Referenzbericht Malteser Krankenhaus St. Hildegardis

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1 2015 Referenzbericht Malteser Krankenhaus St. Hildegardis Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 25 B-1 Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie B-2 Radiologie B-3 Akutgeriatrie und geriatrische Tagesklinik B-4 Innere Medizin B-5 Allgemeine Chirurgie (inkl. Thoraxchirurgie) B-6 Urologie C Qualitätssicherung 77 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Walter Bors Telefon: 0221/ Fax: 0221/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Walter Bors Telefon: 0221/ Fax: 0221/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Malteser Krankenhaus St. Hildegardis Hausanschrift: Bachemer Straße Köln Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Detlef Rohde Telefon: 0221/ Fax: 0221/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name: Bernfried Nadrowski Telefon: 0221/ Fax: 0221/ Verwaltungsleitung Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Karl-Ferdinand von Fürstenberg Telefon: 0221/ Fax: 0221/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Malteser Rhein-Sieg ggmbh freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 MP11 MP06 MP04 MP16 MP09 MP34 MP44 MP12 MP14 MP15 MP18 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP28 MP29 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Sporttherapie/Bewegungstherapie Basale Stimulation Atemgymnastik/-therapie Ergotherapie/Arbeitstherapie Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP31 MP32 MP33 MP35 MP37 MP39 MP40 MP42 MP45 MP47 MP48 MP51 MP53 MP63 MP64 MP68 MP01 MP02 MP54 MP69 MP17 MP59 MP52 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Aromapflege/-therapie Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Akupressur Akupunktur Asthmaschulung Eigenblutspende Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM01 NM02 NM03 NM09 NM14 NM15 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 3,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,20 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 1,50 Kosten pro Tag Ein Kurzaufenthalt bis 20 Minuten ist kostenfrei. maximal: 12,00 NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM65 NM66 NM67 Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: z.b. Verzicht auf Fleischspeisen, insbesondere Schweinefleisch A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF24 BF25 BF26 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 FL01 FL04 FL06 FL09 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Doktorandenbetreuung Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB01 HB07 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 250 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 99 Ambulante Fallzahl: 9018 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 55,34 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 54,30 1,04 4,14 Personal in der stationären Versorgung 51,20 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 28,40 1,04 1,64 Personal in der stationären Versorgung 27,80 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 110,10 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 110,10 0,00 12,20 Personal in der stationären Versorgung 97,90 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 5,13 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,13 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,13 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 4,60 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,60 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,60 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 5,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,30 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,30 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 4,20 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,20 0,00 1,90 Personal in der stationären Versorgung 2,30 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 4,20 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,20 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,20 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 1,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,50 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 9,60 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9,60 0,00 0,20 Personal in der stationären Versorgung 9,40 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 2,10 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,10 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,10 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 4,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,70 0,00 0,70 Personal in der stationären Versorgung 4,00 SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 4,20 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,20 0,00 1,00 Personal in der stationären Versorgung 3,20 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: QM-Beauftragter Titel, Vorname, Name: Sebastian Münchhausen Telefon: 0228/ Fax: 0228/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: QM-Beauftragter Titel, Vorname, Name: Sebastian Münchhausen Telefon: 0228/ Fax: 0228/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium Nein eingerichtet: Beteiligte Abteilungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Organisationshandbuch vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Organisationshandbuch vom RM05 Schmerzmanagement Organisationshandbuch vom RM06 Sturzprophylaxe Sturzpräventionskonzept vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Dekubitusprophylaxe vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Organisationshandbuch vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Anwenden und Betreiben von aktiven Medizinprodukten vom TumorkonferenzenMortalität s- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenpalliati vbesprechungenqualitätszir kel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Organisationshandbuch vom RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen OP-Sicherheitscheckliste (WHO) vom OP-Sicherheitscheckliste vom Organisationshandbuch vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Organisationshandbuch vom RM18 Entlassungsmanagement Organisationshandbuch vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich Einführung von Patientenarmbändern, Einsatz und Optimierung von Checklisten im OP, Fortbildungsmaßnahmen, Optimierung von Verfahrens- und Prozessbeschreibungen, Verbesserte Regelungen bzgl. Verantwortlichkeiten Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Detlef Rohde Telefon: 0221/ Fax: 0221/ detlef.rohde@malteser.org Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 6 Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege 15 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja teilweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 122,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 20,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Beschwerden können in unseren Lob-und Beschwerdemanagementbriefkast en im Eingangsbereich eingeworfen werden. Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Beauftragte für Lob-und Beschwerdemanagement Titel, Vorname, Name: Ulrike Wittrock Telefon: 0221/ Fax: 0221/ ulrike.wittrock@malteser.org Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Erica Fickler Telefon: 0221/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: -Kontakt nicht eingerichtet. Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Nein AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen- Steinzerstörung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie" Fachabteilungsschlüssel: 3700 Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Art: Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Titel, Vorname, Name: Chefarzt Dr. med. Dieter Molitor Telefon: 0221/ Fax: 0221/ Weitere Zugänge: dieter.molitor@malteser.org (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VX00 ( Sonstiges ) Versorgungsschwerpunkt in sonstigem medizinischen Bereich VC67 VU18 VI38 VU15 Chirurgische Intensivmedizin Schmerztherapie Palliativmedizin Dialyse Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar: B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Die Abteilung wird als nicht-bettenführend geführt. Patienten der Intensivstation werden der jeweils operierenden Abteilung bzw. der Inneren Medizin zugerechnet. Keine Hauptdiagnosen erbracht B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Keine Prozeduren erbracht B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Anästhesiologische Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Chirurgische Intensivmedizin (VC67) Notfallmedizin (VC71) Palliativmedizin (VI38) Schmerztherapie (VI40) 115a Ambulanz Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Chirurgische Intensivmedizin (VC67) Notfallmedizin (VC71) Palliativmedizin (VI38) Schmerztherapie (VI40) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Nicht Bettenführende Abteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 8,30 Weiterbildungsbefugnis: Anästhesiologie 24 Monate maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 8,30 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,30 Fälle je Vollkraft 0,00000 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,20 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,20 Fälle je Vollkraft 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF01 ZF28 ZF30 ZF42 Ärztliches Qualitätsmanagement Notfallmedizin Palliativmedizin Spezielle Schmerztherapie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 5,40 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 5,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,40 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP14 ZP12 ZP08 B Schmerzmanagement Praxisanleitung Kinästhetik Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-2 Radiologie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Radiologie" Fachabteilungsschlüssel: 3700 Radiologie Art: Radiologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: PD Dr. med. Thomas Krahe Telefon: 0221/ Fax: 0221/ thomas.krahe@malteser.org Weitere Zugänge: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VR01 VR10 VR11 VR12 VR16 VR26 VR41 VR25 VR22 VR23 VR29 VR08 B-2.4 Konventionelle Röntgenaufnahmen Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT), Spezialverfahren Phlebographie Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Interventionelle Radiologie Knochendichtemessung (alle Verfahren) Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Quantitative Bestimmung von Parametern Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar: B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Die Radiologie verfügt nicht eigenständig über Betten; Fälle werden daher den bettenführenden behandelnden Abteilungen zugerechnet. Keine Hauptdiagnosen erbracht B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Radiologische Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (VR26) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT), Spezialverfahren (VR12) Interventionelle Radiologie (VR41) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Radiologische Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Arteriographie (VR15) Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (VR26) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Computertomographie (CT), nativ (VR10) Computertomographie (CT), Spezialverfahren (VR12) Interventionelle Radiologie (VR41) Knochendichtemessung (alle Verfahren) (VR25) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23) Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22) Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren (VR24) Phlebographie (VR16) Quantitative Bestimmung von Parametern (VR29) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Nicht Bettenführende Abteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 1,40 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 1,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,40 Fälle je Vollkraft 0,00000 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,40 Fälle je Vollkraft 0,00000 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ54 Radiologie Facharzt diag. Radiologie leitender Arzt Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,00 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation (vgl. Hinweis auf Seite 2) B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-3 Akutgeriatrie und geriatrische Tagesklinik B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Akutgeriatrie und geriatrische Tagesklinik" Fachabteilungsschlüssel: 0200 Art: Akutgeriatrie und geriatrische Tagesklinik Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Jochen Hoffmann Telefon: 0221/ Fax: 0221/ jochen.hoffmann@malteser.org Weitere Zugänge: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI24 VI25 VI27 VI38 VI44 VN01 VN12 VP10 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Spezialsprechstunde Palliativmedizin Geriatrische Tagesklinik Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VX00 ( Sonstiges ) Früh-Rehabilitation VX00 ( Sonstiges ) Ernährungsprobleme im Alter VX00 ( Sonstiges ) Mobilitätsstörungen B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF14 BF15 BF16 B-3.5 Arbeit mit Piktogrammen Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1386 Teilstationäre Fallzahl: 98 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Geriatrische Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen (VH24) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) Geriatrische Tagesklinik (VI44) ( Sonstiges ) (null) Palliativmedizin (VI38) Physikalische Therapie (VI39) B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 7,90 Weiterbildungsbefugnisse: Basisweiterbildung Innere Medizin und Geriatrie 36 Monate Innere Medizin 24 Monate Geriatrie 18 Monate maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 7,90 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 7,90 Fälle je Vollkraft 175,44304 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,10 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,10 Fälle je Vollkraft 338,04878 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ63 AQ42 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Allgemeinmedizin Neurologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF09 ZF32 ZF30 Geriatrie Physikalische Therapie und Balneologie Palliativmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 31,62 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 31,62 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 31,62 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 4,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,50 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,56 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,56 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,56 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP12 ZP16 ZP07 ZP20 B Praxisanleitung Wundmanagement Geriatrie Palliative Care Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-4 Innere Medizin B-4.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Innere Medizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Michael von Eiff Telefon: 0221/ Fax: 0221/ michael.voneiff@malteser.org Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Alexander Prickartz Telefon: 0221/ Fax: 0221/ alexander.prickartz@malteser.org Weitere Zugänge: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI02 VI03 VI09 VI15 VI16 VI18 VI20 VC05 VI14 VI11 B-4.4 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin Schrittmachereingriffe Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 5167 Teilstationäre Fallzahl: 1 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 Internistische Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis (VI29) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin (VI32) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Duplexsonographie (VR04) Eindimensionale Dopplersonographie (VR03) Endoskopie (VI35) Endosonographie (VR06) Native Sonographie (VR02) Schmerztherapie (VI40) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44

46 115a Ambulanz Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin (VI32) Endoskopie (VI35) ( Sonstiges ) (null) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 45

47 Internistische Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin (VI32) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Endoskopie (VI35) ( Sonstiges ) (null) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 46