Periimplantäres Weichgewebs management

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1 61 Periimplantäres Weichgewebs management Verbreiterung der keratinisierten Mukosa um Implantate Ein Beitrag von Dr. Mario Bassetti, DMD, MAS, Scuol/Schweiz, und Dr. Renzo Bassetti, DMD, MAS, Luzern/Schweiz Wissenschaftliche und klinische Beobachtungen deuten stark darauf hin, dass eine adäquate Breite an keratinisierter Mukosa die Putzbarkeit erleichtert und entsprechend das Risiko für periimplantäre Entzündungen und damit verbundenen Knochenverlust beziehungsweise biologische Komplikationen verringert. Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnis ist es wichtig, bereits bei der Implantatplanung neben den vorhandenen knöchernen und prothetischen Voraussetzungen auch die Weichgewebsverhältnisse zu berück sichtigen und in die Planung einzubeziehen. Je nach Loka lisation im Kiefer und Menge an keratinisierter Mukosa kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten mithilfe diverser chirurgischer Tech niken eine möglichst optimale und langzeitstabile periimplantäre Weichgewebssituation erzielt werden. Es scheint, dass das Vorhandensein nicht-elastischer Kollagenfasern im darunterliegenden Bindegewebe für die Existenz keratinisierter Ge webe verantwortlich ist. Im Parodontalspalt ist der Hauptanteil der Kollagenfasern unelastisch. Aus diesem Grund bildet sich in der Regel auch bei vollständiger chirurgischer Entfernung immer ein minimal schmales Band an Gingiva um die natürlichen Zähne herum [22]. Im Gegensatz dazu können Implantate sowohl von keratinisierter Mukosa (KM) als auch von beweglicher Alveolarmukosa umgeben sein [48]. Seit Längerem ist bekannt, dass die Spezifität des Epithels, das heißt keratinisiertes oder nicht-keratinisiertes Epithel, von der Art des darunterliegenden Bindegewebes abhängig ist [21]: Gingivales Bindegewebe hat das Potenzial, im darüberliegenden Epithel eine Kera tinisierung zu induzieren [21,35]. Es gibt jedoch Fälle, bei denen trotz Keratinisierung der peri implantären Mukosa eine Befestigung am da runterliegenden Alveolarknochen fehlt. Diese Situation tritt auf, wenn der Übergang zwischen keratinisierter und auskleidender Mukosa koronal des darunterliegenden Alveolarknochenkamms liegt [48]. Das Ziel dieses Artikels ist es, eine kurze Literatur - übersicht über die Bedeutung der keratinisierten, angewachsenen Mukosa zur Erhaltung periimplantärer Gesundheit zu geben und anhand von Fallbeispielen Konzepte für mögliche Interventionen zu präsentieren. Was sagt die Literatur? Zurzeit ist man sich einig, dass für den Erhalt parodontaler Gesundheit um natürliche Zähne ohne prothetische Rekonstruktionen keine Mindestbreite an angewachsener Gingiva notwendig ist [24,42, 43]. Die mögliche Rolle einer gewissen Breite an keratinisierter, angewachsener Mukosa (KAM) für die Langzeitstabilität der periimplantären Gewebe wird in der Literatur nach wie vor kontrovers diskutiert [1,8,9,17,20,27,32,33,38,41,44 46]. Vor allem in älteren Unter suchungen und Übersichtsarbeiten konnte kein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein einer adäquaten Manschette an keratinisierter Mukosa und dem Erfolg einer Implantatversorgung (Entzündungsfreiheit, Stabilität der periimplantären Gewebe) eruiert werden [1,8,17,20,27,33,38,44]. Einzelne ältere Untersuchungen deuteten jedoch an, dass die Abwesenheit periimplantärer KM die Empfänglichkeit für Entzündungen erhöhen könnte [9,41,46]. Jüngere Untersuchungen zeigen nun: Fehlt eine adäquate periimplantäre KM-Manschette, führt dies zu mehr Plaqueakkumulation [2,6,14,15,34], höheren Mukositisraten [2,10,11,14,15], einem höheren Risiko für periimplan tären Knochenverlust [10,25] und eher zu Weichgewebsrezession [2,15, 25,29,34]. Zusätzlich scheint die Breite an KAM einen Einfluss auf die immunologischen Parameter zu haben [11,47]. Entsprechend sind sich die Autoren aktueller Übersichtsarbeiten einig, dass das Fehlen einer adäquaten KAM um Zahnimplantate eher zu Problemen führt [12,18,19,28]. Nach der Zahnextraktion findet immer eine mehr oder weniger ausgeprägte horizontale und vertikale Alveolarknochenresorption statt [4,5,13]. Die-

2 62 ser Prozess wird oftmals von einer Koronalverschiebung der mukogingivalen Grenze begleitet [16,26]. Bei der Insertion eines Zahnimplantats ist es nicht selten der Fall, dass ein- oder zweizeitige Knochenaugmentationsverfahren notwendig werden. Dies kann zu einer zusätzlichen Koronalverschiebung der mukogingivalen Grenze führen [7,36]. Zur Optimierung der periimplantären KAM werden je nach klinischer Situation unterschiedliche Weichgewebsaugmentationsprotokolle vorgeschlagen: 1. als vorbereitende Maßnahme vor einer Implan - tat insertion, 2. als Teil der chirurgischen Intervention der Implantatinsertion, 3. während der Wiedereröffnung (Reentry) sowie 4. bei bereits vorhandenem Implantatdurchtritt durch die Schleimhaut und eventuell bereits eingegliederter prothetischer Versorgung. Die Protokolle 1, 2 und 3 scheinen vorhersagbarere Resultate zu liefern als Interventionen nach einer Belastung, da in derartigen Fällen meist bereits ästhetische Probleme oder biologische Komplikationen (Mukositis, Periimplantitis) vorhanden sind. Abb. 1a: Die Ausgangssituation im Unterkiefer, lediglich mit einem schmalen Band an KM (max. 1 mm). Vor der Insertion zweier interforaminaler Implantate wurde die Verbreiterung der KM im Unterkiefer-Frontzahnbereich geplant. Abb. 1b: Die erste Inzision wurde genau am bukkalen Übergang zwischen keratinisierter und auskleidender Mukosa zwischen regio 33 und 43 angelegt. Im Anschluss erfolgte eine Vestibulumplastik im Spaltlappendesign. Abb. 1d: Das freie Schleimhauttransplantat wurde mittels Einzelknopfnähten und Kreuz nähten (Ethilon 5-0 und 4-0) am Empfängerbett befestigt. Abb. 1c: Entsprechend der freipräparierten Fläche im Unterkiefer wurde aus Alufolie eine Schablone gleicher Größe angefertigt, um im Gaumen ein freies Schleimhauttransplantat von optimaler Passgenauigkeit entnehmen zu können. Abb. 1e: Die Situation zwei Monate nach der Augmentation von keratinisierter Mukosa: Es zeigt sich ein deutlich breiteres Band an KM im Bereich der geplanten Implantatinsertionsstellen regio 32 und 42.

3 63 Techniken und Fallbeispiele periimplantärer Weichgewebsaugmentationen Grundsätzlich gibt es zwei unterschiedliche Methoden zur Weichgewebsaugmentation: 1. Verbreiterung der KAM durch einen apikalen Verschiebelappen/Vestibulumplastik (in Kombination mit einem freien Schleimhauttransplantat) 2. Weichgewebsvolumenzuwachs unter Anwendung eines subepithelialen Bindegewebes (SBG) oder eines Weichgewebsersatzmaterials In Abhängigkeit der Lokalisation im Kiefer (Ober-/ Unterkiefer oder Frontzahn-/Seitenzahnbereich) und der vorhandenen Weichgewebssituation sind gewisse Augmentationsverfahren beziehungsweise -zeitpunkte bezüglich der Implantatinsertion mehr oder weniger vorteilhaft [23]: 1. Aufbau von KM vor Implantatinsertion Im Unterkieferfront- beziehungsweise -seitenzahnbereich ist im Gegensatz zum Oberkiefer kein Reservoir an Bindegewebe oder KM vorhanden. Deshalb kann es hier bei der Planung einer Implantatversorgung bei massivem Mangel an KM sinnvoll sein, vor der Implantatinsertion KM aufzubauen, um nach der Abheilung über optimale Schleimhautverhältnisse für die Implan tatinser tion zu verfügen. Das zeigt der Fall einer 76-jährigen Patientin mit einem zahnlosen Unterkiefer und dem Wunsch nach einer abnehmbaren Implantatversorgung im Unterkiefer (Abb. 1a bis e). 2. Aufbau von KM bei Reentry nach Implantat insertion mit einem freien Schleimhauttransplantat (FST) Speziell im Unterkiefer besteht auch die Möglichkeit, bei der Wiedereröffnung (Reentry) nach einer Implantat insertion KM mittels eines FST aufzubauen. Dies scheint bei einer vorhandenen Breite an KM von 2 bis 3 mm sinnvoll zu sein. Es ermöglicht beim Reentry einen KM-Anteil von mindestens 2 mm nach lingual zu verschieben und das bukkal fehlende keratinisierte Weichgewebe aufzubauen. Dies veranschaulicht das Beispiel eines 63-jährigen zahnlosen Patienten nach interforaminaler Implantatinsertion und submukosaler Einheilung (Abb. 2a bis f). Abb. 2a: Orthopantomogramm unmittelbar nach Implantatinsertion in regio 33 und 43 (SPI Element Implantate 4,0 x 11 mm, Thommen Medical) und primärem Wundverschluss Abb. 2b: Die intraorale Situation im Unterkiefer drei Monate nach Implantatinsertion zeigt eine circa 2 bis 3 mm breite keratinisierte Mukosa nicht ausreichend für eine Mindestbreite an KM bukkal und lingual. Abb. 2c: Über den Implantaten in regio 33 und 43 wurde je eine Inzision so angelegt, dass im lingualen Bereich jeweils eine Mindestbreite von 2 mm an KM verblieb. Nach dem Einbringen der Gingivaformer erfolgte bukkal der Implantate 33 und 43 eine kleine Vestibulumplastik im Spaltlappendesign. Abb. 2d: Entsprechend der freipräparierten Flächen wurden zwei Schablonen aus Alufolie angefertigt, um im Gaumen zwei passgenaue freie Schleimhauttransplantate zu entnehmen.

4 64 Abb. 2e: Die beiden freien Schleimhauttransplantate wurden mittels Einzelknopfund Kreuznähten (Ethilon 5-0 und 4-0) am jeweiligen Empfängerbett befestigt. Abb. 2f: Die Situation drei Monate nach Durchführung der Weich - gewebsaugmentation mit dem inserierten gefrästen parallelwandigen Titansteg: Es zeigt sich eine deutliche Verbreiterung der bukkalen KM im Bereich der Implantate mit einem leichten Farbunterschied verglichen mit der umgebenden Schleimhaut. 3. Gewebeaufbau mit Anwendung des Rolllappendesigns Im Gegensatz zum Unterkiefer besteht im Oberkiefer im Bereich des Gaumens ein großes Reservoir an kera tinisierter Schleimhaut und Bindegewebe. Dies hat den Vorteil, dass bei submukosaler Lage des Implantats palatinal gelegenes Gewebe einfach und in gestielter Form nach vestibulär verschoben werden kann. Das verdeutlicht der Fall eines 48-jährigen Patienten mit Oberkiefer-Frontzahnverlust (Zahn 21) nach Unfall mit einem Motorradroller (Abb. 3a bis g). 4. Weichgewebstransplantat bei transmukosalem Weichgewebsdurchtritt Besteht bei einem Implantat bereits der transmukosale Weichgewebsdurchtritt, so muss im Oberkie- Abb. 3a: Die Ausgangssituation im Oberkiefer acht Wochen nach dem Verlust des Frontzahns 21 (deutliche Knochenresorption in bukko-oraler Dimension) Abb. 3b: Einzelzahnröntgenbild nach Implantatinsertion regio 21 (Bone Level Implantat 4,1 x 12 mm, Straumann) kombiniert mit bukkaler Knochenaugmentation (BioOss plus BioGide, Geistlich) und primärem Wundverschluss Abb. 3c: Die Situation drei Monate nach der Implantatinsertion: Es zeigt sich eine adäquate Dimension an KM bukkal des Implantats, doch besteht trotz bukkaler Knochenaugmentation im Vergleich zum korrespondierenden Zahn 11 vestibulär ein Volumendefizit. Zur Volumengewinnung bukkal des Implantats 21 wurde ein Reentry mittels Rolllappen geplant. Abb. 3d: Inzision von Zahn 11 bis Zahn 22 auf dem Alveolarkamm sowie sulkuläre Inzision mesial der Zähne 11 und 22

5 Abb. 3e: Anschließend erfolgte die Präparation eines gestielten subepithelialen Bindegewebslappens nach palatinal im Spaltlappendesign. Dieser wurde in gestieltem Zustand nach bukkal vor das Implantat 21 positioniert. Abb. 3f: Die Situation unmittelbar nach der Wiedereröffnung am Implantat 21 mittels Rolllappen: Nach der Insertion eines entsprechenden Gingivaformers wurden die Wundränder mittels Einzelknopfnähten adaptiert. fer analog zum Unterkiefer mittels Weichgewebstransplantat aufgebaut werden. Der bestehende transmukosale Durchtritt spricht gegen eine Vorgehensweise mittels Roll- oder Verschiebelappen zur Generierung von KM. Dies zeigt das Beispiel 65 Abb. 3g: Die Situation sechs Monate nach Insertion der definitiven Implantatkrone: Es zeigen sich stabile periimplantäre Weichgewebsverhältnisse mit genügend bukkalem Volumen. einer 58-jährigen Patientin mit bestehender implantatgetragener Oberkieferhybridprothese. Das Implantat regio 15 weist bukkal keine keratinisierte Schleimhaut und ein tief inserierendes Wangenband auf (Abb. 4a bis e). Abb. 4a: Ausgangssituation im ersten Quadranten des Oberkiefers: Das Implantat in regio 15 zeigt bereits eine Periimplantitis. Vestibulär des Implantats 15 zeigt sich keine KM und ein tief inserierendes Wangenband. Abb. 4b: Nach vorgängiger Reinigung des Implantats und dem Erreichen einer möglichst entzündungsarmen periimplantären Situation wurde bukkal des Implantats 15 im Spaltlappendesign eine Vestibulumplastik durchgeführt. Abb. 4c: Entsprechend des präparierten Empfängerbetts wurde am Gaumen ein freies Schleimhauttransplantat entnommen. Abb. 4d: Das freie Schleimhauttransplantat wurde mittels Einzelknopfnähten (Ethilon 5-0) im Empfängerbett fixiert.

6 66 Abb. 4e: Klinische Situation sechs Monate nach Verbreiterung der keratinisierten Schleimhaut bukkal des Implantats 15: Es bestehen nun straffe periimplantäre Weichgewebsverhältnisse, die eine Voraussetzung für eine optimale Hygienefähigkeit darstellen. Diskussion Das Konzept, Schleimhauttransplantate zur Verbreiterung der keratinisierten Schleimhaut zu verwenden, stammt ursprünglich aus der Parodontologie [16,31,35,39]. Eine retrospektive Untersuchung konnte zeigen, dass an Zähnen mithilfe dieses Verfahrens ein Jahr nach dem Eingriff ein Zuwachs an Gingiva von durchschnittlich 4,2 mm zu erreichen ist. Die Dimen sion verringerte sich in den folgenden 10 bis 25 Jahren um durchschnittlich nur 0,7 bis 0,8 mm [3]. In einer Studie mit Implantaten, in der die Verbreiterung der KM unter Anwendung einer Vestibulumplastik und FST beim Reentry untersucht wurde, konnte nach einem Jahr ein Zuwachs von durchschnittlich 3,7 mm erreicht werden. Innerhalb des ersten Jahres war eine mittlere Schrumpfung von 0,9 mm festzustellen [37]. Basierend auf den Resultaten von Agudio et al. aus dem Jahr 2008 ist nach dem ersten Jahr nach einer Weichgewebsaugmentation keine nennenswerte Schrumpfung der keratinisierten Mukosa zu erwarten [3]. Im dritten Fallbeispiel wurde in erster Linie das bukkale Weichgewebsvolumen augmentiert und nicht keratinisierte Schleimhaut. Dies wurde mithilfe eines subepi thelialen Bindegewebsaugmentats unter Anwendung eines Roll lappens durchgeführt. Die Rolllappentechnik zum Volumengewinn kann nur im Oberkiefer durchgeführt werden. Studien haben gezeigt, dass durch die Anwendung eines Rolllappens beim Reentry ein statistisch signifikanter Volumengewinn bukkal eines Implantats erwartet werden kann [30, 40]. Mittels Rolllappen wird zwar etwas keratinisierte Mukosa generiert, jedoch in statistisch signifikant geringerem Ausmaß als unter Anwendung eines Verschiebelappens oder einer Vestibulumplastik in Kombination mit einem freien Schleimhauttransplantat [40]. Diese kurze Übersichtsarbeit zeigt, dass das periimplantäre Weichgewebe zu unterschiedlichsten Zeitpunkten bezüglich der Implantatinsertion optimiert werden kann. Je nach Lokalisation im Kiefer, Zeitpunkt das heißt, vor der Implantation oder bei der Distanzoperation und vorhandener Weichgewebssituation gilt es, die passende Augmentationstechnik anzuwenden. Neben dem vorhandenen Knochenangebot sollte immer auch die vorliegende Weichgewebssituation in die Planung miteinbezogen werden, um bei Bedarf zum günstigsten Zeitpunkt mit der geeigneten Operationstechnik korrigierend intervenieren zu können. Literatur bei den Verfassern Korrespondenzadresse: Dr. Mario Bassetti, DMD, MAS Stradun 403A 7550 Scuol/Schweiz