Referenzbericht Katholisches Karl-Leisner Klinikum ggmbh Standort Marienhospital Kevelaer

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2 2016 Referenzbericht Katholisches Karl-Leisner Klinikum ggmbh Standort Marienhospital Kevelaer Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Version erstellt am:

3 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

4 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 24 B-1 Klinik für Innere Medizin und Interventionelle Angiologie B-2 Klinik für Chirurgie, Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie B-3 Klinik für Gefäßchirurgie B-4 Klinik für Neurologie B-5 Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin B-6 Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie C Qualitätssicherung 64 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

5 - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

6 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Leiter Medizincontrolling Titel, Vorname, Name: Michael Meyer Telefon: 02832/ Fax: 02832/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Bernd Ebbers Telefon: 02821/ Fax: 02821/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Katholisches Karl-Leisner Klinikum ggmbh Standort Marienhospital Kevelaer Hausanschrift: Basilikastraße Kevelaer Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Leitung Position: Titel, Vorname, Name: Chefarzt Prof. Dr. med. Volker Runde Telefon: 02823/ Fax: 02823/ Pflegedienstleitung Position: Titel, Vorname, Name: Pflegedirektorin Anett Jaschner Telefon: 02821/ Fax: 02821/ Verwaltungsleitung Position: Titel, Vorname, Name: Geschäftsführer Bernd Ebbers Telefon: 02821/ Fax: 02821/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Katholische Karl-Leisner-Trägergesellschaft mbh Kleve freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Name Universität: Nein Ja Heinrich-Heine Universität Düsseldorf A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP04 MP10 MP12 MP14 MP16 MP18 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP33 MP37 MP63 MP40 MP44 MP48 MP51 MP52 Atemgymnastik/-therapie Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie/Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielle Entspannungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 NM03 NM10 NM11 NM14 NM15 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,48 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 NM36 NM09 NM40 NM42 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Schwimmbad/Bewegungsba d Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

10 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM49 NM67 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF06 BF08 BF09 BF11 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Besondere personelle Unterstützung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB07 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 213 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

11 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 8220 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 50,46 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 45,87 4,59 4,9 Personal in der stationären Versorgung 44,56 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 33 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 31,6 1,4 4,9 Personal in der stationären Versorgung 28,1 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

12 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 98,05 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 98,05 0 8,86 Personal in der stationären Versorgung 89,19 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

13 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 3 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 20,63 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 20, Personal in der stationären Versorgung 13,63 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

14 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 2 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 2 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

15 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 4 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 7,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,5 0 1,5 Personal in der stationären Versorgung 6 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 2 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

16 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 3,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,9 0 0,7 Personal in der stationären Versorgung 3,2 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Marlis Hanspach Telefon: 02821/ Fax: 02821/ Marlies.Hanspach@kkle.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: alle Abteilungen quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

17 A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Marlis Hanspach Telefon: 02821/ Fax: 02821/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja alle Abteilungen quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

18 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen xxxx vom RM04 Klinisches Notfallmanagement xxxx vom RM05 Schmerzmanagement xxxx vom RM06 Sturzprophylaxe xxxx vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) xxxx vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen xxxx vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen xxxx vom TumorkonferenzenQualitätsz irkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe xxxx vom RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen xxxx vom xxxx vom xxxx vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung xxxx vom RM18 Entlassungsmanagement xxxx vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja bei Bedarf xxxxx Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

19 Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja quartalsweise Vorsitzender: Position: Krankenhaushygienikerin Titel, Vorname, Name: Dr. med. Klaudia Drude-Runde Telefon: 02821/ Fax: 02821/ Klaudia.Drude-Runde@kkle.de Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 4 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 5 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

20 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

21 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 84 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 24,6 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

22 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM02 HM03 HM09 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen CDAD_KISS HAND_KISS ITS_KISS MRSA_KISS STATIONS_KISS Teilnahme am MRE Netzwerk kkreis Kleve (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

23 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ja Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Patientenmanager Titel, Vorname, Name: Patricia Pawlowski Telefon: 02832/ Fax: 02832/ Patricia.Pawlowski@kkle.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

24 Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Hans Gerd Op de Hipt Telefon: 02832/10-0 Fax: 02832/10 Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

25 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Ja Kommentar AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Nein AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Nein AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung Nein AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Nein AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

26 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Innere Medizin und Interventionelle Angiologie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Innere Medizin und Interventionelle Angiologie" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Klinik für Innere Medizin und Interventionelle Angiologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Rüdiger Kerner Telefon: 02832/ Fax: 02832/ Ruediger.Kerner@kkle.de Weitere Zugänge: Anschrift: Basilikastraße Kevelaer URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

27 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI01 VI03 VI04 VI07 VI10 VI11 VI14 VI15 VI19 VI20 VI29 VI31 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

28 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF07 BF10 BF17 BF18 BF19 BF20 BF21 BF22 BF25 BF26 B-1.5 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3810 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

29 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Innere Privatsprechstunde Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angiologische Ambulanz Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Schrittmacherambulanz Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

30 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Diagnostische Ösophagogastroskopie Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Diagnostische Koloskopie (Datenschutz) Diagnostische Sigmoideoskopie (Datenschutz) Andere diagnostische Punktion und Aspiration Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie mit Kontrastmittel Transösophageale Echokardiographie [TEE] Native Computertomographie des Schädels (Datenschutz) Native Computertomographie des Halses Native Computertomographie des Thorax Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems Native Computertomographie des Abdomens Native Computertomographie der peripheren Gefäße 3-20x (Datenschutz) Andere native Computertomographie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Computertomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel (Datenschutz) Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches (Datenschutz) Knochendichtemessung (alle Verfahren) Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (Datenschutz) Quantitative Bestimmung von Parametern Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

31 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators (Datenschutz) Andere Operationen am Ösophagus (Datenschutz) Gastrostomie (Datenschutz) Andere Operationen am Magen (Datenschutz) Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dünndarmes Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Andere Operationen am Darm Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums (Datenschutz) Andere Operation am Rektum Operative Behandlung von Hämorrhoiden (Datenschutz) Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters (Datenschutz) Tamponade einer Nasenblutung (Datenschutz) Einfache endotracheale Intubation (Datenschutz) Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

32 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 15,31 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 15,3 0,01 1 Personal in der stationären Versorgung 14,31 Fälle je Vollkraft 266,24738 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 7 Fälle je Vollkraft 544,28571 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ24 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und Angiologie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

33 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF22 Labordiagnostik fachgebunden ZF28 ZF31 Notfallmedizin Phlebologie ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 40,86 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,86 0 2,86 Personal in der stationären Versorgung 38 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 8,63 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8, Personal in der stationären Versorgung 6,63 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

34 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP02 ZP18 ZP03 ZP04 ZP14 ZP16 Bobath Dekubitusmanagement Diabetes Endoskopie/Funktionsdiagnostik Schmerzmanagement Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

35 B-2 Klinik für Chirurgie, Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Chirurgie, Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie" Fachabteilungsschlüssel: Art: Klinik für Chirurgie, Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungsc hirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Christof Braun Telefon: 02832/ Fax: 02832/ Christoph.Braun@kkle.de Weitere Zugänge: Anschrift: Basilikastraße Kevelaer URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

36 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC26 VC28 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC66 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 VO14 VO15 VO16 Metall-/Fremdkörperentfernungen Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Arthroskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

37 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VO19 VO20 VO21 B-2.4 Schulterchirurgie Sportmedizin/Sporttraumatologie Traumatologie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 970 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Unfallchirurgische Privatsprechstunde Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Durchgangsarztambulanz Ambulanzart: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz(AM09) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

38 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision Native Computertomographie des Schädels (Datenschutz) Native Computertomographie des Thorax Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems Native Computertomographie des Beckens (Datenschutz) Native Computertomographie des Abdomens (Datenschutz) Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel (Datenschutz) Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Virtuelle 3D-Rekonstruktionstechnik Neurolyse und Dekompression eines Nerven (Datenschutz) Inzision am Knochen, septisch und aseptisch Entfernung von Osteosynthesematerial (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese (Datenschutz) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Operationen an Sehnen der Hand Operationen an Bändern der Hand (Datenschutz) Revision an Gelenken der Hand Andere Operationen an der Hand Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln (Datenschutz) Andere Inzision an Haut und Unterhaut (Datenschutz) Temporäre Weichteildeckung Mikrochirurgische Technik (Datenschutz) Therapeutische Injektion (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

39 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes (Datenschutz) Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Ja B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 4,37 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,92 0,45 1 Personal in der stationären Versorgung 3,37 Fälle je Vollkraft 287,83383 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

40 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,6 0,4 1 Personal in der stationären Versorgung 3 Fälle je Vollkraft 323,33333 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ06 AQ10 AQ49 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Physikalische und Rehabilitative Medizin Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF12 ZF28 ZF43 ZF44 Handchirurgie Notfallmedizin Spezielle Unfallchirurgie Sportmedizin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

41 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 11,03 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11, Personal in der stationären Versorgung 10,03 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

42 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP18 Dekubitusmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

43 B-3 Klinik für Gefäßchirurgie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Gefäßchirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1800 Art: Klinik für Gefäßchirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Patrick Berg Telefon: 02832/ Fax: 02832/ Patrick.Berg@kkle.de Weitere Zugänge: Anschrift: Basilikastraße Kevelaer URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC16 VC17 VC18 VC19 VC61 VC62 VC63 Aortenaneurysmachirurgie Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Dialyseshuntchirurgie Portimplantation Amputationschirurgie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

44 B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1161 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Gefäßchirurgische Privatsprechstunde Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Gefäßambulanz Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

45 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Spiroergometrie (Datenschutz) Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie mit Kontrastmittel (Datenschutz) Native Computertomographie des Schädels Native Computertomographie der peripheren Gefäße Computertomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel (Datenschutz) Arteriographie der Gefäße des Abdomens (Datenschutz) Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches (Datenschutz) Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (Datenschutz) Andere Operationen an Rückenmark und Rückenmarkstrukturen (Datenschutz) Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen (Datenschutz) Naht von Blutgefäßen (Datenschutz) Anlegen eines arteriovenösen Shuntes (Datenschutz) Revision einer Blutgefäßoperation Andere Operationen an Blutgefäßen (Datenschutz) Inzision am Knochen, septisch und aseptisch (Datenschutz) Inzision an Muskel, Sehne und Faszie (Datenschutz) Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln (Datenschutz) Andere Inzision an Haut und Unterhaut (Datenschutz) Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Reoperation (Datenschutz) Mikrochirurgische Technik (Datenschutz) Therapeutische Injektion (Datenschutz) Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße (Datenschutz) Perkutan-transluminale Gefäßintervention Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

46 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes (Datenschutz) Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 8,17 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,97 0,2 1 Personal in der stationären Versorgung 7,17 Fälle je Vollkraft 161,92469 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44

47 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 5 Fälle je Vollkraft 232,20000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ06 AQ07 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinchirurgie Gefäßchirurgie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF28 ZF31 Notfallmedizin Phlebologie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 15,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 15,1 0 1 Personal in der stationären Versorgung 14,1 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 45