Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien zum 1. Januar 2011

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1 Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien zum 1. Januar 2011 Am 1. Januar 2011 treten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) bundesweit in Kraft. Um den niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten einen schritt - weisen Einstieg in die Ambulanten Kodierricht linien zu ermöglichen, haben die Partner der Bundesmantelverträge, also die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Bundesverband der gesetzlichen Krankenversicherung, eine sechsmonatige Einführungsphase beschlossen. Damit haben die Ärzte und Psychotherapeuten sechs Monate Zeit, sich mit den Richtlinien vertraut zu machen. Die KV Sachsen wird die Zeit nutzen, um die Ambulanten Kodierrichtlinien den säch sischen Ärzten und Psychotherapeuten näher zu bringen. Der nachfolgende Artikel soll dazu den Auftakt bilden und wird in den folgenden Ausgaben der KVS-Mitteilungen weiter untersetzt. Gegliedert sind die Ambulanten Kodierrichtlinien in einen allgemeinen und einen speziellen Teil. Der allgemeine Teil enthält fachgruppenübergreifende Vor - gaben zum Kodieren, der spezielle Teil konkrete Kodierhilfen für ausgewählte Krankheitsbilder. Eine aktuelle Version der Ambulanten Kodierrichtlinien finden Sie zum Download direkt unter oder als Link über die Homepage der KV Sachsen. Gründe für die Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien Grundlage für die Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien ist 295 Abs. 3 Satz 2 SGB V. Dort heißt es sinngemäß: Die Partner der Bundesmantelverträge vereinbaren erstmalig bis zum 30. Juni 2009 Richtlinien für die Vergabe und Dokumentation der Diagnoseschlüssel nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung für die und Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen (Kodierrichtlinien). Mit dieser Vorgabe wird dem Sachverhalt Rechnung getragen, dass die ambulanten Diagnosen einen zunehmenden Einfluss auf die Geldströme im Gesundheitswesen haben und damit auch auf die Höhe der vertragsärztlichen Honorare. Im Umkehrschluss lässt sich daraus ableiten, dass nur, wenn die Vertragsärzte und -psychotherapeuten ihre Behandlungsdiagnosen detailliert und spezifisch kodieren, die Morbidität der behandelten Versicherten verlässlich nachgewiesen werden kann, woran sich letztlich die Mittelzuführungen im Rahmen der Gesamtvergütung orientieren. Darüber hinaus sollen die Ambulanten Ko - dierrichtlinien den niedergelassene Ärzten und Therapeuten auch bei der Diagnoseverschlüsselung Hilfestellung leis ten und die Vorgaben der ICD-Klassifikation präzisieren. Gerade Letztere ist nicht neu, denn bereits seit zehn Jahren sind die Vertragsärzte und -psychotherapeuten gesetzlich verpflichtet, die Diagnosen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen deutschen Fassung (ICD-10-GM) zu verschlüsseln. Die darin enthaltenen Regelungen wurden allerdings wenig transparent dar gestellt, waren deshalb teilweise schwer verständlich und führten zu mehr oder weniger großen Interpretationsspiel räumen. Die Folge war eine nicht einheitliche, zum Teil ungenaue oder gar fehlerhafte Kodierung. Dies soll durch die Ambulanten Kodierrichtlinien beendet werden, denn sie schaffen Klarheit. Sie erläutern die Regeln des ICD-10-GM und schränken damit Interpretationsspielräume auf ein Mindestmaß ein. Sie helfen dem Vertragsarzt oder -psychotherapeuten dabei, Behandlungsdiagnosen so detailliert und spezifisch wie möglich zu verschlüsseln. Das Ergebnis ist die bereits angesprochene bessere Abbildung der Morbidität der Patienten in der Praxis. Der Umgang mit den Ambulanten Kodierrichtlinien: Worauf sollte zukünftig besonders geachtet werden? Wie bereits angesprochen enthalten die Ambulanten Kodierrichtlinien keine grund - legenden Neuerungen, dennoch gibt es einige Vorgaben, die ein Umdenken beim Kodieren erfordern. Die Wichtigsten möchten wir nachfolgend vorstellen: Definition der Behandlungsdiagnose Die Vorgabe, ausschließlich Behandlungsdiagnosen zu verschlüsseln und mit der an die KV Sachsen zu übermitteln, ist nicht neu. Die Ambulanten Kodierrichtlinien legen nun allerdings genau fest, was Behandlungsdiagnosen sind. Gemäß der Definition in der Ambulanten Kodierrichtlinie A02 sind Behandlungsdiagnosen alle Diagnosen inkl. des zugehörigen Zusatzkennzeichens für die Diagnosesicherheit, für die im abzurechnenden Quartal Leistungen erbracht wurden. Leistungen umfassen dabei diagnostische und therapeutische Maßnahmen, wobei nur solche zu betrachten sind, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Als Behandlungsdiagnose gilt somit eine Hypertonie, die regelmäßig behandelt wird, aber auch eine leichte Niereninsuffizienz, die bekannt und zurzeit nicht behandlungsbedürftig ist, aber für die Verordnung eines ganz bestimmten Medikaments von Bedeutung ist. Nicht als Behandlungsdiagnose zu ko - dieren sind anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug im abzurechnenden Quartal und abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik bzw. Therapie. Gleiches gilt für Diagnosen, die im entsprechenden Quartal ausschließlich durch IGel-Leistungen behandelt werden, auch diese stellen keine Behandlungsdiagnosen dar. Umgang mit Dauerdiagnosen Dauerdiagnosen wurden in den Praxisverwaltungssystemen etabliert, um Diagno - sen aus einem Vorquartal in ein Folge - quartal zu übernehmen. Eine solche Übernahme ist nach den Ambulanten Kodierricht linien nur noch eingeschränkt möglich. Sie darf nur dann erfolgen, wenn die zu übernehmende Diagnose erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllt. I

2 Damit weiterhin alle wichtigen Diagnosen in den Praxisverwaltungssystemen hinterlegt werden können, diese aber nicht bei jedem Kodieren gesichtet werden müssen, wurden explizite Vorgaben zur Erweiterung der Praxissoftware gemacht. Wurden die in der Vergangenheit bei einem Patienten behandelten Diagnosen in den meisten Praxisverwaltungssystemen jedes Quartal automatisch in die des Folgequartals übernommen, so ist dies ab dem 1. Januar 2011 nicht mehr möglich. Grund hierfür ist die bereits erwähnte Festlegung in den Ambulanten Kodierrichtlinien, dass im Rahmen der nur die Diagnosen zu übermitteln sind, für die auch Leis - tungen erbracht wurden (Behandlungsdiagnosen). Dennoch gibt es weiterhin Dauerdiagnosen. Was wegfällt, ist lediglich die auto - matische Übernahme. Die Praxisverwaltungssysteme werden die Vertragsärzte und -therapeuten jedoch bei der gezielten Auswahl und Übernahme von Dauer - diagnosen als Behandlungsdiagnosen unterstützen. Für den Fall, dass bislang alle Diagnosen des Patienten von Quartal zu Quartal automatisch übertragen werden, muss die jetzt einmal gesichtet werden und die vorhandenen Diagnosen ggf. sortiert werden in Dauerdiagnosen, die regelhaft behandlungsrelevant sind, und Dauerdiagnosen, die nicht regelhaft relevant sind (anamnestische Diagnosen). Das Praxisverwaltungssystem wird hierzu zwei unterschiedliche Grade der Automatisierung bei der Übertragung der Diag - nosen anbieten: Alle Diagnosen, die im Verzeichnis Dauerdiagnosen, die regelhaft behandlungsrelevant sind gespeichert werden, können jedes Quartal ohne großen Aufwand in die aktuelle übernommen werden. Soll eine oder mehrere der hier unterlegten Dauer - diagnose(n) mal nicht übernommen werden, kann diese abgewählt wer - den. Anamnestische Diagnosen werden in einem gesonderten Verzeichnis gespeichert und können bei Bedarf, d. h. wenn eine entsprechende Krankheit in dem jeweiligen Quartal behandlungsrelevant ist, einzeln in die übernommen werden. Unter der Zugrundelegung dieser EDVtechnischen Vorgaben sind also einmalig alle Diagnosen zu sichten und festzulegen, welche Diagnosen in das Verzeichnis Dauerdiagnosen, die regelhaft behandlungsrelevant sind oder als anamnes - tische Diagnosen gespeichert werden sollen. Dabei wird darauf hingewiesen, dass keine Diagnosen verloren gehen. Vollständiges und spezifisches Kodieren Auf die vollständige und spezifische Kodierung stellt die Ambulante Kodierrichtlinie A06 ab. Danach sind alle Diagnosen, die im jeweiligen Quartal die Definition der Behandlungsdiagnose erfüllen, mit der ICD-10-GM zu kodieren. Umgekehrt sind Diagnosen, die diese Definition nicht erfüllen, nicht anzugeben. Der Begriff spezifisch kodieren wird in den Kodierrichtlinien wie folgt verwendet: 1. Auswahl einer möglichst präzisen ICD-Schlüsselnummer zur Verschlüsselung der Behandlungsdiagnose anhand der vorliegenden medizinischen Krankheitsinformation. 2. Auswahl der endständigen ICD-Schlüsselnummer bis zur maximalen Kodiertiefe (je nach ICD-Schlüsselnummer drei-, vier- und fünfstellige Kodierung). Hinsichtlich der Auswahl einer präzisen ICD-Schlüsselnummer bedeutet dies, dass je nachdem, wie detailliert die Behandlungsdiagnose dem verantwortlichen Arzt bekannt ist, eine ICD-Schlüsselnummer auszuwählen ist, die die Behandlungsdiagnose am treffendsten abbildet. Bezogen auf die Kodiertiefe gilt der Grundsatz, dass immer endständig zu kodieren ist. Nicht endständige drei- und vierstellige ICD-Kodes sind am Ende des Kodes mit einem - gekennzeichnet, um darauf hinzuweisen, dass dieser Kode weiter unterteilt ist. Im Hinblick auf die fünfstellige Verschlüsselung gelten allerdings Ausnahmen. So ist im vertragsärztlichen Bereich für die hausärztliche Versorgung, im organisierten kassenärztlichen Bereitschaftsdienst und in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes die Angabe der vierstelligen Schlüsselnummer ausreichend. Ungeachtet dessen kann allerdings auch hier, sofern die Diagnose in ihrer endständigen Differenziertheit bekannt ist, bis zur fünften Ebene verschlüsselt werden. Angaben zur Diagnosesicherheit Die Zusatzkennzeichen zur Angabe der Diagnosesicherheit sind Pflicht. Umso mehr kommt es also darauf an, korrekte Angaben zu machen. Aus diesem Grund ist vor jeder sabgabe zu prüfen, ob für jeden ICD-Kode auch das zutreffende Kennzeichen ausgewählt wurde. Die nachfolgende Übersicht zeigt noch einmal die möglichen Zusatzkennzeichen: V = Verdachtsdiagnose G = Gesicherte Diagnose A = Ausgeschlossene Diagnose Z = Zustand nach Eine solche Prüfung gilt auch bei der Übernahme von Dauerdiagnosen aus dem Vorquartal in das Folgequartal. Hier ist zu prüfen, ob das Zusatzkennzeichen noch zutreffend ist oder ggf. geändert werden muss. Die Unterstützung durch die Praxisverwaltungssysteme Im letzten Absatz zum Umgang mit Dauerdiagnosen wurde bereits auf die Unterstützung der Praxisverwaltungs - systeme beim Umgang mit den Ambulanten Kodierrichtlinien hingewiesen. Wie die einzelne Umsetzung konkret aus - sieht, wird sicherlich in den einzelnen Praxisverwaltungssystemen unterschiedlich sein. Die KBV hat mit den Her - stellern der Praxisverwaltungssysteme allerdings vereinbart, dass die Praxissoftware um diverse Serviceleistungen zum Kodieren erweitert wird. Damit sind die An bieter der Praxisverwaltungssysteme verpflichtet, bestimmte Funktionalitäten in ihre Produkte zu implementieren und diese als Software-Update zur Verfügung zu stellen. Ist eine solche Inte gration in ein Praxisverwaltungssystem nicht möglich, bietet die KBV den Kodierassis - tent als separate Software an. Die Praxisverwaltungssysteme bieten u. a. folgende Serviceleistungen an: eine elektronische Version der Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) in der Praxissoftware, beim Kodieren kann der betreffende Abschnitt zum gewählten ICD-Kode in den Kodierrichtlinien angezeigt werden, während des laufenden Kodiervor - ganges kann eine Rückmeldung zum II

3 gewählten Kode mit speziellen Informationen zur AKR-Konformität der gewählten Kodierung, zu spezifischeren ICD-Kodes, zur Verknüpfung von Kode und Diagnosezusatzkennzeichen und zur Plausibilität von Diagnosekode und Gebührenordnungsposition (GOP) angezeigt werden. Zudem informieren Rückmeldungen über mögliche Fehler und geben Handlungs - anweisungen. Dabei wird unterschieden zwischen Hinweisen, bei denen die Kodierung je nach Sachverhalt ggf. anzupassen ist, und Fehlern, wobei Letztere zwingend zu beheben sind, da diese Auswirkungen auf Ihre haben. Bei der Auswahl des passenden ICD-Codes hilft auch der ICD-10-Browser auf der KBV-Homepage, den Sie direkt unter oder als Link über die Homepage der KV Sachsen nutzen können. Er enthält eine Freitextsuche in medizinischem Sprachgebrauch inklusive aller Hinweise und Querverweise der ICD-10-GM sowie der Ambulanten Kodierrichtlinien. Hierzu muss allerdings einschränkend angemerkt werden, dass dieser Browser nur Online nutzbar ist. Fazit Was bedeutet die Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien für die Praxis? Wie bereits an einigen Stellen erwähnt, sind die Ambulanten Kodierrichtlinien nichts grundlegend Neues, sondern bieten eine Hilfestellung beim Kodieren. Dennoch wird, zumindest zu Beginn der Einführung, einige zusätzliche Arbeit entstehen. Dies ist jedoch bei Weitem nicht so schlimm, wie es auf dem ersten Blick erscheint, da die meisten Regelungen bereits bekannt sein dürften und angewendet werden. Um den Umgang mit den Ambulanten Kodierrichtlinien zu erleichtern, möchten wir abschließend auf das nachfolgende Schema der KBV verweisen, welches 5 Schritte zum richtigen Kodieren beschreibt. Die folgenden Ausgaben der KVS-Mitteilungen wird die KV Sachsen nutzen, um ihren Mitgliedern den Inhalt der Ambulanten Kodierrichtlinien detaillierter näher zu bringen. In diesem Sinne stellt dieser Artikel einen Auftakt dar. Sofern Sie konkrete Fragen zu den Ambulanten Kodierrichtlinien haben, stehen Ihnen die nachfolgend genannten Ansprechpartner in den Bezirksgeschäftsstellen der KV Sachsen in bewährter Art und Weise zur Verfügung: Bezirksgeschäftsstelle Chemnitz Frau Morgenstern Frau Weber Bezirksgeschäftsstelle Dresden Frau Gnauck Herr Hofmann Bezirksgeschäftsstelle Leipzig Frau Lorenz Frau Leineweber /eng III

4 Verfahren der Kostenerstattung bei ambulanten Schwangerschaftsabbrüchen Nachdem wir von mehreren Krankenkassen darauf aufmerksam gemacht wurden, dass teilweise die der ambulanten Schwangerschaftsabbrüche von einigen Ärzten nicht ordnungsgemäß erfolgt, möchten wir Sie hiermit darauf hinweisen, dass die Kostenerstattung für ambulante Schwangerschaftsabbrüche ab dem auf Basis der zwischen dem Freistaat Sachsen und den Krankenkassen geschlossenen Verwaltungsvereinbarung über die Kostenerstattung nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei ambulanten Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen folgenden Kriterien unterliegt: Der behandelnde Arzt ist zum einen lediglich berechtigt, die in Anlage 1 der Vereinbarung ausgewiesenen Erstattungs - pauschalen abzurechnen, nicht jedoch die Einzelleistungen nach den jeweiligen Gebührenordnungspositionen ( 4 Abs. 1 der Verwaltungsvereinbarung). Zum anderen haben sich die Krankenkassen nach 4 Abs. 6 der Verwaltungsvereinbarung für das Erstattungsverfahren einer sstelle bedient, der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen (KVS). Aus diesen Regelungen folgt, dass alle Krankenkassen en auf Einzelleistungsnachweis nicht mehr akzeptieren, sondern lediglich eine der ambulanten Schwangerschaftsabbrüche unter Zugrundelegung der vertraglich vereinbarten Pauschalen je Fall (GOPs 99165, 99166, 99170, bzw ) über die sstelle der KVS annehmen. Dies gilt auch für ambulante Schwangerschaftsabbrüche bei Versicherten, die Mitglieder einer Krankenkasse außerhalb des Freistaates Sachsen sind. Weiterhin muss darauf hingewiesen werden, dass mit der Abgabe der sunterlagen auch die Bestätigung des Abbruchs der Schwangerschaft in einer Einrichtung nach 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes unter den Voraussetzungen des 218a Abs. 1, 2 oder 3 des Strafgesetzbuches zu erfolgen hat. Wir bitten ausdrücklich um Beachtung dieser besonderen sregelungen. DG Termine für Abschlags- und Restzahlungen 2011 ABSCHLAGSZAHLUNG RESTZAHLUNG Monat Termin 1 Quartal Termin 1 Dezember III. Quartal Januar Februar IV. Quartal März April Mai I. Quartal Juni Juli August II. Quartal September Oktober November III. Quartal Dezember Dabei handelt es sich um Wertstellungstermine zu Lasten der Bankkonten der KVS. Die Gutschriften auf den Bankkonten der Ärzte sind abhängig von der Banklaufzeit, die bis zu zwei Arbeitstage betragen kann. Berechnungsgrundlage: Die Höhe der monatlichen Abschlags - zahlungen an niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten beträgt 1 /16 der in den letzten vier Quartalen (IV. Quartal 2009 bis III. Quartal 2010) ausgezahlten Nettohonorarsumme (Honorarsumme abzüglich Verwaltungskosten und durch den Arzt einbehaltene Praxisgebühr). Die Umstellung erfolgt im Februar 2011 (Abschlagszahlung für Januar). Werden der zuständigen KVS-Bezirks - geschäftsstelle besondere Umstände bekannt (z. B. wesentliche Verände - rungen der Honorarentwicklung des Vertragsarztes gegenüber dem letz - ten Geschäftsjahr), kann die KVS-Bezirksgeschäftsstelle die ermittelte Abschlagszahlung erhöhen, vermindern bzw. die Zahlung aussetzen oder ein - stellen. Ergeben sich Änderungswünsche zur berechneten Abschlagszahlung, z B. bei erheblicher Leistungsausweitung, können Sie sich gern mit der Abteilung Buchhaltung der jeweils zuständigen Bezirksgeschäftsstelle in Verbindung setzen. Buchhaltung/lu IV

5 Hinweise für die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) Ende der Befreiung von der Praxisgebühr für Versicherte Die Novitas BKK und die BKK Dr. Oetker haben darüber informiert, dass für an der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) teilnehmende Versicherte die Befreiung von der Praxisgebühr endet. Die Praxisgebühr ist von Versicherten der beiden genannten Krankenkassen ab dem 01. Januar 2011 auch bei Teilnahme an der Hausarztzentrierten Ver sorgung wieder zu entrichten. Wir bitten um Beachtung. Ansatz der Pseudo-Ziffern zur Praxisgebühr Aufgrund vermehrter Widersprüche möch - ten wir nochmals darauf hinweisen, dass im Bereich der KV Sachsen die Pseudo- Ziffern für die Praxisgebühr durch den Arzt anzusetzen sind. Bitte sichern Sie ab, dass auf jedem Datensatz die entsprechende Pseudo-Ziffer der Praxisgebühr für den jeweiligen Sachverhalt vorhanden ist. Damit können Sie sich vor Honorareinbußen schützen. Sofern die Zusetzung der Pseudo-Ziffern durch das Praxisverwaltungssystem erfolgt, prüfen Sie bitte den korrekten Ansatz. Praxisgebühr Pseudo-Ziffer Abgabe der Kopien der Zahlungsaufforderungen zur sabgabe Entsprechend SGB V und BMV-Ä/EKV ist der säumige Patient wie bekannt bei nicht geleisteter Zuzahlung der Praxisgebühr von der Praxis bzw. Einrichtung schriftlich mit Fristsetzung zur Zahlung aufzufordern. Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie bitten, als abrechnungsbegründende Unterlage für den Ansatz der Pseudo-Ziffer die Kopien der Zahlungsaufforderungen, die Sie den Patienten übermittelt haben, mit der Quartalsabrechnung in der jeweiligen Bezirksgeschäftsstelle einzureichen. Dies kann letztlich auch weitere Nachfragen in der Praxis bzw. Einrichtung vermeiden helfen. Sollten die Patienten nachträglich die Praxisgebühr zahlen, muss die Abt. der Bezirksgeschäftsstelle schriftlich informiert werden. Das Muster Zahlungsaufforderung Praxisgebühr finden Sie auf der Homepage der KV Sachsen als pdf-datei zum Download unter mitglieder abrechnung abrechnungsannahmeund-termin/. Praxisgebühr Pseudo-Ziffer Weiterhin möchten wir Sie auf Grund vermehrter Anträge der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigstellung nochmals zum Ansatz der Pseudo-Ziffer informieren. Die Pseudo-Ziffer dient zur Kennzeichnung des Datensatzes/sscheines, sofern die Praxisgebühr nicht erhoben wird, da die Inanspruchnahme unter Vorlage einer Quittung erfolgt. Dies ist bei den nachfolgend genannten Sachverhalten möglich: Erstinanspruchnahme eines Psycho - logischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Erstinanspruchnahme eines Leistungs - erbringers im Rahmen der ambulanten Behandlung in einem Krankenhaus (bei Notfallambulanzen gilt die Notfallquittung), Inanspruchnahme im Rahmen der Urlaubs-Krankheitsvertretung nach 18 Abs. 7 BMV-Ä bzw. 21 Abs. 7 EKV, wiederholte Inanspruchnahme des - selben Leistungserbringers in der Regelversorgung und im organisierten Notfalldienst, Inanspruchnahme im Notfall/Notfalldienst, wenn die Praxisgebühr schon einmal gezahlt wurde. Bezüglich der Inanspruchnahme eines Vertreters möchten wir noch erläuternd hinzufügen, dass die Pseudo-Ziffer nur angesetzt werden kann, sofern nach einer Erstinanspruchnahme eines Vertragsarztes der von ihm benannte Vertreter in Anspruch genommen wird und eine erneute Erhebung der Praxis - gebühr durch den Vertreter unzulässig ist. /eng-silb V