Antragsformular. Internationale Krankenversicherungstarife

Transkript

1 Internationale Krankenversicherungstarife Antragsformular Bitte beachten Sie, dass Sie einen Antrag auf unsere internationalen Krankenversicherungstarife für Privatkunden auch online auf stellen können. 犺

2 Falls Sie einen Angehörigen hinzufügen möchten, geben Sie bitte Ihre bestehende Versicherungsnummer an: Falls Sie einem bestehenden Gruppenvertrag beitreten möchten, geben Sie bitte Folgendes an: Gruppenname Gruppennummer 1 Angaben zum Antragsteller (der Antragsteller wird als Hauptversicherter geführt) Es ist wichtig, dass Sie uns über jegliche Änderung Ihrer Kontaktdaten informieren, damit wir sicherstellen können, dass Sie sämtliche Korrespondenz erreicht. Wir können Antragsteller bis zu dem Tag vor ihrem 71. Geburtstag für Versicherungsschutz berücksichtigen. Herr Frau Titel Vorname Nachname Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Heimatland Nationalität Aufenthaltsland AdresseimAufenthaltsland(Pflichtfeld) BITTE FÜLLEN SIE DIESES FORMULAR IN DRUCKBUCHSTABEN AUS. WoimmerdienachstehendenBegriffeundAusdrückeindiesemFormularverwendetwerden,habensiedieBedeutung,wieuntenangegeben. Heimatland: DasLand,fürdasSie(undIhreAngehörigen,fallszutreffend)übereinengültigenPassverfügenund/oderindasSiemedizinischrücktransportiertwerdenwürden. Aufenthaltsland: DasLand,indemSie(oderIhreAngehörigen,fallszutreffend)währendIhrerVersicherungszeitdiemeisteZeitverbringen/verbringenwerden. Haupttelefonnummer Alternativtelefonnummer -Adresse(Pflichtfeld) LÄNDERVORWAHL LÄNDERVORWAHL ORTSVORWAHL ORTSVORWAHL Beruf(Pflichtfeld)(fallsStudent,bitteangeben) Wählen Sie die Sprache, in der wir Ihnen die Versicherungsunterlagen schicken sollen: Deutsch Englisch Französisch Spanisch Italienisch Portugiesisch Einzelheiten über eine derzeitige nationale oder internationale Krankenversicherung: NamederVersicherungsgesellschaft Versicherungsnummer Beginndatum 2 Zu versichernde Angehörige Als Angehörige gelten der Ehepartner oder Partner und sämtliche Kinder, die finanziell vom Hauptversicherten abhängig sind, bis zu dem Tag vor ihrem 18. Geburtstag oder bis zu dem Tag vor ihrem 24. Geburtstag, wenn sie sich in einer Vollzeitausbildung befinden. Sollte das Kind älter als 18 Jahre alt sein, muss uns der Studentenstatus von der akademischen Institution bestätigt oder eine Kopie des gültigen Studentenausweises vorgelegt werden. Wir können erwachsene Angehörige nur bis zu dem Tag vor ihrem 71. Geburtstag für Versicherungsschutz berücksichtigen. Falls der Platz nicht für alle Angehörigen ausreicht, benutzen Sie bitte ein weiteres Antragsformular. Angehöriger 1 Angehöriger 2 Angehöriger 3 VerhältniszumHauptversicherten Ehegatte/Partner Kind Ehegatte/Partner Kind Ehegatte/Partner Kind Vorname Nachname Geburtsdatum T T / M M / J J T T / M M / J J T T / M M / J J Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich Beruf(Pflichtfeld),falls Student,bitteangeben Heimatland Aufenthaltsland Nationalität Einzelheiten über eine derzeitige nationale oder internationale Krankenversicherung NamederVersicherungsgesellschaft Versicherungsnummer 犺

3 3 Versicherungsbeginn Bitte geben Sie das Datum an, an dem Ihr Versicherungsschutz beginnen soll: DerVersicherungsschutzbestehterst,wennwirIhrenAntragangenommenhaben.DieAnnahmeerfolgtdurchdieAusgabedesVersicherungsscheins. 4 Versicherungsschutz (Dieser Abschnitt muss nicht ausgefüllt werden, wenn Sie sich innerhalb eines Gruppenvertrags anmelden.) Bitte beachten Sie, dass jeder gewählte Plan dann für alle Mitglieder unter diesem Vertrag gilt. 1 Geltungsbereich Weltweit WeltweitaußerdenUSA Afrika 2 Haupttarife PremierIndividual ClassicIndividual ClubIndividual EssentialIndividual 3 Selbstbeteiligung am Haupttarif (Beachten Sie bitte, dass entweder eine Selbstbeteiligung am Haupttarif ODER eine Selbstbeteiligung am Ambulanttarif gewählt werden kann und dass eine Selbstbeteiligung für alle Versicherten unter einer Police und pro Versicherungsjahr gilt. Eine Selbstbeteiligung am Haupttarif steht Versicherten, die sich innerhalb eines Gruppenvertrags anmelden, leider nicht zur Verfügung.) KeineSelbstbeteiligung / 犺.490 /3.900CHF/4. 犺 50$ 450 /374 /585CHF/630$ /4.980 /7.800CHF/8.500$ 750 /6 犺 5 /975CHF/ 犺.050$ 犺 /8.300 / 犺 3.000CHF/ 犺 4.000$ 犺.500 / 犺. 犺 45 / 犺.950CHF/ 犺. 犺犺 5$ 4 Wählen Sie Ihre optionalen Tarife (Beachten Sie bitte, dass die optionalen Tarife nur zusammen mit einem der Haupttarife gewählt werden können.) Ambulanttarif GoldIndividual SilverIndividual BronzeIndividual CrystalIndividual Optionale Selbstbeteiligung am Ambulanttarif (Beachten Sie bitte, dass entweder eine Selbstbeteiligung am Ambulanttarif ODER eine Selbstbeteiligung am Haupttarif gewählt werden kann und dass eine Selbstbeteiligung für alle Versicherten unter einer Police und pro Versicherungsjahr gilt.) KeineSelbstbeteiligung 犺 00 /83 / 犺 30CHF/ 犺 40$ 犺 00 / 犺 65 / 犺 60CHF/ 犺 80$ Mutterschaftstarif (Der Ehepartner/Partner muss im Rahmen der Police ebenfalls mitversichert sein.) PremierMaternity (nurzusammenmitdemhaupttarifpremierindividualundeinemambulanttarifverfügbar) ClubMaternity (nurzusammenmitdemhaupttarifclubindividualundeinemambulanttarifverfügbar) Zahntarif Dental 犺 (nurzusammenmitdemhaupttarifpremierindividualunddemambulanttarif GoldIndividualverfügbar) Dental 犺 Rücktransporttarif Falls der von Ihnen gewünschte Tarif oben nicht aufgelistet ist, geben Sie uns bitte Ihren gewünschten Haupttarif sowie alle weiteren Tarife an: 5 Vorerkrankungen VorerkrankungensindKrankheitenoderkörperlicheGebrechen,fürdieindenletztenfünfJahrenvorBeginndesKrankenversicherungsvertragsmitAllianzWorldwideCareein odermehreresymptomeaufgetretensind,unabhängigdavon,obsieeinemedizinischebehandlungodereinenärztlichenraterhaltenhaben.einederartigevorerkrankung bzw.damitverbundeneerkrankung,vondernachangemessenenmaßstäbenangenommenwerdenkann,dasssieoderihreangehörigendavonkenntnishättenhabenmüssen, wirdalsvorerkrankungbetrachtet.vorerkrankungensindmitversichert,außereswurdeetwasanderesschriftlichdurchunsbestätigt.erkrankungen,diezwischendemausfüllen desantragsformularsundderbestätigungdurchunserrisikoprüfungsteamauftreten,werdenebenfallsalsvorerkrankungenbetrachtet.diesesindnichtversichert,wennsienicht angegebenwerden. Daher ist es notwendig, dass Sie uns über jegliche Änderung der gemachten Angaben zwischen Einreichung des Antragsformulars und dessen Annahme durch uns informieren.siesindverpflichtet,unsaufanfrageweitereerforderlicheinformationenzurverfügungzustellen.einvollständigundkorrektausgefülltesantragsformular sowiedieangabeallerrelevanteninformationensindvoraussetzungfürdiegewährungdesversicherungsschutzes. 6 Gesundheitsangaben BittebeantwortenSiediefolgendenFragenaufBasisIhrergesamtenmedizinischenVergangenheitundderIhrerAngehörigen(fallszutreffend).Alle wesentlichen Fakten (Fakten, die die Bewertung und Annahme dieses Antrags durch den Versicherer beeinflussen) müssen angegeben werden.falscheangabenoderdasweglassenvonangaben könnenzurungültigkeitdesvertragsführen.wenn Sie Zweifel haben, ob ein Fakt wesentlich ist oder nicht, müssen Sie ihn grundsätzlich angeben. Diese Angaben bleiben für zwei Monate gültig, nachdem das Formular ausgefüllt und vom Antragsteller unterzeichnet wurde. Antragsteller Angehöriger 1 Angehöriger 2 Angehöriger 3 Größe cm cm cm cm Gewicht kg kg kg kg HabenSieinnerhalbderletzten 犺犺 MonateTabakproduktekonsumiert? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte Ihren täglichen Konsum an. /Tag /Tag /Tag /Tag WievieleAlkoholeinheitennehmenSieproWochezusich? (z. B. 1 Schnaps = 1 Einheit, 250 ml Bier = 1 Einheit, 1 Glas Wein = 1 Einheit, falls Sie nichts zu sich nehmen, bitte keine angeben) TragenSieeineBrilleoderKontaktlinsen? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte an: Beschwerden DioptrienwertefürjedesAuge 3

4 Gesundheitsangaben (fortgesetzt) 1. Litt eine der in diesem Antrag genannten Personen jemals an bzw. war im Krankenhaus, wurde behandelt oder untersucht aufgrund von: (a) Rheuma,Gicht,Arthritis,Lähmungen,ErkrankungenderMuskelnoderderGelenke,oderjeglicherFormvonNacken-oderRückenbeschwerden? Ja Nein (b) EpilepsieoderandereneurologischeStörungen,wiez.B.Migräne,MultipleSkleroseoderNervenleiden? Ja Nein (c) JeglicherArtvonVerdauungsstörungeneinschließlichSpeiseröhren-,Magen-,Leber-oderDarmproblemen? Ja Nein (d) Angstzustände,Depressionen,ChronischesErschöpfungssyndrom,psychologische,psychiatrischeoderandereGeisteskrankheiten? Ja Nein (e) Fortpflanzungs-,gynäkologischeoderGenitalprobleme? Ja Nein (f) JeglicherStörungderNieren,derHarn-oderGallenblaseoderderBauspeicheldrüseeinschließlichDiabetes? Ja Nein (g) JeglicherArtvonGeschwülsten,Knoten,Zysten,MuttermalenoderKrebs? Ja Nein (h) JeglicherArtvonAugen-,Ohren-,Nasen-,Schilddrüsen-oderHauterkrankungwiez.B.Akne,EkzemeoderDermatitis? Ja Nein (i) JeglicherArtvonHerzerkrankung,Herzgeräuschen,Brustschmerzen,Schlaganfall,Blutungen,Blutgerinnsel,Blutkrankheit, erhöhtemblutdruckodererhöhtencholesterinwerten? Ja Nein (j) Asthma,chronischerBronchitisoderanderenAtemwegserkrankungenwiez.B.Rhinitis,NebenhöhlenentzündungoderAllergien? Ja Nein (k) Alkohol-oderDrogenmissbrauch? Ja Nein (l) JeglicheranderernichtgenannterErkrankungenoderVerletzungen,diemedizinischeVersorgungbenötigen(mitAusnahmevonSchnupfenoderGrippe)? Ja Nein 2. Trifft Folgendes auf eine der in diesem Formular genannten Personen zu: (a) WurdepositivaufHIVoderHepatitisBoderCgetestetoderwartetzurzeitaufErgebnisseeinessolchenTests. Ja Nein FallsdasErgebnisnegativist,hatdieTatsache,dasseinHIV-Testdurchgeführtwurde,keinerleiEinflussaufdieBedingungen,denenIhrVersicherungsschutzbeiAnnahmeunterliegt. (b) WarineinemKrankenhausaufgrundeinerVerletzungoderErkrankung,dieeineBehandlungerforderte,oderwarlängerals 犺 4Tagearbeitsunfähig. Ja Nein (c) HatindenletztenfünfJahrenKrebsvorsorge-oderallgemeineUntersuchungendurchführenlassen. Ja Nein (d) Leidetderzeitunter,odereswurdeangeraten,medizinischenRateinzuholenbzw.sicheinermedizinischenBehandlungzuunterziehen,oderwurde zuweiterentestsüberwiesenaufgrundeinesunfalls,einerverletzung,odereineranderenobennichtangeführtenkrankheit,oderesstehennoch weitereuntersuchungen,testsoderbehandlungenaus. Ja Nein (e) NimmtderzeitregelmäßigMedikamenteein(inklusivenichtverschreibungspflichtigerMedikamente). Ja Nein 3. WurdenbeieinemIhrerElternteileoderGeschwister(lebendoderverstorben)vordem65.LebensjahrjemalsDiabetes,Herzkrankheiten,Bluthochdruck, erhöhtecholesterinwerte,krebs,nierenkrankheiten,darmpolypen,motorneuronenerkrankungenoderweitereerblichekrankheitendiagnostiziert? Ja Nein Wennja,gebenSiebittean: Werbetroffenist/war(z. B. Mutter) von Antragsteller Angehöriger 犺 Angehöriger 犺 Angehöriger3 Sonstige AlterzumZeitpunktderDiagnose Beschwerden Werbetroffenist/war(z. B. Mutter) von Antragsteller Angehöriger 犺 Angehöriger 犺 Angehöriger3 Sonstige AlterzumZeitpunktderDiagnose Beschwerden Werbetroffenist/war(z. B. Mutter) von Antragsteller Angehöriger 犺 Angehöriger 犺 Angehöriger3 Sonstige AlterzumZeitpunktderDiagnose Beschwerden Falls der Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein weiteres Antragsformular. 4. BestehteineSchwangerschaftbeieinerderindiesemFormulargenanntenPersonen? Ja Nein Wennja,gebenSiebittean: NamederbetroffenenPerson VoraussichtlicherEntbindungstermin Fragen 5 und 6 müssen nur ausgefüllt werden, wenn Sie einen Zahntarif abschließen möchten. 5. BefindetsicheinederindiesemFormulargenanntenPersonenzurzeitinzahnärztlicherBehandlungoderistangeratenworden,Zahnbehandlungen vornehmenzulassen? Ja Nein Wennja,füllenSiebitteeinenZahnfragebogenaus,denSievonunsererWebsiteherunterladenkönnen: 6. Trifft Folgendes auf eine der in diesem Formular genannten Personen zu: (a) LeidetanParodontose. Ja Nein (b) EsfehlenZähneundZahnersatzistvorhanden(Kronen,Inlays,Implantate,BrückenoderFüllungen). Ja Nein Wennja,gebenSiebittedenNamenderbetroffenenPersonsowiejeweilsdieArtderKorrekturunddieAnzahlderbetroffenenZähnean, einschließlichderanzahlderzähnedieüberbrückt/-krontsind. Falls der Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein weiteres Antragsformular. 4

5 Zusätzliche Informationen für Fragen, die mit Ja beantwortet wurden SolltenSieeinederFragen 犺, 犺 oder3imvorherigenabschnittmit Ja beantwortethaben,tragensiebitteallezugehörigeninformationenindieuntenstehendetabelleein.bitte geben Sie für sich und Ihre Angehörigen (falls zutreffend) an, ob eine vollständige Genesung erfolgte und ob Krankheiten aufgetreten sind, die in Beziehung zu der ursprünglichen Krankheit stehen bzw. aus dieser hervorgegangen sind. Bitte legen Sie medizinische Berichte/Untersuchungsergebnisse bei, sofern möglich. Name der Frage-Nr. Diagnose Erstmaliges Häufigkeit und Schwere Letztmaliges Untersuchungs- Vergangene/derzeitige betroffenen Person Auftreten der Symptome Auftreten ergebnisse Behandlungen oder Genesungsprozesse Falls der Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein weiteres Antragsformular. 7 Datenschutzgesetz Erfassung und Verwendung persönlicher Daten WennindenfolgendenAusführungenvonInformationendieRedeist,beinhaltetdiespersönlicheDatenundanunsübermittelteInformationenausdemAntragsformular, Erstattungsformularenund/odersonstigenbegleitendenDokumenten,oderjeglicheInformationen,diewirimZusammenhangmiteinemunsererProdukteoderunseren Serviceleistungen erfassen. Allianz Worldwide Care, Mitglied der Allianz Gruppe, ist ein in Irland amtlich zugelassenes Personenversicherungsunternehmen und die datenverarbeitendestellejeglicherebengenannterinformationen. Verwendung: Informationen,diewirvonIhnenerhalten,könnenvonunsfürdieAdministrationIhrerVersicherungverwendetwerden(medizinischeRisikoprüfung,Bearbeitung vonleistungsanträgen,rückversicherungundvorbeugungvonbetrug).allianzworldwidecarekannu.u.drittanbieterdamitbeauftragen,datenzuverarbeiten.diese Verarbeitung,dieauchaußerhalbdesEuropäischenWirtschaftsraums(EWR)erfolgenkann,unterliegt,zusätzlichzudenAuflagendurchdieDatenschutzrichtlinien,vertraglich festgelegtensicherheits-undgeheimhaltungsrichtlinien. Sensible Daten: WirmüssensensibleDatenvonIhnenerfassen(wiemedizinischeodergesundheitlicheDaten),umdieVersicherungsbedingungen,diewirausstellen,festzulegen oderumanfallendeschadenfällezubearbeiten. Datenspeicherung: WirsinddazuverpflichtetIhreDatennachVersicherungsendefürsechsJahreaufzubewahren.WirwerdenIhreDatennichtlängeralsbenötigtundnurfür dieerforderlichenzweckespeichern. Einwilligung: DurchdieWeitergabeIhrerInformationenunddieUnterzeichnungdesAntragsformularswilligenSieein,dasswirIhreInformationenwieobenbeschrieben verwenden,bearbeiten,offenlegenundspeichern. Erklärung: DurchIhreUnterschriftversichernSieuns,dassSiebevollmächtigtsind,imNamenIhrerAngehörigenderenpersönlicheInformationenanunsweiterzugebenund dasssieebenfallsbevollmächtigtsind,derenpersönlicheinformationenfürdieobengenanntenzweckeoffenzulegen.sieerklärensichweiterhinimnamenihrerangehörigen damiteinverstanden,dassdereninformationenbearbeitet,offengelegt,verwendetundgespeichertwerden.wennindiesenausführungenvon Sie oder Ihre(r) dieredeist, sinddamitsieselbstundihreangehörigengemeint. Zugang: GemäßdemDatenschutzgesetzvon 犺 988und 犺 003habenSiedasRecht,eineKopieIhrerpersönlichenDaten,diebeiunsvorliegen,anzufordern.FallsSievondiesem RechtGebrauchmachenmöchten,schickenSiebitteIhreschriftlicheAnfrageanden DataProtectionOfficer,AllianzWorldwideCare, 犺 8BBeckettWay,ParkWestBusiness Campus,NangorRoad,Dublin 犺犺,Irland,oderper anclient.services@allianzworldwidecare.com.EineGebührvon6,35 wirdgemäßdemdatenschutzgesetzerhoben. ScheckssindaufAllianzWorldwideCareauszustellen. Aufzeichnung von Anrufen: WirweisenSiedaraufhin,dassHelpline-AnrufeaufgezeichnetundzuSchulungs-,Qualitätssicherungs-undRegulierungszweckenüberwachtwerden. 5

6 8 Erklärung BittelesenSiediefolgendenErklärungensorgfältigdurchundunterschreibenSienur,wennSiediePunkteverstehenundakzeptieren: (a) Icherkläre,dassalleindiesemFormulargemachtenAngabenwahrheitsgemäßundvollständigsind,einschließlichallerInformationen,dienichtvonmirpersönlicheingetragen wurden.ichhabekeinewesentlichenfaktenweggelassen,verfälschtoderunrichtigdargestellt.icherkennediesenantragalsgrundlagefürdenvertragzwischenmirundallianz WorldwideCarean.Miristbekannt,dassderVertragnichtigist,wennichfalsche,inkorrekteoderirreführendeAngabenmacheoderwissentlichwesentlichemedizinische Angabenverschweige. (b) Ich verpflichte mich, Allianz Worldwide Care sofort schriftlich darüber zu informieren, falls sich zwischen dem Ausfüllen dieses Antragsformulars und der Annahmebestätigung durch das Risikoprüfungsteam von Allianz Worldwide Care an meinem Gesundheitszustand oder dem meiner Angehörigen etwas ändert. (c) Miristbekannt,dassAllianzWorldwideCare-soweithierzuAnlassbesteht-AngabenübermeinenGesundheitszustandundbeianderenKrankenversicherernauch Angabenüberfrühere,bestehendeoderbeantragteVersicherungsverträgezurBeurteilungderRisikeneinesvonmirbeantragtenVertragsabschlussesüberprüfenkann. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie Angestellte von Krankenhäusern/medizinischen Einrichtungen und Gesundheitsämtern,diemichvorderAntragstellunguntersucht,beratenoderbehandelthaben,vonIhrerSchweigepflichtundbevollmächtigesie,allevonAllianz WorldwideCareangefordertenInformationenzurVerfügungzustellen.DieseErklärunggebeichauchfürmeinemitzuversicherndenAngehörigenab,einschließlichder vonmirgesetzlichvertretenenpersonen,diediebedeutungdiesererklärungnichtselbstbeurteilenkönnen. (d) Hiermiterkläreich,dassichalleDefinitionen,Leistungen,AusschlüsseundBedingungendiesesVersicherungsvertragsgelesenhabeundverstehe,einschließlichder DetailsinBezugaufVorerkrankungen. (e) Miristbekannt,dass: (i) diesesantragsformularfürzweimonategültigist,nachdemesvollständigausgefülltundunterschriebenwurde. (ii) ichmeinenantraginnerhalbvon30tagennachdemdatumdeserhaltsdervollständigenversicherungsbedingungenmeinesvertragsschriftlich(perbrief, oderfax)widerrufenkann.ichhabeindiesemfalldasrechtaufvollerückerstattungdesversicherungsbeitrags,vorausgesetzteswurdenkeineleistungsansprüche inderzwischenzeitgeltendgemacht. (f) Ichakzeptiere,dass: (i) ichnacherhaltdesversicherungsscheinsdeninhaltinbezugaufdierichtigkeitderenthalteneninformationenprüfe.wennderinhaltdesversicherungsscheins von dem Inhalt dieses Antrags abweicht, gilt der Vertrag als geschlossen, wenn ich nicht innerhalb von 30 Tagen nach dem Ausstellungsdatum des Versicherungsscheinswiderspreche. (ii) derversicherungsvertragdenallgemeinenversicherungsbedingungenunterliegt,diebeiabschlussdesversicherungsvertragsgeltenundimversicherungshandbuch enthaltensind. Als Hauptversicherter unterschreibe ich diese Erklärung und dieses Antragsformular im Namen aller in diesem Antrag aufgeführten Personen. UnterschriftdesHauptversicherten NamedesHauptversicherteninDruckbuchstaben Datum Wichtiger Hinweis DerVersicherungsschutzvonAllianzWorldwideCareistausreichend,wennIhrAufenthaltinDeutschlandvonbegrenzterDaueristodereinemtemporärenZweckdient.Erist nichtfürpersonenmitfestemwohnsitzindeutschlandgeeignet.wirempfehlenihnenhierzuunabhängigenrateinzuholen,bevorsieeinenvertragmitunsabschließen. BeachtenSiebitte,dassesinIhrerVerantwortungliegt,sicherzustellen,dassSiediegesetzlichenKrankenversicherungsanforderungeninDeutschlanderfüllen. Ichbestätige,dassichdieobengenanntenAusführungengelesenundverstandensowiefachkundigenRateingeholthabe,umsicherzustellen,dassderVersicherungsschutzvon AllianzWorldwideCarefürmichgeeignetist. UnterschriftdesHauptversicherten NamedesHauptversicherteninDruckbuchstaben Datum 9 Ernennung eines Vermittlers AlsHauptversicherterautorisiereichhiermit NAMEDESVERMITTLERS imnamenallerindiesemantragaufgeführtenpersonenimhinblickaufdieverwaltungdieserpolicezuhandeln.dieskann dieoffenlegungsensiblermedizinischerinformationenbeinhalten.dieseautorisierungistsolangegültig,bisichsieschriftlich beiallianzworldwidecareannulliere. UnterschriftdesHauptversicherten NamedesHauptversicherteninDruckbuchstaben Intern auszufüllen - NameundStempel desvermittlers Datum 10 Zahlungsangaben Dieser Teil muss nicht ausgefüllt werden, wenn Sie sich innerhalb eines Gruppenvertrags anmelden und Ihr Arbeitgeber die Zahlung des Versicherungsbeitrags für Sie übernimmt. Bitte zahlen Sie Ihre Versicherungsbeiträge erst, nachdem Sie von uns eine Versicherungsnummer erhalten haben. (a) Währung BittewählenSieIhregewünschteVertragswährung(R): Euro PfundSterling(GBP) SchweizerFranken(CHF) US-Dollar (b) Zahlungsmethode und Zahlungsfrequenz ZahlungenunterliegendenfolgendenZuschlägen:0%fürjährlicheZahlung,3%fürhalbjährlicheZahlung,4%fürvierteljährlicheZahlungund5%fürmonatlicheZahlung. BittewählenSiedievonIhnengewünschteZahlungsmethodeundZahlungsfrequenz(R): Jährlich Halbjährlich Vierteljährlich Monatlich Kreditkarte Scheck Nichtzutreffend Banküberweisung Nichtzutreffend 6

7 Zahlung per Kreditkarte WennSieperKreditkartebezahlenmöchten,gebenSiebittediefolgendenInformationenan: Kreditkarte Mastercard Visa NamedesKarteninhabers Kartennummer Gültigbis M M J J Sobald diese Informationen in unserem System gespeichert sind, wird der Abschnitt vom Antragsformular getrennt und aus Sicherheitsgründen vernichtet. Kreditkarten-Vollmacht IchermächtigeAllianzWorldwideCare,dieBeitragszahlungfürmeinenKrankenversicherungsschutzvonmeinemKreditkartenkontoabzubuchen.ÜberdiegenaueHöheder VersicherungsbeiträgewerdeichnachAnnahmediesesAntragsbzw.nacheinerVerlängerungdesVersicherungsvertragsinformiert.DerVersicherungsbeitragkannsichändern, wennicheineänderungvornehme,dieeinflussaufdiebeitragshöhehat,z.b.wennichdemversicherungsvertrageinenweiterenangehörigenhinzufüge.diesevollmachtist solangegültig,bisichsieschriftlichbeiallianzworldwidecarewiderrufe.einejährlichebeitragserhöhungwirdmireinenmonatvorhermitgeteilt. UnterschriftdesKarteninhabers Datum Bitte schicken Sie uns das vollständig ausgefüllte Antragsformular per: an: underwriting@allianzworldwidecare.com Fax an: +353 犺 6 犺 97 犺犺 7 Post an: AllianzWorldwideCare, 犺 8BBeckettWay,ParkWestBusinessCampus,NangorRoad,Dublin 犺犺,Irland FallsSieProblemebeimAusfüllendesAntragsformularsoderFragenzuunseremAntragsverfahrenhaben, kontaktierensieeinfachunserehelplineunter+353 犺 630 犺 30 犺. FRM-APP-DE-09 犺犺 DiesesDokumentisteineÜbersetzungdesoriginalaufEnglischverfassten ApplicationForm.DieenglischeOriginalversiongiltausschließlichalsrechtlichverbindlich.Auchwenn UnterschiedezwischenderübersetztenVersionundderenglischenOriginalversionbestehen,giltdieenglischeVersionalsrechtlichverbindlich.AllianzWorldwideCareLimited unterliegtderaufsichtdurchdiecentralbankofireland.registriertinirland:nummer3 犺 085 犺.EingetragenerSitz: 犺 8BBeckettWay,ParkWestBusinessCampus,NangorRoad, Dublin 犺犺,Irland. 7