Qualitätsbericht zum Berichtsjahr 2013

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1 Qualitätsbericht zum Berichtsjahr 2013 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen erstellt am: Mittwoch, / 26

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts...4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 4 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus...5 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses...7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...9 A-10 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des Krankenhauses... 9 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...12 A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Beschwerdemanagement B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen...15 B1 - Allgemeine Psychiatrie B1-1 Allgemeine Kontaktdaten von Allgemeine Psychiatrie...15 B1-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B1-3 Medizinische Leistungsangebote von Allgemeine Psychiatrie...15 B1-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Allgemeine Psychiatrie...16 B1-5 Fallzahlen von Allgemeine Psychiatrie B1-6 Hauptdiagnosen nach ICD B1-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS...20 B1-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...20 B1-9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...21 B1-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...21 B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik...23 C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...25 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...25 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...25 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V...25 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V...26 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V / 26

3 Einleitung Verantwortlicher für die Erstellung des Qualitätsberichtes Albrecht Oberle Position QMB Telefon Fax Verantwortlicher für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichtes Michael Eichhorst Position Geschäftsführer Telefon Fax Homepage des Krankenhauses Weitere Informationen Weiterführende Links 3 / 26

4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name des Krankenhauses Institutionskennzeichen Standortnummer 00 Weitere relevante Institutionskennzeichen Hausanschrift Straße Neubronnstrasse Hausnummer 25 Postleitzahl Ort Emmendingen Postanschrift Postfach Postleitzahl Ort Telefon Fax Webseite Ärztliche Leitung Dr. Stephan Schieting Position Medizinischer Direktor Telefon Fax Pflegedienstleitung Jeton Himaj Position Pflegedirektor Telefon Fax Verwaltungsleitung Gerhard Albiez Position Betriebsdirektor Telefon Fax A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 4 / 26

5 Krankenhausträger Art des Krankenhausträgers öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universität Albert-Ludwig- Universität Freiburg (Abt. Psychiatrie) A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Fachkrankenhaus bzw. Krankenhaus mit einer psychiatrischen Fachabteilung. Es besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung. A-5 Medizinisch -pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel - und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege/ -therapie MP56 Belastungstraining/ -therapie/arbeitserprobung 5 / 26

6 MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP62 Snoezelen MP63 Sozialdienst MP02 Akupunktur Anwendung in der Klinik für Suchtmedizin. MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP14 Diät - und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP21 Kinästhetik MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP25 Massage MP27 Musiktherapie 6 / 26

7 MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Besondere Ernährungsgewohnheiten Die Küche geht individuell auf Bedürfnisse von Patienten ein. NM67 Andachtsraum In der zfp Emmendingen eigenen Kirche finden von den katholischen und evangelischen Klinik- Geistlichen und -Seelsorgern regelmäßig Messen, Andachten etc. statt. Bei Bedarf kann über die Klinikseelsorge Kontakt zu Geistlichen anderer Glaubensgemeinschaften hergestellt werden. NM01 Gemeinschafts - oder Aufenthaltsraum NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM10 Zwei -Bett-Zimmer NM11 Zwei -Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Für Wahlleistungspatienten NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Tag 2,50 Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Stunde 0,50 Monatskarte 16 Euro NM40 Empfangs - und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen 7 / 26

8 NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM65 Hotelleistungen A-7 Aspekte der Barrierefreiheit BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Im Gerontobereich BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung Es existiert im Hause ein interner Transportdienst für liegende bzw. sitzende Transporte. BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung In der Gerontopsychiatrie. BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF20 Untersuchungsgeräte Blutdruckmanschetten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF24 Diätetische Angebote 8 / 26 Diätberatung durch die Diätassistentin unserer Kücke.

9 BF25 Dolmetscherdienst Es existiert eine Dolmetscherliste (Fremdsprachen der MA) im Hause. BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Es existiert eine Dolmetscherliste im Hause. BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Patientenbefragung Mtarbeiterbefragung Audits A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschung und akademische Lehre FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits - und Krankenpfleger und Gesundheits - und Krankenpflegerin Krankenpflegeschule im Hause HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut praktischer Einsatz und Physiotherapeutin HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin praktischer Einsatz A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten 571 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl 7324 Teilstationäre Fallzahl 240 Ambulante Fallzahl 5699 A-11 Personal des Krankenhauses Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 9 / 26

10 Vollkräfte 74,1 - davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte 32 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personen 1,3 Pflegepersonal Gesundheits - und Krankenpfleger und Gesundheits - und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 278,4 Davon Fachkrankenpflege für Psychiatrie 29,9 Vollkräfte Gesundheits - und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits - und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 13,7 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte 26,8 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte 0 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Spezielles therapeutisches Personal SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Vollkräfte 9,4 10 / 26

11 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Vollkräfte 1,3 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Vollkräfte 21,4 SP06 Erzieher und Erzieherin Vollkräfte 0,5 SP08 Heilerziehungspfleger Vollkräfte 3,1 und Heilerziehungspflegerin SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin Vollkräfte 0,6 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Vollkräfte 0,8 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin Vollkräfte 1 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Vollkräfte 5,7 SP23 Diplom -Psychologe und Diplom -Psychologin Vollkräfte 5,2 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Vollkräfte 6,2 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Vollkräfte 16,7 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Vollkräfte 4,5 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation Vollkräfte 0,1 im Wundmanagement 11 / 26

12 SP56 Medizinisch -technischer Radiologieassistent und Medizinisch -technische Radiologieassistentin (MTRA) Vollkräfte 1,7 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Personen 1 Von extern. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Personen 1 Ein hygienebeauftragter Arzt vom ZfP Emmendingen. Fachgesundheits - und Krankenpfleger, Fachgesundheits - und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits - und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits - und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte : Personen 1 Von extern Hygienebeauftragte in der Pflege Personen 27 Es wurde eine Hygienekommission Vorsitzender eingerichtet. Medizinische Direktoren Krankenhaus A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Verantwortliche für das Qualitätsmanagement Albrecht Oberle Position Qualitätsmanagementbeauftragter Arbeitsschwerpunkte Anschrift Straße Neubronnstrasse Hausnummer 25 Postleitzahl Ort Emmendingen Telefon Fax a.oberle@zfp-emmendingen.de A-13 Besondere apparative Ausstattung AA10 Elektroenzephalographiegerät 24h Verfügbarkeit (EEG) Nein AA43 Elektrophysiologischer 24h Verfügbarkeit Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Keine Angabe 12 / 26

13 A-14 Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Ja Erläuterung Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja Erläuterung Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja Erläuterung Prinzip Complaint Ownership" Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Erläuterung Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Erläuterung Patientenbefragungen Durchgeführt Webseite Erläuterung Ja Befragungen im 3 Jahresrhythmus Einweiserbefragungen Durchgeführt Webseite Erläuterung Ja Befragungen im 3 Jahresrhythmus Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Webseite Erläuterung Ansprechperson Albrecht Oberle Position Anschrift Straße Qualitätsmanagementbeauftragter Neubronnstrasse 13 / 26

14 Hausnummer 25 Postleitzahl Ort Emmendingen Telefon Fax Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Erläuterung Fürsprecher Dr. Doris Rechtsteiner-Rarra Position Patientenfürsprecherin Anschrift Straße Neubronnstrasse Hausnummer 25 Postleitzahl Ort Emmendingen Telefon Fax Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Vorhanden Ja Telefon Webseite Erläuterung Person für anonyme Eingabemöglichkeiten Oberle (QMB) Position Telefon Fax 14 / 26

15 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B1 - Allgemeine Psychiatrie B1-1 Allgemeine Kontaktdaten von Allgemeine Psychiatrie Name Allgemeine Psychiatrie Gliederungsnummer 1 Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel 2900 Allgemeine Psychiatrie Chefarzt/Chefärztin Medizinischer Direktor Krankenhaus: Herr Dr. S. Schieting Hausanschrift Straße Neubronnstrasse Hausnummer 25 Postleitzahl Ort Emmendingen Postanschrift Postfach Postleitzahl Ort Telefon Fax s.schieting@zfp-emmeidingen.de Webseite Adressen weiterer öffentlicher Zugänge B1-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der 'Allgemeine Psychiatrie' an die Empfehlung der DKG nach 136a. Nur teilweise entsprechende Regelungen / Zielvereinbarungen vorhanden B1-3 Medizinische Leistungsangebote von Allgemeine Psychiatrie Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen 15 / 26

16 VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs - und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits - und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung VP15 Psychiatrische Tagesklinik B1-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Allgemeine Psychiatrie B1-5 Fallzahlen von Allgemeine Psychiatrie Vollstationäre Fallzahl 7324 Teilstationäre Fallzahl 240 Erläuterung B1-6 Hauptdiagnosen nach ICD Code Fallzahl Beschreibung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom F Paranoide Schizophrenie F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Abhängigkeitssyndrom F Delir bei Demenz F Anpassungsstörungen F Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F Emotional instabile Persönlichkeitsstörung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Abhängigkeitssyndrom F Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch F Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv F Gemischte schizoaffektive Störung 16 / 26

17 F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen F Posttraumatische Belastungsstörung F Organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung F Delir ohne Demenz F Sonstige organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F Mittelgradige depressive Episode F Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F61 61 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Schädlicher Gebrauch F Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie F Organische affektive Störungen F Organische Persönlichkeitsstörung F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome F Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Abhängigkeitssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Psychotische Störung F Akute Belastungsreaktion F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen F Wahnhafte Störung F Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie F Schizophrenes Residuum F Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode F Undifferenzierte Schizophrenie F Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst] F Anhaltende Schmerzstörung F Akute schizophreniforme psychotische Störung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Psychotische Störung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Amnestisches Syndrom F Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F Angst und depressive Störung, gemischt F Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung F Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Abhängigkeitssyndrom G Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn F Hebephrene Schizophrenie F Somatisierungsstörung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F Katatone Schizophrenie F Mittelgradige Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F Atypischer Autismus F03 11 Nicht näher bezeichnete Demenz F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Psychotische Störung F Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Schädlicher Gebrauch F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode F Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt F Leichte Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F Sonstige Schizophrenie F Organische Halluzinose F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode F Generalisierte Angststörung G Umschriebene Hirnatrophie 17 / 26

18 F Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma F Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen F Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen], gemischt F Schwere Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F Asperger-Syndrom G Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung F Sonstige Formen des Delirs F Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: Abhängigkeitssyndrom F21 5 Schizotype Störung F Schizoaffektive Störung, nicht näher bezeichnet F Manie mit psychotischen Symptomen F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert F Dissoziative Bewegungsstörungen F Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom mit Delir F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Entzugssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Psychotische Störung F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Entzugssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F Schizophrenia simplex F Anhaltende wahnhafte Störung, nicht näher bezeichnet F Sonstige schizoaffektive Störungen F Agoraphobie F Soziale Phobien F Sonstige andauernde Persönlichkeitsänderungen G Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten des Nervensystems Z Beobachtung bei Verdacht auf psychische Krankheiten oder Verhaltensstörungen F01.2 Datenschutz Subkortikale vaskuläre Demenz F05.9 Datenschutz Delir, nicht näher bezeichnet F12.1 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Schädlicher Gebrauch F17.2 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak: Abhängigkeitssyndrom F19.0 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F31.8 Datenschutz Sonstige bipolare affektive Störungen F31.9 Datenschutz Bipolare affektive Störung, nicht näher bezeichnet F33.0 Datenschutz Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode F42.0 Datenschutz Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang F55.2 Datenschutz Schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen: Analgetika F63.0 Datenschutz Pathologisches Spielen F84.0 Datenschutz Frühkindlicher Autismus G30.0 Datenschutz Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn Z51.8 Datenschutz Sonstige näher bezeichnete medizinische Behandlung F01.3 Datenschutz Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz F06.7 Datenschutz Leichte kognitive Störung F11.1 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Schädlicher Gebrauch F11.4 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Entzugssyndrom mit Delir F12.0 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F13.1 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Schädlicher Gebrauch F16.5 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene: Psychotische Störung F23.8 Datenschutz Sonstige akute vorübergehende psychotische Störungen F30.1 Datenschutz Manie ohne psychotische Symptome F31.7 Datenschutz Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig remittiert F32.0 Datenschutz Leichte depressive Episode F32.9 Datenschutz Depressive Episode, nicht näher bezeichnet F40.2 Datenschutz Spezifische (isolierte) Phobien F44.8 Datenschutz Sonstige dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] 18 / 26

19 F45.1 Datenschutz Undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.3 Datenschutz Somatoforme autonome Funktionsstörung F50.0 Datenschutz Anorexia nervosa F50.2 Datenschutz Bulimia nervosa F60.0 Datenschutz Paranoide Persönlichkeitsstörung F60.4 Datenschutz Histrionische Persönlichkeitsstörung F69 Datenschutz Nicht näher bezeichnete Persönlichkeits- und Verhaltensstörung F90.1 Datenschutz Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens G30.8 Datenschutz Sonstige Alzheimer-Krankheit C50.9 Datenschutz Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet D69.6 Datenschutz Thrombozytopenie, nicht näher bezeichnet E11.9 Datenschutz Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes]: Ohne Komplikationen E51.2 Datenschutz Wernicke-Enzephalopathie E86 Datenschutz Volumenmangel F00.1 Datenschutz Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spätem Beginn (Typ 1) F01.1 Datenschutz Multiinfarkt-Demenz F01.9 Datenschutz Vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnet F06.6 Datenschutz Organische emotional labile [asthenische] Störung F07.9 Datenschutz Nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F10.8 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen F12.7 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F12.8 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen F12.9 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung F13.5 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Psychotische Störung F13.7 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F14.0 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F15.0 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F15.1 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Schädlicher Gebrauch F16.1 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene: Schädlicher Gebrauch F19.8 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen F20.9 Datenschutz Schizophrenie, nicht näher bezeichnet F22.8 Datenschutz Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen F32.8 Datenschutz Sonstige depressive Episoden F34.1 Datenschutz Dysthymia F38.1 Datenschutz Andere rezidivierende affektive Störungen F41.3 Datenschutz Andere gemischte Angststörungen F43.8 Datenschutz Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F44.5 Datenschutz Dissoziative Krampfanfälle F44.9 Datenschutz Dissoziative Störung [Konversionsstörung], nicht näher bezeichnet F45.2 Datenschutz Hypochondrische Störung F48.0 Datenschutz Neurasthenie F50.1 Datenschutz Atypische Anorexia nervosa F50.3 Datenschutz Atypische Bulimia nervosa F53.1 Datenschutz Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F60.1 Datenschutz Schizoide Persönlichkeitsstörung F60.2 Datenschutz Dissoziale Persönlichkeitsstörung F60.6 Datenschutz Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung F60.7 Datenschutz Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung F60.9 Datenschutz Persönlichkeitsstörung, nicht näher bezeichnet F62.1 Datenschutz Andauernde Persönlichkeitsänderung nach psychischer Krankheit F63.8 Datenschutz Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F65.2 Datenschutz Exhibitionismus F65.4 Datenschutz Pädophilie 19 / 26

20 F70.0 Datenschutz Leichte Intelligenzminderung: Keine oder geringfügige Verhaltensstörung F71.8 Datenschutz Mittelgradige Intelligenzminderung: Sonstige Verhaltensstörung F79.1 Datenschutz Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F89 Datenschutz Nicht näher bezeichnete Entwicklungsstörung F91.1 Datenschutz Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen F91.3 Datenschutz Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten F92.8 Datenschutz Sonstige kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F98.9 Datenschutz Nicht näher bezeichnete Verhaltens- oder emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend G20.9 Datenschutz Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet G23.1 Datenschutz Progressive supranukleäre Ophthalmoplegie [Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom] G23.8 Datenschutz Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten der Basalganglien I20.8 Datenschutz Sonstige Formen der Angina pectoris I25.5 Datenschutz Ischämische Kardiomyopathie J30.2 Datenschutz Sonstige saisonale allergische Rhinopathie J38.3 Datenschutz Sonstige Krankheiten der Stimmlippen R45.8 Datenschutz Sonstige Symptome, die die Stimmung betreffen R63.0 Datenschutz Anorexie S06.5 Datenschutz Traumatische subdurale Blutung T42.4 Datenschutz Vergiftung: Benzodiazepine T88.7 Datenschutz Nicht näher bezeichnete unerwünschte Nebenwirkung eines Arzneimittels oder einer Droge Z04.9 Datenschutz Untersuchung und Beobachtung aus nicht näher bezeichnetem Grund Z73 Datenschutz Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung Z74.1 Datenschutz Probleme mit Bezug auf: Notwendigkeit der Hilfestellung bei der Körperpflege B1-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Code Fallzahl Beschreibung B1-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz 118 SGB V Art Erläuterungen AM02 - Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Suchtmittel durch psychotrope Substanzen - z. B. durch Alkohol oder andere VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs - und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits - und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen 20 / 26

21 VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde VP15 Psychiatrische Tagesklinik B1-9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Code Fallzahl Beschreibung B1-10 Zulassung zum Durchgangs -Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Keine Zulassungen zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft vorhanden. B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Vollkräfte 74,1 Fälle je Vollkräfte 98, davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte 32 Fälle je Vollkräfte 228,87500 Facharztbezeichnungen AQ23 Innere Medizin AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie AQ63 Allgemeinmedizin Zusatz-Weiterbildungen 21 / 26

22 ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF02 Akupunktur ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF37 Rehabilitationswesen ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Gesundheits - und Krankenpfleger und Gesundheits - und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 278,4 Fälle je Vollkräfte 26,30747 Davon 29,9 Fachkrankenpfleger/Innen für Psychiatrie Gesundheits - und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits - und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 13,7 Fälle je Vollkräfte 534,59854 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte 26,8 Fälle je Vollkräfte 273,28358 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0, / 26

23 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen 0 Fälle je Personen 0,00000 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss PQ01 Bachelor PQ02 Diplom PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Psychiatrische Pflege Zusatzqualifikation ZP01 Basale Stimulation ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP16 Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Kinder - und Jugendlichenpsychotherapeuten Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0, / 26 und Kinder - und Jugendlichenpsychotherapeutinnen

24 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Vollkräfte 6,2 Fälle je Vollkräfte 1181,29032 Diplom -Psychologen und Diplom -Psychologinnen Vollkräfte 5,2 Fälle je Vollkräfte 1408,46154 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0, / 26

25 C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist für Baden-Württemberg eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Schlaganfall: Akutbehandlung Teilnahme Erläuterungen Nein MRSA Teilnahme Erläuterungen Ja C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease -Management -Programmen (DMP) nach 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 1 Teilnahme Erläuterungen Nein Diabetes mellitus Typ 2 Teilnahme Erläuterungen Nein Brustkrebs Teilnahme Erläuterungen Nein Koronare Herzkrankheit (KHK) Teilnahme Erläuterungen Nein Modul Chronische Herzinsuffizienz Teilnahme Erläuterungen (bei KHK) Nein Asthma bronchiale Teilnahme Erläuterungen Nein Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Teilnahme Erläuterungen Nein C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 25 / 26

26 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder - und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht unterliegen Anzahl 51 Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 38 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis Anzahl 36 erbracht haben 26 / 26