Qualitätsbericht für das Jahr 2014 Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG

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1 Qualitätsbericht für das Jahr 2014 Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am: Auftraggeber: Verband der Privaten Krankenversicherung e.v.

2 Vorwort Krankenhäuser, die für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen sind ( 108 SGB V), müssen jedes Jahr strukturierte Qualitätsberichte erstellen ( 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Die Berichte sollen Patienten dabei helfen, ein für die Behandlung ihrer Erkrankung geeignetes Krankenhaus zu finden. Ärzte und Krankenversicherungen können Patienten mit Hilfe der Berichte leichter Empfehlungen für geeignete Krankenhäuser aussprechen. Zudem dienen die Qualitätsberichte Krankenhäusern als Informationsplattform, um Behandlungsschwerpunkte, Serviceangebote und Ergebnisse der Qualitätssicherung öffentlich darstellen zu können. Die Qualitätsberichte werden nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgestaltet. Neben allgemeinen Informationen zum Versorgungsangebot eines (u. a. Anzahl der Betten, Fallzahlen, apparative und personelle Ausstattung) werden auch spezielle Daten der Fachabteilungen und Qualitätsindikatoren erhoben. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Bericht Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 22 B-1 Wirbelsäulenchirurgie B-2 Orthopädie und Unfallchirurgie B-3 Anästhesie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 37 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Assistentin Klinikleiter Titel, Vorname, Name: Gerda Rensch Telefon: 06251/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Bereichsgeschäftsführer Orthopädie und Klinikleiter Schön Klinik Lorsch Titel, Vorname, Name: Dr. med. Matthias Janta Telefon: 06251/ Weiterführende Links Link zur Homepage des : Link zu weiterführenden Informationen: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

6 A Struktur- und Leistungsdaten des bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhaus Krankenhausname: Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG Hausanschrift: Wilhelm-Leuschner-Straße Lorsch Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: / Fax: / Ärztliche Leitung Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Georg Köster Telefon: 06251/ mschmelig@schoen-kliniken.de Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. (H). Janos Borgulya Telefon: 06251/ ufamira@schoen-kliniken.de Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Wiedenhöfer Bernd Telefon: 06251/ ufamira@schoen-kliniken.de Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Alexander Jung Telefon: 06251/ mschmelig@schoen-kliniken.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Ursula Funk Telefon: 06251/ ufunk@schoen-kliniken.de Verwaltungsleitung Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

7 Funktion: Bereichsgeschäftsführer Orthopädie und Klinikleitung Schön Klinik Lorsch Titel, Vorname, Name: Dr. med. Matthias Janta Telefon: 06251/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG, ehem. Chirurgisch- Orthopädische Fachklinik Lorsch GmbH & Co. KG Privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP04 Atemgymnastik/-therapie Wird routinemäßig bei allen Patienten am 1. postoperativen Tag sowie kontinuierlich beim Vorliegen von Risikofaktoren; durchgeführt. MP69 Eigenblutspende Auf Wunsch des Patienten kann eine Eigenblutspende in Kooperation mit dem DRK Blutspendedienst Frankfurt durchgeführt werden. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfl ege MP21 Kinästhetik Findet übergreifende Anwendung in der Pflege. Durch Einbeziehung und Unterstützung der individuellen Bewegungsmuster können die Pflegenden die Bewegungskompetenz des Patienten ausschöpfen, erhalten und erweitern. Dadurch werden unsere Patienten schneller mobil. MP24 Manuelle Lymphdrainage Wird als individuelle, symptombezogene Behandlung von speziell ausgebildeten Therapeuten in enger Absprache mit dem Operateur zur postoperativen Entödematisierung angewendet. MP25 Massage Wird bei bei Bedarf in Absprache mit dem behandelnden Arzt als Teilmassage durchgeführt. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

9 MP32 MP35 MP37 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Ein Team fachlich geschulter Therapeuten erstellt in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt für jeden Patienten ein individuelles Übungsprogramm. Die Behandlung erfolgt überwiegend als Einzeltherapie. MP63 Sozialdienst Um unseren Patienten die Rückkehr in den Alltag zu erleichtern, steht ihnen unsere qualifizierte Sozialdienstmitarbeiterin zur Verfügung. Sie organisiert die Inanspruchnahme einer Anschlussheilbehandlung und stellt bei Bedarf Kontakt zu ambulanten Pflegediensten für die häusliche Pflege her. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Mehrmals im Jahr bieten wir Informations- und Vortragsveranstaltungen für Patienten und Angehörige sowie Vortrags- und Fortbildungsveranstaltunge n für Ärzte, Physiotherapeuten und Partnern aus anderen Kliniken an. MP39 MP42 MP47 MP48 MP51 MP68 MP52 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM03 NM11 NM14 NM15 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 NM30 NM09 NM40 NM42 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 kostenfreies Patienten-WLAN Jedes Bett ist mit einem eigenen Telefon ausgestattet. Für die Nutzung wird eine Pauschale erhoben. Die aktuelle Höhe erfragen Sie bitte bei der Aufnahme. Die Benutzung von Handys ist erlaubt. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

11 NM49 NM60 Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatione n NM65 Hotelleistungen n- kliniken.de/ptp/kk h/lor/anmeldung/ wahlleistungen/ NM66 NM67 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: Kultursensibilität sowie bestimmte Diätpläne werden berücksichtigt; Diätassistentin vorhanden. Standardmäßig Angebot eines vegetarischen Gerichts. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF06 BF08 BF09 BF10 BF11 Aspekt der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

12 A-8 Forschung und Lehre des Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG A-8.1 Nr. FL01 FL03 FL04 FL05 FL06 FL07 FL08 FL09 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Doktorandenbetreuung Kommentar Der Chefarzt der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie Professor Dr. med. Georg Köster hält an der Medizinischen; Fakultät der Georg-August- Universität Göttingen im Fach Orthopädie regelmäßig Vorlesungen, Seminare und Untersuchungskurse ab. Der Chefarzt Professor Dr. med. Georg Köster ist Schriftführer der Zeitschrift "Orthopädie im Profil". Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

13 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Es besteht ein Kooperationsvertrag mit der Gesundheitsakademie Bergstraße, die über 95 Ausbildungsplätze in der Gesundheits- und Krankenpflege verfügt. Die Schüler der Physiotherapie-Schule Bergstraße absolvieren in unserer Klinik die praktische Ausbildung im orthopädischen Bereich.; Studenten der Hochschule Fresenius haben im Rahmen des Physiotherapie-Studiums (B.Sc.) die Möglichkeit Pflichtpraktika in unserem Haus zu absolvieren. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 94 A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 21,00 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 14,00 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Personen 4,0 Vollkräfte Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

14 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 59,58 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 3,92 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,50 Vollkräfte ab 200 Stunden Basiskurs A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,96 SP15 SP02 SP56 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinischtechnische-Radiologieassistentin (MTRA) SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 3,89 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2,00 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 6,10 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0,63 0,40 7,78 1,71 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: Assistentin Klinikleiter, Qualitätsmanagerin Titel, Vorname, Name: Gerda Rensch Telefon: 06251/ grensch@schoen-kliniken.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Klinikleitung; Chefarzt Anästhesie; Chefarzt Orthopädie & Unfallchirurgie; Chefärzte Wirbelsäulenchirurgie; Pflegedienstleitung; Qualitätsmanagement halbjährlich Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

15 A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Klinikleitung; Chefarzt Anästhesie; Chefarzt Orthopädie & Unfallchirurgie; Chefärzte Wirbelsäulenchirurgie; Pflegedienstleitung; Qualitätsmanagement halbjährlich Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

16 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: Qualitäts- und Risikoagenda Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Name: Schön Klinik Standard zur Sturzprophylaxe Datum: RM07 RM08 RM09 RM10 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Name: Schön Klinik Dekubitusstandard Datum: Name: Schön Klinik Fixierungsleitfaden Datum: Name: Meldung von Vorkommnissen bei Medizinprodukten Datum: Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Qualitätszirkel RM11 RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 RM17 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP Zeit- und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Name: Checkliste OP Sicherheit Datum: Name: Checkliste OP Sicherheit Datum: Name: Checkliste OP Sicherheit Datum: Name: Postoperative pflegerische Versorgung Datum: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

17 RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf Verbesserung Patientensicherheit: AMTS ist die sichere Anwendung von Arzneimitteln. Es wird die optimale Organisation des Medikationsprozesses mit dem Ziel angestrebt, auf Medikationsfehlern beruhende unerwünschte Ereignisse zu vermeiden und Risiken in der Therapie zu minimieren. Studien zeigen regelmäßig, dass im Bereich von Medikationsfehlern hohes Verbesserungspotential liegt. Deshalb wurde konzernweit ein Schön Klinik-Standard zur AMTS erarbeitet und umgesetzt (inhaltl. Orientierung am Aktionsbündnis Patientensicherheit). Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

18 A-12.3 A Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege 16 Hygienekommission eingerichtet: Ja Kommentar 1 Die Klinik wird seit vielen Jahren durch den Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin und Leiter der Abteilung für Hygiene des Klinikums Darmstadt betreut. Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Bereichsgeschäftsführer Orthopädie und Klinikleiter Schön Klinik Lorsch Titel, Vorname, Name: Dr. Matthias Janta Telefon: 06251/ grensch@schoen-kliniken.de 1 1 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

19 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM01 HM02 HM03 HM04 HM05 HM06 HM07 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening URL: n- kliniken.de/ptp/kk h/lor/ OP-KISS Name: Schön Klinikübergreifendes Hygienenetzwerk ; Krankenhaus Infektions Survreillance System (KISS) des NRZ; MRE- Netzwerk Südhessen Teilnahme (ohne Zertifikat) halbjährlich Infektionsraten werden intern erfasst, bewertet und kommuniziert und sind auf Anfrage zugänglich. Kontakt über Homepage. Erhebung & Bewertung von 50 Hygienekennzahlen, ggf. Maßnahmenableitung. Statistik zu Erregersurveillance analog KISS & Vergleich mit Referenzdaten. Erhebung von KISS-analogen Daten zu MRSA, MRGN & CDAD. Händedesinfektionsmittelve rbrauch: Vergleich mit Referenzdaten des HAND- KISS & ECDC-Daten. RDG: Wartung und Validierung nach DIN ; Sterilisatoren: Wartung und Validierung DIN 13060; Steckbeckenspülen: Wartung und Überprüfung nach DIN ; Dezentrale Desinfektionsmittel- Dosiergeräte: Wartung und mikrobiologische Überprüfung; Prozessbeobachtung durch geschultes Personal In der Klinik wird gemäß Festlegung der Hygienekommission ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf MRSA durchgeführt. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

20 HM08 HM09 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Die Mitarbeiter werden regelmäßig zum Umgang mit infektiösen Patienten geschult:; MRE: MRSA / MRGN / VRE ; Infektiöse Gastroenteritis: Noroviren / CDAD / andere Gastroenteritis-Erreger; Blutübertragene Infektionskrankheiten: HIV, HAV, HBV, HCV Die Mitarbeiter werden regelmäßig zu Themen der Infektionsprävention und Krankenhaushygiene geschult. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Komment ar / Erläuteru ngen Einweiserbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Nein Link: Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

21 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Assistentin Klinikleiter Titel, Vorname, Name: Gerda Rensch Telefon: 06251/ Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Nein AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung Nein Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

22 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Wirbelsäulenchirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Wirbelsäulenchirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 3755 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. (H). Janos Borgulya Telefon: 06251/ ufamira@schoen-kliniken.de Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Bernd Wiedenhöfer Telefon: 06251/ ufamira@schoen-kliniken.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Wilhelm-Leuschner-Straße Lorsch B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

23 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC33 VC34 VC35 VC65 VC45 VC50 VO03 VO04 VO05 VO10 VO13 VO18 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Wirbelsäulenchirurgie Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie der peripheren Nerven Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Spezialsprechstunde Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1242 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

24 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Wirbelsäulenchirurgische Ambulanz Ambulanzart Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (VC51) Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04) Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie (VO18) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Wirbelsäulenchirurgische Notfallambulanz Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (VC51) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

25 B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 7,00 Vollkräfte 177, davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,00 Vollkräfte 414,00000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ06 Allgemeinchirurgie AQ61 Orthopädie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 25,53 Vollkräfte Ausbildungsdauer 48, Jahre 1,00 Vollkräfte 1242, Jahr Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

26 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP02 ZP18 ZP05 ZP08 ZP09 ZP12 ZP13 ZP14 ZP19 ZP16 B Zusatzqualifikation Bobath Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Sturzmanagement Wundmanagement Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

27 B-2 Orthopädie und Unfallchirurgie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Orthopädie und Unfallchirurgie" Fachabteilungsschlüssel: Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Georg Köster Telefon: 06251/ mschmelig@schoen-kliniken.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Wilhelm-Leuschner-Straße Lorsch B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

28 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC26 VC27 VC28 VC30 VC31 VC34 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC63 VO15 VO16 VO19 VO20 VC56 VC58 VC66 VC71 Medizinische Leistungsangebote Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Amputationschirurgie Fußchirurgie Handchirurgie Schulterchirurgie Sportmedizin/Sporttraumatologie Minimalinvasive endoskopische Operationen Spezialsprechstunde Arthroskopische Operationen Notfallmedizin B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1517 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

29 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Orthopädische und unfallchirurgische Notfallambulanz Ambulanzart Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG Notfallambulanz (24h) (AM08) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Fußchirurgie (VO15) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Notfallmedizin (VC71) Schulterchirurgie (VO19) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

30 Orthopädisch-unfallchirurgische Ambulanz Ambulanzart Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen (VO07) Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO09) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

31 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Endoprothetik (VO14) Fußchirurgie (VO15) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Notfallmedizin (VC71) Rheumachirurgie (VO17) Schulterchirurgie (VO19) Spezialsprechstunde (VO13) Spezialsprechstunde (VC58) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Traumatologie (VO21) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ja Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 10,00 Vollkräfte 151, davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,00 Vollkräfte 216,71428 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ61 Orthopädie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie AQ62 Unfallchirurgie Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

32 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF12 Handchirurgie ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie ZF29 Orthopädische Rheumatologie ZF44 Sportmedizin B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 31,19 Vollkräfte Ausbildungsdauer 48, Jahre 1,96 Vollkräfte 773, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,50 Vollkräfte 3034,00000 ab 200 Stunden Basiskurs Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP02 ZP18 ZP05 ZP08 ZP09 ZP12 ZP13 ZP14 ZP19 ZP16 B Zusatzqualifikation Bobath Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Sturzmanagement Wundmanagement Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

33 B-3 Anästhesie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie" Fachabteilungsschlüssel: 3618 Art: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Alexander E. Jung Telefon: 06251/ mschmelig@schoen-kliniken.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Wilhelm-Leuschner-Straße Lorsch B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

34 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VX00 Durchführung sämtlicher Narkosearten - Allgemeinanästhesien aller Schwierigkeitsgrade in balancierter, lachgasfreier Technik bei Patienten aller Altersgruppen; - alle gängigen rückenmarksnahen Verfahren wie Spinalanästhesie und Katheter-Peridural- Anästhesie für Eingriffe an den unteren Extremitäten VX00 Intensivmedizin Die Abteilung deckt das gesamte Spektrum der intensivmedizinischen Leistungen inklusive Beatmungen auf unserer modernen Intensivstation ab. VX00 Perioperative Schmerztherapie Bereits während der Narkose wird eine langwirksame medikamentöse Schmerztherapie begonnen, um ein schmerzfreies Erwachen und eine nahtlose Überleitung in die postoperative Schmerztherapie zu gewährleisten. B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

35 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-3.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 4,00 Vollkräfte 0, davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,00 Vollkräfte 0,00000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ01 Anästhesiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF15 Intensivmedizin ZF42 Spezielle Schmerztherapie B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer 2,86 Vollkräfte 0, Jahre 0,96 Vollkräfte 0, Jahr Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

36 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. ZP08 ZP13 B Zusatzqualifikation Kinästhetik Qualitätsmanagement Schön Klinik Lorsch GmbH & Co. KG Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

37 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1.[1] Erbrachte e / Dokumentationsrate für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] Fallzahl Dokumentationsrate (%) Hüftgelenknahe Femurfraktur ,0 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,8 Hüft-Endoprothesenwechsel und ,2 komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,6 Knie-Endoprothesenwechsel und ,0 komponentenwechsel Pflege: Dekubitusprophylaxe 6 83,3 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

38 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: [] I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Hüftgelenknahe Femurfraktur Präoperative Verweildauer über 48 Stunden nach Aufnahme oder sturzbedingter Fraktur im Krankenhaus Kennzahl-ID 2266 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 1229% Referenzbereich (bundesweit) <= 15,0% (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 12,10-12,49% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

39 Hüftgelenknahe Femurfraktur Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur Kennzahl-ID 2267 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichba Bundesdurchschnitt 103 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,97-1,09 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Reoperation aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID 2268 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichba Bundesdurchschnitt 282 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 2,72-2,92 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

40 Hüftgelenknahe Femurfraktur Endoprothesenluxation Kennzahl-ID 2270 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 0 / 15 Entwicklung Ergebnis des Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichba Bundesdurchschnitt 70 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,63-0,78 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-20,39 Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Postoperative Wundinfektion Kennzahl-ID 2274 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 0 / 41 Entwicklung Ergebnis des Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichba Bundesdurchschnitt 103 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,97-1,09 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-8,57 Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

41 Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 3 Kennzahl-ID 2276 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichba Bundesdurchschnitt 501 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 4,85-5,17 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikofaktor ASA 1 oder 2 Kennzahl-ID 2277 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 23 Entwicklung Ergebnis des Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 69 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,60-0,79 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-14,31 Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41

42 Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei endoprothetischer Versorgung Kennzahl-ID 2278 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle (U32) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 586% Referenzbereich (bundesweit) <= 13,8% (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 5,65-6,07% Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Sterblichkeit im Krankenhaus bei osteosynthetischer Versorgung Kennzahl-ID 2279 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 18 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 467% Referenzbereich (bundesweit) <= 10,4% (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 4,50-4,84% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-17,59% Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 42

43 Hüftgelenknahe Femurfraktur Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei endoprothetischer Versorgung Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) 100 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 15 / 15 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 9965% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,59-99,69% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 79,61-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Reoperationen aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 0,91 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 100 Referenzbereich (bundesweit) <= 4,2 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,96-1,03 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,16-4,71 Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 43

44 Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Implantatfehllagen, -dislokationen oder Frakturen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis 3,68 Bewertung durch Strukturierten Sonstiges (im Kommentar erläutert) (U99) Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 98 Referenzbereich (bundesweit) <= 1,9 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,92-1,04 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 1,02-12,18 Kommentar/Erläuterung der auf Vereinzelt Dokumentationsprobleme und Einzelfälle erklären die rechnerische Auffälligkeit. Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Endoprothesenluxationen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 97 Referenzbereich (bundesweit) <= 7,0 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,87-1,08 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-0,00 Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 44

45 Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an postoperativen Wundinfektionen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 98 Referenzbereich (bundesweit) <= 2,9 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,93-1,04 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-0,00 Kommentar/Erläuterung der auf Hüftgelenknahe Femurfraktur Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis 2,44 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 0 / 0 Entwicklung Ergebnis des Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichba Bundesdurchschnitt 98 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,95-1,00 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,84-6,49 Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 45

46 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Perioperative Antibiotikaprophylaxe Kennzahl-ID 265 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) 100 Bewertung durch Strukturierten Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter erforderlich (R10) Zähler / Nenner 482 / 482 Entwicklung Ergebnis des unverändert Strukturierten s zum vorherigen unverändert Bundesdurchschnitt 9969% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,66-99,71% Vertrauensbereich (Krankenhaus) 99,21-100,00% Kommentar/Erläuterung der auf Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Implantatfehllage, -dislokation oder Fraktur Kennzahl-ID 449 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis 0,83 Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Zähler / Nenner 4 / 482 Entwicklung Ergebnis des Strukturierten s zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichba Bundesdurchschnitt 95 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,90-1,00 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,32-2,11 Kommentar/Erläuterung der auf Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 46