Referenzbericht Kreiskrankenhaus Waldbröl

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1 2016 Referenzbericht Kreiskrankenhaus Waldbröl Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 30 B-1 Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie, Palliativmedizin und Schlaflabor B-2 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie B-3 Kardiologie B-4 Allgemein - Chirurgie B-5 Unfallchirurgie B-6 Gefäßchirurgie B-7 Allgemeinpsychatrie Tagesklinik C Qualitätssicherung 104 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Abteilungsleitung Medizincontrolling und Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Axel Klein Telefon: 02291/ Fax: 02291/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführung Titel, Vorname, Name: Magnus Kriesten Telefon: 02291/ Fax: 02291/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Klinikum Oberberg GmbH Hausanschrift: Wilhelm-Breckow-Allee Gummersbach Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 URL: Ärztliche Leitung Position: Chefarzt Strahlentherapie Titel, Vorname, Name: Dr. Peter Vacher Telefon: 02261/ Fax: 02261/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Inge Schwarz Telefon: 02261/ Fax: 02261/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Magnus Kriesten Telefon: 02261/170 Fax: 02261/ Standort dieses Berichts Krankenhausname: Kreiskrankenhaus Waldbröl Hausanschrift: Dr. Goldenbogenstraße Waldbröl Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 URL: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Ärztliche Leitung Position: Klinikdirektor Innere Medizin I, Kardiologie Titel, Vorname, Name: Dr. Michael Petzsch Priv.Doz. Telefon: 02291/ Fax: 02291/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Inge Schwarz Telefon: 02261/ Fax: 02261/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Magnus Kriesten Telefon: 02261/170 Fax: 02261/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Kreiskliniken Gummersbach- Waldbröl GmbH, Standort Waldbröl öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Name Universität: Nein Ja Bonn A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare z. B. Familiale Pflege MP53 Aromapflege/-therapie Wird in der Palliativmedizin und in der Schmerztherapie angewendet. MP04 Atemgymnastik/-therapie MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Rehabilitationsberatung erfolgt über den Sozialdienst MP09 MP12 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Palliativstation MP14 Diät- und Ernährungsberatung Die Diätberatung erfolgt auf Anforderung für den Patienten durch Diätassistenten. MP15 MP17 MP21 MP22 MP31 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Physikalische Therapie/Bädertherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Präventionskurse werden in der angegliederten kardiologisch - angiologischen Rehabilitation durchgeführt. MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst [z. B. psychoonkologische Beratung, Gesprächstherapie im Rahmen der onkologischen Behandlung MP37 Schmerztherapie/-management Das Schmerzmanagement erfolgt gemäß einer abteilungsübergreifender Behandlungsleitlinie, außerdem Teilnahme an dem Projekt "schmerzfreies Krankenhaus". MP63 Sozialdienst Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z. B. Besichtigungen und Führungen (Palliativl, etc.), Vorträge, Informationsveranstaltungen, Arzt-Patienten-Seminare, medizinische Aktionstage, MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z. B. Pflegevisiten im Rahmen der Schmerztherapie oder der Familialen Pflege. MP44 MP45 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung MP46 Traditionelle Chinesische Medizin Eine Praxis für TCM ist in den Räumlichkeiten des Krankenhausgebäudes angesiedelt. Auf Wunsch der Patienten kann die TCM ergänzend zur Schulmedizin durchgeführt werden. Sie ist vom Patienten gesondert mit der Praxis abzurechnen. MP47 MP51 MP68 MP52 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wundmanagement Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 Ein-Bett-Zimmer Unterbringung für pflegeintensive Patienten NM03 NM10 NM11 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistungspati enten NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,20 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 Die Kosten pro Minute beziehen sich auf die Taktung der Telecom. NM19 NM01 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Abschließbarer Schrank je Patient NM30 NM48 NM09 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Geldautomat Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag maximal: 5,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Unter anderem Leistungen der Grünen Damen NM42 Seelsorge Im Haus sind die evangelische und katholische Seelsorger/in täglich vertreten. Regelmäßig werden in der Klinik Krankenhausseels orge- Ausbildungskurse durchgeführt. Besuchsdienste aller Glaubensrichtung en sind jederzeit möglich. NM49 NM60 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen z.b. medizinische Aktionstage, Besichtigungen und Führungen NM65 Hotelleistungen bei Wahlleistungspati enten NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Einzelkomponente n aus Speiseplan auswählbar;; EDV-gestützte Anforderung veganer oder fleischloser Kost;; Muslemische Ernährung z.b. jüdische/ muslimische Ernährung, vegetarische/ vegane Küche NM67 Andachtsraum Kirchenraum und moslemischer Gebetsraum vorhanden NM68 Abschiedsraum Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF02 BF04 BF05 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF17 BF20 BF21 BF22 BF24 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst z.b. Türkisch BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal z.b. Russisch, Englisch, Türkisch BF32 Rà umlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden Kirchenraum und muslemischer Gebetsraum sind vorhanden. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Seit 1977 werden die Abschlussprüfungen der Medizin-Studenten, die ihr praktisches Jahr im Kreiskrankenhaus Waldbröl absolviert haben, vor Ort durch berechtigte Chefärzte abgenommen. FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Medikamentenstudien unter chefärztlicher Führung FL09 A-8.2 Doktorandenbetreuung Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB07 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Die Ausbildung erfolgt in Kooperation mit den Einrichtungen der Klinikum Oberberg GmbH in einem gemeinsamen Bildungszentrum. Die Ausbildung erfolgt in Kooperation mit den Einrichtungen der Klinikum Oberberg GmbH in einem gemeinsamen Bildungszentrum. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 275 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 8774 Teilstationäre Fallzahl: 126 Ambulante Fallzahl: 3885 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 68,38 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 68, Personal in der stationären Versorgung 54,38 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 42,96 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 42, ,46 Personal in der stationären Versorgung 30,5 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 20,27 Ärztliche Mitarbeiter der Anästhesie, Radiologie und Betriebsärztin Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 20, Personal in der stationären Versorgung 16,27 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 16,23 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 16,23 0 3,23 Personal in der stationären Versorgung 13 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 136,71 Mitarbeiter der Intensiv, OP, Anästhesie und Notaufnahme, sowie der Funktionsabteilungen sind in den Fachabteilungszahlen anteilig eingerechnet. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 136, ,07 Mitarbeiter in der Ambulanten Chemotherapie Personal in der stationären Versorgung 99,64 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 1,78 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,78 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,65 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,78 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,78 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 9 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Anzahl (gesamt) 1,51 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,51 Ergotherapeuten Anzahl (gesamt) 0,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,75 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Anzahl (gesamt) 0,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,5 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 0 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 1,51 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,51 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 0,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,75 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 2,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,8 0 1,4 Personal in der stationären Versorgung 1,4 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 14,53 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 14, Personal in der stationären Versorgung 8,53 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 2,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 2,5 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 0,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,5 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 0 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 Position: Leitung Medizincontrolling / Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Axel Klein Telefon: 02291/ Fax: 02291/ axel.klein@klinikum-oberberg.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Magnus Kriesten Telefon: 02261/170 Fax: 02261/ info@klinikum-oberberg.de A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium Nein eingerichtet: Beteiligte Abteilungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Qualitätsmanagement vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Qualitätsmanagement vom RM05 Schmerzmanagement Qualitätsmanagement vom RM06 Sturzprophylaxe Qualitätsmanagement vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Qualitätsmanagement vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Qualitätsmanagement vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Qualitätsmanagement vom TumorkonferenzenMortalität s- und MorbiditätskonferenzenPallia tivbesprechungenqualitätszir kel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Qualitätsmanagement vom RM12 RM13 RM15 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Qualitätsmanagement vom Qualitätsmanagement vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Qualitätsmanagement vom RM18 Entlassungsmanagement Qualitätsmanagement vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Ja eingerichtet: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Massnahmen: CIRS Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Nr. EF06 A-12.3 Erläuterung CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja andere Frequenz Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Vorsitzender: Position: Ärztlicher direktor Klinikum Oberberg Titel, Vorname, Name: Dr. Walter Schäfer Telefon: 02261/ Fax: 02261/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Übergreifend für alle Standorte zuständige Krankenhaushygienikerin Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Mitarbeiter sind übergreifend für alle Standorte zuständig Hygienebeauftragte in der Pflege 9 Mitarbeiter in allen Standorten A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 103 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 26 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM02 HM04 HM05 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten AMBU_KISS CDAD_KISS HAND_KISS ITS_KISS MRSA_KISS OP_KISS SARI Zertifikat Silber (vgl. Hinweis auf Seite 2) HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja Die Abläufe im Beschwerdemanagement sind in einer Geschäftsordnung und darüber hinaus im Handbuch beschrieben. Es regelt die Abläufe in der Geschäftsstelle der Patientenbeschwerdestelle und den Bearbeitungsrhythmus der externen Mitglieder der Patientenbeschwerdekommission. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Alle Patientenfragebögen können anonym abgegeben werden. Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Im Klinikum Oberberg werden zwei Formen der Patientenbefragung durchgeführt: 1. eine kontinuierliche anonyme Patientenbefragung mit interner Auswertung. 2. eine Patientenbefragung, die durch ein externes Unternehmen im 3- Jahres-Rhythmus durchgeführt wird zu Benchmarkzwecken. Einweiserbefragungen werden im 3-Jahres-Rhythmus durchgeführt durch ein externes Unternehmen. Die Ergebnisse werden intern aufgearbeitet. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Position: stellvertretende Abteilungsleitung MQM Titel, Vorname, Name: Kerstin Achenbach Telefon: 02291/ Fax: 02291/ Position: QMB Titel, Vorname, Name: Hannelore Petry Telefon: 02261/ Fax: 02261/ Position: QMB Titel, Vorname, Name: Christa Maurer Telefon: 02291/ Fax: 02291/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Vorsitzende Patientnebeschwerdekommission Titel, Vorname, Name: Renate Bickenbach Telefon: 02261/ Position: stellvertretender Vorsitzender Patientenbeschwerdekommission Titel, Vorname, Name: Gerd Werner Telefon: 02207/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Ja Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Ja Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/- unterstützung Ja z. B. ECMO/ECLA AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie, Palliativmedizin und Schlaflabor B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie, Palliativmedizin und Schlaflabor" Fachabteilungsschlüssel: 0105 Art: Innere Medizin/Schwerpunk t Hämatologie und internistische Onkologie, Palliativmedizin und Schlaflabor Chefarzt oder Chefärztin: Position: Klinikdirektor Titel, Vorname, Name: Dr. Stefan Brettner Telefon: 02291/ Fax: 02291/ dr.brettner@klinikum-oberberg.de Weitere Zugänge: Anschrift: Dr. Goldenbogenstraße Waldbröl URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI02 VI09 VI15 VI16 VI18 VI22 VI23 VI24 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI27 Spezialsprechstunde - Onkologische Sprechstunde - Schlaflabor VI29 VI30 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin Schlaflabor mit 4 Plätzen vorhanden VI33 VI38 VI40 VI42 B-1.4 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Palliativmedizin Schmerztherapie Transfusionsmedizin Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1246 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Onkologische Ambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie der onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Spezialsprechstunde (VI27) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin (VI32) Onkologische Ambulanz Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Privatambulanz(AM07) Diagnostik und Therapie der onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Spezialsprechstunde (VI27) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin (VI32) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Onkologische Ambulanz Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) vorbereitende Untersuchungen zum stationären Aufenthalt und möglicher Nachbehandlung Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 3,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,6 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 3,1 Fälle je Vollkraft 401,93548 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3 0 0,5 Personal in der stationären Versorgung 2,5 Fälle je Vollkraft 498,40000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ63 AQ27 AQ59 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie Transfusionsmedizin Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF25 ZF28 ZF30 Medikamentöse Tumortherapie Notfallmedizin Palliativmedizin ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF39 ZF42 Schlafmedizin Spezielle Schmerztherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 18,09 Mitarbeiter der Ambulanten chemotherapie, des Schlaflabors und der Notaufnahme Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 18, Mitarbeiter der Ambulanten chemotherapie, des Schlaflabors und der Notaufnahme Personal in der stationären Versorgung 15,09 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,65 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,78 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,78 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ21 PQ14 PQ05 PQ07 PQ20 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Casemanagement Hygienebeauftragte in der Pflege Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflege in der Onkologie Praxisanleitung Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP01 ZP02 ZP18 ZP05 ZP08 ZP20 ZP14 ZP16 Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Kinästhetik Palliative Care Schmerzmanagement Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-2 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie" Fachabteilungsschlüssel: 0107 Art: Innere Medizin/Schwerpunk t Gastroenterologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Hartmut Kristahl Telefon: 02291/ Fax: 02291/ gastroenterologie@klinikum-oberberg.de Weitere Zugänge: Anschrift: Dr. Goldenbogenstraße Waldbröl URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI05 VI06 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI17 VI19 VI20 VI24 VI27 VI29 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Spezialsprechstunde Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis VI35 Endoskopie z.b. auch Kapselendoskopie VI40 Schmerztherapie VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Z.B. Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1130 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Gastroenterologische Ambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie der gastroenterologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums (VI13) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Gastroenterologische Ambulanz Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Privatambulanz(AM07) Diagnostik und Therapie der gastroenterologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums (VI13) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Gastroenterologische Ambulanz Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) vorbereitende Untersuchungen zum stationären Aufenthalt und möglicher Nachbehandlung Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Ösophagusmanometrie (Datenschutz) ph-metrie des Ösophagus: Langzeit-pH-Metrie: Ohne Langzeit- Impedanzmessung Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas: Stufenbiopsie am oberen Verdauungstrakt a 292 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: Stufenbiopsie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 bis 5 Biopsien (Datenschutz) Diagnostische Ösophagoskopie: Mit flexiblem Instrument (Datenschutz) Diagnostische Ösophagogastroskopie: Bei normalem Situs Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Bei normalem Situs Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Bei Anastomosen an Ösophagus, Magen und/oder Duodenum Diagnostische Koloskopie: Partiell Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie (Datenschutz) Diagnostische Sigmoideoskopie (Datenschutz) Diagnostische Endoskopie des Darmes über ein Stoma: Ileoskopie (Datenschutz) Diagnostische Endoskopie des Darmes über ein Stoma: Koloskopie Diagnostische Proktoskopie (Datenschutz) Diagnostische Rektoskopie: Mit flexiblem Instrument (Datenschutz) Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie mit Kontrastmittel (Datenschutz) Endosonographie des Ösophagus (Datenschutz) Endosonographie des Magens Endosonographie der Gallenwege Endosonographie des Pankreas (Datenschutz) Endosonographie des Rektums Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41