Wird automatisch ausgefüllt: Firma Handelsbezeichnung FiBL-Kundennummer

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1 Wird automatisch ausgefüllt: Bitte füllen Sie dieses Formular am Computer aus und schicken es direkt an die mit dem Senden-Button am Ende des Formulars. Die Sendung der Formulare per Post ist nicht erforderlich. Bitte beachten Sie: Die Einträge in den mit einem Sternchen (*) gekennzeichneten Felder sind für die Veröffentlichung bestimmt. Die behält sich Kürzungen und Anpassungen vor. 1. Antragsteller Firmenname * FiBL-Kundennummer Ansprechperson Telefon 1.1 Informationen über Hersteller / Inverkehrbringer Der Antragsteller ist Hersteller des Produktes. Hersteller, die mit diesem Antrag Informationen über die Rezeptur ihres Produktes für die Registrierung eines Handelsproduktes einer anderen Firma geben, füllen bitte die Abschnitte 2. bis 2.5, 3. und 4. aus. Inverkehrbringer, jedoch nicht der Hersteller des Produktes. Bitte füllen Sie die direkt folgenden Angaben über Rezeptur und Hersteller aus. 1.2 Informationen zur Produktrezeptur Dem Antragsteller liegt die vollständige Rezeptur des Produktes vor. Dem Antragsteller liegt die vollständige Rezeptur des Produktes nicht vor. Bitte machen Sie auch die folgenden Angaben. Die Produktrezeptur liegt der bereits unter folgendem Handelsnamen vor: Handelsnamen Firmenname Folgende Firma wird der FIBL Projekte GmbH die vollständige Produktrezeptur für die Evaluierung zur Verfügung stellen. Diese Firma wird hierfür eigenständig einen Produktantrag ausfüllen. Firmenname Handelsbezeichnung FiBL-Kundennummer Handelsbezeichnung des Produktes bei dieser Firma Straße PLZ Ort Staat Bitte angeben, falls bekannt. In diesem Fall müssen keine weiteren Adressdaten ausgefüllt werden. Ansprechperson für FiBL Telefon Homepage Fa: Stand: 08/18 Seite 1 von 6

2 2. Produkt Handelsbezeichnung Gewünschte Einteilung nach FiBL-Kategorie (vgl. PDF Kategorienübersicht. Die behält sich Änderungen an der Einteilung vor.) Bitte ordnen Sie das Mittel einer der vier folgenden Kategorien zu: Mittel zur Reinigung Mittel zur Desinfektion Mittel zur Reinigung mit Desinfektion (Kombipräparat) Sonstiges Hygiene- oder Pflegemittel (Bezeichnung): Zulassungs- oder Listungsnummer Vergeben durch: BAuA * BVL * ECHA * Andere: * Zulassungs- oder Listungsnummer Zulassungsende 2.1 Prüfzeichen und weitere Listungen DLG-Prüfzeichen * Ja Nein DVG-Listung * Ja Nein IHO-Listung * Ja Nein Weitere Listung * Ja Nein Wenn ja, weitere Listung(en): * Für Desinfektionsmittel: Sind diese auf Basis ihrer Wirksamkeit gelistet? * Ja Nein Wenn ja, wo: * Fa: Stand: 08/18 Seite 2 von 6

3 2.2 Angaben zum Produkt Die vollständige Nennung sämtlicher Komponenten ist erforderlich. Bei umfangreicher Rezeptur bitte die Vollrezeptur mit Prozentangaben als Anlage beifügen. Die Einträge in den mit einem Sternchen (*) gekennzeichneten Feldern sind für die Veröffentlichung bestimmt. Die behält sich Kürzungen und Anpassungen vor. Aktivsubstanzen Gehalt Summe muss 100 % Bezeichnung (inkl. CAS-Nummer) ergeben % % % % % natürlich naturidentisch synthetisch Hersteller Weitere Substanzen und Additive mit Beschreibung der Funktion (diese Angaben sind für die Evaluierung und werden vertraulich behandelt) Bezeichnung (inkl. CAS-Nummer) % % % % % 2.3 Anwendungszweck und besondere Hinweise Bei Anmerkungen bitte nur nachweisbare Eigenschaften des Produktes in Kommentarform auflisten. Die behält sich Kürzungen vor, bei Freitet besteht eine Begrenzung von 150 Zeichen. Bitte orientieren Sie sich an dem PDF Darstellungsbeispiele. Anwendungsgebiet Anmerkungen z.b. Oberflächendesinfektion z.b. Einrichtungen und Geräte in der Tierhaltung z.b. Melkanlagen z.b. Saurer Intensivreiniger Fa: Stand: 08/18 Seite 3 von 6

4 2.4 Zusicherungserklärung über das Nichtvorhandensein von bestimmten Aktiv-, Hilfs- und Zusatzstoffen Wir sichern für das o.g. Produkt zu, dass es kein Ammoniak und keine Ammoniakabspalter, kein Diazolidinylharnstoff, kein Formaldehyd und keine Formaldehydabspalter, kein Natriumhydroymethylglycinat, keine absichtlich zugefügten Bestandteile mit einer Partikelgröße von < 0,3 µm (sog. Nanopartikel), keine Alkylphenolethoylate (APEO einschließlich NPE), keine Aktivsubstanzen (Detergentien, Desinfektionswirkstoffe), die nicht in Anh. VII der VO (EG) 889/2008 gelistet sind, keine borhaltigen Säuren, keine Bromverbindungen, keine chemisch-synthetischen Komplebildner, wie EDTA/NTA und andere vergleichbare chem.-synth. Chelatoren, keine Chlorabspalter, kein Aktivchlor, kein Elektrolytwasser, keine Diethylentriaminpentaessigsäure, keine Enzyme, keine Fluortenside, keine langkettigen Polycarbonsäuren (kurzkettige Polycarbonsäuren (1), sind gem. Anh. VII der VO (EG) 889/2008, zulässig) keine quartären Ammoniumverbindungen (QAV), keine Perchlorate, keine Phosphonsäure, keine Phosphonsäureester (Polyphosphonate), keine Phosphorsäure, keine Phosphorsäureester, keine Sulfaminsäure, keine weiteren, oben nicht aufgeführten Substanzen enthält (gilt auch für geringe Mengen). (1) z.b. Zitronensäure 2.5 Bemerkungen / Zusatzinformationen zu dem Produkt für die Veröffentlichung in der Betriebsmittelliste (Angabe ist optional; ma. 150 Zeichen; Kürzung vorbehalten, siehe PDF Darstellungsbeispiele ) * Fa: Stand: 08/18 Seite 4 von 6

5 3. Listung Das Ankreuzen einer oder mehrerer Option/en ist möglich. Hiermit beantrage ich die Prüfung und Veröffentlichung des o.g. Produktes in der Betriebsmittelliste für den ökologischen Landbau in Deutschland, des Weiteren im Web-Angebot EU-Betriebsmittelliste, im Web-Angebot und/oder in den Verbandslisten der nachfolgend genannten Verbände (Standard). Evaluierung der Konformität zu den EU-Rechtsvorschriften, weiteren FiBL-Kriterien und Verbandsrichtlinien (derzeit Demeter, Demeter International, ECOVIN, Gäa und Naturland) dem Web-Angebot EU-Betriebsmittelliste. Evaluierung der Konformität zu den EU-Rechtsvorschriften. dem Web-Angebot und der Liste von Demeter International sowie nationaler Demeter Verbände. Evaluierung der Konformität zu den Verbandsrichtlinien von Demeter International und nationaler Demeter Verbände. Mindeststandard: EU-Rechtsvorschriften Ich beantrage keine Veröffentlichung, sondern stelle Informationen für die Listung / Veröffentlichung des Handelsprodukts der Firma zur Verfügung. Dies ist für mein Unternehmen kostenfrei. Mit dem Absenden dieses Formulars und den Angaben zu meiner Person und meinem Unternehmen bei Punkt 4. bestätige ich lediglich das korrekte und vollständige Ausfüllen dieses Formulars. 4. Bestätigung des Antragstellers Die Einträge in den mit einem Sternchen (*) gekennzeichneten Feldern sind für die Veröffentlichung (insbesondere in einer Betriebsmittelliste) bestimmt. Der/die Absender/in sichert zu, dass seine/ihre Angaben korrekt und vollständig sind und verpflichtet sich, der jede Veränderung unverzüglich mitzuteilen. Sollten dem/der Absender/in Umstände bekannt werden, die darauf hindeuten, dass die Zusicherung in diesem Zeitraum nicht eingehalten wird, verpflichtet er/sie sich, der die Umstände mitzuteilen, die es als möglich erscheinen lassen, dass die Angaben unrichtig geworden sind. Der/die Absender/in sichert jedermann zu, dass das von ihm/ihr angemeldete Produkt für den Verwendungszweck, für den es in den Verkehr gebracht wird, im Rahmen des ökologischen Landbaus gemäß der Verordnungen (EG) 834/2007 und 889/2008 zum Einsatz gelangen darf. An diese Zusicherung ist der/die Absender/in bis auf Widerruf gebunden, mindestens aber bis zum Ablauf des Geltungszeitraums der Betriebsmittelliste am Im Falle der elektronischen Übermittlung der Daten ist dieser Antrag ohne Unterschrift gültig. Das Senden der Daten gilt als Bestätigung und Zusicherung über das korrekte und vollständige Ausfüllen dieses Formulars. Ebenso bewirkt sie die Freigabe für die Bearbeitung und Veröffentlichung. Ort Datum Name des/der Absenders/in Firmenname Fa: Stand: 08/18 Seite 5 von 6

6 5. Verpflichtende Unterlagen Anmerkungen Kopie der Etiketten und Anwendungsempfehlungen Endproduktspezifikationen und Sicherheitsdatenblätter Kopie der Zulassung / Registrierung (falls zulassungs-/ registrierungspflichtig) Vollständige Rezeptur mit prozentualen Anteilen. Die Summe der Anteile muss 100 % ergeben. Optionale Unterlagen Ggf. weitere Informationen, die für die Beurteilung des Produktes mit Blick auf seinen Einsatz im Ökolandbau relevant sind, z.b. Abbaubarkeit, Toizität) Bitte beachten Sie: Manche Felder dieses Formulars sind verpflichtend. Diese werden in der Regel (insbesondere bei der Bearbeitung mit einem Adobe Reader) rot umrandet angezeigt. Fa: Stand: 08/18 Seite 6 von 6