Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Kran

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 216 Curtius Klinik Bad Malente Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM am um 9:26 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: promato QBM: Seite 1 von 62

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B B-[1] B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].1 B-[1].11 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Psychosomatik Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptdiagnosen nach ICD Durchgeführte Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Seite 2 von 62

3 B-[2] B-[2].1 B-[2].2 B-[2].3 B-[2].4 B-[2].5 B-[2].6 B-[2].7 B-[2].8 B-[2].9 B-[2].1 B-[2].11 Psychosomatik/Psychotherapie Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptdiagnosen nach ICD Durchgeführte Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Seite 3 von 62

4 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit: Einleitungstext: Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, mit diesem Bericht möchten wir die Arbeit der Curtius Klinik aus Sicht des Qualitätsmanagements vorgestellen. Die Qualität einer stationären psychotherapeutischen Behandlung lässt sich nicht nur in Skalen fassen oder in Zahlen ausdrücken. Der psychosomatischen Medizin liegt ein bestimmtes Krankheitsverständnis zugrunde, dass bio- psycho- sozial" genannt wird und verschiedene zentrale Lebensaspekte umfasst. Neben körperlichen Einflüssen spielen eben auch soziale und psychische Faktoren bei der Entstehung, aber vor allen Dingen im Verlauf von Erkrankungen eine große Rolle. Diese gilt es zu beachten und ggf. mit in die Therapie einzubeziehen. Entscheidend für den Erfolg einer Therapie sind nicht zuletzt die vielfältigen zwischenmenschlichen Beziehungen, die in einer Klinik entstehen und im Alltag der Patienten nach der Entlassung auf sie einwirken. In den therapeutischen Beziehungen wie auch in den Kontakten zu Mitpatienten ergeben sich unterschiedliche Impulse, die ebenso zur Heilung beitragen können wie die verschiedensten Therapieformen, die in der Curtius Klinik angeboten werden. Im Zentrum unserer Bemühungen steht die Förderung der Entwicklungsmöglichkeiten, die jeder Mensch in sich hat. Diese Fähigkeiten und Möglichkeiten wahrzunehmen und zu stärken ist neben einer Symptomverbesserung auch Ziel einer Psychotherapie. Aus diesem Grund arbeiten in einem multiprofessionellen Team Ärzte, Psychologen, Pflegekräfte, Kreativtherapeuten, Gestaltungstherapeuten, Physiotherapeuten, Ernährungstherapeuten und viele andere zusammen, um den Patienten im Prozess der Genesung zu begleiten und zur Seite zu stehen. In diesem Seite 4 von 62

5 Prozess ist das Zusammenspiel vieler Rahmenbedingungen wichtig, die sich in diesem strukturierten Qualitätsbericht nicht in allen Aspekten darstellen lassen. Umfangreiche Informationen über die Curtius Klinik und unserem therapeutischen Vorgehen finden Sie auf unserer Homepage und unseren Prospekten, die wir Ihnen auch gerne zuschicken. Mit freundlichen Grüßen Dr. Silke Kleinschmidt Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Katja Heuer Qualitätsmanage mentbeauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon. Fax: Annette Nedderhoff Geschäftsführerin URL zur Homepage: Seite 5 von 62

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Curtius Klinik Neue Kampstrasse Bad Malente Internet: Postanschrift: Postfach Bad Melente Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Silke Kleinschmidt Chefärztin 4523 / / sekretariatca@cu rtius-klinik.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Antje Wilhelmi Abteilungsleitung Pflege 4523 / / pflege@curtiusklinik.de Seite 6 von 62

7 Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Annette Nedderhoff Geschäftsführerin 4523 / / sekretariatgf@cu rtius-klinik.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Curtius Klinik GmbH&Co. KG Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 62

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP4 MP8 MP1 MP11 MP14 MP17 MP18 MP27 MP31 MP32 MP34 MP35 MP37 MP4 MP52 MP57 MP63 Atemgymnastik/-therapie Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Musiktherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik Schmerztherapie/-management Spezielle Entspannungstherapie Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Biofeedback-Therapie Sozialdienst Seite 8 von 62

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM3 NM11 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Die Klinik verfügt über eine Lobby, eine Cafeteria sowie 3 Wintergärten, Kreativräume, 2 TV- Räume und einen Spieleraum mit W-Lan In der Klinik nutzbar; getrennt in Herren- und Damenschwimmzeiten sowie Sauna (Damenund Herrennutzungszeiten) NM18 Telefon am Bett EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,18 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz,14 EUR bei eingehenden Anrufen NM3 Klinikeigene Parkplätze EUR pro Stunde Ein klinikeigener für Besucher und EUR pro Tag Parkplatz ist vorhanden Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM36 Schwimmbad/Bewegungs Alle Patientenzimmer sind bad mit Telefon ausgestattet, kostenlose Bereitstellung Seite 9 von 62

10 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM42 Seelsorge Die Therapeuten stehen rund um die Uhr in der Klinik für Kurzkontakte als Ansprechpartner zur Verfügung. die örtl. Kirchen bieten seelsorgerische Unterstützung an. NM49 NM6 Informationsveranstaltung en für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen wöchentliche Begrüßungs- und Informationsveranstaltung durch die Chefärztin sowie Info- Veranstaltungen einzelner Abteilungen Koordination über den hauseigenen Sozialdienst. NM65 Hotelleistungen Bademantel, Obstkorb, Zeitung für Privatpatienten NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) DGE Zertifizierung"Station Ernährung"einer Menülinie A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF23 BF24 Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote Seite 1 von 62

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL3 FL4 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar / Erläuterung: - In Kooperation mit der Universität Hamburg verschiedene Studien zu u.a. Anorexia nervosa, Versorgung von PatientInnen mit Migrationshintergrund, Prozessen in der psychosomatische Rehabilitationsbehandlung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin es werden keine Gesundheits- und Krankenpfleger ausgebildet. Es werden nur Gesundheitskauffrau/-mann ausgebildet. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 126 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 98 Seite 11 von 62

12 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: Seite 12 von 62

13 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 1,1 1,1 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,1 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 8,51 8,51 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 8,51 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Seite 13 von 62

14 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Seite 14 von 62

15 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 15 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Seite 15 von 62

16 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Seite 16 von 62

17 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Seite 17 von 62

18 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Entbindungspfleger und Hebammen: Seite 18 von 62

19 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Seite 19 von 62

20 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Seite 2 von 62

21 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 9,43 9,43 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 9,43 Klinische Neuropsychologen: Seite 21 von 62

22 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 1,68 1,68 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,68 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Seite 22 von 62

23 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: 1,15 1,15 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,15 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 1,43 1,43 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,43 Physiotherapeuten: Seite 23 von 62

24 Anzahl Vollkräfte: 4,5 4,5 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,5 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 1,8 1,8 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,8 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Seite 24 von 62

25 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Perso Perso Ambul Station (Vollkr nal mit nal ante äre äfte): direkte ohne Versor Versor m direkte gung: gung: Besch m äftigun Besch gsverh äftigun ältnis: gsverh ältnis : SP4 Diätassistent und Diätassistentin 1,92 1,92 1,92 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin,25,25,25 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 1,47 1,47 1,47 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin,3,3,3 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Katja Heuer Qualitätsmanagementbea uftragte qm@curtius-klinik.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Lenkungsausschuss: Klinikleitung (Geschäftsführerin, Chefärztin), Oberärzte, ltd. Psychologe, Abteilungsleiter, QMB, Betriebsrat Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz Seite 25 von 62

26 A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Klinikleitung (Geschäftsführerin + Chefärztin), internistischer Fachdienst, Abteilungsleitung Pflege, QMB halbjährlich A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM3 Mitarbeiterbefragungen QM ProzesshandbuchRisikokatalog RM4 Klinisches Notfallmanagement Behandlungskonzept RM9 RM1 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Gerätewartung Andere: Patientenbezogenen Fallbesprechungen im miltiprofessionellen Team RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Medikation Prozessbeschreibung RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Konzept Notfallmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die Tagungsfrequenz: Umgesetzte Fehlermeldesystem? gemeldeten Ereignisse Veränderungsmaßnahmen bzw. regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja halbjährlich CIRS-Meldeystem, regelmäßige Schulungen der Mitarbeiter Seite 26 von 62

27 Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 IF3 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Ja Ja andere Frequenz Nummer: EF3 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 externe Dienstleistung Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Facharzt Hygienefachkräfte (HFK): 1 externe Dienstleistung Hygienebeauftragte in der Pflege: 2 examinierte Krankenschwestern Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Seite 27 von 62

28 Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpun Rufnummer, Rufnummer, kt: Durchwahl): Durchwahl): Susanne Veddern Ärztin qm@curtiusklinik.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? trifft nicht zu A Händedesinfektion: Seite 28 von 62

29 Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen:, ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 2,2 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( nein Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). nein Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? nein Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro- Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Seite 29 von 62

30 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ein Lob- und Beschwerdemanagementsystem wird umgesetzt Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Mündliche Beschwerden werden auf dem Beschwerdemanagementformular durch Mitarbeiter dokumentiert. Die Dokumentation und Auswertung der Beschwerden erfolgt abteilungsspezifisch. Es erfolgt eine Rückmeldung innerhalb von 5 Tagen QMB URL zum Bericht: Seite 3 von 62

31 Ja Die Position des Patientenfürsprechers ist nicht besetzt. Ansprechpartner ist die Qualitätsmanagementbeauftragte. Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Die Patientenzufriedenheitsbefragungen werden monatlich ausgewertet und allen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt. Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen finden regelmäßig (alle 3 Jahre) statt. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpun Rufnummer, Rufnummer, kt: Durchwahl): Durchwahl): Katja Heuer QMB qm@curtiusklinik.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpun Rufnummer, Rufnummer, kt: Durchwahl): Durchwahl): no name nicht besetzt qm@curtiusklinik.de A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt Seite 31 von 62

32 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Psychosomatik B-[1].1 Name [Psychosomatik] Fachabteilungsschlüssel: 31 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Neue Kampstrasse 2, Bad Malente Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Silke Kleinschmidt Chefärztin 4523 / / 4723 sekretariatca@curtiusklinik.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Seite 32 von 62

33 Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik] Nr. VP VP5 VP6 VP9 VP13 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychosomatik ( Sonstiges ) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Psychosomatische Komplexbehandlung Kommentar / Erläuterung B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychosomatik] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Seite 33 von 62

34 B-[1].5 Fallzahlen [Psychosomatik] Vollstationäre Fallzahl: 98 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F5 141 Essstörungen F Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F45 58 Somatoforme Störungen F41 55 Andere Angststörungen F4 5 Phobische Störungen F6 25 Spezifische Persönlichkeitsstörungen E66 19 Adipositas F42 11 Zwangsstörung B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Seite 34 von 62

35 OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-64 < 4 Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V prästationäre Diagnostik im Rahmen des Vorgespräches B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Seite 35 von 62

36 nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 1,1 1,1 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,1 97,929 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Seite 36 von 62

37 Anzahl Vollkräfte: 8,51 8,51 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 8,51 115,15863 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF4 Sozialmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Seite 37 von 62

38 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 15 65,33333 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Seite 38 von 62

39 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Seite 39 von 62

40 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Entbindungspfleger und Hebammen: Seite 4 von 62

41 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Seite 41 von 62

42 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 9,43 9,43 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 9,43 13,92364 Klinische Neuropsychologen: Seite 42 von 62

43 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 1,68 1,68 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,68 583,33333 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Seite 43 von 62

44 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: 1,15 1,15 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,15 852,17391 Ergotherapeuten: Seite 44 von 62

45 Anzahl Vollkräfte: 1,43 1,43 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,43 685,31468 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 4,5 4,5 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,5 217,77777 Sozialpädagogen: Seite 45 von 62

46 Anzahl Vollkräfte: 1,8 1,8 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,8 544,44444 Seite 46 von 62

47 B-[2] Fachabteilung Psychosomatik/Psychotherapie B-[2].1 Name [Psychosomatik/Psychotherapie] Fachabteilungsschlüssel: 31 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Neue Kampstraße 2, Bad Malente B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Seite 47 von 62

48 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik/Psychotherapie] Nr. VP VP3 VP4 VP5 VP6 VP9 VP13 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychosomatik/Psychotherapie Sonstiges Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Psychosomatische Komplexbehandlung Kommentar / Erläuterung B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychosomatik/Psychotherapie] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik/Psychotherapie] Vollstationäre Fallzahl: 98 Seite 48 von 62

49 Teilstationäre Fallzahl: B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F5 79 Essstörungen F43 75 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F45 34 Somatoforme Störungen F41 3 Andere Angststörungen F4 28 Phobische Störungen F6 13 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F31 9 Bipolare affektive Störung F42 6 Zwangsstörung B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Seite 49 von 62

50 OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 9-64 < 4 Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Prästationäre Diagnostik um Rahmen eines Vorgespräches B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Seite 5 von 62

51 B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 1,1 1,1 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,1 97,929 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,1 1,1 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,1 97,929 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Seite 51 von 62

52 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF27 Naturheilverfahren ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF4 Sozialmedizin B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 15 65,33333 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Seite 52 von 62

53 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Seite 53 von 62

54 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Seite 54 von 62

55 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Seite 55 von 62

56 Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 35,5 B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Seite 56 von 62

57 Anzahl Vollkräfte: 9,43 9,43 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 9,43 13,92364 Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Seite 57 von 62

58 Anzahl Vollkräfte: 1,68 1,68 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,68 583,33333 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Seite 58 von 62

59 Anzahl Vollkräfte: 1,15 1,15 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,15 852,17391 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 1,43 1,43 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,43 685,31468 Physiotherapeuten: Seite 59 von 62

60 Anzahl Vollkräfte: 4,5 4,5 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,5 217,77777 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 1,8 1,8 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,8 544,44444 Seite 6 von 62

61 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Seite 61 von 62

62 ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen): 12 Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt: 12 Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 12 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe Seite 62 von 62