Tarifliche Leistungszusage

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1 Internationale Krankenversicherungstarife Gültig ab 1. November 2016 Tarifliche Leistungszusage Individualkunden

2 Haupttarife Für bestimmte Behandlungen und Kosten muss im Voraus ein Formular zur vorherigen Kostenzusage eingereicht werden. Die Leistungen, die eine vorherige Kostenzusage erfordern, sind in der Tariflichen Leistungszusage mit einer 1 oder einer 2 gekennzeichnet. Leistungen in den Haupttarifen Premier Individual Classic Individual Essential Individual Höchsterstattungsbetrag GBP ( ) Höchsterstattungsbetrag EUR ( ) Höchsterstattungsbetrag USD ($ ) $ $ $ Höchsterstattungsbetrag CHF CHF CHF CHF Stationäre Leistungen¹ Bitte beachten Sie hierzu den Abschnitt vorherige Kostenzusage am Ende dieser Broschüre Gründe, die für Allianz Worldwide Care sprechen: Flexible und modulare Tarife - verschiedenste Tarifkombinationen möglich Umfassender Versicherungsschutz für Ambulanttarife (vollständige Rückerstattung für Facharztkosten, diagnostische Untersuchungen sowie großzügiger Versicherungsschutz für Alternativmedizin und Physiotherapie) Krankenversicherungslösungen, die Ihre internationale Mobilität unterstützen Außergewöhnlicher Versicherungsschutz für Neugeborene - gleiche Leistungen wie für Erwachsene, sobald mitversichert Bearbeitung vollständig ausgefüllter medizinischer Leistungsanträge innerhalb von 48 Stunden Unterbringung im Krankenhaus 1 Einbettzimmer Zweibettzimmer Intensivpflege 1 Verschreibungspflichtige Arzneimittel und Materialien 1 (verschreibungspflichtige Arzneimittel sind die Arzneimittel, die nur mit einem ärztlichen Rezept erworben werden können) Operationskosten einschl. Kosten für Anästhesie und OP-Saal 1 Kosten für Ärzte und Therapeuten 1 Chirurgische Hilfsmittel und Materialien 1 Diagnostische Untersuchungen 1 Organtransplantation 1 Psychiatrie und Psychotherapie 1 (nach einer Wartezeit von 10 Monaten) Kosten der Unterbringung im Krankenhaus für einen Elternteil, der ein versichertes Kind unter 18 Jahren begleitet 1 Stationäre zahnärztliche Notfallbehandlung Weitere Leistungen Bitte beachten Sie dazu Punkt 2 zur vorherigen Kostenzusage Teilstationäre Behandlung/Tagesklinik 2 Nierendialyse 2 Ambulante Operationen 2 Häusliche Pflege oder Aufenthalt in einem Genesungsheim 2 (unmittelbar nach oder anstelle einer stationären Behandlung) Rehabilitationsmaßnahmen 2 (stationär, teilstationär und ambulant: müssen innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung aus der medizinischen Einrichtung aufgrund einer akuten medizinischen und/ oder chirurgischen Behandlung beginnen) 4.150/ 5.000/$ 6.750/CHF / 4.250/ $ 5.740/CHF / 4.420/ $ 5.970/CHF / / $ /CHF / 2.500/$ 3.375/CHF / 2.500/ $ 3.375/CHF / 2.000/ $ 2.700/CHF Lokaler Krankentransport Umfassendes medizinisches Netzwerk Notfallbehandlung außerhalb des versicherten Geltungsbereichs (für Reisen von maximal sechs Wochen), max. 42 Tage Bis zu 8.300/ / $ / CHF , max. 42 Tage Medizinische Überführung 2 Innovative MyHealth App Falls die notwendige Behandlung nicht vor Ort erbracht werden kann, wird die versicherte Person in die nächstgelegene geeignete medizinische Einrichtung überführt² Falls laufende Behandlungen erforderlich sind, erstatten wir die Kosten für eine Unterbringung in einem Hotel² Mehrsprachige Helpline und Hilfe im Notfall (24 Stunden/7 Tage die Woche) Überführung falls keine ausreichend kontrollierten Blutkonserven vorhanden sind² Wenn aus medizinischen Gründen nach Beendigung einer stationären Behandlung und der Entlassung aus dem Krankenhaus die versicherte Person nicht überführt werden kann, übernehmen wir die Kosten für eine Unterbringung in einem Hotel², max. 7 Tage

3 Leistungen in den Haupttarifen Premier Individual Classic Individual Essential Individual Kosten für eine Begleitperson im Falle einer medizinischen Überführung / 3.000/$ 4.050/CHF Reisekosten für versicherte Familienmitglieder im Falle einer Überführung / 2.000/$ 2.700/CHF 2.600, pro Überführung Ambulanttarife Die folgenden Ambulanttarife können nur zusammen mit einem unserer Haupttarife abgeschlossen werden. Sie stehen nicht einzeln zur Verfügung. Rücktransport im Todesfall / /$ /CHF Reisekosten für versicherte Familienmitglieder im Falle einer Überführung der sterblichen Überreste 2 Computer- und Kernspintomografie Positronenemissions²- und Computer-Positronenemissionstomografie Onkologie 2 (stationär, teilstationär und ambulant) Kauf einer Perücke Präventive Operationen 2 Komplikationen während der Schwangerschaft (nach einer Wartezeit von 10 Monaten) Laseraugenkorrektur (maximal eine Behandlung ) Krankenhaustagegeld (pro Nacht) (wenn die Behandlung kostenlos erfolgte) Ambulante Notfallbehandlung (wenn die aufgeführten Erstattungsbeträge erreicht sind, werden die Restkosten gemäß den Bedingungen eines evtl. separat gewählten Ambulanttarifs erstattet) Ambulante zahnärztliche Notfallbehandlung (wenn die aufgeführten Erstattungsbeträge erreicht sind, werden die Restkosten gemäß den Bedingungen eines evtl. separat gewählten Zahntarifs erstattet) Palliativmedizinische Betreuung 2 Langzeitpflege 2 Todesfallleistung bei Unfällen (für versicherte Personen im Alter von 18 bis 70 Jahren) / / $ / CHF / 1.000/ $ 1.350/CHF 1.300, 625/ 750/ $ 1.015/CHF / / $ /CHF Selbstbeteiligungen am Haupttarif 1.660/ 2.000/$ 2.700/CHF 2.600, pro Überführung 165/ 200/$ 270/CHF / 150/$ 205/CHF 195, max. 25 Nächte 625/ 750/$ 1.015/CHF 975, max. 90 Tage Um den Beitrag für Ihren Haupttarif zu reduzieren, wählen Sie einfach eine optionale Selbstbeteiligung aus der folgenden Tabelle aus. Den entsprechenden Beitragsnachlass finden Sie in den Spalten rechts daneben. Die Höhe des Beitragsnachlasses richtet sich danach, ob Sie einen Mutterschaftstarif gewählt haben. Beachten Sie bitte, dass entweder eine Selbstbeteiligung am Haupttarif ODER eine Selbstbeteiligung am Ambulanttarif gewählt werden kann. Eine Selbstbeteiligung gilt pro Person und Versicherungsjahr. Unsere Beiträge werden in ganzen Beträgen dargestellt (d. h. ohne Cent- oder Pence-Beträge etc.). Beachten Sie daher bitte, dass die unten genannten Prozentwerte etwas höher oder niedriger ausfallen können als hier angegeben. Leistungen in den Ambulanttarifen Gold Individual Silver Individual Bronze Individual Crystal Individual Höchsterstattungsbetrag Allgemeinmedizinerkosten und verschreibungspflichtige Arzneimittel (verschreibungspflichtige Arzneimittel sind die Arzneimittel, die nur mit einem ärztlichen Rezept erworben werden können) Facharztkosten Diagnostische Untersuchungen Keine Erstattungsgrenze / / $ /CHF / 8.500/ $ /CHF / 4.800/ $ 6.480/CHF / 1.000/$ 1.350/CHF Impfungen Chiropraktik, Osteopathie, Homöopathie, Traditionelle Chinesische Medizin, Akupunktur und medizinische Fußpflege (max. 12 Sitzungen pro erstellter Diagnose jeweils für chiropraktische und für osteophatische Untersuchungen im Rahmen des maximalen Erstattungsbetrags) Verordnete Physiotherapie (anfänglich auf 12 Sitzungen pro erstellte Diagnose beschränkt; Beschränkung gilt auch bei einer Kombination von verordneter und nicht verordneter Physiotherapie) - Nicht verordnete Physiotherapie 5 Sitzungen Verordnete Sprachtherapie, Okulomotortherapie und Beschäftigungstherapie 2 Vorsorgeuntersuchungen, einschl. Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten. Untersuchungen sind beschränkt auf: Ärztliche Untersuchungen Blutuntersuchungen (vollständiges Blutbild, Biochemie, Fettspiegel, Schilddrüsenfunktionstest, Leberfunktionstest, Nierenfunktionstest) Herz-Kreislauf-Untersuchungen (ärztliche Untersuchung, EKG, Blutdruck) Neurologische Untersuchungen (ärztliche Untersuchung) Krebsvorsorgeuntersuchungen - Jährlicher Pap-Abstrich - Mammografie (alle zwei Jahre für Frauen ab 45 Jahren oder jünger bei familiärer Vorbelastung) - Prostata-Untersuchungen (jährlich für Männer ab 50 Jahren oder jünger bei familiärer Vorbelastung) - Darmspiegelung (alle fünf Jahre für Versicherte ab 50 Jahren oder ab 40 Jahren bei familiärer Vorbelastung) - Jährlicher Test auf verstecktes Blut im Stuhl Knochendichtemessung (alle fünf Jahre für Frauen ab 50 Jahren) Kindervorsorgeuntersuchungen (für Kinder bis zum Alter von 6 Jahren, maximal 15 Untersuchungen pro Kind ) BRCA1 und BRCA2 Gentests (bei direkter familiärer Vorbelastung, ausschließlich im Gold Individualtarif) Behandlung bei Unfruchtbarkeit (nach einer Wartezeit von 18 Monaten) Psychiatrie und Psychotherapie (nach einer Wartezeit von 18 Monaten) Verschriebene medizinische Hilfsmittel Verschriebene Brillen und Kontaktlinsen einschl. Augenuntersuchung 665/ 800/$ 1.080/ CHF / 600/ $ 810/CHF / /$ /CHF Sitzungen 20 Sitzungen 165/ 200/ $ 270/CHF / 2.500/ $ 3.375/CHF / 180/ $ 245/CHF 234 Ernährungsberaterkosten 4 Sitzungen Optionale Selbstbeteiligungen am Haupttarif Beitragsnachlass wenn kein Mutterschaftstarif in der Police enthalten ist Beitragsnachlass wenn ein Mutterschaftstarif Teil der Police ist Verschriebene Arzneimittel (müssen von einem Arzt verschrieben werden, auch wenn ein Rezept für den Kauf nicht erforderlich ist) 42/ 50/$ 70/ CHF 65 Keine Selbstbeteiligung 0% Beitragsnachlass 0% Beitragsnachlass 374/ 450/$ 610/CHF 585 Selbstbeteiligung 5% Beitragsnachlass 2,5% Beitragsnachlass 625/ 750/$ 1.015/CHF 975 Selbstbeteiligung 10% Beitragsnachlass 5% Beitragsnachlass 1.245/ 1.500/$ 2.025/CHF Selbstbeteiligung 20% Beitragsnachlass 10% Beitragsnachlass 2.490/ 3.000/$ 4.050/CHF Selbstbeteiligung 35% Beitragsnachlass 17,5% Beitragsnachlass Selbstbeteiligungen am Ambulanttarif Um den Beitrag für Ihren Ambulanttarif zu reduzieren, wählen Sie einfach eine optionale Selbstbeteiligung aus der folgenden Tabelle aus. Den entsprechenden Beitragsnachlass finden Sie in der rechten Spalte der Tabelle. Beachten Sie bitte, dass entweder eine Selbstbeteiligung am Ambulanttarif ODER eine Selbstbeteiligung am Haupttarif gewählt werden kann. Eine Selbstbeteiligung gilt pro Person und Versicherungsjahr. Unsere Beiträge werden in ganzen Beträgen dargestellt (d. h. ohne Cent- oder Pence-Beträge etc.). Beachten Sie daher bitte, dass die unten genannten Prozentwerte etwas höher oder niedriger ausfallen können als hier angegeben / 6.000/$ 8.100/CHF Selbstbeteiligung 50% Beitragsnachlass 25% Beitragsnachlass 8.300/ /$ /CHF Selbstbeteiligung 60% Beitragsnachlass 30% Beitragsnachlass Optionale Selbstbeteiligungen am Ambulanttarif Keine Selbstbeteiligung Beitragsnachlass 0% Beitragsnachlass 83/ 100/$ 135/CHF 130 Selbstbeteiligung 10% Beitragsnachlass 165/ 200/$ 270/CHF 260 Selbstbeteiligung 20% Beitragsnachlass Tarifliche Leistungszusage - Individualkunden

4 Mutterschaftstarif Unser Mutterschaftstarif kann nur in Kombination mit dem Haupttarif Premier Individual abgeschlossen werden. Bitte beachten Sie, dass falls der Mutterschaftstarif gewählt wird, auch ein Ambulanttarif hinzugefügt werden muss. Unser Mutterschaftstarif kann von Paaren und Familien gewählt werden, d.h. ein Ehepartner/Partner muss im Rahmen der Versicherung mitversichert sein. Zugang zu Behandlungen Vorherige Kostenzusage Leistungen des Mutterschaftstarifs Reguläre Schwangerschaft 2 (nach einer Wartezeit von 10 Monaten) Komplikationen bei der Entbindung 2 (stationär) (nach einer Wartezeit von 10 Monaten) Zahntarif Unser Zahntarif kann nur zusammen mit einem Haupttarif gewählt werden. Er steht einzeln nicht zur Verfügung / 7.500/$ /CHF pro Schwangerschaft / /$ /CHF pro Schwangerschaft Der Prozess der vorherigen Kostenzusage gibt unserem medizinischen Team die Möglichkeit, vorgeschlagene Behandlungen zu beurteilen, zu überprüfen und sicherzustellen, dass die Kosten im üblichen Rahmen der relevanten Region liegen. Durch das Einreichen eines Kostenzusageformulars können Versicherte außerdem bargeldlosen Zugang zu Krankenhäusern (falls möglich) erhalten. Leistungen des Zahntarifs Höchsterstattungsbetrag 1.700/ 2.050/$ 2.770/CHF Geltendmachung und Bearbeitung von Erstattungen Zahnbehandlung Chirurgisch zahnärztliche Eingriffe Zahnärztliche Parodontalbehandlung Kieferorthopädie und Zahnersatz (nach einer Wartezeit von 10 Monaten) 50% Erstattung Der Prozess der Kostenerstattung von Allianz Worldwide Care stellt sicher, dass vollständig ausgefüllte Erstattungsformulare und die Zahlungsanweisung an den Versicherten innerhalb von 48 Stunden erfolgen. Innovatives Einreichen von Erstattungen Rücktransporttarif Der folgende Tarif kann nur zusammen mit einem der Haupttarife abgeschlossen werden. Er steht nicht einzeln zur Verfügung. Leistungen im Rücktransporttarif Medizinischer Rücktransport 2 Der schnellste und einfachste Weg einen Leistungsantrag einzureichen ist per mobiler App. Versicherte müssen nur einige Informationen angeben, ein Foto von ihren Rechnungen machen und Absenden klicken. Leistungsanträge können alternativ auch per , Post oder Fax eingereicht werden, indem Sie ein Erstattungsformular ausfüllen und einsenden. Falls die notwendige Behandlung nicht vor Ort erbracht werden kann, können Sie sich dafür entscheiden, in Ihr Heimatland rücktransportiert zu werden anstatt in die nächstgelegene geeignete medizinische Einrichtung² Falls laufende Behandlungen erforderlich sind, erstatten wir die Kosten für eine Unterbringung in einem Hotel² Rücktransport falls keine ausreichend kontrollierten Blutkonserven vorhanden sind² Wenn aus medizinischen Gründen nach Beendigung einer stationären Behandlung und der Entlassung aus dem Krankenhaus die versicherte Person nicht überführt werden kann, übernehmen wir die Kosten für eine Unterbringung in einem Hotel², max. 7 Tage Kosten für eine Begleitperson im Falle eines medizinischen Rücktransports / 3.000/$ 4.050/CHF Reisekosten für versicherte Familienmitglieder im Falle eines Rücktransports / 2.000/$ 2.700/CHF pro Rücktransport Reisekosten für Versicherte, die ein in Lebensgefahr schwebendes oder ein verstorbenes Familienmitglied begleiten Geltungsbereich Allianz Worldwide Care bietet für die folgenden drei geografischen Geltungsbereiche Versicherungsschutz: 1.245/ 1.500/$ 2.025/CHF Allgemeine Versicherungsbedingungen Bitte beachten Sie, dass Versicherungsschutz einer medizinischen Risikoprüfung unterliegt, d. h. Vorerkrankungen könnten vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden oder ein höherer Beitrag könnte festgelegt werden, um ein erhöhtes Risiko durch Vorerkrankungen oder andere Risikofaktoren zu reflektieren. Der Versicherungsschutz besteht erst, wenn wir Ihren Antrag angenommen haben. Die Annahme erfolgt durch die Ausgabe des Versicherungsscheins. In der Tariflichen Leistungszusage finden Sie einen Überblick über den Versicherungsschutz, den die einzelnen Tarife beinhalten. Der Versicherungsschutz unterliegt den Allgemeinen Geschäftsbedingungen, wie in unserem Versicherungshandbuch für die Einzelversicherung aufgeführt, welches den Versicherten bei Versicherungsbeginn ausgehändigt wird. Dieses Versicherungshandbuch für die Einzelversicherung kann auch von unserer Website heruntergeladen werden. Weltweit Weltweit außer USA Nur Afrika Um mehr über unsere innovative App zu erfahren gehen Sie auf: Tarifliche Leistungszusage - Individualkunden

5 Wenn Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich bitte an uns: Allianz Worldwide Care 15 Joyce Way Park West Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irland Telefonnummern unserer Helpline: Englisch: Deutsch: Französisch: Spanisch: Italienisch: Portugiesisch: Fax: plus.google.com/+allianzworldwidecare DOC-TOB-INDOL-DE-0916 Die Bewertung gilt ab dem 17. Dezember Weitere Informationen lesen Sie bitte hier nach: Dieses Dokument ist eine Übersetzung des original auf Englisch verfassten Table of Benefits Individual Policies. Die englische Originalversion gilt ausschließlich als rechtlich verbindlich. Auch wenn Unterschiede zwischen der übersetzten Version und der englischen Originalversion bestehen, gilt die englische Version als rechtlich verbindlich. AWP Health & Life SA, handelt durch ihre irische Niederlassung, ist eine Aktiengesellschaft nach französischem Recht. Registriert in Frankreich unter der Nr.: RCS Nanterre. Irische Niederlassung ist eingetragen im irischen Handelsregister, Registernummer: Anschrift: 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland. Allianz Worldwide Care ist eine eingetragene Firma von AWP Health & Life SA.