschluckt hat, sollte das erste Mal tracheal abgesaugt werden, um eine mögliche Aspiration zu diagnostizieren (blau gefärbtes Sekret im Absaugschlauch bzw. Absaugbehälter). ACHTUNG: Sobald einmal im Mund abgesaugt wurde, kann im Absaugbehälter orale von trachealer Sekretion nicht mehr unterschieden werden. In diesem Fall sollte dokumentiert werden, wenn blaues Aspirat bei trachealer Absaugung im Einmal-Absaugschlauch zu sehen ist. Nach erfolgtem Blauschluck und wieder gecuffter Kanüle muss für 12 Stunden 2-stündlich tracheal abgesaugt werden. Jegliches bläulich verfärbtes Sekret ist zu dokumentieren (=> siehe: Absaugdokumentation im Anhang). Auch wenn nach über 12 Stunden nichts Blaues tracheal abgesaugt wurde, kann eine Aspiration nicht 100%ig ausgeschlossen werden. Daher empfiehlt es sich, eine zweite Testung ein paar Tage später zu wiederholen. Wenn auch dieser zweite Test unauffällig ist, kann mit dem zuständigen Arzt/mit der zuständigen Ärztin über ein Dekanülierungsmanagement gesprochen werden (=> siehe: Dekanülierung). Der Speichelschluckversuch kann auch bei beatmeten und apallischen PatientInnen durchgeführt werden. (Nach Rücksprache mit dem Arzt/mit der Ärztin, ob bei beatmeten PatientInnen der Cuff für die Dauer des Schluckversuches ausgelassen werden darf.) Der Blue-Dye-Test kann auch mit der Endoskopie (FEES) kombiniert werden. 21

22 Leitfaden logopädieaustria 3.2 Durchführung eines Schluckversuches mit Hilfe bildgebender Verfahren z.b.: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) Vorraussetzungen / Vorbereitungen Vigilanz: PatientInnen müssen mindestens 15 Minuten wach sein Die PatientInnen in einer aufrechten Position lagern Die Reihenfolge der Konsistenzen sollte wie bei einem klinischen Schluckversuch eingehalten werden: Speichelschluck => Breischluck => Flüssigschluck => Festschluck Betriebsbereite Absaugmöglichkeit in der Nähe bereitstellen Unterschiedliche Konsistenzen blau einfärben Durchführung Speichelschluckversuch: Beim Speichelschluckversuch werden ungefähr 15 Minuten vor der Untersuchung die Schleimhäute im Mund mit blauer Farbe bestrichen. Vor der Endoskopie muss entcufft oder die Kanüle entfernt werden. Es erfolgt die Beurteilung der Anatomie, der Beweglichkeit und Stellung der Stimmlippen, struktureller Veränderungen (Stenosen oder Granulationsgewebe), der Sensibilität, der Schutzreflexe sowie der Speichelschluckfunktion. Ein Schluckversuch mit Bolus ist nicht notwendig. Wenn möglich sollte während eines Schluckvorganges kurz die Kanüle mit dem Finger verschlossen werden, um physiologische Gegebenheiten herzustellen (subglottischer Druckaufbau). Bei einem beeinträchtigten Schluckakt sieht man eingefärbtes Speichelaspirat im Aditus laryngis (= innerhalb der aryepiglottischen Falte sowie auf der laryngealen Fläche der Epiglottis, bei den Stimmlippen und in der Trachea). Bei einem physiologischen Schluckakt bleiben keine Spuren innerhalb der vorhin genannten Bereiche zurück. Breischluckversuch: Findet ebenfalls in entcufftem oder dekanüliertem Zustand statt. Sinnvoll für den Bolusschluck ist es, eingedicktes Wasser zu verwenden, um bei einer eventuell auftretenden Aspiration wenig belastendes Material in die Lunge zu bekommen. 22

23 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Wenn möglich sollte während eines Schluckvorganges kurz die Kanüle mit dem Finger verschlossen werden, um physiologische Gegebenheiten (subglottischer Druckaufbau) herzustellen. Die Beurteilung erfolgt entsprechend der verwendeten Protokolle (z.b.: S. Langmore, Joe Murray => siehe Kurzbefund im Anhang). Flüssigschluckversuch: Eingefärbtes Wasser verwenden. Je nach Untersuchungssetting, Fragestellung und Schweregrad der Schluckstörung, sind verschiedene Darreichungsformen möglich (Becher mit Nasenausschnitt, Tasse, Strohhalm, Tee- oder Esslöffel,...) Mit kleinen Mengen beginnen und je nach Möglichkeit steigern bis zur Überprüfung von sequenziellen Schlucken. Die Kopfposition soll stabil gehalten werden, um ein Verrutschen des Endoskopes durch Kopfbwegungen zu vermeiden. Die Beurteilung erfolgt entsprechend der verwendeten Protokolle. Festschluckversuch: Feste Konsistenzen, die je nach Fragestellung gewählt werden. Die Lebensmittel können je nach Bedarf mit blauer Lebensmittelfarbe leicht getränkt werden. (z.b.: Brot, Keks, Semmel etc. ) Die Beurteilung erfolgt entsprechend der verwendeten Protokolle. Eine international übliche Skala zur Beurteilung der Aspiration und Penetration ist die Penetration-Aspiration-Scale nach J. Rosenbeck Penetration-Aspiration-Scale nach Rosenbek et al Score 1 Keine laryngeale Penetration, keine Aspiration Score 2 Laryngeale Penetration oberhalb der Stimmlippen mit vollständiger Reinigung Score 3 Laryngeale Penetration oberhalb der Stimmlippen, keine Reinigung Score 4 Laryngeale Penetration bis zu den Stimmlippen mit vollständiger Reinigung Score 5 Laryngeale Penetration bis zu den Stimmlippen, keine Reinigung Score 6 Aspiration mit Reinigung der Trachea (Husten in den Aditus laryngis oder außerhalb) Score 7 Aspiration, keine Reinigung der Trachea bei zu schwachem Hustenstoß Score 8 Aspiration, kein Husten 23

24 Leitfaden logopädieaustria Schluckversuche mit Bolus bei PatientInnen mit Trachealkanüle Bei TrachealkanülenpatientInnen sollten Schluckversuche mit Bolus nur unter bildgebender Kontrolle durchgeführt werden. Sind apparative Möglichkeiten nur schwer zu organisieren, empfiehlt es sich, mit blau eingefärbtem, eingedicktem Wasser den ersten Bolusschluck bei entcuffter Trachealkanüle auszuprobieren. Von Bolusschluckversuchen bei beatmeten PatientInnen ist primär abzuraten. Ausnahmen sind PatientInnen mit der Prognose nie mehr wieder von der Beatmungsmaschine wegzukommen. Letzteres muss im Einzelfall sowie im interdisziplinären Team entschieden werden. Warum bildgebende Schluckdiagnostik in Anwesenheit von LogopädInnen durchgeführt werden soll Um den ÄrztInnen den Therapieverlauf und die Problematik zu erklären. In Absprache mit den durchführenden ÄrztInnen können verschiedene Haltungen und Positionen überprüft, sowie unterschiedliche Konsistenzen ausprobiert werden. TherapeutInnen können den Ablauf des Schluckaktes unmittelbar mitverfolgen, die PatientInnen anleiten, Manöver in der Untersuchung durchzuführen und die Effektivität derselben beurteilen. Zeitpunkt und Ort der Fehlfunktion können beobachtet werden, wodurch eine genaue Therapieplanung und Zielformulierung ermöglicht wird. LogopädInnen können im Anschluss mit zuständigen Pflegekräften/ÄrztInnen/ DiätologInnen die Kostform bzw. Nahrungskarenz besprechen und weitere Maßnahmen organisieren (Sonde, Medikamente,...). Die Lage der Kanüle kann beurteilt werden. LogopädInnen sollen den PatientInnen eine Stütze sein! 24

25 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen 4 Absaugen 4.1 Ziele Freihalten der Atemwege: Sekret (Speichel, Trachealsekret, Blut, ) sowie aspiriertes Material, welches den suffizienten Gasaustausch behindert, wird entfernt. Nur so häufig wie unbedingt nötig und schonend vorgehen, um die beim Absaugen entstehenden trachealen und pulmonalen Reizungen so gering wie möglich zu halten. Vermeidung von Infektionen Verhinderung von Atelektasen Probenentnahmen für die Bakteriologie 4.2 Ausstattung / Rahmenbedingungen Absauggerät Spüllösung zum Nachspülen Sterile Absaugekatheter: Diese gibt es in unterschiedlichen Durchmessern, Arten und Längen: Traumatische Katheter mit Trichteröffnung und Atraumatische Katheter mit abgerundeter Öffnung Ausgleichsbeutel für nasogastrale oder PEG-Sonde Händedesinfektionsmittel, Handschuhe unsteril und steril Nierenschale NaCl, sterile Tupfer Spritze zum Entcuffen Cuffdruckmesser Abfallbehälter für Sauger, Handschuhe, etc. Pulsoximeter, Monitor 25

26 Leitfaden logopädieaustria ev. Gesichtsmaske, Schutzkittel Absaugeprotokoll führen 2 Fachkräfte (TherapeutInnen od. Pflegepersonen) 4.3 Vorbereitung der PatientInnen PatientIn über die Vorgehensweise informieren PatientIn den individuellen Gegebenheiten entsprechend in optimale Lage bringen, um Reflux oder Erbrechen entgegenzuwirken (eventuell Ausgleichsbeutel an nasogastrale oder PEG-Sonde anschließen) Bei entsprechenden kognitiven Fähigkeiten können einige PatientInnen nach Anleitung selbst absaugen. 4.4 Absaugvarianten Bei allen Varianten sollen möglichst schonende Saugergrößen verwendet werden. Der Durchmesser des Saugers sollte so groß wie nötig (Sekretkonsistenz) und so klein wie möglich (Anatomie) sein Nasopharyngeales Absaugen: Bei insuffizientem Schluckakt Reinigung des Pharynx von Sekret, Speichel etc., wenn der Zugang durch den Mund erschwert ist Oropharyngeales Absaugen: Bei insuffizientem Schluckakt, um den Speichel aus dem Mund/Rachen zu entfernen, insbesondere vor dem Entblocken der Kanüle Subglottisches Absaugen Entfernen von subglottisch angestautem Sekret, um die Keimbelastung in diesem Bereich zu verringern, sowie die Aspirationsgefahr zu reduzieren. 2 Möglichkeiten: mit geschlossenem Absaugesystem manuell mit Spritze 26

27 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Achtung: Zu starker und/oder permanenter Sog kann zu Verletzungen und Reizungen der trachealen Schleimhaut führen! Absaugeprotokoll führen (=> siehe Anhang), um Veränderungen der Menge erkennen zu können Kanüläres Absaugen Entfernen von Speichel, Sekret und aspiriertem Material im Bereich der Kanüle bzw. knapp unterhalb. Dies dient als vorbereitende und begleitende Maßnahme für den Encuffungsvorgang und als unterstützende Maßnahme für therapeutische Tätigkeiten, bei möglichst schonender Vorgehensweise, d.h. der Katheter wird tracheal bis knapp unterhalb des Kanülenendes eingeführt. Vorgehensweise: Informationen über Art, Größe und Länge der Kanüle einholen Funktionstüchtigkeit des Absaugegeräts überprüfen Bereitlegen von Materialien => siehe 4.2. Ausstattung/Rahmenbedingungen Oberkörper hochlagern oder PatientIn in eine individuell geeignete Lage bringen Bei erhöhter Refluxgefahr kann ein Ausgleichsbeutel an die Sonde angeschlossen und oberhalb des Magenniveaus platziert werden. Feuchte Nase entfernen Sterile Handschuhe anziehen Verpackung des Katheters abstreifen. Der Teil des Katheters, der in die Kanüle eingebracht wird, muss steril bleiben und darf nicht mehr berührt werden. Nach Möglichkeit an den Atemrhythmus anpassen: Mit der Inspiration den Katheter einführen bis knapp unterhalb der Kanüle, mit der Exspiration Herausziehen des Katheters unter Sog eventuell mit leichter Drehbewegung, dabei den Hustenstoß verbal oder manuell fazilitieren. Absaugen: Den Sog je nach Konsistenz und Menge auf ein mögliches Minimum beschränken: max. Sogzeit von 10 bis 15 Sekunden und max. Sogwirkung von 300mmHg/0,3bar nicht überschreiten. Traumatische Katheter werden ohne, atrauma-tische werden mit Sog eingeführt. Sauerstoffsättigung beachten! Es wird empfohlen, für jeden Absaugvorgang einen neuen Katheter zu verwenden. Abschließend Durchspülen des Absaugeschlauches Absaugprotokoll führen (=> siehe Anhang) 27

28 Leitfaden logopädieaustria Sonderform: Absaugen bei Phonationskanülen Phonationskanülen mit Cuff benötigen spezielle Vorgehensweisen, um eine Aspiration von angestautem Material oberhalb des Cuffs während des Entfernens der gefensterten Innenseele so gering wie möglich zu halten. Vorgehensweisen: 2 Personen notwendig 1. Möglichkeit: Vorgehensweise => siehe kanüläres Absaugen Punkt 1-8 Seele entfernen nur bei zähem, nicht schnell fließendem Sekret Katheter einführen und nur bei gesiebten Kanülen auf Höhe der Fensterung absaugen, nicht bei gefensterten Kanülen Trachealschleimhaut kann verletzt werden weiterer Vorgang => siehe Entcuffen 2. Möglichkeit: Sauger in Seele einführen Seele etwas herausziehen, sodass die Fensterung freigegeben wird und subglottisch angestautes Sekret abgesaugt werden kann Seele ganz herausziehen weiterer Vorgang => siehe Entcuffen Hinweis: Traumatische Absaugekatheter eignen sich besser als atraumatische, da der Wulst am Ende des Katheters in der Fensterung der Kanüle hängen bleiben und Verletzungen der trachealen Schleimhaut verursachen kann Endotracheales Absaugen: Entfernen von Speichel, Sekret und aspiriertem Material aus dem tieferen Trachealbereich. Wird routinemäßig NICHT von LogopädInnen durchgeführt Katheter wird deutlich über die Länge der Kanüle in die Trachea eingebracht, um tief sitzendes Sekret bzw. Aspirat zu entfernen Steriles Vorgehen 28

29 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen 5 Entcuffen / Entblocken 5.1 Allgemeines Der Cuff ist ein luftgefüllter Ballon, der den Raum zwischen Kanüle und Trachea abdichtet. Er bietet keinen 100%-igen Schutz vor Aspiration! Entcuffen bedeutet das Entleeren des Cuffs mittels Einwegspritze (min. 20ml). Beim Entcuffen kann Sekret, das aspiriert wurde und oberhalb des Cuffs liegt, weiter in die Trachea abfließen. Dies soll durch korrektes Absaugen verhindert werden. Das Aufblasen des Cuffs ist immer mit Cuffmanometer durchzuführen. Ausnahme ist das Lanz(TM) System, das mit Spritze befüllt werden darf. 5.2 Ziele Das Entcuffen dient der Kanülenentwöhnung, da man in Kombination mit dem Verschließen der Kanüle eine physiologische Atmung ermöglicht. Außerdem wird die Wahrnehmung im nasopharyngealen Trakt verbessert. 5.3 Kontraindikationen Beatmungspflicht (nur in Ausnahmefällen nach Rücksprache mit den ÄrztInnen) Pneumonie Reflux unkontrolliertes Erbrechen instabiler Allgemeinzustand unklares Fieber 29

30 Leitfaden logopädieaustria 5.4 Vor dem Entcuffen zu beachten Die folgenden Punkte sind vor dem Entcuffen dringend zu beachten: Stabile Vitalparameter (besonders O2-Sättigung beachten: wenn ein Abfall von mehr als 4% auftritt, geht man von einer Aspiration aus) Falls PatientInnen mit Sauerstoff versorgt werden, ist die O2-Versorgung weiterhin sicherzustellen (Nasenbrille oder Gesichtsmaske) bzw. eine Sauerstoffunterbrechung mit den ÄrztInnen abzuklären. Die pulmonale Vorgeschichte ist zu beachten (COPD, Asthma, Raucherhusten, Aspirationspneumonie etc.) Beobachten der O2-Sättigung VOR, WÄHREND und NACH dem Entcuffen Es sollte 1 Stunde vor dem Entcuffen keine Nahrungs- bzw. Flüssigkeitszufuhr erfolgen Bei PatientInnen mit Ernährungssonden und Verdacht auf Reflux kann man einen Ausgleichsbeutel anbringen. 5.5 Vorgehensweise Equipment vorbereiten (=> siehe Absaugen) Entcuffen idealerweise zu zweit durchführen (z.b.: LogopädIn + Pflegeperson) PatientIn über den Vorgang informieren Lagerung des Patienten/der Patientin mit möglichst aufrechtem Oberkörper und stabiler Kopfposition (ev. mit Unterstützung durch den Therapeuten/durch die Therapeutin) => siehe Abbildung 8 Hygienische Händedesinfektion durchführen Pulsoximeter anschließen Mundpflege und/oder orales Absaugen durchführen Bei entsprechender Kanüle subglottisches Absaugen durchführen oder bei einer Phonationskanüle angestautes Sekret oberhalb des Cuffs entfernen => siehe Absaugen Durchgängigkeit der Kanüle prüfen und kanülär oder endotracheal absaugen Ab jetzt macht man eine Arbeitsteilung: Person 1 (LogopädIn); Person 2 (Pflegeperson) Absaugkatheter bis zum unteren Kanülenrand einführen, dort bleiben und das Entcuffen abwarten (Person 2) Am Ende der Inspiration mit dem Entcuffen beginnen (Person 1) 30

31 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen Sauger gleichzeitig knapp unterhalb der Kanüle positionieren und unter Sog langsam unter Berücksichtigung des Atemrythmus des Patienten/der Patientin heraus ziehen. (Person 2) Wenn nötig, beim Absaugen die Exspiration oder das Husten unterstützen (Person 1). PatientIn beobachten (Hustenreflex, O2-Sättigung, Atmung, Luftstrom Herzfrequenz, assoziierte Reaktionen, Vigilanz) Das erste Entcuffen ist meist ein intensiver Reiz, sodass der Patient/die Patientin stark zu husten beginnen kann. Wenn der Hustenreiz nicht nachlässt und die O2-Sättigung sinkt, die Kanüle wieder cuffen (Cuff-Manometer immer bereit halten) und abwarten, bis der Reiz nachlässt. Oft ist der Reiz beim zweiten Versuch schon geringer und das Entcuffen gelingt länger. Abbildung 8 Lagerung der PatientIn im Bett 31

32 Leitfaden logopädieaustria 5.6 Weiteres therapeutisches Vorgehen im entcufften Zustand Nach dem Entcuffen werden folgende Hinweise berücksichtigt: Atembewegungen begleiten, Husten unterstützen Durch kurzes Zuhalten der Kanüle in der Exspirationsphase schrittweises Wiederherstellen des physiologischen Atemweges und Phonation ermöglichen, Stimmqualität beurteilen. Spontanes Schlucken beobachten. Die Dauer des Entcuffungszeitraums ist individuell und abhängig von O2-Sättigung, Vitalparameter und Aspirationsgefahr. 5.7 Komplikationen / Besonderheiten: Mit folgenden Komplikationen muss beim Entcuffen gerechnet werden: Bei plötzlich auftretendem Erbrechen Cuff sofort aufblasen! (Pflegepersonal verständigen und endotracheal absaugen lassen) Bei Sauerstoffabfall ( 4% O2-Abfall) Entcuffen abbrechen und O2-Gabe veranlassen! 32

33 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen 6 Entcuffungs- & Dekanülierungsmanagement Sobald ein Patient/eine Patientin mit geblockter Kanüle aus medizinischer Sicht stabilisiert wurde, kann mit dem Dekanülierungsmanagement begonnen werden. Zuerst wird eine klinische Diagnostik durchgeführt, die vorzugsweise mit einer FEES (siehe Kapitel Diagnostik) zu einer erweiterten Abklärung kombiniert wird. Ein Schluckversuch mit Bolus ist in diesem Stadium noch nicht notwendig. Die Ergebnisse werden interdisziplinär besprochen und die weitere Vorgehensweise vereinbart. ÄrztInnen, Pflegekräfte und TherapeutInnen entscheiden gemeinsam, ob mit dem Entcuffen begonnen werden darf. Ergeben sich in der Diagnostik z.b. Hinweise auf stille Aspiration von Speichel oder andere Kontraindikationen (z.b. Reflux, Erbrechen etc.), wird die Therapie ohne Entcuffen begonnen bzw. fortgesetzt. Ist der Patient/die Patientin noch nicht mit einem chirurgischen Tracheostoma versorgt, sollte die Indikation dazu je nach Absehbarkeit des weiteren Krankheitsverlaufs überlegt werden. Eventuell ist eine Optimierung der Kanülenart an die gegebene Situation des Patienten/der Patientin notwendig. Werden große Mengen Speichel aspiriert, ist die Versorgung mit einem subglottisch absaugbaren Kanülentyp zu erwägen. PhysiotherapeutInnen, ErgotherapeutInnen und LogopädInnen gestalten gemeinsam die Therapie und bereiten den Patienten/die Patientin auf die nächsten Schritte vor. Verbessert sich der Zustand des Patienten/der Patientin, kann nach einer neuerlichen Diagnostik über den Beginn des Entcuffens entschieden werden. Die Dekanülierung kann nicht das Therapieziel sein, wenn ein Entcuffen eine gesundheitliche Gefahr für den Patienten/die Patientin bedeutet. Entcufft wird vorerst nur für kurze Zeit in der logopädischen Therapie. Abhängig vom Fortschritt des Patienten/der Patientin wird die Entcuffungsdauer schrittweise ausgedehnt. Zusätzlich wird funktionelle Therapie angeboten, die Eigenwahrnehmung verbessert und an den willkürlichen Schutzmechanismen gearbeitet. Ziele sind die suffiziente Nasenatmung (anfangs nur mit Verschluss der Kanüle durch einen Finger, später auch mittels eines Verschlussstopfens) und das aspirationsfreie Abschlucken von Speichel. Werden diese Ziele für die Dauer des Entcuffens über längere Zeit ohne klinische Verschlechterung erreicht, kann der Patient/die Patientin für Stunden mit verschlossener Kanüle unter O2-Monitoring beobachtet werden. Gelingt dies ohne Komplikationen, kann eine Dekanülierung angestrebt werden. Eventuell ist davor zur Sicherheit noch eine FEES bzw. ein Schluckversuch indiziert. Für eine Dekanülierung ist es nicht zwingend notwendig, dass ein Speisebolus sicher abge-schluckt werden kann. Jedoch müssen die PatientInnen ihren Speichel sicher abschlucken bzw. mit willkürlichen Techniken Aspiration verhindern können. Manchmal ist es trotz sicheren Speichelschluckens notwendig, das Tracheostoma aufrecht zu erhalten. Gründe für das Beibehalten des Stomas können z.b. Operationen unter Vollnarkose, andere Erkrankungen, die öfteres Absaugen pro Tag erfordern (z.b. COPD), eine zu enge Glottisweite etc. sein. Zu diesem Zweck kann ein Platzhalter (oder eine einfache Sprechkanüle) zur Sicherung des Tracheostomas verwendet werden. 33

34 Leitfaden logopädieaustria Verschließt sich das Tracheostoma innerhalb von 4-6 Wochen nicht von selbst, soll ein operativer Verschluß erfolgen, um physiologische Gegebenheiten herzustellen und die Therapie zu unterstützen. Nach der Dekanülierung sind neue Therapieziele wie z.b. oraler Kostaufbau festzulegen. Orale Ernährung ist NICHT eine zwingende Voraussetzung für die Dekanülierung! Die einzelnen Therapieschritte sind individuell auf die PatientInnen abgestimmt zu setzen. Es ist möglich, dass nicht jeder Schritt im Entcuffungs- und Dekanülierungsprozeß bis zur dauerhaften Dekanülierung erreicht werden kann. Jeder Schritt ist ein Zugewinn an Lebensqualität und als Therapieerfolg zu bewerten. Alle an diesem Prozess Beteiligten sollen auf einem einheitlichen Informationsstand sein, um den notwendigen, permanenten, intensiven Austausch effizient zu gestalten. Geblockte Trachealkanüle Klinische Diagnostik und FEES Physikalische und logopädische Therapie Interdisziplinärer Round Table Bei stiller Aspiration von Speichel Kein Entcuffen, Optimieren der Kanülenart Beginn Entcuffen in logopädischer Therapie Steigerung der Dauer des Entcuffens auf 24 Stunden Stoppeln unter O 2 Monitoring für h FEES, bei Bedarf Schluckversuch Platzhalter zur Sicherung des Stomas Dekanülierung Logopädische Therapie Beginn oraler Kostaufbau Abbildung 10 - Entcuffungs- & Dekanülierungsmanagement 34

35 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen 7 Literatur Bartolome G. (2004) Neurogene Dysphagie. Zur Frage des Zusammenhangs zwischen neurogener Dysphagie und Beeinträchtigungen nichtsprachlicher, parasprachlicher und sprechmotorischer Willkürfunktionen. Tectum-Verlag Bartolome G., Buchholz D., Hannig C., Neumann S. (1999) Schluckstörungen: Diagnostik und Rehabilitation. 2. Auflage. München, Jena: Urban & Fischer Verlag Bartolome G., Schröter-Morasch H. (Hrsg.) (2006). Schluckstörungen: Diagnostik und Rehabilitation. 3. Auflage. München, Jena: Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH Biedermann M. (2004). Essen als basale Stimulation. 2., überarbeitete Auflage. Vincentz Network Gmbh & Co Clausnitzer V. (2004). Orofaziale Muskelfunktionstherapie (OMF): Ein myofunktionelles Übungsbuch. 2. Auflage. Dortmund: Verlag Modernes Lernen Daniels S.K., Huckabee M-L (2008). Dysphagia Following Stroke (Clinical Dysphagia). Plural Publishing Dikeman K. (1995). Communication and Swallowing Management of Tracheostomized and Ventilator-Dependent Adults. Singular Publishing Group Inc. Groher M.E. (1997). Dysphagia: Diagnosis and Management. Auflage 003. Butterworth Heinemann Herbst W. (2008). Neurogene Dysphagien und ihre Therapie bei Patienten mit Trachealkanüle. 4., überarbeitete Auflage. Idstein: Schulz-Kirchner. Herbst-Rietschel W. (2009). Dysphagie: Schluckstörungen nach Schlaganfall und Schädel- Hirn-Trauma (SHT). Ein Ratgeber für Betroffene und Angehörige. 3., überarbeitete Auflage. Idstein: Schulz-Kirchner Hiller M. (2008). Dysphagie: Strukturierte Angehörigenberatung in der funktionellen Dysphagietherapie. Idstein: Schulz-Kirchner Hotzenköcherle S. (2010). Funktionelle Dysphagie-Therapie. 3., überarbeitete Auflage. Idstein: Schulz-Kirchner Huckabee M.L., Pelletier C.A. (1998). Management of Adult Neurogenic Dysphagia (Dysphagia Series). Singular Pub Kolb G., Schaupp U., Niers N. (2000). Dysphagie. Urban & Vogel Langmore S.E. (2000). Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. Thieme Medical Publishers Logemann J.A. (1983). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. Singular Publishing Group, U.S. Logemann J.A. (1997). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. 2. Auflage. Pro-Ed Australia 35

36 Leitfaden logopädieaustria Motzko M. Mlynczak U., Prinzen C. (2004). Stimm- und Schlucktherapie nach Larynx- und Hypopharynxkarzinomen. München, Jena: Urban & Fischer/Elsevier GmbH Murray J. (1998). Manual of Dysphagia Assessment in Adults (Dysphagia Series). Singular Pub Nebel A. (2008). Dysarthrie und Dysphagie bei Morbus Parkinson. Stuttgart: Thieme. Neundörfer B., Christensen J., Fellner F., Hecht M. (2002). Praxis der amyotrophen Lateralsklerose. Bremen: Uni-Med Nusser-Müller-Busch R. (2004). Die Therapie des Facio-Oralen Trakts. F.O.T.T. nach Kay Coombes. Berlin: Springer O Sullivan N. Dysphagia Care Team Approach. OTR Re.ha.bi.li.ta.ti.on Prosiegel M. (2002): Praxisleitfaden Dysphagie. Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen. Hygieneplan GmbH Prosiegel M., Weber S. (2009). Dysphagie: Diagnostik und Therapie: Ein Wegweiser für kompetentes Handeln (Praxiswissen Logopädie). Berlin, Heidelberg: Springer Provencio-Arambula M.H., Provencio D., Hegde M.N. (2006). Assessment of Dysphagia in Adults: Resources and Protocols in English and Spanish. Plural Publishing Inc Schreier M.M., Bartholomeyczik S. (2004). Mangelernährung bei alten und pflegebedürftigen Menschen: Ursachen und Prävention aus pflegerischer Perspektive. Schlütersche Schröter-Morasch H. Anamnesebogen zur klinischen Erfassung von Schluckstörungen nach Hirnverletzungen. EKN-Materialien für die Rehabilitation. borgmann Seidel S., Stanschus S. (Hrsg.) (2008). Dysphagie - Diagnostik und Therapie: Ein Kompendium. Dysphagie Forum 3. Idstein: Schulz-Kirchner Stanschus S. (2002). Methoden in der Klinischen Dysphagiologie. 2. Auflage. Idstein: Schulz- Kirchner Stanschus S. (2006). Rehabilitation von Dysphagien: Dysphagieforum. Idstein: Schulz-Kirchner Stanschus S. (Hrsg.) (2009). Studien in der Klinischen Dysphagiologie: Dysphagieforum 4. Idstein: Schulz-Kirchner Swigert N.B. The Source of Dysphagia. LinguiSystems Yossem F.L. (1999). Funktionelle Behandlung von Eß- und Schluckstörungen. München, Jena: Urban & Fischer Verlag CD s: 3D Swallow CD Professional / Patient Version, Normal Swallow and Eight Dysphagias, CD: Die laryngoskopische Untersuchung des Schluckaktes, Therapiezentrum Burgau TZB 2003 Understanding Dysphagia CD Version 1.0, Joy.Mitchell@va.gov, North Florida Foundation for Research and Education (NFFREE), 1601 SW Archer Rd. (151), Gainesville FL 32608, Ph (352) X5832, Fax (352)

37 Umgang mit Trachealkanülen bei neurogenen Schluckstörungen 8 Glossar Atelektase Bezeichnet einen nicht belüfteten Lungenabschnitt, in dem die Wände der kollabierten Alveolen aneinanderliegen. Ausgleichsbeutel Bietet in Bezug auf die künstliche Ernährung bei Nasen- oder PEG-Sonden Schutz vor Aspiration durch Auffangen des erbrochenen Materials. Umgangssprachlich auch als Ausgleichssackerl, Entlastungsbeutel oder Entlastungssackerl bezeichnet. BiPAP engl.: Biphasic Positive Airway Pressure. Abkürzung für eine Beatmungsform, die sich aus der CPAP-Beatmung entwickelt hat. Sie erlaubt den PatientInnen in jeder Phase der Beatmung, selbst zu atmen. Das Beatmungsgerät generiert abwechselnd einen hohen Druck zum Einatmen und einen niedrigeren Druck zum Ausatmen. CPAP engl.: Continuous Positive Airway Pressure. Abkürzung für einen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck. Es bezeichnet eine intensivmedizinische Beatmungsform. CPAP schreibt den PatientInnen nicht vor, wie sie atmen sollen, sondern erkennt die (zu schwache) Eigenatmung der PatientInnen und verstärkt diese, um ein ausreichendes Atem-volumen zu gewährleisten. Cuff Ein mit Luft gefüllter Ballon, der kreisrund um den trachealen Anteil der Kanüle reicht, aufgeblasen eine Beatmung ermöglicht und dem Schutz vor aspiriertem Material dient. Durch einen Schlauch kann der Ballon aufgeblasen oder entleert werden. Cuffmanometer Ein Druckmessgerät über den jener Druck gemessen wird, der innerhalb des Cuffs herrscht. Eine Skala auf dem Messgerät gibt den optimalen Druck an, mit dem der Cuff die Trachea schützt. 37