Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Klinik Dr. Steib

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V Klinik Dr. Steib 2013

2 INHALTSVERZEICHNIS Vorwort... 1 Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts. 4 A-0 Fachabteilungen... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses (vollständige Angaben zur Erreichbarkeit)... 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Allgemeine Psychiatrie C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 24 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V... 24

3 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V... C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

4 Vorwort Die Klinik Dr. Steib ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik und verfügt über 36 vollstationäre Betten. Als Sanatorium 1956 unter der Leitung von Dr. Ludwig Steib gegründet, wurde das Haus 1962 in einen Klinikbetrieb umgewandelt. Über vier Jahrzehnte wurde die Klinik von Frau Dr. Almut Balzer-Steib, Fachärztin für Nervenheilkunde, geleitet. Heute wird die Klinik von ihren beiden Töchtern Frau Dr. Sabine Balzer-Brandt, Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychosomatik und Frau Dr. Sibylle Balzer-Kuna, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, geleitet. Die Klinik ist ein zugelassenes Krankenhaus gemäß 108 Nr.3 SGB V. Kostenträger sind somit alle gesetzlichen und privaten Krankenkassen sowie Zusatzversicherungen und Beihilfeträger. Rehabilitationsmaßnahmen oder Kuren werden in unserem Haus nicht durchgeführt. Eingebettet in die reizvolle Landschaft des Heilklima-Parks Hochtaunus liegt die Klinik nur wenige Minuten von der Stadtmitte entfernt. Die liebevoll gestalteten Patientenzimmer sind fast alle neu renoviert, mit Telefon und Kabelanschluss ausgestattet und verfügen überwiegend über ein eigenes Bad und Balkon mit Burgblick. Die weitläufigen Aufenthalts- und Gesellschaftsräume laden zum geselligen Beisammensein, Spielen und Musizieren ein. Seite 1 von 29

5 Behandlungsspektrum In erster Linie werden in der Klinik Dr. Steib Patienten mit psychiatrischen und psychosomatischen Krankheitsbildern behandelt. Insbesondere gehören dazu die Behandlung von: Depressionen Neurosen Angststörungen Zwangserkrankungen Psychosomatische Stress- und Schmerzerkrankungen Persönlichkeitsstörungen Suchterkrankungen Burn-Out-Syndrom Individuell wird von den Fachärzten, Psychotherapeuten und Psychologen für jeden Patienten ein Therapieplan erstellt. Seite 2 von 29

6 Einleitung Kontakte Namen der Geschäftsführung Dr. Sibylle Balzer-Kuna Dr. Sabine Balzer-Brandt Verwaltungsleitung Frau Silvia Schatz Ärztliche Leitung Dr. Sibylle Balzer-Kuna Dr. Sabine Balzer-Brandt Die Krankenhausleitung, vertreten durch die Geschäftsführung Frau Dr. Balzer-Kuna und Frau Dr. Balzer-Brandt, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Verantwortliche: Verantwortlicher für: Name/Position: die Erstellung Silvia Schatz, Verwaltungsleitung Telefon: Fax: Verantwortlicher für: Name/Position: die Krankenhausleitung Dr. Sabine Balzer-Brandt, Geschäftsführung Telefon: Fax: Links: Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen zu diesem Qualitätsbericht: Seite 3 von 29

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-0 Fachabteilungen ABTEILUNGSART SCHLÜSSE FACHABTEILUNG 1 Hauptabteilung 2900 Allgemeine Psychiatrie A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses (vollständige Angaben zur Erreichbarkeit) Name: Klinik Dr. Steib PLZ: Ort: Straße: Königstein Adelheidstraße Hausnummer: 18 IK-Nummer: Standort-Nummer: 0 Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Krankenhaus-URL: info@klinik-steib.de Seite 4 von 29

8 A-1.1 Kontaktdaten des Standorts Standort-Name: Klinik Dr. Steib GmbH & Co. Betriebs KG PLZ: Ort: Straße: Königstein Adelheidstr. Hausnummer: 18 IK-Nummer: Standort-Nummer: 0 Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: Standort-URL: info@klinik-steib.de klinik-steib.de Seite 5 von 29

9 A-1.2 Leitung des Krankenhauses/Standorts Leitung: Name/Position: Ärztliche Leitung Dr. med. Sabine Balzer-Brandt, Telefon: Fax: Leitung: Name/Position: Ärztliche Leitung Dr. med. Sibylle Balzer-Kuna, Telefon: Fax: Leitung: Name/Position: Verwaltungsleitung Silvia Schatz, Telefon: Fax: Leitung: Name/Position: Pflegedienstleitung Alexandra Scharmann-Fehling, Telefon: Fax: Seite 6 von 29

10 A-1.3 Weitere Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Klinik Dr. Steib GmbH & Co. Betriebs KG privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Name der Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein Seite 7 von 29

11 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT 1 Sporttherapie/Bewegungstherapie 2 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie 3 Manuelle Lymphdrainage 4 Massage 5 Medizinische Fußpflege 6 Musiktherapie 7 Physikalische Therapie/Bädertherapie 8 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie 9 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 10 Spezielle Entspannungstherapie 11 Fußreflexzonenmassage 12 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik 13 Sozialdienst 14 Wärme- und Kälteanwendungen Seite 8 von 29

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses LEISTUNGSANGEBOT URL 1 Telefon am Bett 2 Ein-Bett-Zimmer 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer 5 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum 6 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 7 Zwei-Bett-Zimmer 8 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 9 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Seite 9 von 29

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten: 36 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 252 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 Seite 10 von 29

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 1 ART Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) ANZAHL 5,86 Vollkräfte 2 davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,36 Vollkräfte 3 4 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Personen 0 Vollkräfte A-11.2 Pflegepersonal BEZEICHNUNG ANZAHL AUSBILDUNGSDAUER Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 7,49 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 11 von 29

15 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal SPEZIELLES THERAPEUTISCHES PERSONAL ANZAHL VOLLKRÄFTE 1 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0,3 2 3 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/ Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/ Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin 1 0,3 4 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 0,5 5 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/ Medizinische Bademeisterin 1,5 6 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,4 7 8 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 0,5 1 A-11.4 Hygienepersonal HYGIENEPERSONAL Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) ANZAHL (PERSONEN) Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Seite 12 von 29

16 A Hygienekommission Eine Hygienekommission wurde eingerichtet? Vorsitzende/Vorsitzender: Ja Frau Dr. med. Sabine Balzer-Brandt Seite 13 von 29

17 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Name/Position: PLZ/Ort: Silvia Schatz, Verwaltungsleitung Königstein Adresse: Adelheidstr. 18 Telefon: Fax: Arbeitsschwerpunkte: A-13 Besondere apparative Ausstattung Seite 14 von 29

18 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Die Meinung unserer Patienten ist uns wichtig. Aus diesem Grund haben wir ein patientenorientiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt. Alle stationären Patienten erhalten einen Fragebogen, welcher regelmäßig ausgewertet und in der Leitungsrunde besprochen wird, Mängel nach Möglichkeit sofort behoben werden oder mindestens Maßnahmen eingeleitet werden. Gerne nehmen wir Verbesserungsvorschläge auf und setzen diese um, soweit uns dies möglich ist. (I) Lob- und Beschwerdemanagement: LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. ERFÜLLT? Ja Ja Ja Ja Ja (II) Ansprechpartner / Personen: Name/Position: PLZ/Ort: Silvia Schatz, Verwaltungsleitung Königstein Adresse: Adelheidstr. 18 Telefon: Fax: info@klinik-steib.de (III) Ansprechpartner / Links / Erläuterungen: URL: (VII) Anonyme Eingabemöglichkeiten / Kontaktdetails: Telefon: URL zum Kontaktformular: Seite 15 von 29

19 (VIII) Befragungen: Befragung: Durchgeführt: Patientenbefragungen Nein URL zur Befragung: Befragung: Durchgeführt: Einweiserbefragungen Nein URL zur Befragung: Erläuterungen: Die Ärzte unserer Klinik stehen in regelmäßigem Kontakt und Austausch zu den Einweisern. Anregungen werden aufgenommen und in der Leitungsrunde besprochen. Soweit die Möglichkeit besteht, werden Verbesserungsvorschläge umgesetzt. Seite 16 von 29

20 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung: Name des Chefarztes oder der Chefärztin (optional): Straße: Allgemeine Psychiatrie Frau Dr. S. Balzer-Brandt Frau Dr. S. Balzer-Kuna Adelheidstraße Hausnummer: 18 Ort: Königstein PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL 1 (2900) Allgemeine Psychiatrie B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Abteilungsart: Hauptabteilung Seite 17 von 29

21 B-[1].1.3 Weitere Zugänge B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Angaben zu Zielvereinbarungen: Keine Vereinbarung geschlossen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE 1 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen 2 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen 3 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 4 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen 5 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen 6 7 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Vollstationäre Fallzahl: 252 Teilstationäre Fallzahl: 0 Seite 18 von 29

22 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL 1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 62 3 F41 Sonstige Angststörung 18 4 F31 5 F43 6 F25 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung F20 Schizophrenie 5 8 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen < 4 9 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung < 4 10 F42 Zwangsstörung < 4 Seite 19 von 29

23 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/ oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Aufwendige Untersuchung von psychischen Störungen bzw. des Zusammenhangs zwischen psychischen und körperlichen Beschwerden sowie von Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Psychiatrie für ältere Menschen Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, ohne Angabe der Therapieeinheiten pro Woche Intensivbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen Behandlung von Krisen bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Seite 20 von 29

24 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein Seite 21 von 29

25 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen ART ANZAHL FÄLLE JE VOLLKRAFT BZW. PERSON Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 5,86 Vollkräfte 43, ,36 Vollkräfte 47, Personen 0 B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UND SCHWERPUNKTKOMPETENZEN) 1 Innere Medizin 2 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 3 Neurologie 4 Psychiatrie und Psychotherapie 5 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 6 Allgemeinmedizin B-[1] Zusatzweiterbildung B-[1].11.2 Pflegepersonal BEZEICHNUNG ANZAHL FÄLLE JE VOLLKRAFT BZW. PERSON AUSBILDUNGSDAUE 1 2 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger 7,49 Vollkräfte 33, Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Seite 22 von 29

26 BEZEICHNUNG ANZAHL FÄLLE JE VOLLKRAFT BZW. PERSON AUSBILDUNGSDAUE Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 2 Jahre 0 Vollkräfte 0 1 Jahr 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0 ab 200 Std. Basiskurs 7 8 Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Zusatzqualifikation B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik SPEZIELLES THERAPEUTISCHES PERSONAL ANZAHL (VOLLKRÄFTE) ANZAHL JE FALL Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeu und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeu Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0,77 327, , , Seite 23 von 29

27 C Qualitätssicherung Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankehaus an der Dokumentation der Dekubitusprophylaxe teil. Die erforderliche Dokumentationrate wird von der Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen bereitgestellt. Die Klinik Dr. Steib hat keine Fallzahl anzugeben. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an diesen Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht teil. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an keinen DPM-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an keinen externen vergleichenden Qualitätssicherungsmaßnahmen teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das angebotene Leistungsspektrum sieht für das Berichtsjahr keine Mindestmengen vor. Seite 24 von 29

28 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen: Anzahl derjenigen Fachärzte und Fachärztinnen aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]: Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]: Seite 25 von 29

29 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Klinik Dr. Steib ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik mit 36 Betten. Diese Größe gibt uns die Möglichkeit, die Behandlung der Patienten in einem familiären, überschaubaren Rahmen zu gestalten bei gleichzeitig bestehender, guter personeller Ausstattung und hoher Fachqualifikation. Auf jeden Patienten kann individuell nach seinen Bedürfnissen eingegangen werden. Damit besteht auch die Möglichkeit, relativ rasch ein geeignetes Therapiekonzept für den Patienten zu entwickeln. Wir versuchen, eine dynamische Psychiatrie zu betreiben. In erster Linie sind wir psychiatrisch und psychotherapeutisch ausgerichtet, dabei werden biologische Aspekte mit der Konsequenz der pharmakologischen Behandlung sowie auch tiefenpsychologische Gesichtspunkte integriert. Zu Beginn der Behandlung erfolgt eine sorgfältige internistische, psychiatrische sowie auch psychologische Diagnostik. Ein gemeinsames Ziel der Therapie ist, die Fähigkeit und Ressourcen der Patienten zu fördern und positive Zukunftsperspektiven zu entwickeln. Zu Beginn der Behandlung fällt es dem Patienten oft noch schwer, einen Bezug von den äußeren Problemen zu der eigenen Person und ihrer biographischen Erfahrung sowie ihrer innerpsychischen Konflikt herzustellen. Da unser Behandlungszeitraum auf eine durchschnittliche Verweildauer von etwa 44 Tagen begrenzt ist, orientieren wir uns dabei an den aktuellen Konflikten im Hier und Jetzt unter Berücksichtigung der Biographie und beziehen die soziale Umwelt nach der jeweiligen Problematik mit ein. Bei gegebener Indikation kann dadurch die Motivation und Voraussetzung für eine weiterführende ambulante psychotherapeutische Maßnahme geschaffen werden. Die Rückkehr in den häuslichen Alltag wird durch ein therapeutisches Belastungstraining stets eingehend vorbereitet. Für jeden Patienten wird entsprechend seines Krankheitsbildes und seiner spezifischen Probleme ein individueller Behandlungsplan erstellt, der mit dem Patienten abgestimmt wird. Es werden psychoanalytisch fundierte Einzel- und Gruppengespräche, Verhaltenstherapie, Gestaltungstherapie und Musiktherapie- als mögliche nonverbale Verfahren, Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson sowie Qigong als mögliche Entspannungsverfahren angeboten. Außerdem bieten wir ein Gruppentraining für Soziale Kompetenz an. Darüber hinaus kommen balneophysikalische Maßnahmen zur Anwendung und einige Patienten werden für mehr eigenverantwortlich organisierte Aktivitäten angeleitet. Unser Behandlungsteam besteht aus mehreren Fachärzten, Psychotherapeuten und Psychologen, Musik-, Kunst- und Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und examinierten Gesundheits- und KrankenpfegerInnen. Unser Ziel ist es, durch wissenschaftlich begründete Therapieverfahren den Aufenthalt für den Patienten so effizient und angenehm wie möglich zu gestalten, damit die Patienten wieder stabilisiert in den Alltag zurückkehren können. Seite 26 von 29

30 D-1.1 Strukturqualität Das Ärzteteam besteht aus 6 Ärzten. Diese sind ohne Ausnahme Fachärzte: Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrie und Neurologie und Psychoanalyse sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und Innere Medizin. Der psychotherapeutische Schwerpunkt der Ärzte liegt im Bereich der klientenzentrierten, teilweise auch tiefenpsychologischen Therapie, der Verhaltenstherapie, der Familientherapie. Die therapeutischen Vorgehensweisen finden sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapien statt. 2 3 x wöchentlich gibt es internistische Visiten mit eingehenden körperlichen Untersuchungen, ggfs. werden hier auch weitere diagnostische Verfahren in die Wege geleitet. Neben den psychotherapeutischen Behandlungsmethoden finden täglich psychiatrische Einzelvisiten statt. Am Samstag und Sonntag werden diese auch durch den jeweilig diensthabenden Arzt durchgeführt. Der zeitliche Umfang der Einzelgespräche umfasst mindestens 25 Minuten. Daneben finden regelmäßig Gespräche mit dem sozialen Umfeld, z. B. der Familie, statt. Die Klinik beschäftigt zurzeit 10 examinierte Gesundheits- und KrankenpflegerInnen. Diese verfügen vielfach über umfangreiche Erfahrungen aus dem psychiatrisch-neurologischen Bereich. Das Pflegepersonal nimmt regelmäßig an verschiedenen Weiterbildungsangeboten aus unserem Fachbereich außerhalb des Hauses teil. Eine Dipl.-Psychologin führt als klinische Psychologin die verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppen- und Einzeltherapien durch. Falls erforderlich, können auch standardisierte Testdiagnostik sowie weiterführende Testmaßnahmen durchgeführt werden. Während der stationären Therapie hat der Patient die Möglichkeit, nach der täglich stattfindenden psychiatrischen Visite 3 4 x wöchentlich ein psychotherapeutisch-psychoanalytisch-tiefenpsychologisch orientiertes Einzelgespräch zu führen. Darüber hinaus wird 2 x wöchentlich eine tiefenpsychologisch oder verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppenpsychotherapie über 90 Minuten angeboten. 2 x wöchentlich finden das Autogene Training, die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder das Qigong statt. Außerdem kommen partner- sowie familientherapeutische Gespräche sowie auch falls erwünscht ermittelnde Gespräche mit dem Arbeitgeber zur Anwendung. Für die Musiktherapie stehen zahlreiche für die Musiktherapie geeignete Instrumente zur Verfügung. 2 x wöchentlich finden sowohl Gruppen- als auch Einzeltherapien statt, die von einem Diplom-Musiktherapeuten geleitet werden. Die Gestaltungstherapie wird von einer speziell ausgebildeten Kunsttherapeutin geleitet. Die Therapie findet 2 x wöchentlich statt, sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapien. Die physiotherapeutische Abteilung wird von einer speziell ausgebildeten Physiotherapeutin geleitet. Für den Patient wird ein spezielles balneophysikalisches Therapieprogramm erstellt. Die Anwendungen finden in den dafür ausgestatteten Therapieräumen statt. Täglich besteht die Möglichkeit, unter Anleitung ein individuell erarbeitetes sportliches Programm zu absolvieren. Gleichzeitig werden täglich Walking-Gruppen unterschiedlicher Leistungsstärke angeboten. Für körperlich schwächere, bettlägerige Patienten wird ein Bewegungsprogramm zur Aktivierung durchgeführt. Die Klinik verfügt über die Möglichkeit basislaborchemischer Untersuchungen und arbeitet mit einem größeren klinisch-chemischen Labor außerhalb der Klinik zusammen. Elektrokardiographie in Ruhe und Belastung werden je nach Bedarf im Hause durchgeführt. Seite 27 von 29

31 D-1.2 Prozeßqualität Zur Qualitätssicherung werden engmaschige Fallbesprechungen und Verlaufsbeobachtungen durchgeführt. Einmal wöchentlich findet eine Besprechung des gesamten Teams (Ärzte, Psychologen, Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, Gestaltungstherapeutin, Musiktherapeut) statt. Hier werden neu aufgenommene Patienten vorgestellt und einzelne Fälle ausführlicher besprochen. Anregungen von seiten der behandelnden Therapeuten sind hier wichtig und dienen auch dem therapeutischen Erfolg. An jedem Wochentag finden morgens zwischen 8 und 9 Uhr kurze Besprechungen zwischen Pflegepersonal und Ärzten statt. Darüber hinaus finden regelmäßige Fallsupervisionen mit Unterstützung eines externen Supervisors statt. Mindestens einmal monatlich wird allen Ärzten die Belegungsübersicht vorgestellt. Hier wird ein besonderer Schwerpunkt auf die Verweildauer gelegt. Außerdem werden alle Fälle gesondert besprochen, die über der durchschnittlichen Verweildauer bereits in der Klinik behandelt werden. Innerhalb dieser Besprechungen begründen die jeweiligen Therapeuten die Dauer der Behandlung und entwickeln auch ein Konzept für die bevorstehende erfolgreiche Entlassung. Eine Verlegung ist manchmal nicht zu umgehen. Seite 28 von 29

32 D-1.3 Ergebnisqualität Die Kontrolle des Ergebnisses der psychiatrischen Behandlung ist bisher nicht verbindlich festgelegt worden. Auch die Messung eines Behandlungserfolges, insbesondere im Rahmen der Psychotherapie, ist heute nicht einheitlich und Gegenstand zahlreicher Diskussionen. Es ist schwer, die einzelnen Fälle zu vergleichen, da zahlreiche pathogene und auch soziale Umstände den Erfolg der Behandlung für den Einzelfall stark beeinflussen. Wegen der für unsere Klinik spezifischen Eigenschaften ist es momentan noch unklar, inwieweit Ergebniskontrollen patientenbezogen aus der allgemeinen Psychiatrie übernommen werden können. D-2 Qualitätsziele Die Klinik Dr. Steib hat sich die Gewährleistung eines hohen medizinischen Qualitätsstandards unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses zum Ziel gesetzt. Dabei steht der Patient immer im Mittelpunkt des Handelns aller Mitarbeiter. Die individuellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten werden respektieren und versucht umzusetzen. Patientenorientierung ist für uns ein wesentlicher Aspekt unseres täglichen Handelns, die auch in der Zusammenarbeit der unterschiedlichen Berufsgruppen der Klinik Dr. Steib oberste Priorität hat. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 29 von 29