Referenzbericht St. Marien-Hospital ggmbh

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1 2015 Referenzbericht St. Marien-Hospital ggmbh Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 29 B-1 Innere Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie und Onkologie B-2 Geriatrie B-3 Geriatrie / Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.) B-4 Pädiatrie B-5 Pädiatrie / SP Neonatologie B-6 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie B-7 Unfallchirurgie B-8 Frauenheilkunde B-9 Geburtshilfe B-10 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-11 K-/J-psych./ Tagesklin. (f. teilstat. PS) B-12 Institut für Radiologie B-13 Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie C Qualitätssicherung 120 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V 120 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl. - Betriebswirt (FH) Michael Hanke Telefon: 02421/ Fax: 02421/ mhanke.smh-dn@ct-west.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl. - Betriebswirt Michael Hanke Telefon: 02421/ Fax: 02421/ mhanke.smh-dn@ct-west.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: St. Marien-Hospital ggmbh Hausanschrift: Hospitalstr Düren-Birkesdorf Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Bodo Müller Telefon: 02421/ Fax: 02421/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Michael Bartmann Telefon: 02421/ Fax: 02421/ Verwaltungsleitung Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl. - Betriebswirt Michael Hanke Telefon: 02421/ Fax: 02421/ mhanke.smh-dn@ct-west.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Caritas Trägergesellschaft West ggmbh Holzstr Düren freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Uniklinik RWTH Aachen A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP02 MP03 MP04 MP08 MP09 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP19 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP33 MP34 MP35 MP37 MP39 MP40 MP41 MP42 MP43 MP44 MP45 MP47 MP48 MP50 MP51 MP52 MP54 MP55 MP59 MP63 MP64 MP65 MP68 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Asthmaschulung Audiometrie/Hördiagnostik Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 für die Nutzung der Fernsehgeräte werden keine Gebühren erhoben. NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,65 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,22 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag Die ersten 30 min sind auf allen Parkplätzen kostenlos. maximal: 7,00 NM62 Schulteilnahme in externer Schule/Einrichtung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM63 NM07 NM09 NM42 NM49 NM60 NM65 NM66 NM67 Schule im Krankenhaus Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: vegetarische Kost, muslimische Kost, vegane Kost, Lakto- Vegetarsiche Kost Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF12 BF17 BF18 BF21 BF24 BF25 BF26 BF02 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL03 FL04 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB01 HB02 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 381 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 232 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 102,10 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 101,80 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 101,80 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 41,15 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 41,15 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 2 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,70 0,00 5,70 Personal in der stationären Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,70 0,00 5,70 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 143,20 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 143,20 0,00 17,15 Personal in der stationären Versorgung 129,95 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 55,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 55,70 0,00 6,60 Personal in der stationären Versorgung 49,10 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 5,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 10,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 10,00 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 8,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,70 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 11,40 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11,40 0,00 7,30 Personal in der stationären Versorgung 4,10 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Anzahl (gesamt) 3,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,75 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,75 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Anzahl (gesamt) 1,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,30 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,30 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 8,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,30 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,30 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 1,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,50 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 4,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,50 SP06 Erzieher und Erzieherin Anzahl (gesamt) 1,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,75 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,75 SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin Anzahl (gesamt) 5,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 4,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,50 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 3,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,50 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 5,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,00 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 7,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 7,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 2,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,50 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl (gesamt) 9,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 9,00 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 0,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,75 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,75 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Ass. jur. Gabor Szük Telefon: 02421/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Das Gremium besteht aus den Mitgliedern der Kaufmännischen Direktion, ärztliche Direktion, Pflegedirektion und Qualitätsmanagement. quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Ass. jur. Gabor Szük Telefon: 02421/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Das Gremium besteht aus den Mitgliedern der Kaufmännischen Direktion, ärztliche Direktion, Pflegedirektion und Qualitätsmanagement. quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen elektronisches QM u. RM Handbuch vom RM04 Klinisches Notfallmanagement elektronisches QM u. RM Handbuch vom RM05 Schmerzmanagement elektronisches QM u. RM Handbuch vom RM06 Sturzprophylaxe elektronisches QM u. RM Handbuch vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) elektronisches QM u. RM Handbuch vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen elektronisches QM u. RM Handbuch vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen elektronisches QM u. RM Handbuch vom TumorkonferenzenQualitätsz irkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe elektronisches QM u. RM Handbuch vom RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen elektronisches QM u. RM Handbuch vom elektronisches QM u. RM Handbuch vom elektronisches QM u. RM Handbuch vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung elektronisches QM u. RM Handbuch vom RM18 Entlassungsmanagement elektronisches QM u. RM Handbuch vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja bei Bedarf Wir benutzen in unserem Krankenhaus das Fehlermeldesystem riskop. In diesem Programm hat jeder Mitarbeiter die Möglichkeit potenzielle oder bestehende risikobehaftete Ereignisse anonym zu melden. Die Auswertung und weitere Bearbeitung erfolgt durch das riskop Auswerterteam, welches berufsgruppenübergreifend zusemmengesetzt ist (Ärzte, Mitarbeiter aus der Pflege und Verwaltung). Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. Bodo Müller Telefon: 02421/ (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 6 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 24 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde nicht erhoben. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM02 HM03 HM05 HM09 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen ITS_KISS NEO_KISS Teilnahme und Zertifikat Euprevent. (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Patientenbefragungen erfolgen jährlich innerhalb des Brustzentrums, durchgeführt vom Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft, durch das West Deutsche Darmzentrum erfolgt eine jährliche Befragung der Patienten mit malignendarmerkrankungen. Quartalsweise wird eine Patientenbefragung durch die Kostenträger durchgeführt. Alle Ergebnisse werden innerhalb der Einrichtung besprochen. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl. Betriebswirt Michael Hanke Telefon: 02421/ mhanke.smh-dn@ct-west.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Heribert Rövenich Telefon: 02421/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Nein AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten Nein zur Sentinel-Lymph- Node-Detektion AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung Nein AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie und Onkologie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie und Onkologie" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Innere Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie und Onkologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Thomas Heyer Telefon: 02421/ Fax: 02421/ theyer.smh-dn@ct-west.de Weitere Zugänge: Anschrift: Hospitalstr Düren URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI32 VI22 VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI20 VI24 VI29 VI31 VI35 VR02 VR03 VR04 VR05 VR06 B-1.4 Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Endoskopie Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Endosonographie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4116 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten innere Ambulanz; Magen- und Darmsprechstunde Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) innere Ambulanz; Lebersprechstunde Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) innere Ambulanz; Schrittmacherambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung)(AM05) Kommentar: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Perkutane Biopsie an respiratorischen Organen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren: Pleura Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 bis 5 Biopsien Diagnostische Koloskopie: Partiell Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Exzision ohne weitere Maßnahmen Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von mehr als 2 Polypen mit Schlinge Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Endoskopische Mukosaresektion B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 19,00 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 19,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 19,00 Fälle je Vollkraft 216,63158 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,50 Fälle je Vollkraft 633,23077 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ23 Innere Medizin Der Chefarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für die Basisweiterbildung Innere Medizin/Gastroenterologie (stationär) für 36 Monate. Der Oberarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis Innere Med. (stationär) für 24 Monate. AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Der Chefarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für Innere Medizin und Gastroenterologie (stationär) für 36 Monate. AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Die ärztliche Leiterin des MVZ Onkologie besitzt die Weiterbildungsbefugnis für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie (Ambulant) für 12 Monate. AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie Ein Oberarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für den Facharzt Innere Medizin und Kardiologie (stationär) für 18 Monate. AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF15 Intensivmedizin Ein Oberarzt der Abteilung Innere Medizin besitzt die Weiterbildungsbefugnis für die Zusatzweiterbildung Intensivmedizin (stationär) für 24 Monate. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 47,80 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 47,80 0,00 10,40 Personal in der stationären Versorgung 41,30 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,80 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,80 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,80 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 3,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,00 0,00 2,50 Personal in der stationären Versorgung 0,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP04 ZP12 ZP16 B Endoskopie/Funktionsdiagnostik Praxisanleitung Wundmanagement Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-2 Geriatrie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Geriatrie" Fachabteilungsschlüssel: 0200 Art: Geriatrie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Stefan Schreiber Telefon: 02421/ Fax: 02421/ sschreiber.smh-dn@ct-west.de Weitere Zugänge: Anschrift: Hospitalstr Düren URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VX00 ( Sonstiges ) Akut- und Weiterbehandlung internistischer Krankheitsbilder von älteren, meist multimorbiden und funktionell erheblich eingeschränkten Patienten, jedoch mit gegebenem Aktivierungspotenzial VX00 ( Sonstiges ) (Weiter-) Behandlung von Krankheiten aus dem neurologischen Formenkreis, schwerpunktmäßig jedoch im rehabilitativen Sinne VX00 ( Sonstiges ) Akut- und Weiterbehandlung gerontopsychiatrischer Krankheitsbilder VX00 ( Sonstiges ) Weiterbehandlung und funktionelle Förderung nach chirurgischer Behandlung VX00 ( Sonstiges ) Weiterbehandlung orthopädischer Krankheitsbilder VX00 ( Sonstiges ) Geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung VX00 ( Sonstiges ) Behandlung und Schulung von Diabetikern im geriatrischen Alter VX00 ( Sonstiges ) Ernährungsmedizin im Alter B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 954 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 7,75 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 7,75 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 7,75 Fälle je Vollkraft 123,09677 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,00 Fälle je Vollkraft 318,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ23 Innere Medizin Der Chefarzt der Abteilung Geriatrie besitzt die Weiterbildungsbefugnis für die Basisweiterbildung Innere Medizin (stationär) für 36 Monate und für die Zusatzweiterbildung Geriatrie (stationär) für 18 Monate. AQ63 Allgemeinmedizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF09 Geriatrie Der Chefarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für diezusatzweiterbildung Geriatrie (stationär) für 18 Monate. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 23,30 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 23,30 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 23,30 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 4,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,50 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 4,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,70 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42