Informationen zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII

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1 Informationen zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII Sie haben einen umfangreichen Vordruck vor sich, um Sozialhilfe zu beantragen. Durch einen eindeutig ausgefüllten Antrag und vollständige Unterlagen helfen Sie uns, zeitaufwendige Nachfragen zu vermeiden und möglichst schnell in Ihrer Notlage zu entscheiden. Füllen Sie den Antrag daher bitte genau aus und beachten Sie, welche Unterlagen dem Antrag in Kopie beizufügen sind. zu I. "Persönliche Verhältnisse" Betreuerausweis (sofern eine Betreuung besteht) Gültiger Personalausweis oder Reisepass Ggf. Aufenthaltstitel Scheidungsurteil und Unterhaltsregelung (sofern eine Ehe geschieden wurde) Schwerbehindertenausweis oder Bescheid über die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft Mitgliedsbescheinigung der Krankenversicherung Landratsamt Karlsruhe, Dezernat III Amt für Grundsatz und Soziales Stand März 2018 zu II. "Wohnverhältnisse" Bei Mietverhältnissen: Mietvertrag Mietbescheinigung des Vermieters (bei veränderten Werten gegenüber Mietvertrag) Letzte Abrechnung der Heiz- und Nebenkosten Bei Untervermietung: der Hauptmietvertrag und die Zustimmung des Wohnungseigentümers Bei Wohneigentum: (Haus / Eigentumswohnung) Grundbuchauszug Zinsbescheinigungen Nachweis von Hausgeldzahlungen (evtl. Zahlungen an eine Hausverwaltung) Nebenkostenabrechnung (Bescheide zu Müll-, Wasser-, Abwassergebühren, Heizkosten, Grundsteuer etc.) Versicherungsschein für Gebäudeversicherung Fotos zu III. a) "Erwerbseinkommen" Bei nicht selbstständiger Arbeit: Aktuelle Lohnabrechnung (bei unverändertem Lohn) Lohnabrechnungen für 12 Monate (bei schwankender Lohnhöhe)

2 Bei selbstständiger Arbeit: Gewerbeanmeldung Gewinn- und Verlustrechnung Gewerbesteuerbescheid oder Bescheid über die Befreiung vom zuständigen Finanzamt zu III. b) "Renteneinkommen" Aktuelle Rentenanpassungsmitteilung Bescheid bei evtl. Anspruch auf Betriebsrente, Zusatzrente, Pension, Kapitalleistung aus Direktversicherung etc. zu III. c) "Sonstiges Einkommen" Wohngeldbescheid Arbeitslosengeldbescheid Kindergeldbescheid (bei über 18-jährigen Kindern) Sonstige Nachweise über das Einkommen (z. B. anhand von Kontoauszügen) Bescheid über Unterhaltsvorschusszahlungen Bei dauernd getrennt Lebenden, der Beschluss des Amtsgerichts/ Familiengerichts über Unterhaltstitel Nachweis über Unterhaltszahlungen zu IV. "Vermögen" Lückenlose Kontoauszüge der letzten drei Monate aller vorhandenen Konten Sparbücher Spar- und Bausparverträge Versicherungsscheine und aktueller Rückkaufswert von z. B. Lebensversicherung, Sterbegeldversicherung Riesterversicherung etc. Grundbuchauszug Kfz-Schein und Verkehrswert des Kfz, Angaben über den Kilometerstand Die Antragsunterlagen können Sie beim Rathaus Ihrer Wohngemeinde oder direkt beim Landratsamt Karlsruhe, Amt für Grundsatz und Soziales, Wolfartsweierer Straße 5, Karlsruhe (Terminvereinbarung unter Tel ) abgeben. Falls notwendig, erhalten Sie dort auch Unterstützung beim Ausfüllen des Antrages.

3 Bitte Rücksendung an: Tag der Antragstellung: Landratsamt Karlsruhe Dezernat III - Amt für Grundsatz und Soziales Karlsruhe Antrag auf Welche Art von Hilfe wird beantragt? Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialgesetzbuch XII Bitte beantworten Sie jede Position mit "ja" oder "nein" bzw. kreuzen Entsprechendes an. Ein unvollständiges Antragsformular werden wir noch einmal an Sie zurückschicken. I. Angaben zu den persönlichen Verhältnissen (ggf. auch Geburtsname) In Haushaltsgemeinschaft lebender Ehegatte / eingetragener Lebenspartner/Lebensgefährte und -ort Postleitzahl und Wohnort Straße und Hausnummer Telefon (bei Rentner früherer ) Staatsangehörigkeit (Kopie Personalausweis / evtl. Aufenthaltstitel) Bei ausländischer Datum der Einreise Datum der Einreise Staatsangehörigkeit: nach Deutschland nach Deutschland Familienstand: ledig verheiratet geschieden ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet getrennt lebend verwitwet Ort der Eheschließung Ehe geschieden durch Urteil vom des Gerichts in (Kopie des Urteils) seit seit Schwerbehinderten- ja nein ja nein ausweis (Kopie des Ausweises) gültig bis Merkzeichen (G, ag?): gültig bis Merkzeichen (G, ag?): Kranken- und Pflegeversicherung Kranken- und Pflegeversicherung des Ehegatten/Lebenspartner gesetzlich freiwillig privat gesetzlich freiwillig privat familienversichert keine Krankenversicherung familienversichert keine Krankenversicherung Name und Anschrift des Versicherungsträgers: Name und Anschrift des Versicherungsträgers: - 1 -

4 Angaben zu getrennt lebenden/geschiedenen oder verstorbenen Ehegatten/Lebenspartner Personalien früherer Ehegatten/Lebenspartner, auch wenn diese schon verstorben sein sollten. (ggf. auch Geburtsname) und -ort Wohnort und Straße Staatsangehörigkeit Familienstand: ledig verheiratet geschieden ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet getrennt lebend verwitwet verstorben/gefallen vermisst seit/am Leben weitere Personen in der Wohnung? ja nein wenn ja, bitte folgende Angaben: Geburtsort Arbeitgeber Einkommen netto Geburtsort Arbeitgeber Einkommen netto Geburtsort Arbeitgeber Einkommen netto Kinder, Eltern, Ehegatte, Lebenspartner, nichtehelicher Kindesvater etc., die außerhalb des Haushaltes leben ja nein wenn ja, bitte folgende Angaben (ggf. Beiblatt beifügen): Anzahl der Kinder Anschrift Vermutlich erhebliches Einkommen vorhanden (ab jährlich) ja nein Anzahl der Kinder Anschrift Vermutlich erhebliches Einkommen vorhanden (ab jährlich) ja nein Anzahl der Kinder Anschrift Vermutlich erhebliches Einkommen vorhanden (ab jährlich) ja nein Aufenthaltszeiten im Ausland ggf. Beiblatt beifügen Haben Sie im Ausland gelebt? ja nein Zeitraum: Ort/Land: Zeitraum: Ort/Land: Beschäftigungszeiten im Ausland ggf. Beiblatt beifügen Haben Sie im Ausland gearbeitet? ja nein Zeitraum: Ort/Land: Zeitraum: Ort/Land: - 2 -

5 II. Wohnverhältnisse Der/die wohnt: im eigenen Haus/Eigentumswohnung in Miete Name und Anschrift des Vermieters: in Untermiete mietfrei im Heim Mietbeginn: Anzahl der Bewohner: Die Wohnung besteht aus: Zimmer/n unmöbliert vollmöbliert teilmöbliert Größe der Wohnung m² mit Sammelheizung Bad oder Dusche Erstmals bezugsfertig (Baujahr) Miete (ohne Heizungs- und Nebenkosten) Miete bezahlt bis Heizungskosten Mietrückstand: Kosten für Warmwasser Mietverhältnis gekündigt: ja nein Wasser-, Kanal- u. Müllgebühren Art der Heizung: Kosten f. Garage/Abstellplatz (Öl, Gas, Strom etc.) sonstige Nebenkosten Art der Warmwasserzubereitung: (Elektroboiler, Zentralheizung etc. ) Gesamtmiete Wird Brennstoff selbst beschafft ja nein Zimmer sind untervermietet ja nein wenn ja, Anzahl: möbliert unmöbliert III. Einkommen a) Erwerbseinkommen Bitte geben Sie hier das Bruttoeinkommen, vermindert um die auf das Einkommen entrichteten Steuern und nach Abzug der Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung und Arbeitslosenversicherung an und fügen Sie Nachweise in Kopie bei. Ehegatte/Lebensgefährte ja nein aus selbstständiger Arbeit jährlich jährlich ja nein aus nichtselbstständiger Arbeit mtl./wöchentl. mtl./wöchentl. ja nein erhalten Sie Sachleistungen? Art, Umfang Art, Umfang (z. B. Essen, Wohnen)? ja nein Beschäftigung in WfbM? Nehmen Sie dort am Mittagessen Nehmen Sie dort am Mittagessen teil? ja nein teil? ja nein ja nein verändert sich die Höhe Ihres Grund Grund monatlichen Einkommens? ja nein sbedingte Aufwendungen (Arbeitsmittel, Fahrtkosten, Beiträge zu sverbänden). Bei Benutzung eines Kfz einfache Entfernung zwischen Wohnort und Arbeitsstätte angeben. ja nein Weihnachtsgeld Nettobetrag Nettobetrag ja nein andere einmalige Nettobetrag Nettobetrag Zuwendungen b) Renteneinkommen (Es sind deutsche und ausländische Rentenansprüche anzugeben) Kopie des ersten Rentenbescheides und Kopie der aktuellen Mitteilung über die Rentenhöhe. Bitte jeweils die monatlichen Zahlungen eintragen ja nein Art Nettobetrag Nettobetrag Art Nettobetrag Nettobetrag - 3 -

6 c) Sonstiges Einkommen Art Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II) ja nein monatlich monatlich Wohngeld ja nein monatlich monatlich Pflegegeld ja nein monatlich monatlich Unterhalt ja nein Von: Von: monatlich monatlich Leistungen für Kinder ja nein Art: Art: (Kindergeld, Unterhalt, etc.) Höhe Höhe Art: Art: Höhe Höhe Kapitalerträge (z. B. Zinsen) ja nein Guthaben/Erstattungen ja nein aus Abrechnungen (z. B. Heiz- und Nebenkostenabrechnungen) Mieteinnahmen ja nein Kaltmiete Kaltmiete Nebenkosten Nebenkosten Heizkosten Heizkosten Pachteinnahmen ja nein monatlich monatlich Sonstige Einkünfte ja nein Art: Art: Höhe Höhe IV. Vermögen (im Inland als auch im Ausland) Art Bargeld Bankguthaben Kontostand am: Kontostand am: Sparguthaben ja nein Art: Art: Kontostand am: Kontostand am: Art: Art: Kontostand am: Kontostand am: Geldanlagen, Lebens-, ja nein Art: Art: Kapitalversicherungen, Bausparvertrag Stand am: Stand am: Höhe: Höhe: Staatlich geförderte private Art: Art: Altersvorsorge ja nein (z. B. Riester-Rente) Höhe Höhe Kraftfahrzeug/ Motorrad ja nein Kfz-Typ: Kfz-Typ: Roller/ Mofa etc. Kennzeichen: Kennzeichen: Baujahr: Baujahr: Km-Stand: km Km-Stand: km Wert ca. Wert ca

7 Haus- und Grundbesitz ja nein Eigentumswohnung Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus (auch im Ausland) 1. Name des/der Eigentümer(s) land- und forstwirtschaftl. Grundbesitz sonstiger Grundbesitz Lage des Grundstücks Verkehrswert Grundstückgröße Miet-/Pachteinnahmen Wohnfläche Belastungen / Zinsen selbst bewohnt Tilgung 2. Name des/der Eigentümer(s) Lage des Grundstücks Verkehrswert Grundstückgröße Miet-/Pachteinnahmen Wohnfläche Belastungen / Zinsen selbst bewohnt Tilgung sonstiges Vermögen ja nein wenn ja, bitte Art angeben, (z. B. Wertgegenstände, Forderungen und Zuwendungen) Wert ca. Wert ca. Wert ca. Wert ca. V. Angaben zu Ansprüchen Art Erbansprüche ja nein monatlich monatlich Ansprüche aus ja nein Art: Art: Übertragsverträgen (z. B. Wohnrecht, Nießbrauch, etc.) Höhe Höhe Sonstige Forderungen ja nein Art: Art: oder Ansprüche gegen Dritte Höhe Höhe VI. Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren verschenkt, gespendet, sonst übertragen oder zur Schuldentilgung verwendet? ja nein welcher Art? VII. Angaben zu Versicherungen, sonstigen Belastungen und anderen Verpflichtungen: Art Haftpflichtversicherung ja nein monatlich monatlich Hausratversicherung ja nein monatlich monatlich Unfallversicherung ja nein monatlich monatlich Altersvorsorgebeiträge ja nein monatlich monatlich Sterbeversicherung ja nein monatlich monatlich Sonstiges ja nein Art: Art: monatlich monatlich Art: Art: VIII. Benötigen Sie zurzeit kostenaufwendige Ernährung? monatlich monatlich ja (Bitte Bescheinigung des Hausarztes unter Benennung der Erkrankung beifügen) nein - 5 -

8 IX. Sonstiges: Bankverbindung: Bitte geben Sie hier Ihre Bankverbindung an: Geldinstitut BIC IBAN Kontoinhaber D E Wichtiger Hinweis Angaben von Tatsachen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder Ihrer Vorlage zuzustimmen ( 66 ff. Erstes Buch Sozialgesetzbuch SGB I). Als Folge fehlender Mitwirkung können die Leistungen versagt oder entzogen werden ( 66 SGB I). Wissentlich falsche bzw. unvollständige Angaben oder absichtliches Verschweigen von Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt. Erklärung Ich versichere die Wahrheit und Vollständigkeit meiner Angaben, auch soweit sie auf besonderen Blättern/Anlagen zu diesem Antrag gemacht wurden. Insbesondere wurden alle Einkünfte und Vermögen, auch der in meiner Haushaltsgemeinschaft lebenden Angehörigen, lückenlos angegeben. Mir ist bekannt, dass ich mich wegen unrichtiger oder unvollständiger Angaben strafbar mache ( 263 Strafgesetzbuch - Betrug) und zu Unrecht erlangte Leistungen erstatten muss. Über meine Mitwirkungspflicht, die Grenzen der Mitwirkung und die Folgen fehlender Mitwirkung nach 60 ff. SGB I wurde ich unterrichtet. Es besteht die Verpflichtung, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erforderlich sind. Insbesondere Änderungen der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalte, die Aufnahme jeder Arbeit (auch Gelegenheitsarbeit) ist dem Amt für Grundsatz und Soziales unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. Im Falle der Banküberweisung ist der Landkreis Karlsruhe ausdrücklich ermächtigt, überzahlte Leistungen vom Konto des Antragstellers/Ehegatten/Lebensgefährten zurückzurufen, sofern es die Hilfegewährung erforderlich macht. Hinweise zum Datenschutz Die im Rahmen Ihres Antrags auf Leistungen der Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung erhobenen Daten werden von uns auf Grundlage der Regelungen des Art. 6 Abs. 1 Buchstabe c DSGVO in Verbindung mit 67 ff SGB X, sowie den Regelungen des SGB XII erhoben, gespeichert und verarbeitet. Darüber hinaus ist gemäß Art. 6 Abs. 1 Buchstabe a DSGVO eine Datenverarbeitung auch zulässig, wenn die betroffene Person ihre Einwilligung erteilt hat. Näheres können Sie der Datenschutzerklärung auf der Homepage des Landkreises entnehmen: Bitte legen Sie unbedingt die auf Seite 1 und 2 geforderten Belege über die Einnahmen und Ausgaben und sonstige Nachweise zu Ihren Angaben bei. (z. B. Mietvertrag, Vermögensnachweise etc.) 1. Es besteht eine rechtliche Betreuung ja nein (Bitte Kopie des Betreuerausweises beifügen) 2. Ich bevollmächtige folgende Person in meinen Sozialhilfe-Angelegenheiten für mich tätig zu werden: Vor- und Zuname Telefon Anschrift (Straße, PLZ, Ort) 3. Die an mich gerichtete Post soll an diese Person geschickt werden: ja nein Ort, Datum Antragsteller / in Ehegatte / eingetragener Lebenspartner/Lebensgefährte - 6 -