Referenzbericht. zum Qualitätsbericht St. Marienhospital Vechta

Transkript

1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 St. Marienhospital Vechta Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 28 B-1 Medizinische Klinik B-2 Kardiologie B-3 Chirurgische Klinik B-4 Frauenklinik / Perinatalzentrum B-5 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin B-6 Neonatologie B-7 Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Plastische Operationen B-8 Abteilung für Dermatologie B-9 Abteilung für Strahlentherapie B-10 Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin C Qualitätssicherung 108 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

4 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Abteilung Qualitätsmanagement und Organisationsentwicklung Titel, Vorname, Name: Dipl.-Kffr. (FH) Nicole Korf Telefon: 04441/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dipl. Kfm. Ulrich Pelster Telefon: 04441/ Fax: 04441/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: St. Marienhospital Vechta Hausanschrift: Marienstraße Vechta Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Priv.-Doz. Dr. med. habil. Reinhard K. Klocke Telefon: 04441/ Fax: 04441/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Krankenhausbetriebswirt (VKD) Uwe Uchtmann Telefon: 04441/ Fax: 04441/ Position: Pflegedienstleiterin Titel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin Helga Nordlohne Telefon: 04441/ Fax: 04441/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dipl. Krankenhausbetriebswirt VKD Aloys Muhle Telefon: 04441/ Fax: 04441/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

7 Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dipl.-Kfm. Ulrich Pelster Telefon: 04441/ Fax: 04441/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: St. Marienhospital Vechta gemeinnützige GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kursangebote für Laien von Niedergelassenen Ärzten und Ärzten des Krankenhauses MP21 Kinästhetik Insbesondere in Bereichen, in denen die Lagerungstherapie einen hohen Stellenwert hat, wurde eine hohe Zahl an pflegerischen Mitarbeitern zu diesem Thema geschult MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Angeboten von den Hebammen MP25 Massage Im Behandlungsrepertoire der Abteilung für Physikalische Medizin MP37 Schmerztherapie/-management Standardangebot in den operativen Fächern, im Fachbereich Onkologie / Hämatologie und in der Geriatrie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Kursangebote für Laien von Niedergelassenen Ärzten und Ärzten des Krankenhauses MP36 Säuglingspflegekurse In der Hebammenpraxis Doppelherz MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Inhalte der (neuro- )psychologischen Behandlung insbesondere bei Patienten innerhalb des Fachbereiches Geriatrie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Im Angebot der ambulant tätigen Abteilung für Physiotherapie MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Geburtsvorbereitungskurse "Wir erwarten ein Kind", Akupunktur in der vorgeburtlichen Phase, Beratung in jeder Phase der Schwangerschaft im Kreißsaal oder in der Hebammenpraxis, Rückbildungsgymnastik, Babaymassage Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wird von den Hebammen angeboten MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Standard bei allen Patienten, die nach dem stationären Aufenthalt weitere Unterstützung benötigen MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Standard im Bereich der Geriatrie MP34 MP32 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Neben der psychologischen Betreuung der Patienten des Fachbereiches Geriatrie durch zwei Psychologische Psychotherapeutinnen erfahren alle Patienten des Brust- und Darmzentrums eine Betreuung durch eine Psychoonkologin. Zusätzlich werden Patienten aus dem Fachbereich Onkologie psychologisch betreut. Im Behandlungsrepertoire der Abteilung für Physikalische Medizin MP04 Atemgymnastik/-therapie Standardrepertoire für Patienten nach bestimmten Operationen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Intensive Zusammenarbeit mit der Sozialstation Nordkreis Vechta e.v. und der Altenpflegeeinrichtung St. Hedwig-Stift Vechta mit Kurz- und Langzeitpflegeplätzen und einer Einrichtung für Demente und Schwerpflegebedürftige MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Laienseminare zu verschiedenen Themen die von Niedergelassenen Ärzten und Ärzten des Hauses angeboten werden mit einem Schwerpunkt im Bereich Gesundheit. Zudem finden regelmäßig Hausführungen, u.a. für Interessengruppen und Informationsveranstaltungen zu bestimmten Schwerpunktthemen statt Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP63 Sozialdienst Wahrnehmung durch zwei Mitarbeiter des Fachbereiches Geriatrie zur Durchführung von sozialrechtlichen Beratungen, zur Einrichtung von Betreuungen und zur Organisation von Anschlussheilbehandlungen MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Im Behandlungsrepertoire der Abteilung für Physikalische Medizin MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Standardbehandlung bei verschiedenen Erkrankungen bzw. nach bestimmten Operationen. MP06 Basale Stimulation Auf verschiedenen Stationen, insbesondere in den Bereichen Frühgeborenenabteilung, Intensivstation und Geriatrie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik In Zusammenarbeit mit zwei angegliederten Sanitätshäusern MP45 Stomatherapie/-beratung Standard bei allen Patienten, die im Rahmen des stationären Aufenthaltes mit einem Stoma versorgt werden, durch eine Fachkraft für Stoma- Therapie in Zusammenarbeit mit der Care-Center GmbH ; die Beratung erfolgt während des Aufenthaltes und umfasst auch eine enge Begleitung. MP46 Traditionelle Chinesische Medizin In Zusammenarbeit mit einer angegliederten Praxis MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Behandlungsstandard im Bereich des Fachbereiches Geriatrie und in der HNO- Klinik MP43 Stillberatung Standard in der Phase nach der Geburt durch eine Stillund Lactationsberaterin (IBCLC) zusammen mit einem Team entsprechend geschulter Mitarbeiter Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP14 Diät- und Ernährungsberatung Erfolgt durch entsprechend geschulte Diätassistentinnen der Zentralküche auf den Stationen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Beratungen zu vielen Erkrankungen, u.a. Ernährungsfragen bei Diabetes, Verhalten bei kindlichem Asthma bronchiale, etc. MP02 Akupunktur Die Akupunktur gehört im Bereich der Geburtsvorbereitung zum Standardrepertoire der Klinik. Auf Wunsch kann eine Akupunkturbehandlung für alle Patienten in einer angegliederten Praxis für Traditionelle Chinesische Medizin durchgeführt werden. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Im Behandlungsrepertoire der Abteilung für Physikalische Medizin MP26 Medizinische Fußpflege In Zusammenarbeit mit der Podologischen Praxis A. Ellers, Alexanderhaus MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Gehört zur Standardtherapie im Bereich der Geriatrie und wird zudem im Bereich der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin angeboten. MP24 Manuelle Lymphdrainage Im Behandlungsrepertoire der Abteilung für Physikalische Medizin MP09 MP13 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Palliativmedizinisch orientierte Behandlung von Sterbenden auf einer Station des Hauses mit angemessener Trauerbegleitung durch die Seelsorgerin des Hauses. Der Abschiedsraum ist in angemessener Form gestaltet. Umfangreiche Schulung während eines stationären Aufenthaltes mit Hinweisen zur Ernährung und anderen relevanten Aspekten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Es bestehen enge Kontakte zu Selbsthilfegruppen für Menschen mit Krebs (Selbsthilfegruppen: Hilfe bei Krebs / Stoma Selbsthilfegruppe / Kinder- Krebshilfe) MP51 Wundmanagement Z.B. spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus curis durch entsprechend geschulte Mitarbeiter insbesondere des Fachbereiches Geriatrie MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Die Angehörigen unserer Patienten erhalten b. Bed. eine individuelle Beratung. Zusätzlich werden diverse Patientenseminare von einzelnen Kliniken angeboten. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

13 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) je nach Umfang der Nachfrage in Appartements der Reha-Klinik NM07 Rooming-in durch fahrbare Babybettchen kann die Mutter selber bestimmen, ob sie das Kind dauernd oder nur zeitweilig im Zimmer hat NM05 Mutter-Kind-Zimmer wird bei Bedarf eingerichtet; Familienzimmer NM01 NM60 NM49 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen auf jeder Station vorhanden auf Anforderung der Patienten in Zusammenarbeit mit dem Niels- Stensen-Werk vorhanden NM02 Ein-Bett-Zimmer auf den meisten Stationen vorhanden; bei Bedarf wird ggf. ein Mehrbettzimmer zum Ein-Bett- Zimmer NM19 NM03 NM11 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle in den Zimmern für Patienten mit Wahlleistung auf den meisten Stationen vorhanden; bei Bedarf wird ggf. ein Mehrbettzimmer zum Ein-Bett- Zimmer auf fast allen Stationen vorhanden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

14 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,30 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,16 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 an jedem Bett NM10 Zwei-Bett-Zimmer auf allen Stationen vorhanden NM42 Seelsorge Seelsorgerinnen in Zusammenarbeit mit dem Besuchsdienst der Kirchengemeinde n NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 an jedem Bett, kostenloser Service des Hauses NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Muslimische Ernährung, vegetarische Küche, Wunschkost NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 2,20 in jedem Zimmer, inclusive Einwegkopfhörer NM67 Andachtsraum NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen 3 Tage/Woche Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

15 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag Parkhaus und weitere Stellplätze außerhalb des Parkhauses maximal: 8,00 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF10 BF09 BF08 BF17 BF16 BF25 BF04 BF07 BF14 BF15 BF06 BF24 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Dolmetscherdienst Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Arbeit mit Piktogrammen Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Diätetische Angebote Bei Bedarf Auf Station 6 Auf Station 6 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

16 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien PICS-AF-Curaseal-Studie Shigatoxin-Studie FL01 FL07 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Priv. Doz. Dr. med. Hönemann: Westfälischen Wilhelms Universität Münster; Priv. Doz. Dr. med Klocke: Uniklinik Köln, Düsseldorf, MHH; Priv. Doz. Dr. med. Doll: Universität des Saarlandes, Univerisität Vechta, University of Witwatersrand, Johannesburg; Dr. med. Eichler: Mathias-Hochschule Rheine Priv. Doz. Dr. med. Doll Priv. Doz. Dr. med. Hönemann Dr. med. Gutersohn Dr. med. Eichler FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung von Studierenden im Praktischen Jahr der Medizinischen Hochschule Hannover. Ausbildung in folgenden Fachbereichen: Innere Medizin / Chirurgie / Gynäkologie und Geburtshilfe / HNO- Heilkunde / Pädiatrie / Anästhesie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

17 Nr. FL04 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar Projektbezogene Zusammenarbeit mit der Universität Münster und der Medizinischen Hochschule Hannover: Priv. Doz. Dr. med. Hönemann und mit den Universitäten Bremen, Osnabrück, Vechta und der Universität des Saarlandes, Homburg/Saar: Priv. Doz. Dr. med. Doll FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Prokto-Chirurgie Anästhesie und Intensivmedizin Frauenklinik + onkologische Praxis FL09 Doktorandenbetreuung Priv. Doz. Dr. med. Hönemann Priv. Doz. Dr. med. Doll Prof. Dr. med. Muhle FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher PD Dr. med. Hönemann PD Dr. med. Doll A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB07 HB03 HB02 HB05 HB01 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 321 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

18 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 99,1 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 56,2 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 7 Person(en) 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

19 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 215,3 Vollkräfte 57,33 Vollkräfte 3 Jahre 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,86 Vollkräfte 3 Jahre trifft nicht zu / entfällt Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre trifft nicht zu / entfällt Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr trifft nicht zu / entfällt Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 19,01 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Hebammen und Entbindungspfleger 12 Personen 3 Jahre Alle Hebammen sind im Rahmen eines Beleghebammenv ertrages tätig. Operationstechnische Assistenz 4,89 Vollkräfte 3 Jahre Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

20 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Kommentar SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1,0 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 17,8 SP14 SP15 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1,5 0,5 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 5,0 SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 0,5 SP04 Diätassistent und Diätassistentin 4,0 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1,0 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3,8 SP55 SP28 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 10,8 4,33 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Leitung Qualitätsmanagement und Organisationsentwicklung Titel, Vorname, Name: Dipl.-Kffr. (FH) Cornelia Ostendorf Telefon: 04471/ Fax: 04471/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

21 A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: erweitertes Direktorium jährlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Leitung Qualitätsmanagement und Organisationsentwicklung Titel, Vorname, Name: Dipl.-Kffr. (FH) Cornelia Ostendorf Telefon: 04471/ Fax: 04471/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja erweitertes Direktorium jährlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

22 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM10 RM07 RM14 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust QualitätszirkelPathologiebes prechungenmortalitäts- und MorbiditätskonferenzenTum orkonferenzen QM-Handbuch vom QM-Handbuch vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung QM-Handbuch vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM-Handbuch vom RM04 Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch vom RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM18 Entlassungsmanagement QM-Handbuch vom RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten QM-Handbuch vom RM06 Sturzprophylaxe QM-Handbuch vom RM05 Schmerzmanagement QM-Handbuch vom RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen QM-Handbuch vom RM15 RM01 RM16 RM13 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten QM-Handbuch vom QM-Handbuch vom QM-Handbuch vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

23 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja bei Bedarf Anpassung OP-Sicherheitscheckliste Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja bei Bedarf Nr. EF00 A-12.3 Erläuterung Unternehmensweit Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Ja Vorsitzender: Position: Internist Titel, Vorname, Name: Priv.-Doz. Dr. med. habil. Reinhard K. Klocke Telefon: 04441/ Fax: 04441/ reinhard.klocke@kk-om.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

24 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 6 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) 3 Hygienebeauftragte in der Pflege 18 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission quartalsweise HM02 HM04 HM09 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen HAND_KISS NEO_KISS Teilnahme (ohne Zertifikat) HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Sreeningrate über 50 % Prästationäres Screening bei elektiven Eingriffen HM05 HM03 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen EurSaftey Health Net HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

25 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Leitung Qualitätsmanagement und Organisationsentwicklung Titel, Vorname, Name: Dipl.-Kffr. (FH) Cornelia Ostendorf Telefon: 04471/ Fax: 04417/ cornelia.ostendorf@kk-om.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

26 Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Günter Meyer Telefon: 0151/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

27 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA30 Single-Photon- Emissionscomputertom ograph (SPECT) Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja Laser AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja Sowohl auf der Kinderstation als auch auf der Intensivstation für Früh- und Neugeborene AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja In Zusammenarbeit mit: MVZ Radiologie Vechta AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja In Zusammenarbeit mit: MVZ Radiologie Vechta AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse (vgl. Hinweis auf Seite 2) In Zusammenarbeit mit: MVZ Radiologie Vechta AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/- unterstützung Ja z.b. ECMO / ECLA AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja alle gängigen Dialyseverfahren inkl. Bauchfelldialyse AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten (vgl. Hinweis auf Seite 2) zur Sentinel-Lymph- Node-Detektion in Zusammenarbeit mit: MVZ Radiologie Vechta AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja In Zusammenarbeit mit: MVZ Radiologie Vechta Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

28 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung 24h verfügbar (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar Schluckbare Kamera zur Darstellung des Dünndarms AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 2) In der Frauenklinik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

29 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Medizinische Klinik B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Medizinische Klinik" Fachabteilungsschlüssel: Art: Hauptabteilung Chefarzt oder Chefärztin: Position: leitender Arzt (seit dem Chefarzt Zentrale Aufnahme- Titel, Vorname, Name: Dr. med. Markus Eichler Telefon: 04441/ Fax: 04441/ markus.eichler@kk-om.de Position: Facharzt für Innere Medizin, Gastroenterologie, Proktologie Titel, Vorname, Name: Dr. med. Volker Meister Telefon: 04441/ Fax: 04441/ volker.meister@kk-om.de Position: Facharzt für Innere Medizin, Nephrologie, Hypertensiologie Titel, Vorname, Name: Michael Hohmann Telefon: 04441/ Fax: 04441/ michael.hohmann@kk-om.de Position: Fachärztin für Innere Medizin, Klinische Geriatrie Titel, Vorname, Name: Dr. med. Irene Link Telefon: 04441/ Fax: 04441/ geriatrie@kk-om.de Position: Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie, Internistische Onkologie und Titel, Vorname, Name: Dr. med. Josef Diers Telefon: 04441/ Fax: 04441/ josef.diers@kk-om.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

30 Position: Titel, Vorname, Name: Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie Dr. med. Achim Gutersohn Telefon: 04441/ Fax: 04441/ Weitere Zugänge: Anschrift: Marienstraße Vechta URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Anschrift: Marienstraße Vechta URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

31 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI42 VI33 VI06 VI07 VI00 VI35 Transfusionsmedizin Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Onkologische Betreuung von Strahlentherapiepatienten Endoskopie VI00 ( Sonstiges ) Kooperation mit onkologischer Praxis Dr. Penke / Dr. Diers VI00 VU02 VI38 VI19 Knochenmarksuntersuchungen Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz Palliativmedizin Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Akut- und Rehabilitationsgeriatrie VI00 VI18 DIagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Erkrankungen der Herzklappen (Vitien) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI20 Intensivmedizin Internistische Intensivmedizin VI14 VI08 VI09 VI10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten U.a. in Kooperation mit der Diabetologischen Schwerpunktpraxis Dr. Otto- Hagemann VI27 Spezialsprechstunde - Schrittmacher - Defibrillator - Herzinsuffizienz Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

32 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI11 VI05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI00 Durchführung folgender Dialyseverfahren: - Hämodialyse / Hämofiltration / Hämodiafiltration / Hämoperfusion - Plasmapherese - Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) - Angebot einer nächtlichen Langzeitdialyse ("Schlafschicht") VI00 VI00 VI00 VI04 VI00 VI25 VI31 VI03 VI43 VI00 VI00 VI00 Shunt-Diagnostik Besonderer Leistungsaspekt: Palliativ-medizinische Behandlung Vorbereitung zur Lebendnierenspende Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie renaler Hochdruckerkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Palliativ-medizinische Betreuung von onkologischen und hämatologischen Erkrankungen Spezialambulanz: Lebererkrankungen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen Kapselendoskopie Dünndarm und Single-Ballon- Enteroskopie Dünndarm VI00 Durchführung von Laboruntersuchungen Hämatologische Untersuchungen Klinische Chemie Gerinnungsuntersuchungen Urin- und Stuhldiagnostik Bluttransfusionswesen Mikrobiologische Untersuchungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

33 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI00 VU01 VI02 VI13 VI12 VI01 VI15 VI21 B-1.4 Mikroskopische Urinanalyse Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3838 Teilstationäre Fallzahl: 51 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz: Priv. Doz. Dr. med. Klocke Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM07) Angebotene Leistungen siehe B-3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

34 Ambulanz Dr. med. Meister Ambulanzart: Kommentar: Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 140b SGB V(AM12) Angebotene Leistungen siehe B-3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Privatambulanz für Nierenheilkunde: Hr. Hohmann Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM07) Angebotene Leistungen siehe B-3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Privatambulanz Altersmedizin: Dr. med. Link Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM07) Angebotene Leistungen siehe B-3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Gastroenterologische Privatambulanz: Dr. med. Meister Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM07) Angebotene Leistungen siehe B-3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Ermächtigungsambulanz Dr. Volkmann Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Schrittmacher / Defibrillatoren Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Ambulanz für Nierenheilkunde: Hr. Hohmann Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistungen siehe B-3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

35 Ermächtigungsambulanz Dr. Beckermann Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Nachsorge nach Nierentransplantation, Abklärung schwerer Bluthochdruckgefährdung mittels Nierenaterienduplex, Lipidapherese ( Sonstiges ) (VX00) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals: Destruktion, lokal Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum Diagnostische Koloskopie: Partiell Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Destruktion, endoskopisch: Thermokoagulation Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums: Submuköse Exzision: Peranal (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals: Exzision: Lokal (Datenschutz) Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

36 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 34,4 Vollkräfte 111, ,9 Vollkräfte 154, Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ26 AQ29 AQ28 AQ27 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Nephrologie Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF34 Proktologie Zusätzlich im Fachbereich Proktologie Chirurgie ZF30 Palliativmedizin ZF28 Notfallmedizin Rettungsdienst ZF07 ZF09 ZF44 ZF01 Diabetologie Geriatrie Sportmedizin Ärztliches Qualitätsmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

37 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Hebammen und Entbindungspfleger Operationstechnische Assistenz 114,5 Vollkräfte 33, Jahre 0,83 Vollkräfte 4624, Jahre 1,86 Vollkräfte 2063, Jahre 0 Vollkräfte 0 2 Jahre 0 Vollkräfte 0 1 Jahr 12,53 Vollkräfte 306,30486 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ11 PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nephrologische Pflege Intensivpflege und Anästhesie Kommentar PQ07 Onkologische Pflege Fachkraft für Onkologische Pflege DKG Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

38 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP15 Stomamanagement Stomatherapeut ZP16 Wundmanagement Wundtherapeut ICW - Initiative Chronische Wunden e.v. ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik Fachkraft für operative und endoskopische Pflege, Algesiologische Fachassistenz DGSS ZP03 Diabetes Diabetesberatung ZP11 Notaufnahme ERNA - Berufsbegleitende Weiterbildung ZP20 Palliative Care 39a SGB V ZP01 ZP02 Basale Stimulation Bobath ZP07 Geriatrie Qualifikation ZERCUR, Fachkraft für klinische Geriatrie und Rehabilitation ZP08 ZP12 B Kinästhetik Praxisanleitung Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherape utin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

39 B-2 Kardiologie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Kardiologie" Fachabteilungsschlüssel: 0300 Art: Hauptabteilung Chefarzt oder Chefärztin: Position: Titel, Vorname, Name: Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie Dr. med. Achim Gutersohn Telefon: 04441/ Fax: 04441/ Weitere Zugänge: achim.gutersohn@kk-om.de Anschrift: Marienstraße Vechta URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Anschrift: Marienstraße Vechta URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

40 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI15 VI05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI20 Intensivmedizin Internistische Intensivmedizin VI27 Spezialsprechstunde - Schrittmacher - Defibrillator - Herzinsuffizienz VI07 VI02 VI31 VI01 VI04 VI03 VI00 VC05 VI00 VC06 B-2.4 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie renaler Hochdruckerkrankungen Schrittmachereingriffe Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Erkrankungen der Herzklappen (Vitien) Defibrillatoreingriffe Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3100 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

41 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ermächtigungsambulanz Dr. Volkmann Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Schrittmacher / Defibrillatoren Kardiologische Ambulanz: Dr. med. Gutersohn Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistungen siehe B-3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Privatambulanz: Dr. med. Gutersohn Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM07) Angebotene Leistungen siehe B-3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

42 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie ohne weitere Maßnahmen (Datenschutz) Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel (Datenschutz) Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie von Bypassgefäßen (Datenschutz) Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie, Druckmessung in der Aorta und Aortenbogendarstellung B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41