Referenzbericht Herz-Jesu-Krankenhaus

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1 2015 Referenzbericht Herz-Jesu-Krankenhaus Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 35 B-1 Innere Medizin / Kardiologie (Medizinische Klinik I) B-2 Innere Medizin / Gastroenterologie (Medizinische Klinik II) B-3 Allgemeine Chirurgie, Unfall-, Viszeral und Gefäßchirurgie B-4 Schwerpunkt Gefäßchirurgie B-5 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-6 Radiologie / Interventionelle Radiologie / Nuklearmedizin B-7 Tagesklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik B-8 Palliativmedizin C Qualitätssicherung 102 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Leitung Medizincontrolling und Qualitätssicherung Titel, Vorname, Name: Georg Göbel Telefon: 02602/684-0 Fax: 02602/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Kaufmännische Direktorin Titel, Vorname, Name: Andrea Massone Telefon: 02602/684-0 Fax: 02602/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Link Beschreibung Katharina Kasper ViaSalus GmbH (Träger) Katharina Kasper Holding GmbH Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Herz-Jesu-Krankenhaus Hausanschrift: Südring Dernbach Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Christoph Lerchen Telefon: 02602/ info@krankenhaus-dernbach.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin / Krankenhausoberin Titel, Vorname, Name: Astrid Eisenberg Telefon: 02602/ info@krankenhaus-dernbach.de Verwaltungsleitung Position: Kaufmännische Direktorin Titel, Vorname, Name: Andrea Massone Telefon: 02602/ info@krankenhaus-dernbach.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Katharina Kasper ViaSalus GmbH freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP01 Akupressur MP02 Akupunktur Im Rahmen der Entbindung. MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare z.b. im Rahmen der Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. MP53 Aromapflege/-therapie für Schwangere.; MP04 Atemgymnastik/-therapie Atemgymnastik: Atemtests als diagnostisches Mittel bei Stoffwechselstörungen. MP06 Basale Stimulation z. B. in der Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung über den Sozialdienst MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Palliativstation, Hospizzimmer, Abschiedsraum, Trauerbegleitung MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) z. B. in der Abteilung für Physiotherapie (für Erwachsene) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP69 Eigenblutspende über den DRK- Blutspendedienst West MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege über den Sozialdienst und Pflegeüberleitung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie über die Ergotherapeuten der Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie z.b. auf der Stroke-Unit MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Bereichspflege / Zimmerpflege MP18 Fußreflexzonenmassage Durch das Entbindungsteam und in Kooperation mit der Hebammenpraxis Dernbach sowie in der Abteilung für Physiotherapie. MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Entbindungsteam und in Kooperation mit der Hebammenpraxis Dernbach. MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining z. B. in der Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. MP21 Kinästhetik Bei Patienten auf den Stationen MP23 MP24 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e Manuelle Lymphdrainage Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie MP25 Massage verschiedene Angebote inkl. Shiatsu. MP26 Medizinische Fußpflege gegen Entgelt durch einen externen Dienstleister MP27 Musiktherapie (z.b. Chorgesang-Angebote in der Tagesklinik) MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie u. a. für Schwangere MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie manuelle Therapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Führungen für Kindergartenund Schulkinder, Unterricht für Jugendliche. MP31 MP32 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse u.a.beckenbodengymnastik MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) in der Abteilung für Physiotherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie und in der Palliativmedizin MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik zusätzliche Kurse zur Beckenbodengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse Entbindungsteam in Kooperation mit der Hebammenpraxis Dernbach MP37 MP63 Schmerztherapie/-management Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit regelmäßige Informationsveranstaltungen (Arzt-Patienten-Seminare), Kurse für Laien, Besichtigungen, Führungen, Ausstellungen, Demenzkurse MP39 MP05 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern u. a. Sturzprophylaxe Säuglingspflegekurs, Babymassage, PEKIP, Therapie und Praxis zu Kinderkrankheiten (auch in Zusammenarbeit mit der Hebammenpraxis Dernbach) MP40 Spezielle Entspannungstherapie Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Selbsthilfegruppe Diabetiker tagt im Krankenhaus und Kooperation mit niedergelassenem Diabetologen im Krankenhaus MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Elternschule als modulares Kursangebot inkl. Geschwisterkurs MP66 MP41 MP42 MP43 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Abteilung für Physiotherapie und Kooperation mit Logopädie-Praxis Elternschule, Kooperation mit der Hebammenpraxis Dernbach Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie in Kooperation mit einer niedergelassenen Praxis für Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung über einen externen Dienstleister MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik über einen externen Dienstleister MP48 MP50 Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement spezielle Versorgung chronischer Wunden / zertifizierte Wundmanagerin MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege u. a. verschiedene trägereigene Einrichtungen für ambulante Pflege, Kurzzeit-, Tages- und vollstationäre Pflege. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen verschiedene Selbsthilfegruppen (u. a. ILCO, Frauen nach dem Krebs, Schilddrüsenliga, Diabetiker). Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 Ein-Bett-Zimmer eine Komfortstation steht im 5. OG zur Verfügung NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 kostenfreies Fernsehen NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 über das kostenlose Fernsehprogramm können auch Rundfunksender empfangen werden NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,30 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum in Teilbereichen abschließbare Fächer Klinikcafé NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,50 Kosten pro Tag nhausdernbach.de/kont akt/anfahrt/ maximal: 4,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM07 NM09 Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM42 Seelsorge Ja, wöchentlich Gottesdienste mit Übertragung in die Patientenzimmer. NM49 NM60 NM66 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: über die individuelle Abfrage im Rahmen der elektronischen Menübestellung NM67 Andachtsraum Raum der Stille Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. in Teilbereichen möglich BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette in Teilbereichen möglich BF08 BF09 BF10 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung auf Anfrage über die Zentrale BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin auf Anfrage über die Zentrale BF14 Arbeit mit Piktogrammen in Teilbereichen eingerichtet BF15 BF16 BF17 BF18 BF19 BF20 BF21 BF22 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Ausgebildete Mitarbeiter in der Pflege für die Dementenbetreuung entsprechende Betten und Verlängerungen werden vorgehalten ein weiterer Ausbau der vorhandenen Möglichkeiten erfolgt seit 2015 im Rahmen des OP-Umbaus BF24 Diätetische Angebote im Einzelfall nach Rücksprache mit der Küchenleitung oder über die elektronische Menüerfassung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF25 Dolmetscherdienst fremdsprachliche Mitarbeiter sind über die Zentrale erreichbar BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal [z. B. Russisch, Englisch] in mehreren Fachbereichen A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL03 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB03 HB05 HB06 HB07 HB10 HB12 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA) Ergotherapeut und Ergotherapeutin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Entbindungspfleger und Hebamme Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 238 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 9996 Teilstationäre Fallzahl: 1 Ambulante Fallzahl: 566 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 58,5 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 58,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 58,5 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 36,9 0 0 Personal in der stationären Versorgung 36,9 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 153,1 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 39,00 153,1 0 0 Personal in der stationären Versorgung 153,1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 3,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 3,5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,7 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,7 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 5,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,8 0 0 Personal in der stationären Versorgung 5,8 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 3,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,8 0 0 Personal in der stationären Versorgung 3,8 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 20 Mehrere Fachrichtungen Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 20 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Anzahl (gesamt) 1,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,6 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,6 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Anzahl (gesamt) 2,7 Tageskllinik Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,7 0 0 Personal in der stationären Versorgung 2,7 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 2,4 Tagesklinik und Palliativstation mit Zusatzqualifikation "Psychoonkolgi" und Weiterbildung "Palliativ Care" Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 2,4 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 0,3 alle Fachrichtungen. über externe Kooperation mit niedergelassener Praxis Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,3 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,3 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin Anzahl (gesamt) 0,6 Tagesklinik Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,6 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,6 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl (gesamt) 0 alle Fachrichtungen. über externe Kooperation mit niedergelassener Praxis Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 2,4 alle Fachrichtungen: Über die hauseigene Physiotherapie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 2,4 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 9,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9,6 0 0 Personal in der stationären Versorgung 9,6 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 10,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 10,4 SP20 Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin Anzahl (gesamt) 3,5 in der angeschlossenen Krankenpflegeschule Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 3,5 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 2 alle Fachrichtungen über die hauseigene Physiotherapie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 2 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 4,3 alle Fachrichtungen: Über die hauseigene Physiotherapie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,3 0 0 Personal in der stationären Versorgung 4,3 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,4 Stationen und Tagesklinik Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,4 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl (gesamt) 2,7 Tagesklinik Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,7 0 0 Personal in der stationären Versorgung 2,7 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: M.A. Gesundheitsmanagement Heike Bördgen Telefon: 02602/684-0 Fax: 02602/ h.boerdgen@krankenhaus-dernbach.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Kaufmännische Direktorin, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin und Krankenhausoberin andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: M.A. Gesundheitsmanagement Heike Bördgen Telefon: 02602/684-0 Fax: 02602/ h.boerdgen@krankenhaus-dernbach.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Kaufmännische Direktorin, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin und Krankenhausoberin andere Frequenz Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Elektronisches Organisationshandbuch vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung Medizinisches Notfallmanagement vom RM05 Schmerzmanagement umfassende Einzelregelungen für Medizin und Pflege in SOPs und Standards vom RM06 Sturzprophylaxe Arbeitsanweisung Umgang mit Patientensturz vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Dekubitusprophylaxe vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Arbeitsanweisung Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen (FEM) vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Organisationshandbuch Medizinprodukte vom TumorkonferenzenPalliativb esprechungenqualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung Medikamentenmanagement vom RM12 RM13 RM14 RM15 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Elektronisches Organisationshandbuch vom Verfahrensanweisung Fallbesprechungen EndoprothetikZentrum vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Verfahrensanweisung Patientenidentifikation vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Verfahrensanweisung Übergabe OP - AWR vom RM18 Entlassungsmanagement Elektronisches Organisationshandbuch vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja bei Bedarf - Patientenarmbänder für alle stationären Patienten; - Patienten Sicherheitscheckliste - OP - Surgical Safety Checklist (modifiziert nach WHO); - Team-Timeout im OP; - Kreißsaal: Identifikationsarmband für Neugeborene; - Neugeborenenzimmer: videoüberwachte Zugangskontrolle Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen jährlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Christoph Lerchen Telefon: 02602/684-0 Fax: 02602/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Kooperation mit externem Hygieneinstitut Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 7 Hygienefachkräfte (HFK) 1 eine weitere Mitarbeiterin befindet sich in der Ausbildung Hygienebeauftragte in der Pflege 7 ausgebildet analog zu den Hygienebeauftragten Ärzten A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 113,3 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 30,09 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM02 HM03 HM04 HM05 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten ITS_KISS OP_KISS MRE-Netzwerk Kreis Altenkirchen- Westerwaldkreis-Rhein-Lahn Teilnahme (ohne Zertifikat) Im Rahmen eines Aktionstages wird das Thema "Saubere Hände" in der Einganghalle für Mitarbeiter, Patienten und Besucher unter Beteiligung der Hygienefachkraft und eines externen Dienstleisters durch praktische Übungen und Kontrollen sowie weitergehende Erläuterungen vermittelt. Validierung der eingesetzten Verfahren durch die Hersteller der Reinigungsund Desinfektionsautomaten sowie der Sterilisatoren. HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Mitarbeiter werden in monatlich stattfindenden Schulungen durch die Hygienefachkraft geschult. Neben allgemeinen hygienerelevanten Themen werden regelhaft Unterweisungen im richtigen Umgang mit MRSA / MRE / Noro-Viren durchgeführt und wechselnde weitere Themen geschult. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: M.A.Gesundheitsmanagement Heike Bördgen Telefon: 02602/ info@krankenhaus-dernbach.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Franz Aßmann Telefon: 02602/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Ja Kommentar AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja SEP für Karotis Operationen AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Nein AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Nein In Kooperation über Dialyse-Praxis AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Nein AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung Nein AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Nein AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Nein AA30 Single-Photon- Emissionscomputertom ograph (SPECT) Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin / Kardiologie (Medizinische Klinik I) B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin / Kardiologie (Medizinische Klinik I)" Fachabteilungsschlüssel: 0103 Art: Innere Medizin / Kardiologie (Medizinische Klinik I) Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Markus Reinartz Telefon: 02602/ info@krankenhaus-dernbach.de Weitere Zugänge: Anschrift: Südring Dernbach URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC05 VC06 VC10 VC18 VC19 VC58 VC71 VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI15 VI16 VI20 VI27 VI30 VI31 VI33 VI34 Schrittmachereingriffe Defibrillatoreingriffe Eingriffe am Perikard Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Spezialsprechstunde Notfallmedizin Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Intensivmedizin Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Elektrophysiologie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VN01 VN24 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Stroke Unit VX00 ( Sonstiges ) Herzinsuffizienz VX00 ( Sonstiges ) Herzklappen VX00 ( Sonstiges ) Strukturelle Herzerkrankungen B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2630 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation (VI21) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation (VI21) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation (VI21) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Ermächtigungsambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Ermächtigungsambulanz bis B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 8,5 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 8,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 8,5 Fälle je Vollkraft 309,41176 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,6 0 0 Personal in der stationären Versorgung 4,6 Fälle je Vollkraft 571,73913 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ08 AQ23 AQ28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Herzchirurgie Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 35,4 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 39,00 35,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 35,4 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42