Referenzbericht Wilhelm Anton Hospital

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2 2016 Referenzbericht Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Version erstellt am:

3 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

4 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 24 B-1 Innere Medizin B-2 Hämatologie und internistische Onkologie B-3 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin B-4 Allgemeine Chirurgie C Qualitätssicherung 52 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

5 - Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

6 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Medizincontroller Titel, Vorname, Name: Michael Janßen Telefon: 02823/ Fax: 02823/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Kliniken Titel, Vorname, Name: Bernd Ebbers Telefon: 02821/ Fax: 02821/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Voßheider Str Goch Postanschrift: Goch Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med Volker Runde Telefon: 02823/ Fax: 02823/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name: Klaus Degenhardt Telefon: 02823/ Fax: 02823/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Bernd Ebbers Telefon: 02821/ Fax: 02821/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Katholische Karl-Leisner Trägergesellschaft mbh freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Name Universität: Nein Ja Heinrich-Heine Universität Düsseldorf A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 MP54 MP04 MP06 MP09 MP12 MP14 MP15 MP25 MP32 MP35 MP37 MP63 MP13 MP45 MP48 MP51 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Asthmaschulung Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Massage Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Stomatherapie/-beratung Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP68 MP52 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM03 NM11 NM14 NM15 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM01 NM30 NM09 NM42 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Seelsorge Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

10 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM60 NM66 NM67 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Auswahl unter 3 Menüs täglich. Besondere Ernährungsgewoh nheiten werden berücksichtigt.; In besonderen Fällen ist Wunschkost möglich A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF04 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF17 BF21 BF23 BF24 BF26 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 FL04 FL05 FL06 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB02 HB07 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 223 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

12 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 51,53 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 50,88 0,65 0 Personal in der stationären Versorgung 51,53 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 30,45 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 30, Personal in der stationären Versorgung 30,45 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

13 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,5 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 0,45 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,45 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 106,68 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 106, Personal in der stationären Versorgung 106,68 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

14 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 3 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 7 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

15 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 2 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 4 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 15,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 15,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 15,5 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

16 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 5,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 5,5 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 4 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,3 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,3 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

17 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitätmanagement Titel, Vorname, Name: Marlies Hanspach Telefon: 02821/ Fax: 02821/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Alle Abteilungen sind eingeschlossen.; Jede Abteilung hat einen Qualitätsmanagementbeauftragten andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Qualitätmanagement Titel, Vorname, Name: Marlies Hanspach Telefon: 02821/ Fax: 02821/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Alle Abteilungen sind eingeschlossen.; Jede Abteilung hat einen Qualitätsmanagementbeauftragten andere Frequenz Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

18 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen CIRS Management vom RM04 Klinisches Notfallmanagement CIRS Management vom RM05 Schmerzmanagement CIRS Management vom RM06 Sturzprophylaxe CIRS Management vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) CIRS Management vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen CIRS Management vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen CIRS Management vom TumorkonferenzenPathologi ebesprechungenpalliativbes prechungen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe CIRS Management vom RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen CIRS Management vom CIRS Management vom CIRS Management vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung CIRS Management vom RM18 Entlassungsmanagement CIRS Management vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

19 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja quartalsweise Lenkungsgruppe "Fehlerhafte Prozesse"; Umgang mit CIRS Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Krankenhaushygienikerin Titel, Vorname, Name: Dr.med Drude-Runde Klaudia Telefon: 02823/ klaudia.drude-runde@kkle.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

20 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege 7 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

21 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

22 A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 95,8 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 21,8 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM04 HM05 HM09 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme (ohne Zertifikat) (vgl. Hinweis auf Seite 2) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

23 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Sekretariat Geschäftsführung Titel, Vorname, Name: Gisela Dreßel Telefon: 02825/ Gisela.Dressel@kkle.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

24 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

25 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Ja Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Nein AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Nein AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

26 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Innere Medizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Innere Medizin und Pneumologie Titel, Vorname, Name: Dr.med. Behler Paul-Georg Behler Telefon: 02823/ Fax: 02823/ paul.georg.behler@kkle.de Position: Chefarzt Gastroenterologie Titel, Vorname, Name: Priv.Doz.Dr.med. Sttavros Katsoulis Telefon: 02823/ Fax: 02823/ stavros.katsoulis@kkle.de Weitere Zugänge: Anschrift: Voßheider Str Goch URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

27 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI02 VI03 VI07 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI18 VI19 VI20 VI22 VI27 VI29 VI30 VI31 VI32 VI38 VI43 B-1.4 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Allergien Spezialsprechstunde Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin Palliativmedizin Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

28 (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 6500 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Zentralambulanz Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Notfallambulanz (24h)(AM08) Notallbehandlungen und evt. Aufnehme zur weiteren stationären Behandlung Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums (VI13) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

29 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Rhinomanometrie (Datenschutz) Ösophagusmanometrie (Datenschutz) ph-metrie des Ösophagus (Datenschutz) (Perkutane) (Nadel-)Biopsie an Lymphknoten, Milz und Thymus (Datenschutz) (Perkutane) Biopsie an Lymphknoten, Milz und Thymus mit Steuerung durch bildgebende Verfahren (Datenschutz) Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Endosonographische Feinnadelpunktion am Pankreas (Datenschutz) Endosonographische Feinnadelpunktion am hepatobiliären System (Datenschutz) Perkutane (Nadel-)Biopsie an Knochen (Datenschutz) Perkutane (Nadel-)Biopsie an Muskeln und Weichteilen Diagnostische Tracheobronchoskopie Diagnostische Ösophagogastroskopie Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 1-63b (Datenschutz) Chromoendoskopie des oberen Verdauungstraktes Diagnostische Koloskopie Diagnostische Sigmoideoskopie (Datenschutz) Diagnostische Endoskopie des Darmes über ein Stoma Diagnostische Proktoskopie (Datenschutz) Diagnostische Rektoskopie Spezifische allergologische Provokationstestung Ganzkörperplethysmographie Bestimmung der CO-Diffusionskapazität Spiroergometrie Messung der funktionellen Residualkapazität [FRC] mit der Helium- Verdünnungsmethode Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

30 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Messung der bronchialen Reaktivität Sechs-Minuten-Gehtest nach Guyatt Kardiorespiratorische Polysomnographie Kardiorespiratorische Polygraphie (Datenschutz) Multipler Schlaflatenztest (MSLT)/multipler Wachbleibetest (MWT) (Datenschutz) Diagnostische Aspiration aus dem Bronchus (Datenschutz) Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie mit Kontrastmittel Endosonographie des Ösophagus Endosonographie des Magens Endosonographie des Duodenums Endosonographie der Gallenwege Endosonographie des Pankreas Endosonographie des Rektums 3-05b (Datenschutz) Endosonographie der Harnblase und der Urethra 3-05f (Datenschutz) Transbronchiale Endosonographie (Datenschutz) Native Computertomographie des Schädels (Datenschutz) Native Computertomographie des Halses Native Computertomographie des Thorax Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark (Datenschutz) Native Computertomographie des Beckens (Datenschutz) Native Computertomographie des Abdomens Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel (Datenschutz) Szintigraphie der Schilddrüse (Datenschutz) Szintigraphie der Lunge Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems (Datenschutz) Szintigraphie der Nieren (Datenschutz) Single-Photon-Emissionscomputertomographie der Lunge Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

31 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Thorax (Datenschutz) Magnetresonanztomographie des Thorax mit Kontrastmittel Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (Datenschutz) Andere Operationen an Blutgefäßen (Datenschutz) Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Ösophagus Andere Operationen am Ösophagus Gastrostomie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens (Datenschutz) Andere Operationen am Magen (Datenschutz) Inzision des Darmes Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Andere Operationen am Darm Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums Andere Operation am Rektum (Datenschutz) Andere Operationen an Gallenblase und Gallengängen Fremdkörperentfernung durch Endoskopie Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters (Datenschutz) Therapeutische Drainage der Pleurahöhle (Datenschutz) Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax (Datenschutz) Nicht komplexe Chemotherapie (Datenschutz) Einfache endotracheale Intubation (Datenschutz) Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung (Datenschutz) Einstellung einer nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogenen Atemstörungen Intravenöse Anästhesie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

32 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 20,47 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 19,82 0,65 0 Personal in der stationären Versorgung 20,47 Fälle je Vollkraft 317,53786 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

33 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 11 Fälle je Vollkraft 590,90909 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ26 AQ30 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und Gastroenterologie Innere Medizin und Pneumologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF03 ZF28 ZF39 Allergologie Notfallmedizin Schlafmedizin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

34 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 47,21 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 47, Personal in der stationären Versorgung 47,21 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 4 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

35 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP18 ZP05 ZP08 ZP13 ZP15 Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Kinästhetik Qualitätsmanagement Stomamanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

36 B-2 Hämatologie und internistische Onkologie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Hämatologie und internistische Onkologie" Fachabteilungsschlüssel: 0500 Art: Hämatologie und internistische Onkologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med Runde Volker Telefon: 02823/ Fax: 02823/ volker.runde@kkle.de Weitere Zugänge: Anschrift: Voßheider Str Goch URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

37 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI09 VI18 VI20 VI23 VI27 VI38 VI40 VI42 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Spezialsprechstunde Palliativmedizin Schmerztherapie Transfusionsmedizin VX00 ( Sonstiges ) Hämatologie und Onkologie B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2344 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

38 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Zentralambulanz Ambulanzart: Kommentar: B-2.9 Notfallambulanz (24h)(AM08) Notfallmäßige Behandlung und ggfls. Aufnahme zur stationären Weiterbehandlung Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Untersuchung des Liquorsystems Biopsie ohne Inzision am Knochenmark (Datenschutz) Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas (Datenschutz) Perkutane (Nadel-)Biopsie an Knochen (Datenschutz) Diagnostische Tracheobronchoskopie (Datenschutz) Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie (Datenschutz) Diagnostische Rektoskopie Ganzkörperplethysmographie (Datenschutz) Bestimmung der CO-Diffusionskapazität (Datenschutz) Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle (Datenschutz) Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel (Datenschutz) Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel (Datenschutz) Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel (Datenschutz) Szintigraphie des Lymphsystems (Datenschutz) Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (Datenschutz) Therapeutische Drainage der Pleurahöhle (Datenschutz) Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße (Datenschutz) Intravenöse Anästhesie (Datenschutz) Pflegebedürftigkeit Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

39 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 7,92 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7, Personal in der stationären Versorgung 7,92 Fälle je Vollkraft 295,95960 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 4 Fälle je Vollkraft 586,00000 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

40 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ27 AQ59 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie Transfusionsmedizin Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF25 ZF30 Medikamentöse Tumortherapie Palliativmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 23,17 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 23, Personal in der stationären Versorgung 23,17 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 PQ07 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflege in der Onkologie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

41 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP08 ZP20 ZP15 Kinästhetik Palliative Care Stomamanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

42 B-3 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 3700 Sonstige Fachabteilung Art: Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Anästhesie Titel, Vorname, Name: Dr.med. Röhrig Friedhelm Telefon: 02823/ Fax: 02823/ friedhelm.roehrig@kkle.de Weitere Zugänge: Anschrift: Voßheider Str Goch URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VX00 ( Sonstiges ) stationäre Schmerztherapie B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

43 B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar: B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Die Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin ist nicht bettenführend, somit keine eigenen Fallzahlen Keine Hauptdiagnosen erbracht B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Keine Prozeduren erbracht B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

44 Nicht Bettenführende Abteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 8,39 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8, Personal in der stationären Versorgung 8,39 Fälle je Vollkraft 0,00000 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 5 Fälle je Vollkraft 0,00000 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Fall je Anzahl Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

45 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF15 ZF28 ZF42 Intensivmedizin Notfallmedizin Spezielle Schmerztherapie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 5,88 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5, Personal in der stationären Versorgung 5,88 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP02 Bobath Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

46 B-4 Allgemeine Chirurgie B-4.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Allgemeine Chirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Thoraxchirugie Titel, Vorname, Name: Dr. med. Stobernack Andre Telefon: 02823/ Fax: 02823/ andre.stobernack@kkle.de Position: Chefarzt Viszeralchirurgie Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med Verreet Patrick Telefon: 02823/ Fax: 02823/ p.verreet@kkle.de Weitere Zugänge: Anschrift: Voßheider Str Goch URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44