Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII

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Wilfried Hoch
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1 Der Magistrat An den Magistrat der Stadt Offenbach am Main Sozialamt Berliner Str Offenbach am Main Antragsteller(in)/Bestattungspflichtige(r) (bitte Personalausweis- oder Passkopie(n) beifügen) Name, Vorname(n): Geburtsdatum/-ort: Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII Familienstand: LD = ledig, VH = verheiratet, VW = verwitwet, GS = geschieden, LP = Lebenspartnerschaft, LV = Lebenspartner verstorben, LA = Lebenspartnerschaft aufgehoben Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Telefon: Verstorbene(r) (bitte Kopie der Sterbeurkunde beifügen) Name, Vorname(n): Geburtsdatum/-ort: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Sterbedatum: Sterbeort: Tod infolge einer Gewalt- oder Straftat? Tod infolge eines Unfalls mit Drittverschulden? Höhe der Bestattungskosten (bitte Rechnungen beifügen): Beim Bestattungsunternehmen bitte auf Antragstellung beim Sozialamt hinweisen! Antrag Bestattungskosten 74 SGB XII Stand 02/2017 Seite 1 von 6

2 Folgende Leistungen wurden aus Anlass des Todes beantragt: (bitte Nachweise beifügen) Sterbegeld der Gewerkschaft Sterbegeld aufgrund des Bezuges einer Kriegsschadensrente ( 292 b LAG) Bestattungsgeld aufgrund des Bezuges einer Rente nach dem BVG ( 36) Leistungen aus der gesetzl. Unfallversicherung Leistungen der Unterhaltssicherungsbehörde bei der Bestattung Wehrpflichtiger Leistungen einer Sterbegeldversicherung Leistungen einer Rentenversicherung für das sogenannte Sterbeviertelhr I. Angaben zu den zur Bestattung verpflichteten Personen Nacheinander verpflichtet sind: a) die vertraglich Verpflichteten (z. B. Altenteilsvertrag, Schenkungsvertrag) b) der Vater eines nichtehelichen Kindes beim Tod der Mutter infolge der Schwangerschaft oder Entbindung ( 1615m BGB) c) die Erben ( 1968 BGB) bzw. Vermächtnisnehmer ( 2147 BGB) d) die Unterhaltsverpflichteten nach den Bestimmungen des BGB e) die Angehörigen, die nach 13 des Hessischen Gesetzes über das Friedhofs- und Bestattungswesen verpflichtet sind. Angehörige im Sinne dieses Gesetzes sind der Ehegatte oder der Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Kinder, Eltern, Großeltern, Enkel und Geschwister, Adoptiveltern und Adoptivkinder. Bitte geben Sie nachfolgend die persönlichen Daten aller Verpflichteten von a) bis e) an: Name, Vorname(n) Geburtsdatum Anschrift Stellung zum Verstorbenen Sofern Tabelle nicht ausreicht, weitere Verpflichtete bitte auf gesondertem Blatt eintragen. Antrag Bestattungskosten 74 SGB XII Stand 02/2017 Seite 2 von 6

3 II. Wirtschaftliche Verhältnisse des/der Verstorbenen Der/die Verstorbene hatte folgendes Einkommen: Arbeitslosengeld 1 oder 2, bitte Bescheid beifügen Rente(n), bitte Bescheid beifügen Sozialhilfe, bitte Bescheid beifügen Erwerbseinkommen, bitte Nachweis(e) beifügen sonstiges Einkommen, bitte Nachweis(e) beifügen Bitte die Kontoauszüge der letzten drei Monate vor dem Tod bis zur Kontoauflösung (lückenlos) vorlegen, falls das Erbe nicht ausgeschlagen wurde. Verfügte der Verstorbene über Vermögen (bitte Nachweise beifügen)? Bargeld, Bank-/Sparguthaben Wertpapiere aktueller aktueller Bausparvertrag Lebensversicherung Grundvermögen, Betriebsvermögen, landwirtschaftliches Vermögen sonstiges Vermögen Versicherungssumme: Aktueller Rückkaufswert: Lage: Einheitswert: Aktueller Verkaufswert: Kraftfahrzeug Fabrikat: Bauhr: Kilometerstand: Schulden Gläubiger: Höhe: Wurde vom Amtsgericht (Nachlassgericht) ein Nachlassverwalter eingesetzt? Name, Anschrift: Ist ein Testament vorhanden? bitte in Kopie vorlegen Antrag Bestattungskosten 74 SGB XII Stand 02/2017 Seite 3 von 6

4 III. Persönliche/wirtschaftliche Verhältnisse des/der Verpflichteten (Antragsteller/in) Name, Vorname(n) des Antragstellers/der Antragstellerin: Die monatliche Miete inklusive aller Nebenkosten (ohne Heizung) beträgt. Die monatlichen Heizkosten betragen. Bitte aktuelle Nachweise (zum Beispiel letzte Mieterhöhung, Mietbescheinigung oder Mietvertrag, letzte Nebenkosten-/Heizkostenabrechnung) beifügen. Soweit Sie Haus- oder Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Aufstellung über die Kosten und Belastungen vorzulegen und nachzuweisen. Folgende Personen leben mit mir in häuslicher Gemeinschaft: Name, Vorname(n) Geburtsdatum Stellung zum Antragsteller (*) (*) Kind, Lebenspartner/in, etc. Ich/Wir habe(n) folgendes Einkommen: Arbeitslosengeld I oder II, bitte Bescheid beifügen Rente(n), bitte Bescheid beifügen Sozialhilfe, bitte Bescheid beifügen Kindergeld, bitte Bescheid beifügen Erwerbseinkommen, bitte Nachweis(e) beifügen sonstiges Einkommen, bitte Nachweis(e) beifügen Bitte die Kontoauszüge des Antragstellers der letzten drei Monate vor dem Tod des Verstorbenen vorlegen (lückenlos). Antrag Bestattungskosten 74 SGB XII Stand 02/2017 Seite 4 von 6

5 Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge (bitte Nachweise beifügen): Privathaftpflichtversicherung mtl. Altersvorsorgebeiträge mtl. Beiträge für Berufsverbände mtl. Hausrat-/Glasversicherung mtl. Sterbeversicherung Arbeitsmittel/Fahrtkosten zur Arbeit Bei Erzielung von Arbeitseinkommen bitte Entfernungskilometer (einfache Fahrt) oder Fahrtkosten für öffentliche Verkehrsmittel und monatliche Arbeitstage angeben. km Ich/Wir habe(n) folgendes Vermögen (bitte Nachweise beifügen): Bargeld, Bank-/Sparguthaben Wertpapiere Bausparvertrag Lebensversicherung Grundvermögen, Betriebsvermögen, landwirtschaftliches Vermögen sonstiges Vermögen aktueller aktueller Versicherungssumme: Aktueller Rückkaufswert: Lage: Einheitswert: Aktueller Verkaufswert: Kraftfahrzeug Fabrikat: Bauhr: Kilometerstand: Schulden Gläubiger: Höhe: Weitere besondere Belastungen (z. B. Kreditraten, Unterhaltszahlungen): Antrag Bestattungskosten 74 SGB XII Stand 02/2017 Seite 5 von 6

6 Erbausschlagung Ich/Wir habe(n) das Erbe des Verstorbenen ausgeschlagen (bitte Nachweis beifügen) Eine eventuell zu leistende Beihilfe bitte(n) ich/wir wie folgt auszuzahlen: Die Beihilfe soll direkt an die Gläubiger (zum Beispiel Bestatter, Friedhofsverwaltung) ausgezahlt werden. Etwaige Beihilfekürzungen (zum Beispiel durch den Einsatz von Nachlass oder eines Eigenanteiles des Antragstellers) sollen bei folgenden Gläubigern in genannter Reihenfolge nacheinander in Abzug gebracht werden: Name des Gläubigers Name des Gläubigers Rechnungsnummer Rechnungsnummer Die Beihilfe soll auf das Konto von Name des Kontoinhabers Kontonummer Name und Sitz des Geldinstitutes Bankleitzahl IBAN BIC überwiesen werden, da diese Person für die Bestattungskosten in Vorleistung getreten ist. Sofern Kontoinhaber nicht Antragsteller, vollständige Anschrift des Kontoinhabers: Ich/wir beantrage(n) die Gewährung der Übernahme von Bestattungskosten nach dem SGB XII. Ich/wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag in allen Teilen vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Zu Unrecht erbrachte Leistungen sind zu ersetzen. Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige(n) ich/wir, das beigefügte Merkblatt für Leistungsberechtigte nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) erhalten zu haben. Angaben des Antragstellers über seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse werden als Sozialgeheimnis behandelt und anderen nicht unbefugt offenbart. Eine Weitergabe von Daten ist nur zulässig, wenn der Betroffene im Einzelfall einwilligt oder wenn eine Weitergabe von Daten gesetzlich erlaubt ist ( 67 SGB X). Der im 118 des SGB XII ermöglichte Datenabgleich kann ohne Einwilligung der Leistungsberechtigten erfolgen. Einer Auskunftserteilung zum Sachstand meines/unseres Antrages an das von mir/uns beauftragte Bestattungsunternehmen sowie die zuständige Friedhofsverwaltung, z. B. zur Verlängerung eines Zahlungszieles stimme(n) ich/wir ausdrücklich zu. stimme(n) ich/wir nicht zu. Durch die Antragstellung erlangte Kenntnisse über konkrete persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse sind von einer Weitergabe an die genannten Stellen ausgeschlossen. Ort, Datum, den Unterschrift(en) Antragsteller/in Antrag Bestattungskosten 74 SGB XII Stand 02/2017 Seite 6 von 6

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