Qualitätsbericht zum Berichtsjahr 2014

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1 Qualitätsbericht zum Berichtsjahr 2014 Zentrum für Psychiatrie Emmendingen erstellt am: / 46

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 5 A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.2 Klinisches Risikomanagement A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagement A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A-13 Besondere apparative Ausstattung B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B1 - Allgemeine Psychiatrie B1-1 Allgemeine Kontaktdaten von Allgemeine Psychiatrie B1-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B1-3 Medizinische Leistungsangebote von Allgemeine Psychiatrie B1-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Allgemeine Psychiatrie B1-5 Fallzahlen von Allgemeine Psychiatrie B1-6 Hauptdiagnosen nach ICD B1-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B1-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B1-9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B1-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V / 46

3 Einleitung Vorwort der Einrichtung Seit 1996 sind Methoden des systematischen Qualitätsmanagements ein wesentlicher Bestandteil der Unternehmensphilosophie. Das ZPE wurde im Jahr 1997 als erstes psychiatrisches Krankenhaus in Deutschland nach ISO 9002 zertifiziert. Die Vorbereitung auf eine Zertifizierung nach der KTQ-Systematik stellte eine konsequente Fortführung der Qualitätspolitik anhand heutiger Gegebenheiten dar. Das im ZPE entwickelte Intranetsystem zur Qualitäts- und Management-Dokumentation ist heute offizieller Partner der KTQ-GmbH. 1. Aufgaben und Struktur: In der Region Süd- und Mittelbaden, zwischen Lahr und Lörrach, leistet das als psychiatrisches Fach- und Schwerpunktkrankenhaus die psychiatrische Vollversorgung für 1,3 Millionen Einwohner. Das Zentrum gliedert sich in folgende Kliniken: - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie - Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Klinik für Geronto- und Neuropsychiatrie - Klinik für Suchtmedizin - Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Jede Klinik verfügt wiederum über weitergehende Spezialisierungen wie etwa Neuropsychiatrie, Altersdepression, affektive Erkrankungen, niederschwelliger Drogenentzug sowie Früherkennung und Prävention psychotischer Störungen. Zur Förderung der gemeindenahen Psychiatrie betreibt das seit 2002 eine Psychiatrische Institutsambulanz. Eine Psychiatrische Tagesklinik existiert seit 2003 in Lörrach, eine weitere seit 2005 in Lahr. Das Zentrum ist als Akademisches Lehrkrankenhaus in die Ausbildung der medizinischen Fakultät der Universität Freiburg * für das Fachgebiet Psychiatrie eingebunden. Es betreibt darüber hinaus zusammen mit dem Kreiskrankenhaus Emmendingen* eine Schule für Gesundheits- und Krankenpflegeberufe. Dem Krankenhaus angegliedert ist ein psychiatrisches Heim* mit einem psychiatrischen Wohnheim*, einem heilpädagogischen Heim* und einem gerontopsychiatrischen Pflegeheim*, die zusammen über 110 Plätze verfügen. Zur Optimierung der Geschäftspolitik und der Verwaltungsabläufe wurden im die zentralen Dienste und Stabsstellen des Geschäftsführerbereichs aus dem, dem Zentrum für Psychiatrie Reichenau und dem Klinikum Nordschwarzwald zusammengefasst. 3 / 46

4 2. Historische Entwicklung Im Jahre 1861 setzte das großherzoglich-badische Innenministerium eine Expertenkommission ein, die den Bau einer neuen Heil- und Pflegeanstalt für chronisch psychisch Kranke planen sollte. Nachdem die Standortwahl auf Emmendingen gefallen war, dauerte es fast zwanzig Jahre, bis 1889 die ersten Patienten aus Pforzheim übernommen werden konnten. Bis zur Jahrhundertwende erreichte Emmendingen bereits eine Auslastung mit bis zu Patienten. Es folgte in den 30er Jahren die Zeit der inhumanen Doktrin einer pervertierten Psychiatriewissenschaft, die unter anderem dem Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses den Weg bereitete und zur Tötung Tausender behinderter und psychisch kranker Menschen führte. Ein Mahnmal im Parkgelände erinnert seit 1989 an die Emmendinger Opfer dieser Zeit änderte sich die Rechtsform, aus dem Psychiatrischen Landeskrankenhaus wurde eine Anstalt des öffentlichen Rechts, deren Möglichkeiten konsequent umgesetzt werden. Das nunmehr als Zentrum für Psychiatrie Emmendingen benannte Krankenhaus wandelte sich zu einem spezialisierten und seit 2005 nach KTQ zertifizierten Fachkrankenhaus. Das Zentrum ist heute ein am regionalen Gesundheitsmarkt aktiv teilnehmender Partner in allen Versorgungsbereichen des gemeindepsychiatrischen Verbundsystems. 3. Strategien, Visionen, Ziele Das Ziel der gemeindenahen Psychiatrie wird in den kommenden Jahren konsequent weiterverfolgt. Mit der Planung zusätzlicher Tageskliniken und der Gründung Gemeindepsychiatrischer Zentren im Versorgungsgebiet wird eine komplexe, flächendeckende Behandlung gewährleistet. Für psychisch kranke Menschen, die einer vollstationären Versorgung bedürfen, wird am Standort Emmendingen das fachliche Angebot weiterentwickelt. Dafür werden zielgruppenbezogene Spezialisierungskonzepte entwickelt. Außerdem wird der Standard der Räumlichkeiten kontinuierlich verbessert, um den Patienten noch bessere Qualität und Komfort bieten zu können. 4 / 46

5 Verantwortlicher für die Erstellung des Qualitätsberichtes Albrecht Oberle Funktion QMB Telefon Fax Verantwortlicher für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichtes Michael Eichhorst Funktion Geschäftsführer Telefon Fax Homepage des Krankenhauses 5 / 46

6 A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name des Krankenhauses Institutionskennzeichen Standortnummer 00 Hausanschrift Straße Neubronnstrasse Hausnummer 25 Postleitzahl Ort Emmendingen Webseite Telefon / Fax / mailto:info@zfp-emmendingen.de Ärztliche Leitung Dr. Stephan Schieting Funktion Medizinischer Direktor Telefon Fax mailto:s.schieting@zfp-emmendingen.de Pflegedienstleitung Jeton Himaj Funktion Pflegedirektor Telefon Fax mailto:j.himaj@zfp-emmendingen.de 6 / 46

7 Verwaltungsleitung Gerhard Albiez Funktion Betriebsdirektor Telefon Fax A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Art des Krankenhausträgers öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universität Albert-Ludwig- Universität Freiburg (Abt. Psychiatrie) A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Fachkrankenhaus bzw. Krankenhaus mit einer psychiatrischen Fachabteilung. Es besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung. A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP02 Akupunktur Anwendung in der Klinik für Suchtmedizin. Wir nutzen die Ohrakupunktur um: Symptome beim körperlichen Entzug zu lindern (z.b. Schmerzen, Übelkeit) Restsymptome nach körperlichem Entzug zu minimieren Suchtdruck zu reduzieren Innere Unruhe, Angst und Spannung abzubauen 7 / 46

8 und damit den Zugang zur Selbstreflexion und den verschiedenen Behandlungsmaßnahmen zu erleichtern Ein Gleichgewicht des vegetativen Nervensystems in suchtmittelfreiem Zustand zu fördern (z.b. Schlafregulierung). MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Die Installation von Angehörigengruppen verbessert die Reputation des ZfP Emmendingen, bietet den Angehörigen einen verbesserten Informationsfluss, hilft die Kommunikation unter den Angehörigen zu verbessern und dient letztendlich der Gesundung der Patienten. MP06 Basale Stimulation Basale Stimulation bedeutet die Aktivierung der Wahrnehmungsbereiche und die Anregung primärer Körper- und Bewegungserfahrungen sowie Angebote zur Herausbildung einer individuellen non-verbalen Mitteilungsform (Kommunikation) bei Menschen, deren Eigenaktivität aufgrund ihrer mangelnden Bewegungsfähigkeit eingeschränkt ist und deren Fähigkeit zur Wahrnehmung und Kommunikation erheblich beeinträchtigt ist. MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Zum Umgang mit sterbenden und verstorbenen Patienten verschiedener Religionen und deren Angehörigen liegen Standards und Handlungsanweisungen vor. MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Dient je nach therapeutischer Zielsetzung: Der Verbesserung der Koordination Schulen der Reaktionsfähigkeit Der Verbesserung der Kraftausdauer u.a.m. MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen 8 / 46

9 Beratung durch Diätassistenten der Küche MP14 Diät- und Ernährungsberatung Beratung durch Diätassistenten der Küche MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP21 Kinästhetik MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP25 Massage MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Krankengymnastische Übungen zur Wiederherstellung und Verbesserung der Beweglichkeit einzelner Körperregionen (in Einzel- oder Gruppentherapie) Auch Krankengymnastik am Gerät MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 9 / 46

10 Psychologische Therapieformen (z.b. Gesprächstherapie) bei psychosomatischen und psychiatrischen Erkrankungen (inkl. Seelsorge) MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Informationsmaßnahmen zur Anleitung der Patienten und Patientinnen und deren Angehörigen in Hinblick auf einen korrekten Umgang mit der Erkrankung sowie der Vermeidung von Komplikationen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Spezielle Entspannungstherapie z.b. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Achtsamkeitstraining, Konzentrative Bewegungstherapie (KBT) MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Versorgung mit Hilfsmittels zur Behandlung von angeborenenen oder erworbenenen Form- und Funktionsfehler des Stütz- und Bewegungsapparates MP51 Wundmanagement Das Wundmanagement wird eingesetzt, um z.b. durch ein umfassendes Therapiekonzept chronische Wunden wieder zum Abheilen zu bringen. Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege/-therapie Unterstützung zur Erhaltung und Pflege der Gesundheit durch aromatische Duftöle. MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Vorbereitung auf Wiedereingliederung in den Beruf nach einer Erkrankung durch Verbesserung der persönlichen Belastbarkeit. 10 / 46

11 MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Spezielles Trainingsangebot für Patienten und Patientinnen mit nachlassender Gedächtnisleistung. MP62 Snoezelen MP63 Sozialdienst Angebote der Koordinierung und Organisierung von sozialen Unterstützungsmaßnahmen (z.b. Pflegestufe, Rehabilitation). MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Für Wahlleistungspatienten NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Tag 2,50 Parkplatznutzung, maximale Kosten pro Stunde 0,50 Monatskarte 16 Euro NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Psychoedukationsgruppen 11 / 46

12 NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM65 Hotelleistungen NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Besondere Ernährungsgewohnheiten Die Küche geht individuell auf Bedürfnisse von Patienten ein. NM67 Andachtsraum In der ZfP Emmendingen eigenen Kirche finden von den katholischen und evangelischen Klinik- Geistlichen und - Seelsorgern regelmäßig Messen, Andachten etc. statt. Bei Bedarf kann über die Klinikseelsorge Kontakt zu Geistlichen anderer Glaubensgemeinschaften hergestellt werden. NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung 12 / 46

13 Es existiert im Hause ein interner Transportdienst für liegende bzw. sitzende Transporte. BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF24 Diätetische Angebote Diätberatung durch die Diätassistentin unserer Küche. BF25 Dolmetscherdienst Es existiert eine Dolmetscherliste (Fremdsprachen der MA) im Hause. BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Es existiert eine Dolmetscherliste im Hause. BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Patientenbefragung Mitarbeiterbefragung Audits BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung In der Gerontopsychiatrie. BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) 13 / 46

14 BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Im Geronto-Bereich BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Forschung und akademische Lehre FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankenpflegeschule im Hause HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin praktischer Einsatz 14 / 46

15 HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin praktischer Einsatz A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten 571 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl 7209 Teilstationäre Fallzahl 306 Ambulante Fallzahl 6274 A-11 Personal des Krankenhauses Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Vollkräfte 94,39 - davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte 42,39 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personen 0 Pflegepersonal 15 / 46

16 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 296,13 Davon Fachkrankenpflege für Psychiatrie 29,9 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 17,3 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte 28,58 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte 0 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Spezielles therapeutisches Personal SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Vollkräfte 11,25 16 / 46

17 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Vollkräfte 2,52 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Vollkräfte 24,78 SP06 Erzieher und Erzieherin Vollkräfte 0,75 SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin Vollkräfte 3,25 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin Vollkräfte 2,65 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Vollkräfte 0,8 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin Vollkräfte 0,75 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Vollkräfte 2,8 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Vollkräfte 7 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Vollkräfte 5 17 / 46

18 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Vollkräfte 11,75 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Vollkräfte 13,7 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Vollkräfte 0,1 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin Vollkräfte 3,35 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Vollkräfte 2 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-12.1 Qualitätsmanagement Verantwortliche Person (Qualitätsmanagement) Albrecht Oberle Funktion Qualitätsmanagementbeauftragter Telefon Fax a.oberle@zfp-emmendingen.de Lenkungsgremium (Qualitätsmanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich Stv. med. Direktor, Betriebsdirektor, Ltg. Personalmanagement, ein Mitglied des Personalrats, Pflegedirektor, stv. 18 / 46

19 Pflegerdirektor, Beauftragte für Chancengleichheit, Qualitätsmanagementbeauftragter. Frequenz alle 6-7 Wochen. Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person (klinisches Risikomanagement) Ellen Müller Funktion Ass. der Geschäftsleitung Telefon Fax Lenkungsgremium (klinisches Risikomanagement) Eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig trifft, ist eingerichtet. Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich ZfP übergreifend existiert eine Arbeitsgruppe zur Festlegung sowie Einschätzung und Bewertung von Risiken. Darüber hinaus wird der Status sowie die Veränderungen von Risiken in Geschäftsleitungs- und Führungskräftesitzungen erörtert und Maßnahmen festgelegt. Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise Instrumente und Maßnahmen (klinisches Risikomanagement) RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Name 19 / 46 QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im

20 Intranet Datum RM06 Sturzprophylaxe Name QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege") Name QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Name QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Name QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Name QM Handbuch u. Risikomanagementhandbuch im Intranet Datum Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereich 20 / 46

21 CIRS Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Datum IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Frequenz jährlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Frequenz jährlich Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Es ist kein einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem eingerichtet. A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagement Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Personen 1 von extern Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Personen 1 Ein hygienebeauftragter Arzt vom ZfP emmendingen Fachgesundheits- und Krankenpfleger, Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheitsund Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte : Personen 1 von extern Hygienebeauftragte in der Pflege Personen / 46

22 Es wurde eine Hygienekommission eingerichtet. Dr. Stephan Schieting Funktion Medizinischer Direktor Krankenhaus Telefon Fax HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name MRSA Netzwerk HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission Meldungen an GeQuik Dekubitus und MRSA MRE Netzwerk HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja 22 / 46

23 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja Regelmäßige Schulung der MA : Prinzip "Complaint Ownership" Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Patientenbefragungen Durchgeführt Webseite Ja Befragungen im 3 Jahresrhythmus Einweiserbefragungen Durchgeführt Webseite Ja Befragungen im 3 Jahresrhythmus Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Durchgeführt Webseite Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Albrecht Oberle 23 / 46

24 Funktion QMB Telefon Fax Allgemeine Angaben Webseite Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Patientenfürsprecher Dr. Doris Rechtsteiner- Rarra Funktion Patientenfürsprecherin Telefon Fax Allgemeine Angaben A-13 Besondere apparative Ausstattung AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 24h Verfügbarkeit Nein AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP 24h Verfügbarkeit Keine Angabe 24 / 46

25 B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B1 - Allgemeine Psychiatrie B1-1 Allgemeine Kontaktdaten von Allgemeine Psychiatrie Name Allgemeine Psychiatrie Gliederungsnummer 1 Art der Organisationseinheit/Fachabteilung Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel 2900 Allgemeine Psychiatrie Adressen öffentlicher Zugänge Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Webseite Chefärzte/Chefärztinnen Dr. Stephan Schieting Funktion Medizinischer Direktor u. CA Klinik für Psychiatrie u. Psychotherapie Telefon Fax s.schieting@zfp-emmendingen.de Dr. Eberhard Hof Funktion CA Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Telefon Fax e.hof@zfp-emmendingen.de Prof. Dr. Michael Hüll Funktion CA Klinik für Geronto-u. Neuropsychiatrie Telefon Fax / 46

26 Dr. Friedemann Hagenbuch Funktion Chefarzt Telefon Fax B1-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der 'Allgemeine Psychiatrie' an die Empfehlung der DKG nach 136a. Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der 'Allgemeine Psychiatrie' an die Empfehlung derdkg nach 136a. B1-3 Medizinische Leistungsangebote von Allgemeine Psychiatrie Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 26 / 46

27 VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung VP15 Psychiatrische Tagesklinik B1-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit von Allgemeine Psychiatrie B1-5 Fallzahlen von Allgemeine Psychiatrie Vollstationäre Fallzahl 7209 Teilstationäre Fallzahl 306 B1-6 Hauptdiagnosen nach ICD Code Fallzahl Beschreibung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom F Paranoide Schizophrenie F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne 27 / 46

28 psychotische Symptome F Anpassungsstörungen F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Abhängigkeitssyndrom F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Abhängigkeitssyndrom F Delir bei Demenz F Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F Emotional instabile Persönlichkeitsstörung F Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch F Sonstige organische Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F Gemischte schizoaffektive Störung F Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode F Posttraumatische Belastungsstörung F Organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung F Mittelgradige depressive Episode F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen F61 75 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Abhängigkeitssyndrom F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F Delir ohne Demenz F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch] 28 / 46

29 F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Psychotische Störung F Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Schädlicher Gebrauch F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome F Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie F Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Psychotische Störung F Wahnhafte Störung F Organische affektive Störungen F Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie F Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom F Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode F Akute schizophreniforme psychotische Störung F Akute Belastungsreaktion F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen F Leichte Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert G Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn F Organische Persönlichkeitsstörung F Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Abhängigkeitssyndrom F Undifferenzierte Schizophrenie 29 / 46

30 F Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst] F Anhaltende Schmerzstörung F Hebephrene Schizophrenie F Nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode F Angst und depressive Störung, gemischt F Katatone Schizophrenie F Schizophrenes Residuum F Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen F Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Schädlicher Gebrauch F Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode F Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Psychotische Störung F Somatisierungsstörung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom mit Delir F03 10 Nicht näher bezeichnete Demenz F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Psychotische Störung F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Amnestisches Syndrom F Pathologisches Spielen F Mittelgradige Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die 30 / 46

31 Beobachtung oder Behandlung erfordert F Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung F21 9 Schizotype Störung F Schwere Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F Organische Halluzinose F Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F Schizoaffektive Störung, nicht näher bezeichnet F Asperger-Syndrom G Sonstige Alzheimer-Krankheit F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom F Paranoide Persönlichkeitsstörung F Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle Z Beobachtung bei Verdacht auf psychische Krankheiten oder Verhaltensstörungen F Sonstige bipolare affektive Störungen F Generalisierte Angststörung F Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang F Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt F Sonstige dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F Somatoforme autonome Funktionsstörung F Atypischer Autismus G Umschriebene Hirnatrophie F Delir, nicht näher bezeichnet F Organische emotional labile [asthenische] Störung 31 / 46

32 F Postschizophrene Depression F Sonstige akute vorübergehende psychotische Störungen F Manie ohne psychotische Symptome F Dysthymia F Frühkindlicher Autismus G Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung E51.2 Datenschutz Wernicke-Enzephalopathie F01.2 Datenschutz Subkortikale vaskuläre Demenz F04 Datenschutz Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F06.8 Datenschutz Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F10.8 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen F13.4 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Entzugssyndrom mit Delir F15.1 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Schädlicher Gebrauch F20.6 Datenschutz Schizophrenia simplex F22.8 Datenschutz Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen F30.2 Datenschutz Manie mit psychotischen Symptomen F41.9 Datenschutz Angststörung, nicht näher bezeichnet F44.2 Datenschutz Dissoziativer Stupor F45.1 Datenschutz Undifferenzierte Somatisierungsstörung F50.2 Datenschutz Bulimia nervosa F55.2 Datenschutz Schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen: Analgetika F60.4 Datenschutz Histrionische Persönlichkeitsstörung F60.6 Datenschutz Ängstliche (vermeidende) 32 / 46

33 Persönlichkeitsstörung I10.0 Datenschutz Benigne essentielle Hypertonie Z51.8 Datenschutz Sonstige näher bezeichnete medizinische Behandlung Z91.8 Datenschutz Sonstige näher bezeichnete Risikofaktoren in der Eigenanamnese, anderenorts nicht klassifiziert F01.9 Datenschutz Vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnet F05.8 Datenschutz Sonstige Formen des Delirs F13.1 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Schädlicher Gebrauch F13.3 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Entzugssyndrom F13.5 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Psychotische Störung F14.2 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: Abhängigkeitssyndrom F16.5 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene: Psychotische Störung F19.0 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F19.4 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Entzugssyndrom mit Delir F22.9 Datenschutz Anhaltende wahnhafte Störung, nicht näher bezeichnet F23.3 Datenschutz Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen F25.8 Datenschutz Sonstige schizoaffektive Störungen F40.1 Datenschutz Soziale Phobien F42.1 Datenschutz Vorwiegend Zwangshandlungen [Zwangsrituale] F45.2 Datenschutz Hypochondrische Störung F50.0 Datenschutz Anorexia nervosa 33 / 46

34 F60.7 Datenschutz Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung G23.8 Datenschutz Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten der Basalganglien G24.0 Datenschutz Arzneimittelinduzierte Dystonie F01.0 Datenschutz Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn F01.1 Datenschutz Multiinfarkt-Demenz F01.3 Datenschutz Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz F10.9 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung F11.1 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Schädlicher Gebrauch F11.4 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Entzugssyndrom mit Delir F12.7 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F13.0 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F14.1 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain: Schädlicher Gebrauch F15.0 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F15.8 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen F16.2 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene: Abhängigkeitssyndrom F17.2 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak: Abhängigkeitssyndrom F19.7 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper 34 / 46

35 Substanzen: Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung F19.8 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen F19.9 Datenschutz Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung F20.9 Datenschutz Schizophrenie, nicht näher bezeichnet F31.7 Datenschutz Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig remittiert F32.0 Datenschutz Leichte depressive Episode F32.9 Datenschutz Depressive Episode, nicht näher bezeichnet F33.0 Datenschutz Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode F33.4 Datenschutz Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert F38.0 Datenschutz Andere einzelne affektive Störungen F40.0 Datenschutz Agoraphobie F40.2 Datenschutz Spezifische (isolierte) Phobien F40.8 Datenschutz Sonstige phobische Störungen F43.8 Datenschutz Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F44.4 Datenschutz Dissoziative Bewegungsstörungen F44.5 Datenschutz Dissoziative Krampfanfälle F44.7 Datenschutz Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen], gemischt F50.1 Datenschutz Atypische Anorexia nervosa F50.3 Datenschutz Atypische Bulimia nervosa F53.1 Datenschutz Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F59 Datenschutz Nicht näher bezeichnete Verhaltensauffälligkeiten bei körperlichen Störungen und Faktoren F62.0 Datenschutz Andauernde 35 / 46

36 Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung F71.0 Datenschutz Mittelgradige Intelligenzminderung: Keine oder geringfügige Verhaltensstörung F71.8 Datenschutz Mittelgradige Intelligenzminderung: Sonstige Verhaltensstörung F78.1 Datenschutz Andere Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F79.1 Datenschutz Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert F79.9 Datenschutz Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung: Ohne Angabe einer Verhaltensstörung F90.1 Datenschutz Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F91.1 Datenschutz Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen F91.9 Datenschutz Störung des Sozialverhaltens, nicht näher bezeichnet G20.0 Datenschutz Primäres Parkinson-Syndrom mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung G20.2 Datenschutz Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung G20.9 Datenschutz Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet G23.9 Datenschutz Degenerative Krankheit der Basalganglien, nicht näher bezeichnet G30.0 Datenschutz Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn G30.9 Datenschutz Alzheimer-Krankheit, nicht näher bezeichnet G31.8 Datenschutz Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten des Nervensystems G40.5 Datenschutz Spezielle epileptische Syndrome G97.8 Datenschutz Sonstige Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen 36 / 46

37 I25.1 Datenschutz Atherosklerotische Herzkrankheit I67.3 Datenschutz Progressive subkortikale vaskuläre Enzephalopathie I87.2 Datenschutz Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher) I89.0 Datenschutz Lymphödem, anderenorts nicht klassifiziert K70.3 Datenschutz Alkoholische Leberzirrhose Q85.1 Datenschutz Tuberöse (Hirn-) Sklerose R45.4 Datenschutz Reizbarkeit und Wut T42.4 Datenschutz Vergiftung: Benzodiazepine T43.0 Datenschutz Vergiftung: Tri- und tetrazyklische Antidepressiva T43.2 Datenschutz Vergiftung: Sonstige und nicht näher bezeichnete Antidepressiva Z74.1 Datenschutz Probleme mit Bezug auf: Notwendigkeit der Hilfestellung bei der Körperpflege B1-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Code Fallzahl Beschreibung B1-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz 118 SGB V Art AM02 - Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen - z. B. durch Alkohol oder andere Suchtmittel VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen 37 / 46

38 VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung VP15 Psychiatrische Tagesklinik B1-9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Code Fallzahl Beschreibung B1-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Keine Zulassungen zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft vorhanden. 38 / 46

39 B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Vollkräfte 94,39 Fälle je Vollkräfte 76, davon Fachärzte und Fachärztinnen Vollkräfte 42,39 Fälle je Vollkräfte 170,06369 Facharztbezeichnungen AQ23 Innere Medizin AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie AQ63 Allgemeinmedizin Zusatz-Weiterbildungen ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement 39 / 46

40 ZF02 Akupunktur ZF09 Geriatrie ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF37 Rehabilitationswesen ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 296,13 Fälle je Vollkräfte 24,34404 Davon 29,9 Fachkrankenpfleger/Innen für Psychiatrie Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 17,3 Fälle je Vollkräfte 416, / 46

41 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildung 2 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildung 1 Jahr) Vollkräfte 28,58 Fälle je Vollkräfte 252,23933 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildung ab 200 Std. Basiskurs) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildung 3 Jahre) Personen 0 Fälle je Personen 0,00000 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildung 3 Jahre) Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss PQ01 Bachelor PQ02 Diplom PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Psychiatrische Pflege 41 / 46

42 Zusatzqualifikation ZP01 Basale Stimulation ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP16 Wundmanagement ZP18 Dekubitusmanagement B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0,00000 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Vollkräfte 5 Fälle je Vollkräfte 1441,80000 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 42 / 46

43 Vollkräfte 7 Fälle je Vollkräfte 1029,85714 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Vollkräfte 0 Fälle je Vollkräfte 0, / 46

44 C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist für Baden-Württemberg eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Schlaganfall: Akutbehandlung Teilnahme Nein MRSA Teilnahme Ja C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 1 Teilnahme Nein Diabetes mellitus Typ 2 Teilnahme Nein Brustkrebs Teilnahme Nein Koronare Herzkrankheit (KHK) Teilnahme Nein Modul Chronische Herzinsuffizienz (bei KHK) Teilnahme Nein 44 / 46

45 Asthma bronchiale Teilnahme Nein Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Teilnahme Nein C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Es wurden keine externen vergleichenden Qualitätssicherungen ausgewählt. Leistungsbereich Ergebnis Messzeitraum Datenerhebung Rechenregeln Referenzbereiche Vergleichswerte Quellenangabe Dokumentation C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs.3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht unterliegen Anzahl 42 Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 28 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben Anzahl / 46

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