Ärztetage velden. Therapie Aktiv DIABETES / M 1 H. Nagy, S. Rabady

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1 Ärztetage velden Therapie Aktiv DIABETES / M 1 H. Nagy, S. Rabady

2 Modul 1/Basisausbildung Therapie Aktiv Teil 1 - Diabetikerbetreuung in der Praxis Dr. Susanne Rabady Themenübersicht: 1. Zum Problem Diabetes mellitus, 2. Zum Disease Management im Allgemeinen 3. Zum Disease Management Diabetes im Besonderen 2 1

3 Zur Epidemiologie Diabetes: jeder 2. Kontakt wegen einer chronischen Krankheit 60% zumindest 1 Komorbidität, 40% sogar 3 oder mehr 90% der Diabetiker in der Allgemeinpraxis sind multimorbid Häufigste chron. Krankheiten außer Diabetes: Bluthochdruck Fettstoffwechselstörungen, chronischer Rückenschmerz Arthrosen KHK Dreierkomb. aus diesen Erkrankungen: 42% der Multimorbidität Prävalenz im Praxiskollektiv: 6 bis 10% 3 Problem Diabetes mellitus Typ II: Epidemiologie: Ca Todesfälle/Jahr 62% der Amputationen (2800) 26% neue Dialysepflichtigkeit 50% der Patienten mit Myocardinfarkt: Glucosestoffwechselstörung Begleitfaktoren! 4 2

4 St. Vincent Deklaration WHO Empfehlung 1989 Verminderung diabetesassoziierter Erkrankungen Erblindungen (-30%) Nierenversagen mit Dialyse (-30%) Amputationen (-50%) Reduktion KHK Normaler Schwangerschaftsverlauf 5 Aufgabenspektrum 1.Prävention und Früherkennung 2.rasche und effektive Behandlungseinleitung 3.Kooperation, und Koordination meist mehrerer Maßnahmen 4.Behandlung patientenzentriert und leitlinienorientiert 5.Schulung: strukturiert, oder kontinuierlich 6 3

5 Spezielle Probleme Multimorbidität Schnittstellenprobleme Vielfältiges Patientenkollektiv (Alter, Motivationslage, Anforderungen) Hohe tägliche Fallzahlen Hoher Strukturbedarf Kontinuitätsmängel 7 Problemfelder ungesteuerte Versorgung Betreuung an unterschiedlichen Stellen Fehlender therapieführender Arzt Inhomogenität Diabetiker nicht im System Fehlende Spezialstrukturen 8 4

6 Was ist Disease Management? Strukturierte Betreuung Definierter therapieführender Arzt 9 Wie geht Disease Management? Geregelte Abläufe in der Betreuung ( Routinen ) Die alle kennen: Arzt, Team, Patient Pfade in der Behandlung Leitliniengerechte medizinische Behandlung Klare Überweisungszeitpunkte Klare Algorithmen Aufgaben erleichtern Lebensqualität verbessern Folgeschäden möglichst verhindern. 10 5

7 Leitlinien in der Medizin Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche Gebrauch der gegenwärtig besten externen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung David Sackett 11 Disease Management Programm Definition der Zielgruppe Strukturfestlegung Behandlungspfade Adäquate Vergütung laufende Evaluation und Weiterentwicklung des Programms 12 6

8 Diseasemanagement Diabetes Österreichische Version: Therapie aktiv - Programm der gesetzlichen Krankenkassen Entwickelt gemeinsam von: - Krankenkassen - Spezialisten (ÖDG) - Hausärzten (ÖGAM) 13 Mögliche Bedeutung des DMP für den Patienten: Klare Strukturen und bedürfnisorientierte Betreuung Nehmen Angst und Unsicherheit Bringen rasche Erfolgserlebnisse Helfen bei der Neugestaltung des Lebens 14 7

9 Diabetes und Compliance: Fast alle Diabetiker leiden unter: - Verlust der Gesundheit - Veränderung des Selbstbildes - Veränderung wesentlicher Teile des Lebens - Angst und Unsicherheit Besonderheit Typ II Diabetiker - Verharmlosung durch Symptomlosigkeit - Alterszucker 15 Erfahrungen mit strukturierter Betreuung Wird meist als hilfreich empfunden: Halt durch klare Vorgaben Motivation durch erreichbare Ziele Wichtigkeit der Person des Patienten Kontinuierlicher Kontakt mit dem vertrauten Arzt 16 8

10 DMP Durchführung Zwei Formulare für zwei Aspekte 1. Betreuung des Patienten: arztgesteuert o Patientenpass oder o Zielvereinbarung 2. Dokumentation für Wissenschaft und Honorierung: o bei Einschreibung o 1x/Jahr 17 Für Patient und Arzt 18 9

11 Für Wissenschaft und Honorierung: 19 Reibungslose Abläufe durch: Einbeziehung der PraxismitarbeiterInnen Organisation der administrativen Aufgaben Klare Strukturierung der Aufgabenbereiche für alle Beteiligten 20 10

12 DMP Diabetes: die Praxis nun schön der Reihe nach: 21 Aufnahme ins Programm TYP II DIABETIKER Mit gesicherter Diagnose Ohne Ausschlusskriterien - Schwangerschaft - Sekundärer Diabetes (Steroidmedikation) - Mangelnde Kooperationsfähigkeit Nach individuellem Einladungsgespräch 22 11

13 Abläufe: A. Erstaufnahme ins DMP Neu diagnostizierte Patienten Bekannte Diabetiker B. Weiterbetreuung Quartalscheck - empfohlen Jahrescheck Pflicht C. Schulung der Patienten (Empfehlung!) 23 Einladungsgespräch - Motivation Gesundes Leben möglich Selbstbestimmtheit Unterstützung durch HA und DMP Volle Unterstützung auch bei Nicht Teilnahme, späteres Einsteigen möglich 24 12

14 BASISDATEN Laborwerte erheben Fettprofil, BZ, Hba1c, Krea, Micraltest Körperliche Untersuchung RR, Gewicht, Füße Besprechung Befinden, Befunde Therapieziele Therapieanpassung 25 BASISDATEN DIABETESBETREUUNG- BASISBLATT Risikoverhalten St. Vincent Ziele Symptome Aktuelle Befunde Aktuelle Medikation Selbstkontrollen Individuelle Therapieziele Cave: Fehlfokussierung! 26 13

15 Befinden: Lebensqualitätsmessung 27 An die Pseudonymisierungsstelle: Basisblatt 28 14

16 Zielvereinbarung Therapieziele individuell Veränderbar Erreichbar!! Wie immer: gemeinsames Ziel zwischen Arzt und Patient aushandeln Patient: Lebensplanung Wunsch Lebensumstände Arzt: äußere (wissenschaftliche) innere (Erfahrungs-) Evidenz 29 Diabetes-Pass ÖGAM / ÖDG (für Arzt und Patient) 30 15

17 THERAPIE Medikamentöse Therapie Empfehlungen folgen dzt. denen der ÖDG Präventionsmaßnahmen Ernährung Bewegung Begleittherapien Hypertonie Hypercholesterinämie Abstimmung im Gesamtkonzept 31 B. Strukturierte Weiterbetreuung Patienten wiederbestellen Eventuell Recall vereinbaren 32 16

18 QUARTALSUNTERSUCHUNG (Empfehlung) für Pass KÖRPERGEWICHT BLUTDRUCK BLUTZUCKER HbA1c und ev. weitere erforderliche Laboruntersuchungen Frage nach HYPOGLYKÄMIE FUSSUNTERSUCHUNG ÜBERPRÜFEN und ANPASSEN der ZIELVEREINBARUNGEN Und der THERAPIE 33 Jahresuntersuchung (Voraussetzung): für Basisblatt Laborwerte Fettprofil, BZ,Hba1c,Krea, Micraltest Untersuchung RR, Gewicht, Füße Besprechung Befinden, Befunde Therapieziele Therapieanpassung 34 17

19 Vorteile für DMP-Ärzte Sicherheit Gemeinsame Entscheidungsfindung erhöht Adhärenz Optimierung durch regelmäßige Überprüfung Definition als therapieführender Arzt Neue Abrechnungsposition innerhalb DMP 35 Bedeutung des DMP für den Hausarzt Gestufte Betreuung: Hausarzt im Zentrum Gesicherte Kontinuität Moderne Betreuung chronisch Kranker Ansatz wird Multimorbidität gerecht 36 18

20 We ve been wrong about what our job is in medicine. We think our job is to ensure health and survival. But really it is larger than that. It is to enable well-being. Atul Gawande

21 Gesicherte Diagnose Typische Symptome der Hyperglykämie o. hyperglykämischen Entgleisung * Nicht Nüchtern Blutglukose oder oder + BG 200 mg/dl 200 mg/dl a Nüchtern Blutglukose 126 mg/dl a,b oder 2 Stunden Blutglukose im ogtt 200 mg/dl a HbA1c** oder 48 mmol/mol (6,5 %) c a an 2 Tagen b letzte Kalorienaufnahme mindestens 8 Stunden vor Testung c Wenn das Vorliegen eines Diabetes mellitus nicht zweifelsfrei ist, Wiederholung des Tests, sobald das Ergebnis des Erst Tests vorliegt. * Polyurie, Polydipsie, MMA, Infekte, Sehstörung, etc. ** Bei Anämie mit erhöhtem Ery-Turnover (FE-Mangel, Hämolyse) nicht möglich; CAVE bei Hämoglobinopathien Quelle: ADA - American Diabetes Association (2014), ÖDG - Österreichische Diabetesgesellschaft (2012)

22 Selbstevaluation (Teil 1): Wie hoch ist in etwa der Anteil von Patienten mit Komorbiditäten unter den Diabetikern? Wozu dient "disease management"? Was sind die Eckpfeiler einer strukturierten Betreuung? Welche Aspekte sind bei der Zielvereinbarung zu beachten? Wo liegen die Vorteile der Teilnahme für den Patienten? 41 Modul 1/Basisausbildung Therapie Aktiv Teil 2 - Administration Mag. Helmut Nagy

23 Therapie Aktiv : Teilnahmezahlen Bundesland DMP Ärzte DMP Patienten Burgenland Kärnten Niederösterreich Oberösterreich Salzburg Steiermark Tirol Vorarlberg Wien Summe Stand: aktuelle Zahlen: 43 Was bedeutet DMP? Konzept der integrierten Versorgung Langzeitbetreuung anstelle anlassbezogener Intervention aktuelle Evidenz verfügbar (Arzthandbuch) 44 22

24 Komponenten von Therapie Aktiv 45 Allgemeine Voraussetzungen für die Teilnahme Niedergelassener (Fach-)Arzt für Allgemeinmedizin Innere Medizin Absolvierung Basisausbildung Präsenzschulung in den Bundesländern E-Learning ( oder Österreichweite Kongresse Diabetesspezifische Fortbildungen innerhalb der ersten 3 Jahre nach Absolvierung der Basisausbildung im Ausmaß von insgesamt 6 Stunden 46 23

25 Therapie Aktiv Ablauf (1) Therapie Aktiv Arzt * Beitrittserklärung (Arzt) Patienteneinschreibung * Teilnahme- u. Einwilligungserklärung (Patienten) (Erst)betreuung/ Dokumentation Zielvereinbarung/Diabetes-Pass (alternativ) Basisausbildung Dokumentationsbogen 47 Therapie Aktiv Ablauf (2) Übermittlung der Dokumentation + Abrechnung Abrechnungsliste oder über Arztsoftware Informationsliste Weiterbetreuung u. Dokumentation 48 24

26 Registrierung als Therapie Aktiv - Arzt Beitrittserklärung und Strukturkriterien Strukturkriterien (Meldung an Ärztekammer/ BL-Administration) Teilnahmebestätigung (durch Administrationsstelle) Begrüßungsschreiben und Startpaket (Patientenunterlagen, Plakate, Diabetespässe) 49 Einschreibung der Patienten Diagnosesicherung (lt. Arzthandbuch) Ein-/Ausschlusskriterien aktive Teilnahme z.b. Demenz, Alkohol, Bettlägrigkeit Information der Patienten Teilnahme- und Einwilligungserklärung an Administrationsstelle (GINA, ASW, Papier) Patient erhält Startpaket (Begrüßungsschreiben, Patientenhandbuch, Informationsmaterialien) 50 25

27 Die ärztliche Betreuung 1. (Erst-) Untersuchung auf Begleit- und Folgeerkrankungen 2. Therapie- u. Präventionsmaßnahmen 3. Patientenunterlagen 4. Zielvereinbarung (1x jährlich pro Patient) 5. Dokumentation (1x jährlich pro Patient) Formulare stehen auf zum Download zur Verfügung! 51 Erst- und Folgedokumentation Ausfüllanleitung: überarbeitet Checkliste 3 mögliche Übermittlungsarten: GINA-Oberfläche Arztsoftware Papierform (3 Abzug) an die DMP-Administrationsstelle Honorierungsvoraussetzung für 4 Quartale 52 26

28 Lebensqualität (1) 5 Dimensionen: 1. Beweglichkeit 2. Für sich selber sorgen 3. Allgemeine Tätigkeiten 4. Schmerzen/Körperliche Beschwerden 5. Angst/Niedergeschlagenheit 53 Lebensqualität (2) Analog-Skala zur Messung des Gesundheitszustandes Der beste Gesundheitszustand liegt bei 100 Der schlechteste Gesundheitszustand liegt bei

29 Datenmanagement Strikte Trennung von administrativen und medizinischen Daten Administrative Datenbank administrative Daten Medizinische Datenbank medizinische Daten pseudonymisierte medizinische Daten 55 Zielvereinbarung Zielwerte für: HbA1c Blutdruck Rauchen Bewegung Gewicht Ernährung 56 28

30 Informationsliste Am Quartalsende: Von der Administrationsstelle erhalten Sie eine Informationsliste. Fälligkeit des Dokumentationsbogens 57 Abrechnung und Honorierung Honorierung für Erst- und Folgeuntersuchungen Therapie- und Präventionsmaßnahmen Zielvereinbarung Dokumentationsbogen Die Honorierung erfolgt zusätzlich zur kurativen Behandlung für die Vertragsärzte mit den Sozialversicherungsträgern. Das Programm ist auch für Wahlärzte möglich. Honorar Erstbetreuung Folgebetreuung Jahrescheck Kostenübernahme für DMP-Modul (ASW) Bundeslandspezifische Unterschiede (Vertragsgestaltung) 58 29

31 Ablauf in der Ordination Assistent/-in Ärztin/Arzt Patienteneinschreibung Vorselektion und Information (DM2-PatientInnen) Teilnahme- u. Einwilligungserklärung vorbereiten Übermittlung d. Teilnahmeerklärung an die Administrationsstelle (elektronisch oder in Papierform) Diagnosesicherung Information/Motivation des Patienten Teilnahme- u. Einwilligungserklärung Strukturierte Betreuung Kopie der Zielvereinbarung für die Patientin/den Patienten erstellen Erst-/Folgeuntersuchung (Begleit- u. Folgeerkrankungen) Therapie- und Präventionsmaßnahmen Zielvereinbarung Lebensqualität (Unterstützung der Patienten) Übermittlung der Dokumentation (elektronisch oder in Papierform) Erst-/Folgedokumentation ev. Ausgabe von Patientenunterlagen Terminvergabe für die weitere Betreuung Abrechnung mit dem jeweiligen KV-Träger Abrechnung 59 Teilnahme Bitte geben Sie Ihre Teilnahmeerklärung am Ende der Veranstaltung bei mir ab Ich übermittle diese der jeweiligen Bundeslandadministration 60 30

32 Administrationsstellen Burgenland Fr. Ederer (02682/ ) Kärnten Fr. Wiedel ( ) Niederösterreich Fr. Geppl ( ) Oberösterreich Fr. Ebner ( ) Steiermark Fr. Rudolf (0316/ ) Tirol Hr. Alexander Lackner +43 (0) Vorarlberg Fr. Prantl ( ) Wien Fr. Rossa ( ), Fr. Koth ( ) Fr. Phillipeck ( ) Administration/Abrechnung 61 Selbstevaluation (Teil2): Integrierte Versorgung bedeutet Langzeitbetreuung und aktuelle. Welche niedergelassenen Ärzte können teilnehmen? Die Dokumentation ist mal jährlich auszufüllen Medizinische Patientendaten werden nicht mit Personenbezug weitergegeben, sie werden vor der Übermittlung. Die Honorierung in Therapie Aktiv erfolgt statt der oder zusätzlich zur kurativen Behandlung? 62 31