Versicherungshandbuch für die Gruppenversicherung

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1 Internationale Krankenversicherungstarife Versicherungshandbuch für die Gruppenversicherung Gültig ab 1. November 2008 Allianz Worldwide Care 2

2 Herzlich Willkommen bei Allianz Worldwide Care. Dieses Versicherungshandbuch für die Gruppenversicherung stellt die Leistungen und Regelungen Ihres Allianz Worldwide Care- Tarifs dar. Bei Fragen zu Ihrem Versicherungsvertrag wenden Sie sich bitte an Ihr Unternehmen. Ihr Unternehmen hat in Zusammenarbeit mit Allianz Worldwide Care für Sie und Ihre Familie ein Versicherungspaket zusammengestellt, das Ihnen Zugang zur bestmöglichen Versorgung im Krankheitsfall bietet wo auch immer Sie sich auf der Welt aufhalten. Da wir uns voll und ganz auf die Bereitstellung von internationaler Krankenversicherung spezialisiert haben, sind wir bei Allianz Worldwide Care schnell, flexibel und äußerst zuverlässig. Dabei stützen wir uns auf die Ressourcen und Erfahrungen der Allianz SE, einer der führenden Versicherungsgesellschaften der Welt. Diese Broschüre erläutert im Einzelnen, wie Sie durch Allianz Worldwide Care Zugang zur bestmöglichen Versorgung im Krankheitsfall erhalten, und zwar dann, wenn Sie sie am dringendsten brauchen. Dies ist eine Übersetzung des original in Englisch verfassten Employee Benefit Guide. Als rechtlich verbindlich gilt ausschließlich die englische Originalversion. Allianz Worldwide Care Limited gehört zur Allianz Gruppe, ist in Irland registriert und unterliegt der Aufsicht durch die irische Finanzaufsichtsbehörde. Eingetragener Sitz: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irland. Registrierungsnummer:

3 Inhaltsverzeichnis. Mitglieder-Service Helpline, 5 Tage pro Woche rund um die Uhr (24/5). 5 Hilfe in Notfällen, täglich rund um die Uhr (24/7). 6 Medizinischer Informationsdienst MediLine, täglich rund um die Uhr (24/7). 6 Versicherungsunterlagen. 7 Online Services. 10 Verzeichnis medizinischer Dienstleister. 11 Ihr Versicherungsschutz Erstattungsbeträge 12 Medizinische Notwendigkeit. 13 Chronische Erkrankungen. 14 Vorerkrankungen. 14 Wartezeit. 15 Prozentualer Eigenanteil und Selbstbeteiligung. 15 Wo besteht Ihr Versicherungsschutz? 15 Erläuterungen zu Ihrem Haupttarif. 16 Weitere Leistungen im Rahmen Ihres Haupttarifs. 17 Erläuterungen zu Ihrem Ambulanttarif. 26 Erläuterungen zu Ihrem Zahntarif. 28 Erläuterungen zum Tarif für medizinischen Rücktransport. 28 Was Ihr Krankenversicherungsschutz nicht leistet Beitragszahlung und allgemeine Informationen Beitragszahlung. 36 Wichtige Daten. 38 Allgemeine Informationen. 42 Geltendmachung von Leistungsansprüchen Stationäre Leistungsansprüche. 45 Ambulante und zahnärztliche Leistungsansprüche. 46 Betrug. 50 Vorherige Kostenzusage. 50 Behandlung in den USA. 54 Fragen und Antworten. 56 Beschwerden. 57 Definitionen Zusätzliche Versicherungsbedingungen. 70 4

4 Mitglieder-Service. Einzelheiten zum Service für unsere Versicherten finden Sie in diesem Abschnitt. Wir weisen darauf hin, dass Helpline-Anrufe aufgezeichnet werden und zu Schulungsund Qualitätssicherungszwecken bzw. bei der Bearbeitung von Beschwerden herangezogen werden können. Die gebührenfreien Rufnummern können unter Umständen nicht von Mobiltelefonen erreicht werden. Bitte verwenden Sie in diesen Fällen die normale Helpline-Rufnummer. Helpline, 5 Tage pro Woche rund um die Uhr (24/5). Der professionelle mehrsprachige Mitglieder-Service von Allianz Worldwide Care steht unseren Versicherten für allgemeine Fragen zum Versicherungsvertrag 5 Tage pro Woche (sonntags Uhr bis freitags Uhr MEZ-1) rund um die Uhr zur Verfügung. Sie können uns zu jeder Tageszeit von überall telefonisch oder per erreichen. Unsere Helpline-Mitarbeiter können umgehend auf Vertragsdetails und die gesamte bisherige Kommunikation zwischen Ihnen und uns zugreifen, um Ihnen die gewünschten Informationen zu geben, wie z. B. die Bestätigung des Versicherungsschutzes oder Auskunft zu Versicherungsansprüchen und Kostenzusagen. Sie erreichen uns wie folgt per Telefon, Fax oder client.services@allianzworldwidecare.com Helpline Englisch: Deutsch: Französisch: Spanisch: Italienisch: Fax: Gebührenfrei aus Singapur: Gebührenfrei aus Hongkong: Gebührenfrei aus Nordchina: Gebührenfrei aus Südchina: Gebührenfrei aus den USA: Gebührenfrei aus Frankreich, Belgien und der Schweiz: Gebührenfrei aus Italien:

5 Allianz Worldwide Care Mitglieder-Service Hilfe in Notfällen, täglich rund um die Uhr (24/7). Wenn Sie aufgrund eines Notfalls in ein Krankenhaus oder eine Klinik eingeliefert werden müssen, sollten Sie unsere Helpline so schnell wie möglich kontaktieren (siehe Kontaktinformationen auf Seite 5). Unser Beistand im Notfall kann das ganze Jahr hindurch rund um die Uhr in Anspruch genommen werden und bietet eine Reihe von Diensten, wie z. B. die Organisation einer medizinischen Überführung oder die Bestätigung einer Kostenzusage für das Krankenhaus (Einzelheiten zur vorherigen Kostenzusage finden Sie auf den Seiten 50 bis 53). In Notfällen ist für eine stationäre Behandlung keine vorherige Kostenzusage erforderlich. Wir sollten jedoch innerhalb von 24 Stunden über das Notfallereignis informiert werden. Bitte beachten Sie, dass unsere Helpline bei einer Notfallbehandlung alle Angaben für das Kostenzusageformular auch telefonisch entgegennehmen kann. Dies garantiert eine schnelle Bearbeitung Ihres Leistungsanspruchs und erlaubt uns, mit dem Krankenhaus eine direkte Abrechnung zu vereinbaren, sofern möglich. Medizinischer Informationsdienst MediLine, täglich rund um die Uhr (24/7). Sie können unseren medizinischen Informationsdienst MediLine jederzeit telefonisch in Anspruch nehmen. Die erfahrenen Englisch sprechenden Mitarbeiter erteilen Ihnen umfassende medizinische Beratung und Informationen zu: prä- und postoperativer Behandlung einer Reihe von Fragen zu Lebensstil und Gesundheit (z. B. Ernährung und Diät, Sportverletzungen, Rauchen und Alkoholkonsum) Reiseinformationen - vor und nach Reisen (z. B. Impfungen) Medikamenten (z. B. Informationen zur Verwendung und zu Nebenwirkungen) 6

6 Sie können diesen medizinischen Informationsdienst das ganze Jahr hindurch 24 Stunden am Tag telefonisch unter der folgenden Telefonnummer in Anspruch nehmen: + 44 (0) Bitte wenden Sie sich bei Fragen zu Ihrer Versicherung oder zu Erstattungsansprüchen direkt an die Helpline von Allianz Worldwide Care (Kontaktinformationen auf Seite 5). Der medizinische Informationsdienst MediLine und die bereitgestellten Informationen zu Gesundheitsfragen und Ressourcen sind kein Ersatz für professionelle medizinische Beratung oder ärztliche Behandlung. Dieser Dienst ist nicht zur medizinischen Diagnose oder Behandlung vorgesehen, und die erteilten Informationen dienen nicht zu diesem Zweck. Holen Sie vor dem Beginn einer neuen Behandlung oder bei Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand immer ärztlichen Rat ein. Ihnen ist bewusst und Sie erklären sich damit einverstanden, dass Allianz Worldwide Care für etwaige Forderungen, Verluste oder Schäden, die direkt oder indirekt auf die Inanspruchnahme dieses Informationsdienstes oder die bereitgestellten Informationen oder Ressourcen zurückzuführen sind, keinerlei Verantwortung oder Haftung übernimmt. MediLine -Anrufe werden aufgezeichnet und können zu Schulungs- oder Qualitätssicherungszwecken überprüft werden. Versicherungsunterlagen. Nachdem Ihr Unternehmen und Allianz Worldwide Care einen Krankenversicherungsvertrag für Sie und gegebenenfalls Ihre Familienangehörigen unterzeichnet haben, werden Ihnen die folgenden Versicherungsunterlagen in elektronischer oder gedruckter Form zur Verfügung gestellt (je nach dem, für welche Option sich Ihr Unternehmen entschieden hat): Ihre persönliche Versichertenkarte Allianz Worldwide Care stellt jedem Versicherten eine mit den persönlichen Daten versehene Versichertenkarte aus, die wichtige Rufnummern und Kontaktadressen enthält. Für Sie und Ihre Familie bedeutet dies, dass ein Anruf genügt, um 7

7 Allianz Worldwide Care Mitglieder-Service sofort Hilfe zu erhalten. Wir empfehlen Ihnen, diese Karte stets bei sich zu tragen. Sollten Sie die Karte verlieren, so ist dies kein Grund zur Sorge. Sie brauchen nur unsere Helpline anzurufen, und wir senden Ihnen eine neue Versichertenkarte zu. Ihr Versicherungsschein Auf dem Versicherungsschein ist der Tarif aufgeführt, den Ihr Unternehmen für Sie und Ihre Familienangehörigen ausgewählt hat. Dort finden Sie auch das Beginn- und das Verlängerungsdatum Ihrer Versicherung (sowie die Gültigkeitsdaten für eventuelle Familienangehörige). Bitte überprüfen Sie unbedingt die Richtigkeit dieser Informationen, und teilen Sie uns bitte umgehend mit, ob Korrekturen erforderlich sind. Ihr Versicherungshandbuch für die Gruppenversicherung Dieses Handbuch stellt die Leistungen und Regelungen Ihres Allianz Worldwide Care-Tarifs dar. Lesen Sie das Versicherungshandbuch für die Gruppenversicherung bitte im Zusammenhang mit Ihrem Versicherungsschein und Ihrer Tariflichen Leistungszusage. Bei Fragen zu Ihrem Versicherungsvertrag wenden Sie sich bitte an Ihr Unternehmen. Formular zur vorherigen Kostenzusage Vor Beginn jeder Behandlung, die eine vorherige Kostenzusage erfordert, müssen Sie und Ihr Arzt die dafür vorgesehenen Abschnitte dieses Formulars ausfüllen und an uns übermitteln, um unsere Zustimmung zu einer Kostenübernahme zu erhalten. Eine vorherige Kostenzusage ist für alle Leistungen erforderlich, die auf den Seiten 51 und 52 dieses Handbuchs aufgeführt und mit einer 1 oder 2 in Ihrer Tariflichen 8

8 Leistungszusage gekennzeichnet sind. Bitte beachten Sie, dass das Kostenzusageformular auch auf unserer Webseite abgerufen werden kann. Erstattungsformular Damit Ihre Leistungen schnell und ohne Verzögerung erstattet werden, sollten Sie sich an die Richtlinien zur Geltendmachung von Leistungsansprüchen auf den Seiten 45 bis 55 halten. Die Bearbeitung vollständig ausgefüllter Erstattungsformulare und die Ausstellung der Zahlungsanweisung an Ihre Bank erfolgen innerhalb von 48 Stunden nach Erhalt. Wenn weitere Informationen zur Bearbeitung des Leistungsanspruchs benötigt werden, erhalten Sie und/oder Ihr behandelnder Arzt innerhalb von 24 Stunden nach Eingang des Erstattungsformulars bei uns eine Benachrichtigung per oder Post. Wenn Sie uns Ihre -Adresse mitgeteilt haben, erhalten Sie eine automatische - Benachrichtigung über den Eingang des Erstattungsformulars sowie über den Abschluss von dessen Bearbeitung. Bitte beachten Sie, dass das Erstattungsformular auch auf unserer Webseite abgerufen werden kann. Ihre Tarifliche Leistungszusage In diesem Dokument sind die Leistungen und Erstattungsbeträge aufgeführt, die gemäß Ihrem Tarif für Sie gelten. Des Weiteren ist in der Tariflichen Leistungszusage im Einzelnen angegeben, für welche Versicherungsleistungen ein Formular zur vorherigen Kostenzusage vor dem Behandlungsbeginn einzureichen ist. Ihr individueller Benutzername und Ihr Kennwort für den Online Services - Bereich Wenn Ihr Unternehmen diese Möglichkeit gewählt hat, erhalten Sie einen Benutzernamen und ein Kennwort, um auf den Online Services - Bereich unserer Webseite zugreifen zu können. 9

9 Allianz Worldwide Care Mitglieder-Service Online Services. Wenn Ihr Unternehmen diese Möglichkeit gewählt hat, können Sie über unsere Webseite auf den sicheren Online Services -Bereich zugreifen. Wenn Sie uns Ihre -Adresse mitgeteilt haben, können Sie durch Klicken auf die Schaltfläche Anmelden ( Register ) auf der Online Services - Startseite Ihr Online-Konto aktivieren. Bitte geben Sie dazu Ihre Versicherungsnummer, Ihren Nachnamen und Ihr Geburtsdatum ein (genau wie in Ihren Versicherungsunterlagen angegeben). Sie erhalten dann eine automatische , die Ihre persönlichen Anmeldedaten enthält. Wenn Sie uns Ihre -Adresse nicht mitgeteilt haben, finden Sie Ihre Anmeldedaten in einem separaten Schreiben, das Ihren Versicherungsunterlagen beigefügt wurde. Online Services ermöglicht es Ihnen: Ihre persönlichen Daten online einzusehen und zu ändern Verlorene oder vergessene Benutzernamen und Kennwörter sicher abzurufen Ihren Versicherungsschein, Ihr Versicherungshandbuch für die Gruppenversicherung und Ihre elektronische Versichertenkarte im PDF-Format herunterzuladen Ihre Tarifliche Leistungszusage einzusehen und die verbleibenden Restbeträge bis zum jeweiligen tariflichen Erstattungsbetrag zu überprüfen Den Status Ihrer an uns übermittelten Leistungsansprüche anzuzeigen und die zugehörige Korrespondenz einzusehen Bei Fragen zu unseren Online Services wenden Sie sich bitte an unsere Helpline. Bitte beachten Sie, dass Sie nur Zugang zu Online Services haben, wenn Sie im Rahmen eines Gruppenvertrags versichert sind, der diesen Service für Sie einschließt. 10

10 Verzeichnis medizinischer Dienstleister. Das Verzeichnis medizinischer Dienstleister ist auf der Allianz Worldwide Care-Webseite verfügbar. In diesem Online-Verzeichnis können Sie nach Krankenhäusern, Kliniken, Ärzten und Fachärzten basierend auf einzelnen Ländern suchen und Ihre Suche dabei auf bestimmte Regionen und Städte begrenzen. Benutzer können außerdem nach bestimmten Ärztekategorien, wie z. B. Internisten, oder nach Fachgebieten, wie z. B. Allgemeine Chirurgie, Neurochirurgie, Traumatologie usw., suchen. Sie sind für Ihre Behandlungen nicht auf die in diesem Verzeichnis aufgeführten Dienstleister beschränkt. Bitte reichen Sie vor der Aufnahme einer Behandlung, für die eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist, ein ausgefülltes Kostenzusageformular ein. Wir werden dann nach Möglichkeit versuchen, Ihre stationären Behandlungskosten mit dem medizinischen Dienstleister direkt abzurechnen. 11

11 Ihr Versicherungsschutz. Hier finden Sie eine Übersicht über Ihren Versicherungsschutz. Um sicherzustellen, dass Sie alle benötigten Informationen und Unterlagen haben, erhalten Sie zusammen mit Ihren Versicherungsunterlagen Ihren Versicherungsschein und eine Tabelle mit Ihrer Tariflichen Leistungszusage. In diesen Unterlagen sind die von Ihrem Unternehmen ausgewählten Krankenversicherungstarife im Einzelnen aufgeführt. Dabei kann es sich um einen unserer Standard- Haupttarife handeln, der u. U. in Verbindung mit einem unserer Standard-Ambulanttarife, -Zahntarife oder dem Tarif für medizinischen Rücktransport ausgewählt wurde. Andererseits kann Ihr Versicherungsschutz auch speziell für Ihr Unternehmen entwickelt worden sein. In diesem Abschnitt finden Sie einen Überblick über den Versicherungsschutz der einzelnen Tarife. Der jeweilige Versicherungsschutz wird nach den Definitionen in diesem Handbuch festgelegt (siehe Seiten 58 bis 69), und es gelten die in diesem Handbuch aufgeführten Ausschlüsse und Beschränkungen (siehe Seiten 29 bis 35). 12 Lesen Sie dieses Handbuch in Verbindung mit Ihrer Tariflichen Leistungszusage und Ihrem Versicherungsschein bitte sorgfältig durch, damit Sie über Ihren Versicherungsschutz genau Bescheid wissen. Wenn Sie Fragen haben, kontaktieren Sie uns bitte zur Bestätigung Ihrer Versicherungsleistungen. Unsere Helpline steht Ihnen von sonntags Uhr bis freitags Uhr (MEZ-1) rund um die Uhr für Fragen zu Ihrem Versicherungsschutz zur Verfügung. Erstattungsbeträge. In der Tariflichen Leistungszusage können zwei Arten von Erstattungsbeträgen genannt werden: Der Höchsterstattungsbetrag, der für einige Tarife angegeben wird, ist der maximale Gesamtbetrag, der für sämtliche Leistungen des Tarifs zusammen, pro versicherte Person und pro Versicherungsjahr, erstattet wird. Daneben gibt es spezifische Erstattungsbeträge für einzelne Versicherungsleistungen innerhalb eines Tarifs, z. B. für die Leistung Häusliche Pflege oder Aufenthalt in einem Genesungsheim". Spezifische Erstattungsbeträge können sich auf verschiedene

12 Ereignisse beziehen und z.b. pro Versicherungsjahr", auf Lebenszeit", pro Reise", pro Sitzung" oder auch pro Schwangerschaft" gelten. In einigen Fällen kann für Versicherungsleistungen auch eine prozentuale Erstattungsleistung bis zu einem definierten spezifischen Erstattungsbetrag angezeigt werden, z. B. 65% Erstattung, bis zu 3.650/ 5.000/ $7.100". Wenn für Versicherungsleistungen eine "Volle Erstattung" angegeben wird, so erfolgt die Erstattung immer innerhalb des angegebenen maximalen Höchsterstattungsbetrags, soweit dieser auf den Tarif zutrifft. Medizinische Notwendigkeit. Unsere Kunden erwarten von uns als Versicherungsunternehmen, dass wir, wo immer möglich, die medizinischen Kosten kontrollieren, damit die Krankenversicherungsbeiträge auch in Zukunft bezahlbar bleiben. Um dies zu gewährleisten, achtet unser erfahrenes medizinisches Personal darauf, dass nur medizinisch notwendige und angemessene Behandlungen sowie diagnostische Verfahren durchgeführt werden. Medizinisch notwendig und angemessen sind die medizinischen Behandlungen dann, wenn sie erforderlich sind, um den Zustand, die Erkrankung oder Verletzung des Patienten zu diagnostizieren und zu behandeln. Darüber hinaus achtet unser erfahrenes Team aus der Leistungsabteilung darauf, dass nur solche Kosten erstattet werden, die in einem vernünftigen und üblichen Rahmen liegen. Die Kosten werden dann erstattet, wenn die medizinische Behandlung dem allgemein akzeptierten Standard medizinischer Verfahren entspricht und den als allgemein üblich und angemessen betrachteten Umfang nicht übersteigt. Wenn uns die Kosten unangemessen erscheinen, behalten wir uns das Recht vor, die Erstattung auf die landesüblichen Sätze zu kürzen. 13

13 Allianz Worldwide Care Ihr Versicherungsschutz Chronische Erkrankungen. Eine chronische Erkrankung ist eine Krankheit, eine Verletzung oder ein körperliches Gebrechen, die bzw. das eines oder mehrere der folgenden Charakteristika aufweist: ist von wiederkehrender Natur eine allgemein anerkannte Heilung ist nicht bekannt spricht in der Regel auf Behandlungen nur begrenzt an bedarf lindernder Behandlung bedarf dauerhafter Überwachung oder Kontrolle führt zu einer bleibenden Behinderung Wenn nicht anders in den Anmerkungen zu Ihrer Tariflichen Leistungszusage angegeben, sind chronische Erkrankungen im Rahmen der geltenden Erstattungsbeträge Ihres Tarifs versichert. Vorerkrankungen. Vorerkrankungen sind Krankheiten oder körperliche Gebrechen, für die in den letzten 5 Jahren vor Beginn des Krankenversicherungsvertrags mit Allianz Worldwide Care Symptome aufgetreten sind, unabhängig davon, ob Sie eine medizinische Behandlung oder einen ärztlichen Rat erhalten haben. Eine derartige Vorerkrankung bzw. damit verbundene Erkrankung, von der Sie oder Ihre Angehörigen Kenntnis haben, Kenntnis gehabt haben oder von der nach angemessenen Maßstäben angenommen werden kann, dass Sie oder Ihre Angehörigen davon Kenntnis hätten haben müssen, wird als Vorerkrankung betrachtet. Vorerkrankungen sind mitversichert, falls keine andere Regelung in den Anmerkungen zu Ihrer Tariflichen Leistungszusage enthalten ist. 14

14 Wartezeit. Eine Wartezeit bezeichnet einen vertraglich festgelegten Zeitraum, beginnend mit dem Datum des Versicherungsbeginns (oder Gültigkeitsdatum, wenn Sie ein Familienangehöriger sind), in dem Sie noch keinen Anspruch auf einzelne Versicherungsleistungen haben. Entnehmen Sie bitte Ihrer Tariflichen Leistungszusage, für welche Leistungen eine Wartezeit zutrifft. Prozentualer Eigenanteil und Selbstbeteiligung. Die Selbstbeteiligung ist ein Betrag, der von Ihnen zu zahlen ist und von uns von der erstattungsfähigen Summe abgezogen wird. Hingegen ist ein prozentualer Eigenanteil ein Prozentsatz der erstattungsfähigen Kosten, der von Ihnen zu zahlen ist. Einige unserer Tarife enthalten einen maximalen prozentualen Eigenanteil pro versicherte Person und pro Versicherungsjahr. Dies bedeutet, dass die erstattungsfähigen Kosten entsprechend den Versicherungsbedingungen Ihres Versicherungsvertrags ohne weitere Abzüge bezahlt werden, sobald der prozentuale Eigenanteil den maximalen Betrag übersteigt. Bitte entnehmen Sie Ihrer Tariflichen Leistungszusage, ob Leistungen in Rahmen Ihres Tarifs ein prozentualer Eigenanteil oder eine Selbstbeteiligung zugrunde liegt. Wo besteht Ihr Versicherungsschutz? Ihr Unternehmen hat den geografischen Versicherungsschutz für Sie und gegebenenfalls Ihre Angehörigen gewählt. Welcher genaue Geltungsbereich für Sie zutrifft, entnehmen Sie bitte Ihrem Versicherungsschein. 15

15 Allianz Worldwide Care Ihr Versicherungsschutz Erläuterungen zu Ihrem Haupttarif. Stationäre Leistungen. Bei einer stationären Behandlung wird Ihnen im Rahmen des Leistungsumfangs Ihres Haupttarifs Versicherungsschutz gewährt. Versichert sind üblicherweise der stationäre Aufenthalt im Krankenhaus sowie sonstige Leistungen wie Honorare für Allgemeinmediziner, verschreibungspflichtige Arznei- und Verbandsmittel, Operations- und Narkosekosten, Honorare für Therapeuten, chirurgische Hilfsmittel, Prothesen, diagnostische Untersuchungen und Organtransplantation. Für alle in Ihrer Tariflichen Leistungszusage aufgeführten stationären Leistungen ist eine vorherige Kostenzusage erforderlich (detaillierte Informationen zur vorherigen Kostenzusage finden Sie auf den Seiten 50 bis 53). Stationäre Psychiatrie und Psychotherapie. Wenn Ihr Tarif Leistungen für Psychiatrie und Psychotherapie vorsieht, fällt hierunter grundsätzlich nur die stationäre Behandlung, es sei denn, Ihre Tarifliche Leistungszusage sieht etwas anderes vor. Grundsätzlich besteht eine zehnmonatige Wartezeit, es sei denn, es wurde eine anderweitige Vereinbarung mit Ihrem Unternehmen getroffen. Kosten der Unterbringung im Krankenhaus für ein Elternteil, das ein versichertes Kind unter 18 Jahren begleitet. Es werden für die Dauer des Krankenhausaufenthalts eines versicherten Kindes unter 18 Jahren die Unterbringungskosten im Krankenhaus für ein Elternteil übernommen. Sollte kein angemessenes Bett im Krankenhaus zur Verfügung stehen, werden wir die Kosten für ein Hotelzimmer mit privatem Badezimmer in einem 3-Sterne-Hotel bis zur Höhe des versicherten Erstattungsbetrags übernehmen, wenn nicht anders mit Ihrem Unternehmen vereinbart. Bitte überprüfen 16

16 Sie in Ihrer Tariflichen Leistungszusage, ob Ihr Tarif diese Leistung beinhaltet. Stationäre zahnärztliche Notfallbehandlung. Wenn diese Leistung in Ihrem Tarif enthalten ist, haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung für stationäre zahnärztliche Notfallbehandlungen, die nach einem schweren Unfall mit Krankenhausaufenthalt notwendig waren. Der Erstattungsbetrag beläuft sich auf die in Ihrer Tariflichen Leistungszusage angegebene Summe. Beachten Sie bitte, dass sich dieser Versicherungsschutz nicht auf anschließend erforderliche Zahnbehandlung, Zahnchirurgie, auf Zahnersatz, Kieferorthopädie oder zahnärztliche Parodontalbehandlung erstreckt. Wenn diese Leistungen versichert sind, sind sie separat in Ihrer Tariflichen Leistungszusage aufgeführt. Weitere Leistungen im Rahmen Ihres Haupttarifs. Möglicherweise hat Ihr Unternehmen nicht alle der folgenden Leistungen in Ihren Versicherungsschutz aufgenommen. Welche exakten Leistungen Teil Ihres Versicherungsschutzes sind und inwieweit eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist, entnehmen Sie bitte Ihrer Tariflichen Leistungszusage. Wenn Sie hierzu weitere Fragen haben, wenden Sie sich bitte an unsere Helpline. Teilstationäre Behandlung/Tagesklinik. Versichert ist im Rahmen unserer Haupttarife die geplante teilstationäre Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Tagesklinik. Bitte beachten Sie, dass eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist. 17

17 Allianz Worldwide Care Ihr Versicherungsschutz Ambulante Operationen. Ambulante chirurgische Maßnahmen, die in einer Arztpraxis, einem Krankenhaus oder einer Tagesklinik durchgeführt werden, sind ebenfalls versichert. Bitte beachten Sie, dass eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist. Häusliche Pflege oder Aufenthalt in einem Genesungsheim. Sie haben Anspruch auf Erstattung der Kosten für Krankenpflege zu Hause oder in einem Genesungsheim, wenn diese sich unmittelbar an eine tarifgemäße stationäre oder teilstationäre Behandlung anschließt oder diese ersetzt, es sei denn, es wurde etwas anderes mit Ihrem Unternehmen vereinbart. Der maximale Betrag für diese Leistung ist in Ihrer Tariflichen Leistungszusage angegeben. Bitte beachten Sie, dass eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist. Bitte beachten Sie auch, dass Kosten für palliativmedizinische Betreuung oder Langzeitpflege im Zusammenhang mit dieser Leistung nicht übernommen werden, sondern gegebenenfalls durch eine separate Leistung abgedeckt sind. Palliativmedizinische Betreuung und Langzeitpflege. Wenn diese Leistung im Rahmen Ihres Haupttarifs versichert ist, übernehmen wir die Kosten für die laufende Behandlung, die das mit der fortschreitenden, unheilbaren Krankheit einhergehende körperliche/seelische Leiden lindern und die Lebensqualität erhalten soll. Bitte beachten Sie, dass der Versicherungsschutz auf den in Ihrer Tariflichen Leistungszusage angegebenen maximalen Erstattungsbetrag beschränkt ist, und dass für palliativmedizinische Betreuung sowie für Langzeitpflege ein Formular zur vorherigen Kostenzusage einzureichen ist. 18

18 Rehabilitationsmaßnahmen. Wenn der Leistungsumfang Ihres Tarifs eine solche Behandlung vorsieht, muss diese in einer anerkannten Rehabilitationseinrichtung unmittelbar nach Beendigung der medizinischen Akutbehandlung erfolgen. Die Höhe des Erstattungsbetrags können Sie Ihrer Tariflichen Leistungszusage entnehmen. Bitte beachten Sie, dass eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist. Örtliche Ambulanz. Versichert ist der Krankentransport mit einem Ambulanzfahrzeug aufgrund eines Notfalls oder medizinischer Notwendigkeit in das nächstgelegene und geeignete Krankenhaus bzw. die nächstgelegene und geeignete medizinische Einrichtung. Notfallbehandlung außerhalb des Geltungsbereichs der Versicherung. Wenn Ihr Unternehmen diese Leistung gewählt hat, sind Sie und Ihre Angehörigen auf Geschäfts- und Urlaubsreisen außerhalb des Geltungsbereichs der Versicherung für die Behandlung von Notfällen versichert. Wir leisten pro Reise Versicherungsschutz bis zu maximal 6 Wochen für Behandlungen bis zum tariflichen Erstattungsbetrag. Heil- oder Folgebehandlungen, bei denen es sich nicht um Notfallmaßnahmen handelt, sind nicht versichert, selbst dann nicht, wenn Sie nicht in der Lage sind, in ein Land zu reisen, das im geografischen Geltungsbereich der Versicherung liegt. Wenn Sie den Geltungsbereich Ihrer Versicherung für mehr als 6 Wochen verlassen, sollten Sie sich mit dem Verantwortlichen für die Gruppenversicherung in Ihrem Unternehmen in Verbindung setzen. Versichert sind nicht nur Unfälle, sondern auch plötzlich auftretende oder sich verschlimmernde Krankheiten, die eine unmittelbare Gefahr für Sie 19

19 Allianz Worldwide Care Ihr Versicherungsschutz darstellen. Die ärztliche Behandlung durch einen Allgemein- oder Facharzt muss 24 Stunden nach dem Krankheitsereignis durchgeführt werden, damit sie als Notfallbehandlung angesehen werden kann und durch Ihren Versicherungsschutz entsprechend abgedeckt ist. Medizinische Überführung. Ist die notwendige Behandlung, für die Versicherungsschutz besteht, vor Ort nicht erhältlich oder sind im Notfall keine ausreichend kontrollierten Blutkonserven vorhanden, sieht diese Leistung die Überführung zur nächstgelegenen geeigneten medizinischen Einrichtung (die sich nicht unbedingt im Heimatland befinden muss) in einem Ambulanzfahrzeug, Hubschrauber oder Flugzeug vor. Die medizinische Überführung wird in ökonomisch sinnvoller Weise unter Berücksichtigung der medizinischen Umstände durchgeführt. Ihr Arzt muss die Überführung beantragen. Bitte beachten Sie, dass eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist. Wenn aus medizinischen Gründen nach Beendigung einer stationären Behandlung und der Entlassung aus dem Krankenhaus die versicherte Person nicht überführt oder transportiert werden kann, übernehmen wir die angemessenen Kosten für ein Hotelzimmer mit privatem Bad bis zu maximal 7 Tagen. Die Unterkunftskosten in einer Hotelsuite oder einem 4- oder 5-Sterne-Hotel sowie die Hotelkosten für eine Begleitperson werden nicht erstattet. Wenn eine versicherte Person zur nächstgelegenen geeigneten medizinischen Einrichtung überführt wurde und dort laufende Behandlungen benötigt, erstatten wir die angemessenen Kosten für ein Hotelzimmer mit privatem Badezimmer für die Dauer der Behandlung. Die Kosten für eine solche Unterkunft müssen geringer sein als die Transportkosten zwischen der nächstgelegenen geeigneten medizinischen Einrichtung und dem Hauptwohnsitz des Versicherten. Hotelkosten für eine Begleitperson werden nicht erstattet. Bitte beachten Sie, dass eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist. 20

20 Sofern ausreichend kontrollierte Blutkonserven vor Ort nicht erhältlich sind, werden wir uns bemühen, entsprechende Blutkonserven und steriles Transfusionsbesteck zu beschaffen, wenn dies von dem behandelnden Arzt oder unseren medizinischen Fachleuten angeraten ist. Allianz Worldwide Care und deren Vermittler übernehmen keine Haftung im Falle, dass diese Bemühungen erfolglos bleiben, oder wenn von der behandelnden Stelle infiziertes Blut oder Transfusionsbesteck verwendet wird. Kosten für eine Begleitperson im Falle einer/s medizinischen Überführung/Rücktransports. Wenn der Leistungsumfang Ihres Tarifs diese Leistung vorsieht, kann eine Person die versicherte Person bei deren Überführung oder dem Rücktransport begleiten. Sollte es nicht möglich sein, dass die Begleitperson dasselbe Transportmittel benutzt, wird ein Hin- und Rückflugticket in der Economy-Klasse zur Verfügung gestellt. Für diese Leistung gibt es unter Umständen einen maximalen Erstattungsbetrag, den Sie gegebenenfalls Ihrer Tariflichen Leistungszusage entnehmen können. Bitte beachten Sie, dass Unterbringungskosten oder andere in diesem Zusammenhang stehende Ausgaben nicht erstattet werden und eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist. Rücktransport im Todesfall. Wenn versichert, erstatten wir im Todesfall die Kosten für die Überführung der sterblichen Überreste der versicherten Person vom Aufenthaltsland in das Land der Bestattung bis zu einem maximalen Betrag, den Sie der Tariflichen Leistungszusage entnehmen können. Versichert sind unter anderem die Einbalsamierung, ein den gesetzlichen Anforderungen entsprechender Transportbehälter, die Versandkosten und die erforderlichen behördlichen Bewilligungen. Kosten für eine Einäscherung werden nur erstattet, wenn diese aus gesetzlichen Gründen notwendig ist. Kosten, die Begleitpersonen entstehen, werden nicht erstattet. Alle im Zusammenhang mit dem Rücktransport im Todesfall erstatteten Kosten müssen vorher von uns 21

21 Allianz Worldwide Care Ihr Versicherungsschutz unter Verwendung des Formulars zur vorherigen Kostenzusage genehmigt werden. Computer-, Kernspin- und Positronenemissionstomografie. Wenn nicht anderweitig zwischen Ihrem Unternehmen und uns vereinbart, werden Computertomografie (CT), Kernspin- und Positronenemissionstomografie (PET) sowie die kombinierte Computer-/ Positronenemissionstomografie (CT/PET) auf ambulanter und stationärer Basis unter Berücksichtigung der geltenden Erstattungsbeträge Ihres Tarifs übernommen. Eine vorherige Kostenzusage ist für Kernspin-, PET- und CT/PET-Untersuchungen erforderlich. Onkologie. Wenn diese Leistung von Ihrem Unternehmen gewählt wurde, erstatten wir die Facharztgebühren, Kosten für diagnostische Tests, Strahlentherapie, Chemotherapie und Krankenhausgebühren, die in Verbindung mit der Planung und Durchführung einer Krebsbehandlung entstehen, sobald die entsprechende Diagnose gestellt wurde. Bitte beachten Sie, dass eine vorherige Kostenzusage für stationäre und teilstationäre Behandlung erforderlich ist. Reguläre Schwangerschaft. Wenn diese Leistung versichert ist, beinhaltet Ihr Versicherungstarif alle medizinisch notwendigen Kosten, die während der Schwangerschaft und Entbindung entstehen, einschließlich der Krankenhauskosten, Facharztkosten, Geburtsvorsorge und Geburtsnachsorge der Mutter, Kosten für die Hebamme sowie für die Neugeborenenpflege. Kosten, die im Zusammenhang mit Komplikationen während der Schwangerschaft oder bei der Entbindung entstehen, werden nicht im Rahmen der Leistung Reguläre Schwangerschaft erstattet. Eine Wartezeit von 10 Monaten ist zu beachten, es sei denn, es wurde etwas anderes mit Ihrem Unternehmen vereinbart. Bitte beachten Sie, dass diese Leistung unter 22

22 Umständen auf einen festgelegten Erstattungsbetrag begrenzt ist. Erstattungsbeträge für die Leistung Reguläre Schwangerschaft werden entweder pro Schwangerschaft oder pro Versicherungsjahr gezahlt. Nähere Informationen entnehmen Sie bitte Ihrer Tariflichen Leistungszusage. Für eine stationäre Behandlung in Rahmen dieser Leistung ist eine vorherige Kostenzusage erforderlich. Komplikationen bei Schwangerschaft und Entbindung. Komplikationen während der Schwangerschaft beziehen sich auf die Gesundheit der Mutter. Versicherungsschutz besteht lediglich für die folgenden Umstände, die in der vorgeburtlichen Phase auftreten können: Ektopische Schwangerschaft, Fehlgeburt, Totgeburt und Blasenmole. Komplikationen bei der Entbindung beziehen sich lediglich auf folgende Umstände, die während der Entbindung entstehen können und die ein anerkanntes geburtshilfliches Verfahren erfordern: Nachgeburtliche Blutungen und Plazentarückstände. Wenn der Versicherungsschutz die Leistung Reguläre Schwangerschaft einschließt, wird auch ein medizinisch notwendiger Kaiserschnitt als Komplikation betrachtet. Eine Wartezeit von 10 Monaten ist für die Leistung Komplikationen bei Schwangerschaft und Entbindung zu beachten, es sei denn, es wurde etwas anderes mit Ihrem Unternehmen vereinbart. Bitte beachten Sie, dass eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist. Hausentbindung. Wenn Ihr Unternehmen für Sie diese Leistung gewählt hat, wird Ihnen im Falle einer Hausgeburt eine Pauschalsumme ausgezahlt, deren Höhe Sie Ihrer Tariflichen Leistungszusage entnehmen können. Krankenhaustagegeld. Wenn diese Leistung in Ihrem Tarif aufgeführt ist, wird Ihnen ein bestimmter Betrag für jede Nacht, die Sie im 23

23 Allianz Worldwide Care Ihr Versicherungsschutz Krankenhaus verbringen, bis zu einer maximalen Anzahl von Nächten pro Versicherungsjahr ausgezahlt. Voraussetzung ist, dass die Behandlung und Unterbringung für eine medizinische Behandlung, für die Versicherungsschutz besteht, vom Krankenhaus gebührenfrei bereitgestellt wird. Der pro Nacht auszuzahlende Betrag ist in Ihrer Tariflichen Leistungszusage festgelegt. Ambulante Notfallbehandlung. Wenn diese Leistung im Rahmen Ihres Haupttarifs versichert ist, besteht Versicherungsschutz für eine medizinische Behandlung aufgrund eines Unfalls oder einer plötzlich auftretenden Krankheit in einer ambulanten Einrichtung oder Notaufnahme eines Krankenhauses. Damit die Behandlung als Notfall angesehen werden kann, muss sie innerhalb von 24 Stunden nach Eintritt des Notfallereignisses durchgeführt werden. Der maximale Erstattungsbetrag beläuft sich auf die in Ihrer Tariflichen Leistungszusage angegebene Summe. Übersteigen die Kosten der ambulanten Notfallbehandlung den maximalen Erstattungsbetrag für diese Leistung, können die verbleibenden Kosten aus einem Tarif für die ambulante Behandlung erstattet werden, wenn Ihr Unternehmen für Sie einen ambulanten Versicherungsschutz gewählt hat. Ambulante zahnärztliche Notfallbehandlung. Bei entsprechender Vereinbarung mit Ihrem Unternehmen ist die Behandlung in einer Zahnarztpraxis oder einer zahnärztlichen Notaufnahme eines Krankenhauses zur sofortigen Linderung von Zahnschmerzen versichert. Der Versicherungsschutz schließt maximal 3 vorläufige Füllungen pro Versicherungsjahr und/oder die Akutversorgung von Unfallschäden ein. Die Behandlung muss innerhalb von 24 Stunden nach Eintritt des Notfalls erfolgen. Nicht versichert sind sämtliche Formen von Zahnersatz und Wurzelbehandlung. Übersteigen die Kosten für eine zahnärztliche Notfallbehandlung den maximalen Erstattungsbetrag 24

24 für diese Leistung, können die verbleibenden Kosten aus einem Tarif für zahnärztliche Behandlungen erstattet werden, soweit Ihr Unternehmen diesen für Sie gewählt hat. Versicherungsschutz für Neugeborene. Falls nicht anderweitig zwischen Ihrem Unternehmen und uns vereinbart, gilt Folgendes: Für Gruppen, die nicht einer medizinischen Risikoprüfung unterliegen, werden Neugeborene vom Tag der Geburt an versichert, vorausgesetzt, wir werden innerhalb von 4 Wochen ab der Geburt benachrichtigt. Erfolgt die Benachrichtigung später als 4 Wochen nach der Geburt, tritt der Versicherungsschutz für das Neugeborene erst ab dem Tag der Benachrichtigung ein. Die stationäre Behandlung für Mehrlingsgeburten infolge medizinisch assistierter Fortpflanzung ist bis zu einem Höchstbetrag von / /US$ pro Kind für die ersten 3 Monate nach der Geburt versichert. Ambulante Behandlungen werden innerhalb der Grenzen eines entsprechenden Ambulanttarifs erstattet. Für Gruppen, die einer medizinischen Risikoprüfung unterliegen, werden Neugeborene (mit Ausnahme von Mehrlingsgeburten) ohne medizinische Risikoprüfung vom Tag der Geburt an für Versicherungsschutz akzeptiert. Voraussetzung ist jedoch, dass wir innerhalb von 4 Wochen nach der Geburt benachrichtigt werden und die Mutter seit 6 Monaten ohne Unterbrechung bei uns versichert ist. Erfolgt die Benachrichtigung später als 4 Wochen nach der Geburt, unterliegen Neugeborene einer Risikoprüfung, und der Versicherungsschutz tritt erst ab dem Tag der Annahme durch uns in Kraft. Die stationäre Behandlung für Mehrlingsgeburten infolge medizinisch assistierter Fortpflanzung ist bis zu einem Höchstbetrag von / /US$ pro Kind für die ersten 3 Monate nach der Geburt versichert. Ambulante Behandlungen werden innerhalb der Grenzen eines entsprechenden Ambulanttarifs erstattet. Darüber hinaus unterliegen alle Mehrlingsgeburten generell einer medizinischen Risikoprüfung. 25

25 Allianz Worldwide Care hr Versicherungsschutz Erläuterungen zu Ihrem Ambulanttarif. Allianz Worldwide Care bietet verschiedene Ambulanttarife mit unterschiedlichen Erstattungsbeträgen, unterschiedlich hohen Eigenanteilen und Selbstbeteiligungen an. Wenn Ihr Unternehmen ambulante Behandlungen in Ihren Versicherungsschutz eingeschlossen hat, kann es sich dabei um einen anderen Tarif als unsere Standardtarife handeln. Welche Leistungen Teil Ihres ambulanten Versicherungsschutzes sind, entnehmen Sie bitte Ihrer Tariflichen Leistungszusage. Unsere Ambulanttarife enthalten einige oder alle der folgenden Leistungen: Kosten für Allgemeinmediziner Verschreibungspflichtige Arzneimittel Facharztkosten Diagnostische Untersuchungen Impfungen Chiropraktik, Osteopathie, Homöopathie, Traditionelle Chinesische Medizin und Akupunktur Verordnete Physiotherapie, Sprachtherapie, Beschäftigungstherapie und Okulomotortherapie Vorsorgeuntersuchungen Behandlungen bei Unfruchtbarkeit Psychiatrie und Psychotherapie Verschriebene medizinische Hilfsmittel Verschriebene Brillen und Kontaktlinsen Bitte beachten Sie, dass für einige dieser Leistungen ein Formular zur vorherigen Kostenzusage eingereicht werden muss (siehe Seiten 51 und 52). Wartezeiten können ebenfalls zutreffen. Diese Informationen werden in Ihrer Tariflichen Leistungszusage genau beschrieben, die Sie in Verbindung mit dem Abschnitt Definitionen dieses Versicherungshandbuchs (Seiten 58 bis 69) lesen sollten. 26

26 Behandlungen bei Unfruchtbarkeit. Wenn nicht anderweitig mit Ihrem Unternehmen vereinbart, versichert Ihr Tarif nicht-invasive Untersuchungen zur Ermittlung der Unfruchtbarkeitsursache innerhalb der Grenzen Ihres Ambulanttarifs, sofern dieser Tarif gewählt wurde. Wenn Ihr Versicherungsschutz die spezifisch aufgeführte Leistung Behandlungen bei Unfruchtbarkeit einschließt, sind weiterführende Untersuchungen, die die Unfruchtbarkeitsdiagnostik erfordert, um den Grund der Unfruchtbarkeit festzustellen, versichert. Dazu gehören invasive Untersuchungsmethoden wie z. B. Hysterosalpingografie, Laparoskopie oder Hysteroskopie. Bitte beachten Sie, dass eine Wartezeit von 18 Monaten ab Versicherungsbeginn besteht, falls nichts anderes mit Ihrem Unternehmen vereinbart wurde. assistierter Fortpflanzung bis zu einem Höchstbetrag von / /$ pro Kind für die ersten 3 Monate nach der Geburt versichert ist. Ambulante Behandlungen werden innerhalb der Grenzen eines entsprechenden Ambulanttarifs erstattet. Für Gruppen mit medizinischer Risikoprüfung unterliegen generell alle Mehrlingsgeburten einer medizinischen Risikoprüfung. Bitte beachten Sie ferner, dass die stationäre Behandlung für Mehrlingsgeburten infolge medizinisch 27

27 Allianz Worldwide Care hr Versicherungsschutz Erläuterungen zu Ihrem Zahntarif. Wenn zahnärztliche Behandlungen in Ihren Versicherungsschutz eingeschlossen sind, können sich die Leistungen, die Ihr Unternehmen gewählt hat, von unseren Standardtarifen unterscheiden. Welche Leistungen Teil Ihres Versicherungsschutzes sind, entnehmen Sie bitte Ihrer Tariflichen Leistungszusage. Im Rahmen unserer Standard-Zahntarife und vorbehaltlich der Erstattungsbeträge werden die Kosten für eine Reihe von zahnärztlichen Leistungen bis zu 100% erstattet. Dazu zählen u. a. die Kosten für Röntgen, Laboruntersuchungen und Materialien, chirurgisch zahnärztliche Eingriffe, zahnärztliche Parodontalbehandlung, kieferorthopädische Behandlungen und Zahnersatz. Für kieferorthopädische Leistungen und Zahnersatz besteht eine Wartezeit von 10 Monaten ab Versicherungsbeginn, es sei denn, es wurde eine anderweitige Vereinbarung mit Ihrem Unternehmen getroffen. Erläuterungen zum Tarif für medizinischen Rücktransport. Dies ist ein zusätzlicher optionaler Tarif, der in Ihrer Tariflichen Leistungszusage aufgeführt ist, falls er in Ihrem Versicherungsschutz enthalten ist. Wenn die von Ihnen benötige Behandlung durch den Versicherungsschutz gedeckt, jedoch vor Ort nicht erhältlich ist, können Sie bei Abschluss des Rücktransporttarifs zur Behandlung in Ihr Heimatland zurückkehren und müssen nicht die nächstgelegene medizinische Einrichtung aufsuchen. Dies ist nur möglich, wenn Ihr Heimatland innerhalb des versicherten geografischen Geltungsbereichs liegt. Nach Beendigung der Behandlung übernehmen wir auch die Kosten der Rückreise (Economy-Klasse) in das Land Ihres Hauptwohnsitzes, sofern die Rückreise innerhalb eines Monats nach Beendigung der Behandlung erfolgt. Bitte beachten Sie, dass ein Formular zur vorherigen Kostenzusage eingereicht werden muss. 28

28 Was Ihr Krankenversicherungsschutz nicht leistet. Mit unseren Produkten bieten wir umfassenden Versicherungsschutz. Folgende Erkrankungen, Behandlungen und Verfahren sind jedoch von einer Kostenerstattung ausgeschlossen, falls nicht in der Tariflichen Leistungszusage oder in einem schriftlichen Policennachtrag ausdrücklich anerkannt. 1. Behandlung außerhalb des versicherten geografischen Geltungsbereichs, außer in Notfällen oder nach entsprechender Genehmigung durch uns. 2. Vorerkrankungen (einschließlich chronischer Vorerkrankungen) sind versichert, sofern nicht anders in einem Sondervereinbarungs-Formular angegeben, das Sie gegebenenfalls zusammen mit Ihrem Versicherungsschein erhalten. Wenn Sie in einer Gruppe versichert sind, die der medizinischen Risikoprüfung unterliegt, sind Vorerkrankungen, die nicht von Ihnen auf dem Antragsformular angegeben wurden, nicht im Rahmen des Versicherungsschutzes versichert. Erkrankungen, die zwischen dem Unterzeichnen des Antragsformulars und der Bestätigung durch die Risikoprüfungsabteilung von Allianz Worldwide Care auftreten, werden als Vorerkrankungen betrachtet und sind bei nicht erfolgter Angabe somit nicht versichert. 3. Produkte, die als Vitamine und Mineralstoffe klassifiziert sind (außer während einer Schwangerschaft oder zur Behandlung eines diagnostizierten und klinisch relevanten Vitaminmangels), Nahrungsmittelergänzungsoder Diätprodukte (u. a. Spezialbabynahrung), die entsprechenden Beratungsgespräche sowie kosmetische Produkte, auch wenn diese medizinisch anerkannt, empfohlen oder verschrieben sind und eine therapeutische Wirkung haben. 4. Frei verkäufliche Arzneimittel und Produkte. 5. Wenn Ihre Tarifliche Leistungszusage die Behandlungen bei Unfruchtbarkeit nicht einschließt, beschränkt sich der 29

29 Allianz Worldwide Care Was Ihr Krankenversicherungsschutz nicht leistet Versicherungsschutz auf nicht-invasive Untersuchungen zur Ermittlung der Unfruchtbarkeitsursache innerhalb der Grenzen Ihres Ambulanttarifs. 6. Sofern in der Tariflichen Leistungszusage nicht anders angegeben, besteht kein Versicherungsschutz für die Untersuchung, Behandlung und Folgeerscheinungen von sexueller Dysfunktion, Sterilisierung und Verhütung einschließlich des Einsetzens, Entfernens und Anpassens jeglicher zur Verhütung gebräuchlicher Hilfsmittel, selbst wenn diese aus anderen medizinischen Gründen verschrieben sind. Die einzige Ausnahme sind von einem Dermatologen verschriebene Verhütungsmittel zur Behandlung von Akne. 7. Schwangerschaftsabbruch mit Ausnahme einer für die Schwangere lebensbedrohlichen Indikation. 8. Die stationäre Behandlung für Mehrlingsgeburten infolge medizinisch assistierter Fortpflanzung ist auf / /$ pro Kind für die ersten 3 Monate nach der Geburt beschränkt. Ambulante Behandlungen werden innerhalb der Grenzen eines entsprechenden Ambulanttarifs erstattet. 9. Kosmetische oder plastische Operationen bzw. jede damit im Zusammenhang stehende Behandlung, unabhängig davon, ob sie aus medizinischen oder psychologischen Gründen erfolgen. Erstattet werden jedoch die Kosten für Operationen zur Wiederherstellung der Funktion oder äußeren Erscheinung nach einem entstellenden Unfall oder im Rahmen einer chirurgischen Behandlung im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung, vorausgesetzt, der Unfall oder die chirurgische Behandlung erfolgt während der Versicherungszeit bei Allianz Worldwide Care. 10. Aufenthalte in Kurzentren, Badezentren, Kureinrichtungen, Sanatorien und Erholungsheimen, selbst wenn die Aufenthalte medizinisch verordnet sind. 30

30 11. Pflege und/oder Behandlungen von absichtlich herbeigeführten Krankheiten und selbst beigebrachten Verletzungen, einschließlich eines Suizidversuchs. 12. Pflege und/oder Behandlungen infolge von Drogenabhängigkeit oder Alkoholismus. 13. Krankheiten, Unfälle und etwaige Folgen sowie Todesfälle, die durch Alkohol- oder Drogenmissbrauch des Versicherten verursacht werden. 14. Entwicklungsstörungen, es sei denn, ein Kind hat den seinem Alter entsprechenden Entwicklungsstand in einem oder mehreren der folgenden Entwicklungsbereiche nicht erlangt: Kognitive, physische oder sprachliche Entwicklung. Behandlungskosten für ein leichtes oder vorübergehendes Zurückbleiben in der Entwicklung werden nicht erstattet. Die Entwicklungsstörung muss durch qualifiziertes Personal quantitativ gemessen werden. Eine klinisch relevante Entwicklungsstörung zeigt eine mindestens 12-monatige Verzögerung in einem der oben genannten Entwicklungsbereiche. 15. Nicht versichert sind Behandlungen von Verhaltens-, Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörungen, Krankheiten des autistischen Formenkreises, Trotzverhalten/ Autoritätsabwehr, Störungen des Sozialverhaltens, Zwangserkrankungen, Bindungsunfähigkeit, Anpassungsstörungen sowie alle Behandlungen, die zum Zweck der Förderung sozio-emotionaler Beziehungen durchgeführt werden, wie z. B. Kommunikationstherapie, Floor Time und Familientherapie. 16. Sprachtherapie ist nur erstattungsfähig im Zusammenhang mit einer diagnostizierten physischen Beeinträchtigung, wie z. B. nasaler Obstruktion, neurogenen Defekten (z. B. Zungenlähmung, Gehirnschäden) oder Artikulationsstörungen, welche die Mundstruktur beeinflussen (z. B. Gaumenmissbildung). Wir 31

31 Allianz Worldwide Care Was Ihr Krankenversicherungsschutz nicht leistet erstatten keine Sprachtherapie, die im Zusammenhang mit Entwicklungsstörungen steht, wie z. B. Legasthenie, Dyspraxie oder expressive Sprachstörungen. 17. Psychotherapeutische Behandlung auf stationärer oder ambulanter Basis ist nur versichert, wenn Sie oder Ihre Familienangehörigen von einem registrierten Psychiater untersucht und für weitere Behandlungen zu einem registrierten Psychologen überwiesen wurden. 18. Wenn ambulante psychotherapeutische Behandlungen versichert sind, wird die Behandlung zunächst auf 10 Sitzungen pro erstellte Diagnose begrenzt. Danach muss der registrierte Psychiater, der die Überweisung veranlasst hat, den Erfolg der Behandlung überprüfen. Sollten weitere Sitzungen notwendig sein, muss uns ein Behandlungsbericht vorgelegt werden, in dem die medizinische Notwendigkeit einer Weiterbehandlung dargelegt wird. Kosten für einen Familientherapeuten oder -berater sind nicht erstattungsfähig. 19. Behandlung von Krankheiten oder Verletzungen, die aus einer aktiven Teilnahme an einem Krieg, Aufruhr, zivilen Unruhen, Terrorismus oder Maßnahmen gegen ausländische Feindseligkeiten resultieren, unabhängig davon, ob ein Krieg erklärt wurde oder nicht. 20. Behandlungen von Erkrankungen oder Verletzungen, die direkt oder indirekt im Zusammenhang mit chemischer Verunreinigung, Radioaktivität oder jeglichem Nuklearmaterial stehen, einschließlich der Verbrennung von Kernbrennstoffen. 21. Untersuchung oder Behandlung von Schlafstörungen, einschließlich Insomnie. 22. Kosten für die Beschaffung eines Organs bei einer Transplantation, wie z. B. Spendersuche, Typisierung, Transport und Verwaltungskosten. 23. Diagnostik und Therapie von Verletzungen, die ihren Ursprung in der Ausübung von Berufssport haben. 32

32 24. Jede Art von Behandlung oder Arzneimitteltherapie, die sich aus unserer Sicht als experimentell oder unbewiesen darstellt, da sie nicht der allgemein akzeptierten medizinischen Praxis entspricht. 25. Orthomolekulare Behandlung (siehe Definition 1.42). 26. Von Ihnen, Ihrem Ehepartner, Ihren Eltern oder Kindern durchgeführte Konsultationen sowie verschriebene Medikamente oder Behandlungen. 27. Ärztliche Gebühren für das Ausfüllen des Erstattungsformulars oder andere Verwaltungskosten. 28. Hausbesuche, es sei denn, diese sind nach einem plötzlichen Ausbruch einer akuten Krankheit notwendig, weil es für die versicherte Person unmöglich ist, einen Allgemeinmediziner, Arzt oder Therapeuten aufzusuchen. Zusammenhang mit einer versicherten Fruchtwasseruntersuchung durchgeführt werden, z. B. bei Frauen ab 35 Jahren. 30. Geburtsvor- und Geburtsnachbereitungskurse. 31. Triple-/Bart's-, Quadruple- oder Spina-Bifida-Tests, ausgenommen für Frauen ab 35 Jahren. 32. Untersuchungen und Behandlungen aufgrund von Übergewicht. 33. Untersuchungen und Behandlungen von Haarverlust sowie jeglicher Haarersatz, es sei denn, der Haarverlust ist auf eine Krebstherapie zurückzuführen. 34. Ergänzende Behandlung mit Ausnahme der Behandlungen, die in der Tariflichen Leistungszusage aufgeführt sind. 29. Genetische Tests mit Ausnahme von DNA-Tests, die versichert sind, wenn sie im direkten 35. Behandlungen, die infolge der Nichtbeachtung eines ärztlichen Rats oder der Nichtkonsultation eines Arztes notwendig werden. 33