Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2012

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2012 Erstellt am 24. März 2014

2 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen

3 Inhaltsverzeichnis: E Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie (2900) C Qualitätssicherung... 31

4 E Einleitung E-1 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Albrecht Oberle (QMB) Telefon: 07641/ Fax: 07641/ E-2 Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person der Krankenhausleitung. Gerhard Albiez (stv. Geschäftsführer) Telefon: 07641/ Fax: 07641/ E-3 Links E-3.1 Homepage E-3.3 Weitere Links Weiterführende Links (z. B. zur Homepage des Krankenhauses, zu Broschüren, Unternehmensberichten), sofern diese nicht an geeigneter Stelle im Qualitätsbericht eingefügt werden können URL Beschreibung / 33

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 / 33

6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Dieser Bericht ist ein Einzelbericht. A-1 Kontaktdaten des einzigen Standortes A-1.1 Name und Anschrift Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Neubronnstrasse Emmendingen A-1.2 Institutionskennzeichen des Standortes A-1.3 Standortnummer Gemäß den Regelungen wird für diese Kontaktdaten die Standortnummer '00' benutzt! A-1.4 Erreichbarkeit A Telefon 07641/461-0 A Fax 07641/ A-1.5 A-1.6 Internet 6 / 33

7 A-1.7 Leitung A Ärztliche Leitung Dr. Stephan Schieting (Medizinischer Direktor) Telefon: 07641/ Fax: 07641/ A Pflegedienstleitung Jeton Himaj (Pflegedirektor) Telefon: 07641/ Fax: 07641/ A Verwaltungsleitung Gerhard Albiez (Betriebsdirektor) Telefon: 07641/ Fax: 07641/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-2.1 Name des Krankenhausträgers Zentrum für Psychiatrie Emmendingen A-2.2 Art des Krankenhausträgers Wenn die Art des Krankenhausträgers nicht einer der drei Kategorien freigemeinnützig, öffentlich, privat zuzuordnen ist, ist im Feld Sonstiges die Art des Krankenhausträgers anzugeben. freigemeinnützig öffentlich privat Sonstiges A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Ja Nein Universität: Albert-Ludwig- Universität Freiburg (Abt. Psychiatrie) 7 / 33

8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja Nein Trifft bei uns nicht zu 8 / 33

9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterungen MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP53 Aromapflege/-therapie MP06 Basale Stimulation MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/ Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/ Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege MP59 Gedächtnistraining/ Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/ Konzentrationstraining MP21 Kinästhetik MP23 Kreativtherapie/ Kunsttherapie/ Theatertherapie/ Bibliotherapie MP25 Massage MP27 Musiktherapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot MP31 Physikalische Therapie/ Bädertherapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik als Einzel- und/ oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP37 Schmerztherapie/ -management MP62 Snoezelen MP63 Sozialdienst 9 / 33 Anwendung in der Klinik für Suchtmedizin.

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterungen MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Tabelle A-5: Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10 / 33

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6.1 Patientenzimmer A NM02 Ein-Bett-Zimmer A NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A NM10 Zwei-Bett-Zimmer A NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-6.2 Ausstattung der Patientenzimmer A NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Kommentar: Für Wahlleistungspatienten A-6.3 Besondere Ausstattung des Krankenhauses A NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten in /Stunde (Maximal): 0,50 Kosten in /Tag (Maximal): 2,50 Kommentar: Monatskarte 16 Euro 11 / 33

12 A NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum A-6.4 Angebote für schulpflichtige Patienten, Patientinnen und deren Kinder A-6.5 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote A NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen A NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen A NM65 Hotelleistungen A NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen A NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Art der besonderen Ernährungsgewohnheiten: Die Küche geht individuell auf Bedürfnisse von Patienten ein. A NM42 Seelsorge A NM67 Andachtsraum Kommentar: In der zfp Emmendingen eigenen Kirche finden von den katholischen und evangelischen Klinik- Geistlichen und -Seelsorgern regelmäßig Messen, Andachten etc. statt. Bei Bedarf kann über die Klinikseelsorge Kontakt zu Geistlichen anderer Glaubensgemeinschaften hergestellt werden. 12 / 33

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar/Erläuterungen BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF25 Dolmetscherdienst BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Tabelle A-7: Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar/Erläuterungen 13 / 33

14 Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV- Studien Tabelle A-8.1: Forschung und akademische Lehre Kommentar/Erläuterungen A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar/Erläuterungen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Tabelle A-8.2: Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus / 33

15 A-10 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl Fallzahl 7227 Teilstationäre Fallzahl Fallzahl 126 Ambulante Fallzahl Fallzahl 5963 Tabelle A-10: Fallzahlen des Krankenhauses A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer 78 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen 31,7 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 0 Personen 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet 0 Vollkräfte sind Tabelle A-11.1: Ärzte und Ärztinnen Kommentar/Erläuterungen A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Dreijährige Ausbildung) Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Dreijährige Ausbildung) Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Zweijährige Ausbildung) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Einjährige Ausbildung) Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (ab 200 Stunden Basiskurs) Entbindungspfleger und Hebammen (Dreijährige Ausbildung) Operationstechnische Assistenz (Dreijährige Ausbildung) Tabelle A-11.2: Pflegepersonal Anzahl 280,6 Vollkräfte 0 Vollkräfte 13,7 Vollkräfte 0 Vollkräfte 31,8 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/Erläuterungen Davon Fachkrankenpflege für Psychiatrie 29,3 15 / 33

16 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 Vollkräfte SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 24,4 Vollkräfte SP06 Erzieher und Erzieherin 0,5 Vollkräfte SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerikräfte 1,1 Voll- SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 0 Vollkräfte SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 1 Vollkräfte SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister 0,8 Vollkräfte und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP02 Medizinischer Fachangestellter und 3,5 Voll- Medizinische Fachangestellte SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin SP20 Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin SP23 Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Tabelle A-11.3: Spezielles therapeutisches Personal kräfte 2 Vollkräfte 1,2 Vollkräfte 0 Vollkräfte 5,7 Vollkräfte 4,9 Vollkräfte 7 Vollkräfte 22,1 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 1 Vollkräfte Kommentar/Erläuterungen A-11.4 Hygienepersonal Anzahl Krankenhaushygieniker und Kranken- 1 Perso- Kommentar/Erläuterungen 16 / 33

17 haushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheitsund Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege Tabelle A-11.4: Hygienepersonal Anzahl nen 1 Personen 1 Personen 50 Personen Kommentar/Erläuterungen A Eine Hygienekommision wurde eingerichtet Ja Nein Vorsitzende/Vorsitzender Medizinische Direktoren Krankenhaus und MRV A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagments Albrecht Oberle (Qualitätsmanagementbeauftragter) Telefon: 07641/ Fax: 07641/ a.oberle@zfp-emmendingen.de Neubronnstrasse Emmendingen 17 / 33

18 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h- Notfallverfügbarkeit AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit Messplatz zur Messung feinster elektrischer EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Tabelle A-13: Besondere apparative Ausstattung Kommentar/ Erläuterungen 18 / 33

19 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Ja Nein A Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja Nein A Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja Nein A Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Nein A Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Nein A Es werden Patientenbefragungen durchgeführt Ja keine Nein A Es werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja keine Nein 19 / 33

20 A-14.2 Ansprechpartner A-14.2 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Nein Anzahl 1 A Ansprechpartner 1 Albrecht Oberle (Qualitätsmanagementbeauftragter) Telefon: 07641/ Fax: 07641/ a.oberle@zfp-emmendingen.de Neubronnstrasse Emmendingen A-14.3 Fürsprecher A-14.3 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Nein Anzahl 1 A Fürsprecher 1 Dr. Doris Rechtsteiner-Rarra (Patientenfürsprecherin) Telefon: 07641/ d.rechtsteiner-rarra@zfp-emmendingen.de Neubronnstrasse Emmendingen A-14.4 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden A-14.4 Es existieren anonyme Eingabemöglichkeiten für Beschwerden Ja Nein A-14.4 Es sind Personen für eine anonyme Eingabemöglichkeit benannt Ja Nein Anzahl 1 20 / 33

21 A-14.4 Telefonnummer 07641/ A Person für anonyme Eingabemöglichkeit 1 Oberle (QMB) 21 / 33

22 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen 22 / 33

23 B-1 Allgemeine Psychiatrie (2900) B-1.1 Kontaktdaten Telefon: 07641/ Fax: 07641/ Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptabteilung Belegabteilung Gemischte Haupt- und Belegabteilung Nicht bettenführende Abteilung/ sonstige Organisationseinheit 23 / 33

24 B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar/Erläuterungen VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung VP15 Psychiatrische Tagesklinik Tabelle B-1.2 Allgemeine Psychiatrie: Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-1.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung In dieser Fachabteilung werden keine Aspekte der Barrierefreiheit gesondert aufgeführt. B-1.4 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B Vollstationäre Fallzahl 7227 B Teilstationäre Fallzahl / 33

25 B-1.5 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl F F F F F F F F F F F F F F F F F F61 70 F F F F F F F F F F F F F F F G F F F F F F F F F59 20 F F / 33

26 ICD-10 Nummer Fallzahl F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F21 7 F F F F F F Z F03 5 F F F F F F F F F F F F F F F F F F F / 33

27 ICD-10 Nummer Fallzahl F F F01.1 <4 F06.9 <4 F10.8 <4 F12.0 <4 F19.0 <4 F32.8 <4 Tabelle B-1.5 Allgemeine Psychiatrie: Hauptdiagnosen nach ICD B-1.6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt. B-1.8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt. 27 / 33

28 B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden Vorhanden Nicht vorhanden B Stationäre BG-Zulassung Vorhanden Nicht vorhanden 28 / 33

29 B-1.10 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)...davon Fachärzte und Fachärztinnen Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Ärzte und Ärztinnen Anzahl 78 Vollkräfte 31,7 Vollkräfte Kommentar/Erläuterungen B Ärztliche Fachexpertise Nr. Facharztbezeichnung Kommentar/Erläuterungen AQ63 Allgemeinmedizin AQ23 Innere Medizin AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Ärztliche Fachexpertise B Zusatzweiterbildungen Nr. Zusatzweiterbildung Kommentar/Erläuterungen ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF02 Akupunktur ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie - fachgebunden - ZF37 Rehabilitationswesen ZF38 Röntgendiagnostik - fachgebunden - ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Zusatzweiterbildungen B Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Kommentar/Erläuterungen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Dreijährige Ausbildung) 280,6 Vollkräfte Davon 29,3 Fachkrankenpfleger/Innen für Psychiatrie Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Dreijährige Ausbildung) Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Dreijährige Ausbildung) 0 Vollkräfte 13,7 Vollkräfte 29 / 33

30 Bezeichnung Anzahl Kommentar/Erläuterungen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Zweijährige Ausbildung) 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Einjährige Ausbildung) 31,8 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (ab 200 Stunden Basiskurs) 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 0 Perso- (Dreijährige Ausbildung) Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Dreijährige Ausbildung) Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Pflegepersonal nen 0 Vollkräfte B Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss PQ01 Bachelor PQ02 Diplom PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Psychiatrische Pflege Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Fachweiterbildungen Kommentar/Erläuterungen B Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikation Kommentar/Erläuterungen ZP01 Basale Stimulation ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP16 Wundmanagement Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Zusatzqualifikationen B Spezielles therapeutisches Personal Bezeichnung Anzahl Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen 0 Vollkräfte Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 7 Vollkräfte Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 4,9 Vollkräfte Klinische Neuropsychologen und klinische Neuropsychologinnen 0 Vollkräfte Tabelle B Allgemeine Psychiatrie: Hauptdiagnosen nach ICD 30 / 33

31 C Qualitätssicherung 31 / 33

32 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) Die Daten für C-1 werden direkt an die Annahmestelle übergeben und werden hier nicht mehr aufgeführt. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich Kommentar/Erläuterungen Schlaganfall: Akutbehandlung trifft nicht zu MRSA Tabelle C-2: Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V DMP Kommentar/Erläuterungen Das Krankenhaus nimmt an keinen DMP teil! Tabelle C-3: Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 32 / 33

33 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich Mindest- menge Erbrachte Menge Ausnahme- tatbestand Kommentar/Erläuterungen Das Krankenhaus erbringt in keinem für die Mindestmengenvereinbarung relevanten Leistungsbereich Leistungen! Tabelle C-5: Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Nr. Vereinbarung Kommentar/Erläuterungen In diesem Krankenhaus fallen keine Leistungen an für die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung existieren! Tabelle C-6: Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Bezeichnung 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe 2 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BARegelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Tabelle C-7: Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl / 33