Qualitätsbericht zum Berichtsjahr 2014

Transkript

1 Qualitätsbericht zum Berichtsjahr 2014 Neurologische Akutklinik und Dienstleistungs GmbH & Co.KG Werner Wicker erstellt am: Dienstag, / 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung...3 A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts...4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers...5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus...5 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses...6 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit...8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses...9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...9 A-10 Gesamtfallzahlen...9 A-11 Personal des Krankenhauses...9 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...12 A-12.1 Qualitätsmanagement...12 A-12.2 Klinisches Risikomanagement...12 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagement...14 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement...15 A-13 Besondere apparative Ausstattung...16 B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen...18 B B-1.1 Allgemeine Kontaktdaten von...18 B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen...18 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote von...18 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von...20 B-1.5 Fallzahlen von...20 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD...20 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS...20 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...21 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...21 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...21 B Ärzte und Ärztinnen...21 B Pflegepersonal...22 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik...23 C - Qualitätssicherung...25 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...25 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...25 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...26 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V...26 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V...26 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V / 26

3 Einleitung Verantwortlicher für die Erstellung des Qualitätsberichtes Herr Siegfried Eigenbrod Funktion Qualitätsmanager/ Lead Auditor Telefon Fax Verantwortlicher für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichtes Herr Siegfried Eigenbrod Funktion Qualitätsmanager /LeadAuditor Telefon Fax Homepage des Krankenhauses Weitere Informationen Weiterführende Links 3 / 26

4 A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name des Krankenhauses Institutionskennzeichen Standortnummer 00 Weitere relevante Institutionskennzeichen Hausanschrift Straße Hausnummer Hardtstrasse 31a Postleitzahl Ort Webseite Postanschrift Postfach Straße Hausnummer Adresszusatz Postleitzahl Ort Webseite Ärztliche Leitung Bad Zwesten Dr. Lutz Gerlach Funktion Chefarzt Telefon Fax gerlach@hwk1.de Pflegedienstleitung Birgit Marscheider Funktion Pflegedienstleiterin Telefon Fax Marscheider@hwk1.de Verwaltungsleitung Götz Pfannkuche Funktion Verwaltungsdirektor Telefon Fax Pfannkuche@hwk1.de 4 / 26

5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Art des Krankenhausträgers privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universität Philipps Universität Marburg an der Lahn A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Kein psychiatrisches Fachkrankenhaus bzw. Krankenhaus mit einer psychiatrischen Fachabteilung. A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP01 Akupressur Akupressurbehandlung bei Kopfschmerzen,Verspannungen MP02 Akupunktur MP06 Basale Stimulation Durch speziell geschulte Therpeuten MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Durch Ernährungsberatung MP14 Diät- und Ernährungsberatung z. B. bei Diabetes mellitus MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie z. B. medizinische Bäder, Stangerbäder, Vierzellenbäder, Hydrotherapie, Kneippanwendungen, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie 5 / 26

6 MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie z. B. Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP), Krankengymnastik am Gerät/med. Trainingstherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst z. B. psychoonkologische Beratung, Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie, Suchttherapie, Konzentrative Bewegungstherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie/-management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen z. B. Beratung zur Sturzprophylaxe MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Ausgebildeter FOTT-Instruktor MP45 Stomatherapie/-beratung Durch externen Dienstleister MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Durch Orthopädietechniker MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris durch ausgebildete Wundmentoren. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen 2 Selbsthilfegruppen am Klinikstandort MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Durch speziell geschulte neuropsychologische Trainer. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Teilnahme am Schlaganfalltag MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Über internen Sozialdienst. A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses NM02 Ein-Bett-Zimmer 6 / 26

7 NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Mediennutzung, Kosten pro Tag 0,00 NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Mediennutzung, Kosten pro Tag 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Mediennutzung, Kosten pro Tag 0,00 NM18 Telefon am Bett Telefonnutzung, Kosten pro Tag 1,00 Telefonnutzung, Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 Telefonnutzung, Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen 0,00 NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Tag 0,00 Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Stunde 0,00 Kosten pro Stunde / Tag NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad NM42 Seelsorge Vorhanden NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Im Bedarfsfall NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Besondere Ernährungsgewohnheiten In Rahmen der Ernährungsberatung. Art der besonderen Ernährungsgewohnheit (z.b. vegane Küche) NM67 Andachtsraum 7 / 26

8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF24 Diätetische Angebote BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal z.b. Russisch, Englisch BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" Patientenbeauftragter des Landkreises Homberg-Eftze BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Durch regelmäßige interne/externe Begehungen BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug 8 / 26

9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschung und akademische Lehre FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Lehrbeauftragter Uniklinik Marburg FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Akademisches Lehrkrankenhaus mit PJ-Ausbildung,Famulaturen und Hospitationen. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin In Kooperation mit dem Bildungszentrum an der Werner-Wicker-Klinik A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten 40 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl 1903 Teilstationäre Fallzahl 0 Ambulante Fallzahl 0 A-11 Personal des Krankenhauses Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Vollkräfte 11 - davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte 3 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personen 0 9 / 26

10 Internistin am Standort Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 19 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 6 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte 1 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte 3 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte 0 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin Vollkräfte 0,3 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Vollkräfte 0,5 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Vollkräfte 0,5 10 / 26

11 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Vollkräfte 0,5 SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) Vollkräfte 0,5 SP18 Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädiemechanikerin und Bandagistin/Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin Vollkräfte 0,1 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Vollkräfte 2,5 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Vollkräfte 0,5 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Vollkräfte 0,5 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Vollkräfte 0,3 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Vollkräfte 0,5 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Vollkräfte 1 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Vollkräfte 0,5 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Vollkräfte 1 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Vollkräfte 1 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Vollkräfte 0,2 11 / 26

12 SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin Vollkräfte 0,2 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-12.1 Qualitätsmanagement Verantwortliche Person (Qualitätsmanagement) Siegfried Eigenbrod Funktion Telefon Fax Qualitätsmanager/Lead Auditor Lenkungsgremium (Qualitätsmanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Mitglieder der Steuergruppe Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person (klinisches Risikomanagement) Lutz Gerlach Funktion Chefarzt Telefon Fax Gerlach@hwk1.de Lenkungsgremium (klinisches Risikomanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Fachbereiche der Neurologischen Klinik Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich Instrumente und Maßnahmen (klinisches Risikomanagement) RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name QMH 2014 Datum / 26

13 RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Name QMH 2014 Datum RM05 Schmerzmanagement Name QMH 2014 Datum RM06 Sturzprophylaxe Name QMH 2014 Datum RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege") Name QMH 2014 Datum RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Name QMH 2014 Datum RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Name QMH 2014 Datum RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name QMH 2014 Datum RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Name QMH 2014 Datum RM18 Entlassungsmanagement Name QMH 2014 Datum Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Im Rahmen des internen Qualitätsmanagement. 13 / 26

14 Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Datum IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Frequenz quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Frequenz quartalsweise Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich EF00 Sonstiges A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagement Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Personen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Personen 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger, Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte : Personen 2 Hygienebeauftragte in der Pflege Personen 2 Es wurde eine Hygienekommission eingerichtet. Dr. Christoph Berwanger Funktion Ärztlicher Direktor Telefon Fax HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name 14 / 26 MRE Netzwerk Schwalm EDER

15 HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) "Aktion Saubere Hände" (ASH) Teilnahme an der Aktion Saubere Hände (ASH) Zertifikat Bronze HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Frequenz halbjährlich HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert 15 / 26

16 Ja Patientenbefragungen Durchgeführt Webseite Ja Regelhafte interne Patietenbefragung Einweiserbefragungen Durchgeführt Webseite Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Durchgeführt Webseite Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Rippke Karen Funktion Beauftragte für interne Patietenanliegen Telefon Fax Allgemeine Angaben Webseite Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Patientenfürsprecher H. Gölling Funktion Patientenfürsprecher des Landkreises Homberg/Eftze Telefon Fax Allgemeine Angaben A-13 Besondere apparative Ausstattung 16 / 26

17 AA01 Angiographiegerät/DSA 24h Verfügbarkeit Ja AA08 Computertomograph (CT) 24h Verfügbarkeit Ja AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 24h Verfügbarkeit Ja AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h Verfügbarkeit Ja AA23 Mammographiegerät 24h Verfügbarkeit Keine Angabe AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP 24h Verfügbarkeit Keine Angabe 17 / 26

18 B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B1 - B-1.1 Allgemeine Kontaktdaten von Neurologische Akutklinik und Dienstleistungs GmbH & Co.KG Werner Wicker Name Gliederungsnummer 1 Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel Hauptabteilung 2800 Neurologie Adressen öffentlicher Zugänge Straße Hausnummer Hardtstraße 31a Postleitzahl Ort Webseite Bad Zwesten Chefärzte/Chefärztinnen B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Es wurden keine Vereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der '' geschlossen. B-1.3 Medizinische Leistungsangebote von Neurologische Akutklinik und Dienstleistungs GmbH & Co.KG Werner Wicker Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Schlaganfallspezialstation VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Schlaganfallspezialstation VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Behandlungszentrum für Patienten mit Multipler Sklerose VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden 18 / 26

19 VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems MS-Zentrum VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Spezielle Schmerztherapie VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN20 Spezialsprechstunde MS Institutsambulanz 116b SGB V VN23 Schmerztherapie VN00 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie entzündlicher,immunologischer,genetischer und Stoffwechselbedingter Muskelerkrankungen mit Schmerzen und Lähmungen 19 / 26

20 VN00 Diagnostik und Therapie von neurotischen,belastungs-und somatischen Störungen Neurologische Differentialdiagnostik somatoformer Störungen VN00 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Spezialisierung in der Diagnostik und Therapie von Bandscheibenerkrankungen der Hals-und Lendenwirbelsäule.Konservative Therapie und spezielle Schmerztherapie B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Neurologische Akutklinik und Dienstleistungs GmbH & Co.KG Werner Wicker B-1.5 Fallzahlen von Vollstationäre Fallzahl 1903 Teilstationäre Fallzahl 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Code Fallzahl Beschreibung I I63.3 (Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien) G G45.1 (Arteria-carotis-interna-Syndrom (halbseitig)) M M51.1 (Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie) G G35.1 (Multiple Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf) I I63.4 (Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien) G G35.3 (Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf) M M54.4 (Lumboischialgie) G G40.1 (Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit einfachen fokalen Anfällen) G G35.0 (Erstmanifestation einer multiplen Sklerose) R R20.8 (Sonstige und nicht näher bezeichnete Sensibilitätsstörungen der Haut) F F05.1 (Delir bei Demenz) G G45.0 (Arteria-vertebralis-Syndrom mit Basilaris-Symptomatik) G G43.1 (Migräne mit Aura [Klassische Migräne]) M M54.5 (Kreuzschmerz) R55 28 R55 (Synkope und Kollaps) M M48.0 (Spinal(kanal)stenose) G G40.6 (Grand-mal-Anfälle, nicht näher bezeichnet (mit oder ohne Petit mal)) G G51.0 (Fazialisparese) M M53.0 (Zervikozephales Syndrom) M M53.1 (Zervikobrachial-Syndrom) B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Code Fallzahl Beschreibung (Native Computertomographie des Schädels) (Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden)) (Native Magnetresonanztomographie des Schädels) (Untersuchung des Liquorsystems: Lumbale Liquorpunktion zur Liquorentnahme) 20 / 26

21 (Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens) (Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark) 3-80x x (Andere native Magnetresonanztomographie) (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden) (Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel) (Andere Immuntherapie: Immunsuppression: Intravenös) (Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch (SSEP)) (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden) (Registrierung evozierter Potentiale: Visuell (VEP)) (Neurographie) (Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel) (Elektromyographie (EMG)) (Transösophageale Echokardiographie [TEE]) (Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung) (Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel) (Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark) B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten MS Ambulanz Art Privatambulanz AM06 - Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V Art AM07 - Privatambulanz Elektophysiologische Ermächtigungsambulanz Art Notfallambulanz AM05 - Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) Art AM08 - Notfallambulanz (24h) Elektophysiologische Ermächtigungsambulanz Art AM16 - Heilmittelambulanz nach 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Code Fallzahl Beschreibung B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Stationäre BG-Zulassung vorhanden. B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 21 / 26

22 Vollkräfte 11 Fälle je Vollkräfte 173, davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte 3 Fälle je Vollkräfte 634,33333 Facharztbezeichnungen AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie Als Konsil im Haus AQ23 Innere Medizin Als Konsil im Haus AQ42 Neurologie AQ54 Radiologie Radiologische Praxis im Gebäude befindlich. B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 19 Fälle je Vollkräfte 100,15789 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 6 Fälle je Vollkräfte 317,16667 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte 1 Fälle je Vollkräfte 1903,00000 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte 3 Fälle je Vollkräfte 634, / 26

23 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen 0 Fälle je Personen 0,00000 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss PQ02 Diplom Zusatzqualifikation ZP01 Basale Stimulation ZP12 Praxisanleitung ZP16 Wundmanagement ZP18 Dekubitusmanagement B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0, / 26

24 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0, / 26

25 C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist für Hessen eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Gynäkologische Operationen: Operationen des Uterus myomatosus, die nicht vom bundesweit verpflichtenden Leistungsbereich erfasst sind Teilnahme keine Angabe Schlaganfall: Akutbehandlung Teilnahme Ja Schlaganfall: neurologische Frührehabilitation Teilnahme keine Angabe C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 1 Teilnahme keine Angabe Diabetes mellitus Typ 2 Teilnahme keine Angabe Brustkrebs Teilnahme keine Angabe Koronare Herzkrankheit (KHK) Teilnahme keine Angabe Modul Chronische Herzinsuffizienz (bei KHK) Teilnahme keine Angabe Asthma bronchiale Teilnahme keine Angabe Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Teilnahme keine Angabe 25 / 26

26 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Es wurden keine externen vergleichenden Qualitätssicherungen ausgewählt. Leistungsbereich Ergebnis Messzeitraum Datenerhebung Rechenregeln Referenzbereiche Vergleichswerte Quellenangabe Dokumentation C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und - psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht unterliegen Anzahl 3 Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 2 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben Anzahl 2 26 / 26