Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V 2016

2 INHALTSVERZEICHNIS Vorwort... 1 Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 4 A-0 Fachabteilungen... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Allgemeine Psychiatrie C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V

3 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr SGB V... C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 37 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V... D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 42

4 Vorwort Die Klinik Dr. Steib ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik und verfügt über 36 vollstationäre Betten. Mit modernen Methoden in Therapie und Diagnostik, einem ausgebildeten Fachpersonal sowie langjähriger Erfahrung haben wir stets ein Ziel vor Augen: Perspektiven für zukünftige Lebensgestaltung zu schaffen unter der Gewährleistung eines hohen medizinischen Qualitätsstandards unter der Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten. Als Sanatorium 1956 unter der Leitung von Dr. Ludwig Steib gegründet, wurde das Haus 1962 in einen Klinikbetrieb umgewandelt. Über vier Jahrzehnte wurde die Klinik von Frau Dr. Almut Balzer-Steib, Fachärztin für Nervenheilkunde, geführt. Heute wird die Klinik von ihren beiden Töchtern Frau Dr. Sabine Balzer-Brandt, Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychosomatik und Frau Dr. Sibylle Balzer-Kuna, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, geleitet. Das Team wird durch weitere Fachärzte, Psychologen und Therapeuten vervollständigt. Eingebettet in die reizvolle Landschaft des Heilklima-Parks Hochtaunus lädt die Klinik nicht nur im Sommer zum Entspannen und Gesund werden ein. Die Atmosphäre der Klinik gestaltet sich durch die Größe mit nur 36 Betten persönlich und familiär. Der einzelne Patient steht somit stets im Mittelpunkt. Eine optimale, individuelle Betreuung, bei der auch persönliche Wünsche des Einzelnen Berücksichtigung finden, ist für uns selbstverständlich. Im Hause befinden sich weitläufige, lichtdurchflutete Aufenthalts- und Gesellschaftsräume, welche zum geselligen Beisammensein, Spielen und Musizieren einladen.die liebevoll gestalteten Patientenzimmer sind fast alle neu renoviert, mit Telefon und Kabelanschluss ausgestattet und verfügen überwiegend über ein eigenes Bad und Balkon mit Burgblick. Besonderen Wert legen wir auf eine gesunde, regionale Küche. Dabei ist es selbstverständlich, dass unsere Küchenleitung bei Unverträglichkeiten und Diäten individuell berät und die Speisen entsprechend zubereitet. Seite 1 von 42

5 Unser Behandlungsspektrum In erster Linie werden in der Klinik Dr. Steib Patienten mit psychiatrischen und psychosomatischen Krankheitsbildern behandelt. Insbesondere gehören dazu die Behandlung von: Depressionen Affektive Störungen Pathologische Trauer Angststörungen Stresserkrankungen( z.b. Burn out, chronique Fatigue, Tinnitus, Schwindel) Psychosomatische Schmerzerkrankungen (z.b. Fibromyalgiesyndrom, craniomandibuläre Dysfunktion, funktionelle Rückenschmerzen, somatoforme Störungen, Kopfschmerzen) Posttraumatische Belastungsstörungen Traumafolgestörungen Zwangserkrankungen Essstörungen Zu Beginn der Behandlung stellt das direkte Gespräch zwischen Arzt und Patient das Kernstück einer psychiatrischen Untersuchung dar und ist für die Diagnosestellung unerlässlich. Für die Diagnose werden aktuelle Beschwerden in Zusammenhang mit dem bisherigen Krankheitsverlauf, der aktuellen Lebenssituation und Lebensentwicklung gestellt. Alle Informationen zusammen geben schließlich Aufschluss über die vorliegende Erkrankung. die sorgfältige psychiatrische, psychosomatische, psychologische und internistische Diagnosephase ist somit Grundbaustein einer erfolgreichen Therapie. Das führt dazu, dass unsere Patientenbehandlungen nicht festgelegten Plänen folgen, sondern Fachärzte und Therapeuten individuelle Konzepte erstellen. Die Klinik ist ein zugelassenes Krankenhaus gemäß 108 Nr.3 SGB V. Kostenträger sind somit alle gesetzlichen und privaten Krankenkassen sowie Zusatzversicherungen und Beihilfeträger. Rehabilitationsmaßnahmen oder Kuren werden in unserem Haus nicht durchgeführt. Seite 2 von 42

6 Einleitung Kontakte Namen der Geschäftsführung Dr. Sibylle Balzer-Brandt Dr. Sabine Balzer-Kuna Verwaltungsleitung Frau Silvia Schatz Ärztliche Leitung Dr. Sibylle Balzer-Brandt Dr. Sabine Balzer-Kuna Die Krankenhausleitung, vertreten durch die Geschäftsführung Frau Dr. Balzer-Brandt und Frau Dr. Balzer-Kuna, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Verantwortliche: Verantwortlicher: Name/Funktion: Für die Erstellung des Qualitätsberichts Silvia Schatz, Verwaltungsleitung Telefon: Fax: Verantwortlicher: Name/Funktion: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht: Krankenhausleitung Dr. Sabine Balzer-Brandt, Geschäftsführung Telefon: Fax: Links: Link zur Homepage des Krankenhauses: Seite 3 von 42

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-0 Fachabteilungen ABTEILUNGSART SCHLÜSSE FACHABTEILUNG 1 Hauptabteilung 2900 Allgemeine Psychiatrie A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Klinik Dr. Steib PLZ: Ort: Straße: Königstein Adelheidstraße Hausnummer: 18 IK-Nummer: Standort-Nummer: 0 Krankenhaus-URL: Seite 4 von 42

8 A-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts Leitung: Name/Funktion: Ärztliche Leitung Dr. Sabine Balzer-Brandt, Chefärztin Telefon: Fax: Leitung: Name/Funktion: Ärztliche Leitung Dr. Sibylle Balzer-Kuna, Chefärztin Telefon: Fax: Leitung: Name/Funktion: Verwaltungsleitung Silvia Schatz, Verwaltungsleitung Telefon: Fax: Leitung: Name/Funktion: Pflegedienstleitung Susanne Englisch, Pflegedienstleitung Telefon: Fax: Seite 5 von 42

9 A-1.2 Weitere Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Klinik Dr. Steib GmbH & Co. Betriebs KG privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein Seite 6 von 42

10 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT 1 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst z. B. Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie, Suchttherapie 2 Schmerztherapie/-management 3 Musiktherapie 4 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie 5 Spezielle Entspannungstherapie z. B. Autogenes Training, ProgressiveMuskelentspannung, Qi Gong, Biofeedback 6 Biofeedback-Therapie 7 Massage z. B. Fußreflexzonenmassage, Bindegewebsmassage, Slow-Stroke, Trigger-Points, Penzel 8 Manuelle Lymphdrainage 9 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie 10 Sporttherapie/Bewegungstherapie z. B. Eutonie, ganzheitliche Klang- und Körpertherapie 11 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik 12 Physikalische Therapie/Bädertherapie z. B. medizinische Bäder, Hydrotherapie, Kneippanwendungen, 13 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung 14 Diät- und Ernährungsberatung 15 Sozialdienst 16 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege z. B. Beratung und Einleitung von Rehamaßnahmen, Rentenanträgen und Schwerbehindertenanträgen; Organisation von ambulanten und stationären Anschlussmaßnahmen; Wiedereingliederungsmaßnahmen Seite 7 von 42

11 Schmerztherapie Der Behandlungsansatz ist neurobiologisch-psychosomatisch. Dabei wird dem neurobiologischen Aspekt des Schmerzes behandlerisch Rechnung getragen. D.h., zunächst wird eine genaue Diagnostik durchgeführt um differenzieren zu können, welcher Mechanismus dem Schmerz zugrunde liegt, um dann indikationsbezogen zu behandeln. Dies geschieht unter dem Aspekt, dass "Schmerz" nicht gleich "Schmerz" ist, sondern die zugrundeliegenden Mechanismen für die unterschiedlichen Therapien mit ausschlaggebend sind. Nämlich, ob es bei dem chronischen Schmerz um einen Gewebe- oder durch Nervenschädigung bedingten Schmerz geht oder ob er stress- bzw. biographisch bedingt ist oder beides vorliegt. Bei den sogenannten stressbedingten Schmerzstörungen besteht Kompetenz für Fibromyalgie, somatoforme Störungen, Rückenschmerzen, Craniomandibuläre Dysfunktion, chronique fatiguesyndrom, Kopfschmerzen, Migräne, Magen- und Darmbeschwerden, etc. Möglicherweise wird die die Medikationsfrage gemäß den aktuellen Standards unter Einbeziehung des Patienten überprüft. Die Schmerzbehandlung wird je nach "Schmerz"-Diagnose leitliniengerecht und individuell ausgerichtet. Meist findet eine multimodale Behandlung statt mit zahlreichen Therapiebausteinen wie z.b. stress-schmerzbezogener Psychotherapie im Einzel und in der Gruppe, Entspannungsverfahren, Musiktherapie sowie zahlreiche Sport- und Bewegungstherapien gemäß Störungsbild, medizinisch-ärztliche Behandlung, Schmerzvorträge, ggf. medikamentöse Behandlung, etc. Seite 8 von 42

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses LEISTUNGSANGEBOT 1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum 2 Ein-Bett-Zimmer 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Zwei-Bett-Zimmer 5 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 6 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 2 7 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,1 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 8 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer 9 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Seite 9 von 42

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten: 36 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 249 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 Seite 10 von 42

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN) Gesamt: 4,18 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 Mit: 4 Ohne: 0,18 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 4,18 - DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN Gesamt: 3,68 Mit: 3,5 Ohne: 0,18 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 3,68 BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN (NACH 121 SGB V) Anzahl in Personen: 0 ÄRZTE UND ÄRZTINNEN, DIE KEINER FACHABTEILUNG ZUGEORDNET SIND Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 Seite 11 von 42

15 A-11.2 Pflegepersonal MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN: 39 GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 8,49 Mit: 8,49 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 8,49 GESUNDHEITS- UND KINDERKRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UND KINDERKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 ALTENPFLEGER UND ALTENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 PFLEGEASSISTENTEN UND PFLEGEASSISTENTINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 2 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 KRANKENPFLEGEHELFER UND KRANKENPFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 1 JAHR) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 Seite 12 von 42

16 PFLEGEHELFER UND PFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER AB 200 STD. BASISKURS) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 ENTBINDUNGSPFLEGER UND HEBAMMEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 BELEGENTBINDUNGSPFLEGER UND BELEGHEBAMMEN IN PERSONEN ZUM STICHTAG 31. DEZEMBER DES BERICHTSJAHRES Anzahl in Personen: 0 OPERATIONSTECHNISCHE ASSISTENTEN UND OPERATIONSTECHNISCHE ASSISTENTINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 MEDIZINISCHE FACHANGESTELLTE (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 Seite 13 von 42

17 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik DIPLOM-PSYCHOLOGEN UND DIPLOM-PSYCHOLOGINNEN Gesamt: 0,75 Mit: 0,6 Ohne: 0,15 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,75 PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTEN UND PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTINNEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTEN UND KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTINNEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 PSYCHOTHERAPEUTEN UND PSYCHOTHERAPEUTINNEN IN AUSBILDUNG WÄHREND DER PRAKTISCHEN TÄTIGKEIT (GEMÄß 8 ABSATZ 3, NR. 3 PSYCHOTHERAPEUTENGESETZ - PSYCHTHG) Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 ERGOTHERAPEUTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 Seite 14 von 42

18 BEWEGUNGSTHERAPEUTEN, KRANKENGYMNASTEN, PHYSIOTHERAPEUTEN Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 SOZIALARBEITER, SOZIALPÄDAGOGEN Gesamt: 0,5 Mit: 0,5 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,5 Seite 15 von 42

19 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal ENTSPANNUNGSPÄDAGOGE UND ENTSPANNUNGSPÄDAGOGIN/ENTSPANNUNGSTHERAPEUT UND ENTSPANNUNGSTHERAPEUTIN/ENTSPANNUNGSTRAINER UND ENTSPANNUNGSTRAINERIN (MIT PSYCHOLOGISCHER, THERAPEUTISCHER UND PÄDAGOGISCHER VORBILDUNG)/HEILEURHYTHMIELEHRER UND HEILEURHYTHMIELEHRERIN/FELDENKRAISLEHRER UND FELDENKRAISLEHRERIN Gesamt: 0,25 Mit: 0,17 Ohne: 0,08 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,25 GYMNASTIK- UND TANZPÄDAGOGE/ GYMNASTIK- UND TANZPÄDAGOGIN Gesamt: 0,1 Mit: 0 Ohne: 0,1 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,1 KUNSTTHERAPEUT UND KUNSTTHERAPEUTIN Gesamt: 0,5 Mit: 0,5 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,5 MASSEUR/MEDIZINISCHER BADEMEISTER UND MASSEURIN/MEDIZINISCHE BADEMEISTERIN Gesamt: 1 Mit: 1 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 1 MUSIKTHERAPEUT UND MUSIKTHERAPEUTIN Gesamt: 0,4 Mit: 0,4 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,4 DIPLOM-PSYCHOLOGE UND DIPLOM-PSYCHOLOGIN Gesamt: 0,75 Seite 16 von 42

20 Mit: 0,6 Ohne: 0,15 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,75 Seite 17 von 42

21 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name/Funktion: Silvia Schatz, Verwaltungsleitung Telefon: Fax: A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht: Nein A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement verantwortliche Person: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe gibt, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht: nein A Instrumente und Maßnahmen INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen 2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen 3 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Medikamentenvergabe Letzte Aktualisierung: Seite 18 von 42

22 Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen: þ Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Andere A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Wird in der Einrichtung ein internes Fehlermeldesystem eingesetzt? Nein A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting System/CIRS): Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A Hygienepersonal PERSONAL ANZAHL Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 1 A Hygienekommission Wurde eine Hygienekommission eingerichtet? Wenn ja, Tagungsfrequenz der Hygienekommission: Ja quartalsweise Seite 19 von 42

23 Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden: Name/Funktion: Dr. Sabine Balzer-Brandt, Chefärztin Telefon: Fax: A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: Auswahl: Nein 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Auswahl: Nein A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie OPTION AUSWAHL 1 Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. Nein 2 Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst. 3 Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert. Nein Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: Auswahl: Nein A Umgang mit Wunden Seite 20 von 42

24 Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: Auswahl: Nein A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben: Nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) OPTION 1 Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillinresistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html). 2 Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSAbesiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) AUSWAHL Nein Ja Umgang mit Patienten mit MRE (2): OPTION 1 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen. 2 Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen AUSWAHL Nein Ja A Hygienebezogenes Risikomanagement INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 1 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT 1 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. ERFÜLLT? Ja Seite 21 von 42

25 LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT 2 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). 3 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. 4 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. 5 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. 6 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. 7 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. ERFÜLLT? Ja Ja Ja Ja Ja Nein 8 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja 9 Patientenbefragungen Nein 10 Einweiserbefragungen Nein Die Chefärzte der Klinik stehen in regelmäßigem Kontakt und Austausch mit den Einweisern. Anregungen werden aufgenommen und in der Leitungsrunde besprochen. Soweit die Möglichkeit besteht, werden Verbesserungsvorschläge aufgenommen. Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben: Name/Funktion: Silvia Schatz, Verwaltungsleitung Telefon: Fax: silvia.schatz@klinik-steib.de Seite 22 von 42

26 A-13 Besondere apparative Ausstattung Das Therapieangebot der Klinik Dr. Steib wurde im Jahr 2015 um das Verfahren "Biofeedback" erweitert. Biofeedback ist ein wissenschaftlich fundiertes Verfahren, bei welchem psycho-physiologische Prozesse durch Rückmeldung wahrnehmbar gemacht werden, um sie anschließend "umtrainieren" zu können. Es zählt zu den Entspannungsverfahren (Stressachse). Stress- und Immunsystem sind im neurobiologischen Kontext gekoppelt. Besonders bewährt hat sich Biofeedback bei Stress- und Schmerzerkrankungen, wie z.b. funktionellen Schmerzen, Rücken-, Spannungskopfschmerzen, craniomandibulärer Dysfunktion und Bruxismus, Migräne,... Auch in der neurokardialen Regulation ist es ein wichtiges Element um Dys- und Eustress besser erkennen zu lernen und durch ein Training in Ruhe zu kommen. (Herzkohärenz-Training und Herzvariabilitäts-Training bei z.b. Bluthochdruck und Herzerkrankungen. Es besteht auch die Möglichkeit einen Stressbelastungstest durchzuführen. APPARATIVE AUSSTATTUNG 1 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP UMGANGSSPRACHLICHE BEZEICHNUNG Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden 24H VERFÜGBAR Seite 23 von 42

27 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung: Straße: Hauptabteilung Allgemeine Psychiatrie Adelheidstraße Hausnummer: 18 PLZ: Ort: URL: Königstein B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL 1 (2900) Allgemeine Psychiatrie B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Name/Funktion: Dr. Sabine Balzer-Brandt, Chefärztin Telefon: Fax: info@klinik-steib.de Name/Funktion: Dr. Sibylle Balzer-Kuna, Chefärztin Telefon: Fax: info@klinik-steib.de Seite 24 von 42

28 B-[1].1.3 Weitere Zugänge B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE 1 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen 2 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen 3 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen 4 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen 5 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren 6 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 7 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 249 Teilstationäre Fallzahl: 0 Seite 25 von 42

29 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL 1 F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome 2 F33.1 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 42 4 F32.1 Mittelgradige depressive Episode 10 5 F41.1 Generalisierte Angststörung 6 6 F20.0 Paranoide Schizophrenie 4 7 F33.3 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen 8 F31.4 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung 4 10 F31.3 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode < 4 11 F41.0 Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst] < 4 12 F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet < 4 13 F40.1 Soziale Phobien < 4 14 F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt < 4 15 F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen < 4 16 F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung < 4 17 F31.5 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen < 4 18 F40.01 Agoraphobie: Mit Panikstörung < 4 19 F42.1 Vorwiegend Zwangshandlungen [Zwangsrituale] < 4 20 F23.0 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie < 4 21 F60.31 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung: Borderline-Typ < 4 22 F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt < 4 23 F22.8 Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen < 4 24 F22.0 Wahnhafte Störung < 4 25 F22.9 Anhaltende wahnhafte Störung, nicht näher bezeichnet < 4 26 F33.9 Rezidivierende depressive Störung, nicht näher bezeichnet < 4 27 F42.9 Zwangsstörung, nicht näher bezeichnet < 4 28 F31.6 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode < 4 Seite 26 von 42

30 B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL 1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 56 3 F41 Sonstige Angststörung 10 4 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 8 5 F20 Schizophrenie 4 6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 7 F22 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten 4 < 4 8 F42 Zwangsstörung < 4 9 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen < 4 10 F23 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust < 4 B-[1].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe ICD-4- CODE NAME GESAMTSUMME 1 F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome 2 F33.1 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 3 F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F32.1 Mittelgradige depressive Episode 10 5 F41.1 Generalisierte Angststörung 6 6 F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung 4 7 F33.3 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen 4 8 F20.0 Paranoide Schizophrenie 4 9 F31.4 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 10 F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt 4 < 4 Seite 27 von 42

31 ICD-4- CODE NAME GESAMTSUMME 11 F41.0 Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst] 12 F31.3 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode 13 F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen < 4 < 4 < 4 14 F40.1 Soziale Phobien < 4 15 F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet < 4 16 F22.0 Wahnhafte Störung < 4 17 F22.8 Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen < 4 18 F40.0 Agoraphobie < 4 19 F33.9 Rezidivierende depressive Störung, nicht näher bezeichnet 20 F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung 21 F42.1 Vorwiegend Zwangshandlungen [Zwangsrituale] 22 F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung 23 F23.0 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie 24 F42.9 Zwangsstörung, nicht näher bezeichnet 25 F31.5 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen 26 F22.9 Anhaltende wahnhafte Störung, nicht näher bezeichnet 27 F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt 28 F31.6 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 B-[1].6.3 Kompetenzdiagnosen Seite 28 von 42

32 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Gruppentherapie durch Spezialtherapeuten: Mehr als 1 bis 2 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Gruppentherapie durch Ärzte: Mehr als 0,05 bis 1 Therapieeinheit pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Gruppentherapie durch Spezialtherapeuten: Mehr als 0,05 bis 1 Therapieeinheit pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 1 Therapieeinheit pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Ärzte: 2 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Ärzte: 3 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Gruppentherapie durch Psychologen: Mehr als 0,05 bis 1 Therapieeinheit pro Woche Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 2 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Ärzte: 1 Therapieeinheit pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Ärzte: 4 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Pflegefachpersonen: 1 Therapieeinheit pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 3 Therapieeinheiten pro Woche Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie: Behandlungsbereich A1 (Regelbehandlung) Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Gruppentherapie durch Spezialtherapeuten: Mehr als 2 bis 3 Therapieeinheiten pro Woche Seite 29 von 42

33 OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Ärzte: 5 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 4 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Psychologen: 4 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Psychologen: 2 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Ärzte: 6 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Psychologen: 3 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Ärzte: 7 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 5 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Pflegefachpersonen: 2 Therapieeinheiten pro Woche Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie: Behandlungsbereich G1 (Regelbehandlung) Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Keine Therapieeinheit pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Ärzte: 8 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Psychologen: 1 Therapieeinheit pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Gruppentherapie durch Ärzte: Mehr als 1 bis 2 Therapieeinheiten pro Woche Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen: Einzeltherapie durch Psychologen: 5 Therapieeinheiten pro Woche Seite 30 von 42

34 B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Psychiatrie für ältere Menschen Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren Seite 31 von 42

35 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein Seite 32 von 42

36 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN) Gesamt: 4,18 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 Mit: 4 Ohne: 0,18 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 4,18 Fälle je Anzahl: 59,6 - DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN Gesamt: 3,68 Mit: 3,5 Ohne: 0,18 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 3,68 Fälle je Anzahl: 67,7 BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN (NACH 121 SGB V) Anzahl in Personen: 0 Fälle je Anzahl: 0,0 B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Abteilung FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UND SCHWERPUNKTKOMPETENZEN) 1 Psychiatrie und Psychotherapie 2 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 3 Neurologie 4 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 5 Innere Medizin 6 Allgemeinmedizin Seite 33 von 42

37 B-[1] Zusatzweiterbildung ZUSATZ-WEITERBILDUNG 1 Spezielle Schmerztherapie z.b. Fibromyalgiesyndrom, craniomandibuläre Dysfunktion, funktionelle Rückenschmerzen, somatoforme Störungen, Kopfschmerzen B-[1].11.2 Pflegepersonal MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN: 39 GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 8,49 Mit: 8,49 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 8,49 Fälle je Anzahl: 29,3 B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation Seite 34 von 42

38 B-[1].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik DIPLOM-PSYCHOLOGEN UND DIPLOM-PSYCHOLOGINNEN Gesamt: 0,75 Mit: 0,6 Ohne: 0,15 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,75 Fälle je Anzahl: 332,0 SOZIALARBEITER, SOZIALPÄDAGOGEN Gesamt: 0,5 Mit: 0,5 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,5 Fälle je Anzahl: 498,0 Seite 35 von 42

39 C Qualitätssicherung Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankehaus an der Dokumentation der Dekubitusprophylaxe teil. Die erforderliche Dokumentationrate wird von der Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen bereitgestellt. Die Klinik Dr. Steib hat keine Fallzahl anzugeben. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an diesen Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht teil. þ Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an keinen DPM-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an keinen externen vergleichenden Qualitätssicherungsmaßnahmen teil. Seite 36 von 42

40 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen): - Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt: Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 4 * nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus" (siehe Seite 37 von 42

41 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Klinik Dr. Steib ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik mit 36 Betten. Diese Größe gibt uns die Möglichkeit, die Behandlung der Patienten in einem familiären, überschaubaren Rahmen zu gestalten bei gleichzeitig bestehender, guter personeller Ausstattung und hoher Fachqualifikation. Auf jeden Patienten kann individuell nach seinen Bedürfnissen eingegangen werden. Damit besteht auch die Möglichkeit, relativ rasch ein geeignetes Therapiekonzept für den Patienten zu entwickeln. Wir versuchen, eine dynamische Psychiatrie zu betreiben. In erster Linie sind wir psychiatrisch und psychotherapeutisch ausgerichtet, dabei werden biologische Aspekte mit der Konsequenz der pharmakologischen Behandlung sowie auch tiefenpsychologische Gesichtspunkte integriert. Zu Beginn der Behandlung erfolgt eine sorgfältige internistische, psychiatrische sowie auch psychologische Diagnostik. Ein gemeinsames Ziel der Therapie ist, die Fähigkeit und Ressourcen der Patienten zu fördern und positive Zukunftsperspektiven zu entwickeln. Zu Beginn der Behandlung fällt es dem Patienten oft noch schwer, einen Bezug von den äußeren Problemen zu der eigenen Person und ihrer biographischen Erfahrung sowie ihrer innerpsychischen Konflikt herzustellen. Da unser Behandlungszeitraum auf eine durchschnittliche Verweildauer von etwa 44 Tagen begrenzt ist, orientieren wir uns dabei an den aktuellen Konflikten im Hier und Jetzt unter Berücksichtigung der Biographie und beziehen die soziale Umwelt nach der jeweiligen Problematik mit ein. Bei gegebener Indikation kann dadurch die Motivation und Voraussetzung für eine weiterführende ambulante psychotherapeutische Maßnahme geschaffen werden. Die Rückkehr in den häuslichen Alltag wird durch ein therapeutisches Belastungstraining stets eingehend vorbereitet. Für jeden Patienten wird entsprechend seines Krankheitsbildes und seiner spezifischen Probleme ein individueller Behandlungsplan erstellt, der mit dem Patienten abgestimmt wird. Es werden psychoanalytisch fundierte Einzel- und Gruppengespräche, Verhaltenstherapie, Gestaltungstherapie und Musiktherapie- als mögliche nonverbale Verfahren, Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson sowie Qigong als mögliche Entspannungsverfahren angeboten. Außerdem bieten wir ein Gruppentraining für Soziale Kompetenz an. Darüber hinaus kommen balneophysikalische Maßnahmen zur Anwendung und einige Patienten werden für mehr eigenverantwortlich organisierte Aktivitäten angeleitet. Unser Behandlungsteam besteht aus mehreren Fachärzten, Psychotherapeuten und Psychologen, Musik-, Kunst- und Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und examinierten Gesundheits- und KrankenpfegerInnen. Unser Ziel ist es, durch wissenschaftlich begründete Therapieverfahren den Aufenthalt für den Patienten so effizient und angenehm wie möglich zu gestalten, damit die Patienten wieder stabilisiert in den Alltag zurückkehren können. Seite 38 von 42

42 D-1.1 Strukturqualität Das Ärzteteam besteht aus sechs Ärzten. Diese sind ohne Ausnahme Fachärzte: Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrie und Neurologie und Psychoanalyse sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und Innere Medizin. Der psychotherapeutische Schwerpunkt der Ärzte liegt im Bereich der klientenzentrierten, teilweise auch tiefenpsychologischen Therapie, der Verhaltenstherapie, der Familientherapie. Die therapeutischen Vorgehensweisen finden sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapien statt. 2-3 x wöchentlich gibt es internistische Visiten mit eingehenden körperlichen Untersuchungen, ggfs. werden hier auch weitere diagnostische Verfahren in die Wege geleitet. Neben den psychotherapeutischen Behandlungsmethoden finden täglich psychiatrische Einzelvisiten statt. Am Samstag und Sonntag werden diese auch durch den jeweilig diensthabenden Arzt durchgeführt. Der zeitliche Umfang der Einzelgespräche umfasst mindestens 25 Minuten. Daneben finden regelmäßig Gespräche mit dem sozialen Umfeld, z. B. der Familie, statt. Die Klinik beschäftigt zurzeit 12 examinierte Gesundheits- und KrankenpflegerInnen. Diese verfügen vielfach über umfangreiche Erfahrungen aus dem psychiatrisch-neurologischen Bereich. Das Pflegepersonal nimmt regelmäßig an verschiedenen Weiterbildungsangeboten aus unserem Fachbereich außerhalb des Hauses teil. Zwei Dipl.-Psychologen führen als klinische Psychologen die verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppen- und Einzeltherapien durch. Falls erforderlich, können auch standardisierte Testdiagnostik sowie weiterführende Testmaßnahmen durchgeführt werden. Während der stationären Therapie hat der Patient die Möglichkeit, nach der täglich stattfindenden psychiatrischen Visite 3-4 x wöchentlich ein psychotherapeutisch -psychoanalytisch -tiefenpsychologisch orientiertes Einzelgespräch zu führen. Darüber hinaus wird 2 x wöchentlich eine tiefenpsychologisch oder verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppenpsychotherapie über 90 Minuten angeboten. 2 x wöchentlich finden das Autogene Training, die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder Qigong statt. Außerdem kommen partner- sowie familientherapeutische Gespräche sowie auch - falls erwünscht - ermittelnde Gespräche mit dem Arbeitgeber zur Anwendung. Für die Musiktherapie stehen zahlreiche für die Musiktherapie geeignete Instrumente zur Verfügung. 2 x wöchentlich finden sowohl Gruppen- als auch Einzeltherapien statt, die von einem Diplom-Musiktherapeuten geleitet werden. Die Gestaltungstherapie wird von einer speziell ausgebildeten Kunsttherapeutin geleitet. Die Therapie findet 2 x wöchentlich statt, sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapien. Biofeedback ist ein wissenschaftlich fundiertes Verfahren, welches von einer Fachkrankenschwester für Psychiatrie mit der Zusatzausbildung Biofeedback durchgeführt wird. Es findet bei vielen Patienten mit Stress- und Somatisierungssymptomen, auch Angst- und Zwangserkrankungen Verwendung und ist wissenschaftlich valide. Die physiotherapeutische Abteilung wird von einer speziell ausgebildeten Physiotherapeutin geleitet. Für den Patient wird ein spezielles balneophysikalisches Therapieprogramm erstellt. Zur Anwendung kommen Bewegungstherapie als Einzel- oder Gruppentherapie, Massagen, Phytotherapie-Heilpflanzen sowie Kneippsche Anwendungen. Ausgebildete Sporttherapeuten erarbeiten ein individuelles sportliches Programm. Es werden 3 x wöchentlich Lauf- und Walking-Gruppen unterschiedlicher Leistungsstärke angeboten. Darüber hinaus Yoga und Rückenfitgymnastik. Alle Patienten werden an den Trainingsgeräten wie z.b. Ergometer eingewiesen und können diese jederzeit nutzen. Für körperlich schwächere, bettlägerige Patienten wird ein Bewegungsprogramm zur Aktivierung durchgeführt. Der Sozialdienst der Klinik Dr. Steib ist eingebunden in den konzeptionellen Behandlungsablauf der Klinik und gibt den Patienten fachliche Unterstützung bei persönlichen und sozialen Problemen im Zusammenhang mit der Erkrankung und deren Auswirkungen auf das Leben und das der Angehörigen. Seite 39 von 42

43 Die Klinik verfügt über die Möglichkeit basislaborchemischer Untersuchungen und arbeitet mit einem größeren klinisch-chemischen Labor außerhalb der Klinik zusammen. Elektrokardiographie in Ruhe und Belastung werden je nach Bedarf im Hause durchgeführt. Seite 40 von 42

44 D-1.2 Prozeßqualität Zur Qualitätssicherung werden engmaschige Fallbesprechungen und Verlaufsbeobachtungen durchgeführt. Einmal wöchentlich findet eine Besprechung des gesamten Teams (Ärzte, Psychologen, Therapeuten und Gesundheits- und KrankenpflegerInnen) statt. Hier werden neu aufgenommene Patienten vorgestellt und einzelne Fälle ausführlicher besprochen. Anregungen von seiten der behandelnden Therapeuten sind hier wichtig und dienen auch dem therapeutischen Erfolg. An jedem Wochentag finden morgens zwischen 8 und 9 Uhr kurze Besprechungen zwischen Pflegepersonal und Ärzten statt. Darüber hinaus finden regelmäßige Fallsupervisionen mit Unterstützung eines externen Supervisors statt. Mindestens einmal monatlich wird allen Ärzten die Belegungsübersicht vorgestellt. Hier wird ein besonderer Schwerpunkt auf die Verweildauer gelegt. Außerdem werden alle Fälle gesondert besprochen, die über der durchschnittlichen Verweildauer bereits in der Klinik behandelt werden. Innerhalb dieser Besprechungen begründen die jeweiligen Therapeuten die Dauer der Behandlung und entwickeln ein Konzept für die bevorstehende erfolgreiche Entlassung. Gemeinsam mit dem Sozialdienst werden im Bedarfsfall Rehamaßnahmen eingeleitet, ambulante und stationäre Anschlussmaßnahmen organisiert und Wiedereingliederungsmaßnahmen erarbeitet. Seite 41 von 42

45 D-1.3 Ergebnisqualität Die Kontrolle des Ergebnisses der psychiatrischen Behandlung ist bisher nicht verbindlich festgelegt worden. Auch die Messung eines Behandlungserfolges, insbesondere im Rahmen der Psychotherapie, ist heute nicht einheitlich und Gegenstand zahlreicher Diskussionen. Es ist schwer, die einzelnen Fälle zu vergleichen, da zahlreiche pathogene und auch soziale Umstände den Erfolg der Behandlung für den Einzelfall stark beeinflussen. Wegen der für unsere Klinik spezifischen Eigenschaften ist es momentan noch unklar, inwieweit Ergebniskontrollen patientenbezogen aus der allgemeinen Psychiatrie übernommen werden können. D-2 Qualitätsziele Die Klinik Dr. Steib hat sich die Gewährleistung eines hohen medizinischen Qualitätsstandards unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses zum Ziel gesetzt. Dabei steht der Patient immer im Mittelpunkt des Handelns aller Mitarbeiter. Die individuellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten werden respektieren und versucht umzusetzen. Patientenorientierung ist für uns ein wesentlicher Aspekt unseres täglichen Handelns, die auch in der Zusammenarbeit der unterschiedlichen Berufsgruppen der Klinik Dr. Steib oberste Priorität hat. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 42 von 42