Krankenhaus Bethanien Plauen

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1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 Krankenhaus Bethanien Plauen Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 18 B-1 HNO B-2 Chirurgie Belegabteilung C Qualitätssicherung 32 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

4 - Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Medizincontrolling Titel, Vorname, Name: Barbara Röckert-Thoß Telefon: 03741/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Betriebsdirektor Titel, Vorname, Name: Andreas Lehr Telefon: 03741/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link Beschreibung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Krankenhaus Bethanien Plauen Hausanschrift: Dobenaustraße Plauen Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med Karl-Heinrich Ahrens Telefon: 03741/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Monika Kästner Telefon: 03741/ Verwaltungsleitung Position: Betriebsdirektor Titel, Vorname, Name: Andreas Lehr Telefon: 03741/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Bethanien Krankenhaus Chemnitz gemeinnützige GmbH freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP39 MP64 MP44 MP55 MP15 MP25 MP32 MP37 MP63 MP51 MP52 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Audiometrie/Hördiagnostik Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Massage Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Schmerztherapie/-management Sozialdienst Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM42 Seelsorge NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Berücksichtigung der einzelnen Kulturen z.b. Menü ohne Schweinefleisch NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM67 Andachtsraum NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag Pro Ausfahrt 1,00 bei unbegrenzter Parkdauer maximal: 1,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,85 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM14 NM15 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,43 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

9 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 NM11 NM10 NM05 NM03 Ein-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Mutter-Kind-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF02 BF05 BF04 BF12 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB01 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

10 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 3070 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 490 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 14 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 10 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 6 Person(en) 0 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 26 Vollkräfte 3 Jahre Anzahl Mitarbeiter ohne Differenzierung Voll- /Teilzeitkräfte 3 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 2 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Hebammen und Entbindungspfleger 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 0 Vollkräfte 3 Jahre Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

11 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Kommentar SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,8 SP14 SP28 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 0,3 0,2 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Nadine Lenk Telefon: 03741/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Pflegedienst, Ärztlicher Dienst, Verwaltung quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: kaufm. Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Betriebswirt (BA) Dirk Herrmann Telefon: 0371/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

12 A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Pflegedienst, Ärztlicher Dienst, Verwaltung quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

13 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Qualitätsmanagementhandb uch mit Risikomanagementhandbuc h vom RM05 Schmerzmanagement Qualitätsmanagementhandb uch mit Risikomanagementhandbuc h vom RM16 RM02 RM07 RM13 RM12 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Qualitätsmanagementhandb uch mit Risikomanagementhandbuc h vom Qualitätsmanagementhandb uch mit Risikomanagementhandbuc h vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Qualitätsmanagementhandb uch mit Risikomanagementhandbuc h vom RM15 RM03 RM09 RM01 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Mitarbeiterbefragungen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Qualitätsmanagementhandb uch mit Risikomanagementhandbuc h vom Qualitätsmanagementhandb uch mit Risikomanagementhandbuc h vom Qualitätsmanagementhandb uch mit Risikomanagementhandbuc h vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Qualitätsmanagementhandb uch mit Risikomanagementhandbuc h vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

14 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja bei Bedarf umfangreiche Maßnahmen zur Gewährleistung der Hygienerichtlinie Teilnahme an der "Aktion Saubere Hände" Screening-Vorgaben für Patienten mit MRE sichere Identifikation von Patienten durch Einsatz von Patientenarmbändern zur Vermeidung von Patienten- und Eingriffsverletzungen Analyse von Beinahe-Vorkommnissen mittels Critical Incident Reporting System (CIRS) standardisierte Prozesse Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Nr. EF00 A-12.3 Erläuterung CIRS GRB Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

15 Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. Karl-Heinrich Ahrens Telefon: 03741/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 4 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten HM02 HM07 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening OP_KISS HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission halbjährlich HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Zertifikat Bronze Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

16 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja Eine Verfahrensanweisung legt die Abläufe und Verantwortlichkeiten bei der Erfassung, Bearbeitung und Auswertung der eingehenden Beschwerden fest. in Verfahrensanweisung Beschwerdemanagement geregelt in Verfahrensanweisung Beschwerdemanagement geregelt in Verfahrensanweisung Beschwerdemanagement geregelt Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Es liegt ein Beschwerdeerfassungsbogen für Patienten und Mitarbeitende an verschiedenen Stellen des Hauses öffentlich aus. Der Beschwerdeerfassungsbogen kann anonym über den Patientenbriefkasten eingereicht werden. Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Die Patientenbefragung findet mittels standardisierten Fragebogen kontinuierlich statt. Jeder Patient erhält einen Fragebogen und kann ihn anonym über den Patientenbriefkasten abgeben. Die Auswertung erfolgt monatlich durch die Qualitätsmanagementbeauftragte. Die Ergebnisse werden im Rahmen der Sitzungen des Krankenhausdirektoriums sowie der Dienstberatung besprochen. Die Auswertung der Patientenbefragung ist für alle Mitarbeitende im Intranet einsehbar. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

17 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Betriebsdirektor Titel, Vorname, Name: Andreas Lehr Telefon: 03741/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: in Verfahrensanweisung Beschwerdemanagement geregelt Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

18 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

19 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 HNO B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "HNO" Fachabteilungsschlüssel: 2600 Art: Hauptabteilung Chefarzt oder Chefärztin: Position: Titel, Vorname, Name: Chefarzt Telefon: 03741/ Weitere Zugänge: Dr. med. Karl-Heinrich Ahrens karl.heinrich-ahrens@ediacon.de Anschrift: Dobenaustraße Plauen URL: Anschrift: Dobenaustraße Plauen URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

20 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VH21 VH22 VH26 VI22 VH23 VH01 VH03 VH02 VH04 VH06 VH27 VH18 VH07 VH20 VH10 VH12 VH24 VH25 VH16 VH14 VH15 VH17 VH13 VH09 VH19 Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren Laserchirurgie Diagnostik und Therapie von Allergien Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Mittelohrchirurgie Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Pädaudiologie Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich Schwindeldiagnostik/-therapie Interdisziplinäre Tumornachsorge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen Schnarchoperationen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

21 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VH08 B-1.4 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF26 BF25 BF22 BF21 BF24 BF10 BF07 BF06 BF17 BF09 BF08 B-1.5 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Dolmetscherdienst Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Diätetische Angebote Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2082 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

22 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart: Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V(AM10) Kommentar: Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

23 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Adenotomie (ohne Tonsillektomie): Primäreingriff Parazentese [Myringotomie]: Mit Einlegen einer Paukendrainage Reposition einer Nasenfraktur: Geschlossen Parazentese [Myringotomie]: Ohne Legen einer Paukendrainage Synovialektomie an der Hand: Sehnen und Sehnenscheiden, total: Beugesehnen Handgelenk Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx: Exzision, mikrolaryngoskopisch Plastische Korrektur abstehender Ohren: Durch Korrektur des Ohrknorpels und Exzision von Weichteilen Adenotomie (ohne Tonsillektomie): Readenotomie Inzision, Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Zunge: Exzision Myringoplastik [Tympanoplastik Typ I]: Endaural (Datenschutz) Inzision und Schlitzung einer Speicheldrüse und eines Speicheldrüsenausführungsganges: Entfernung eines Speichelsteines: Ausführungsgang (Datenschutz) Inzision, Exzision und Destruktion in der Mundhöhle: Exzision, lokal, Lippe (Datenschutz) Andere Operationen an der Zunge: Durchtrennung des Frenulum linguae (Datenschutz) Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]: Submuköse Resektion (Datenschutz) Andere Operationen an Kiefergelenk und Gesichtsschädelknochen: Entfernung von Osteosynthesematerial (Datenschutz) Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Transpositionsplastik, kleinflächig: Sonstige Teile Kopf (Datenschutz) Inzision, Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Zunge: Inzision am Zungenkörper (Datenschutz) Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Zervikal: Ohne Markierung (Datenschutz) Konstruktion und Rekonstruktion des äußeren Gehörganges: Erweiterung (z.b. bei Gehörgangsstenose) (Datenschutz) Inzision, Exzision und Destruktion in der Mundhöhle: Exzision, lokal, Wange Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

24 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 10 Vollkräfte 208, Vollkräfte 347, Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ18 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF30 Palliativmedizin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

25 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Hebammen und Entbindungspfleger Operationstechnische Assistenz 18 Vollkräfte 115, Jahre 1 Vollkräfte 2082, Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 2 Jahre 2 Vollkräfte 1041, Jahr 0 Vollkräfte 0 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

26 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherape utin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

27 B-2 Chirurgie Belegabteilung B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Chirurgie Belegabteilung" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Belegabteilung Chefarzt oder Chefärztin: Weitere Zugänge: Anschrift: Dobenaustraße Plauen URL: Anschrift: Dobenautraße Plauen URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

28 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC23 VC21 VO01 VC22 VO09 VO07 VR06 VO18 VC68 VC17 VC62 VC24 VC63 VC55 VC27 VD20 VC29 VC31 VC42 VC26 VO19 VO15 VO16 VC38 VC40 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Endokrine Chirurgie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Magen-Darm-Chirurgie Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Endosonographie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Mammachirurgie Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Portimplantation Tumorchirurgie Amputationschirurgie Minimalinvasive laparoskopische Operationen Bandrekonstruktionen/Plastiken Wundheilungsstörungen Behandlung von Dekubitalgeschwüren Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Metall-/Fremdkörperentfernungen Schulterchirurgie Fußchirurgie Handchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

29 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC36 VC37 VC66 VC41 B-2.4 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Arthroskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF24 BF10 BF07 BF06 BF17 BF09 BF08 B-2.5 Diätetische Angebote Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 988 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

30 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 7 Personen 141,14285 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ62 AQ10 AQ07 AQ06 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Unfallchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Gefäßchirurgie Allgemeinchirurgie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

31 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF34 ZF29 ZF12 B Proktologie Orthopädische Rheumatologie Handchirurgie Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Hebammen und Entbindungspfleger Operationstechnische Assistenz 8 Vollkräfte 123, Jahre 1 Vollkräfte 988, Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 2 Jahre 1 Vollkräfte 988, Jahr 0 Vollkräfte 0 ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 0 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

32 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP12 ZP16 B Praxisanleitung Wundmanagement Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherape utin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

33 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-1.1.[0] Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate für: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leisungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate (%) Cholezystektomie ,0 Kommentar Mammachirurgie (Datenschutz) (Datenschutz) Pflege: Dekubitusprophylaxe 7 114,3 Ambulant erworbene Pneumonie (Datenschutz) (Datenschutz) C-1.2.[0] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

34 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Cholezystektomie Verschluss oder Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus Kennzahl-ID 220 Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog schwach Zähler / Nenner 0 / 26 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Bundesdurchschnitt 0,12 Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,10-0,13 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

35 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Cholezystektomie Reintervention aufgrund von Komplikationen nach laparoskopischer Operation Kennzahl-ID 227 Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog schwach Zähler / Nenner 0 / 26 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,26 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 1,19-1,33 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-12,87 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

36 Leistungsbereich Cholezystektomie Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Verschlüssen oder Durchtrennungen des Ductus hepatocholedochus Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner / 26 schwach Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,94 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,82-1,08 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-228,17 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

37 Leistungsbereich Cholezystektomie Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Reinterventionen aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung gut Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner / 26 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar unverändert Bundesdurchschnitt 1,07 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 1,04-1,10 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-8,50 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle <= 2,35 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

38 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Cholezystektomie Sterblichkeit im Krankenhaus bei geringem Sterblichkeitsrisiko Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog schwach Zähler / Nenner 0 / 26 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar unverändert Bundesdurchschnitt 0,12 Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,10-0,14 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Cholezystektomie Reintervention aufgrund von Komplikationen Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung mäßig Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner 0 / 26 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 2,56 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 2,49-2,64 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-12,87 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

39 Leistungsbereich Cholezystektomie Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner / 26 schwach Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar unverändert Bundesdurchschnitt 0,98 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,93-1,03 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-104,14 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle <= 3,24 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Cholezystektomie Sterblichkeit im Krankenhaus Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog schwach Zähler / Nenner 0 / 26 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,90 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,86-0,95 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00-12,87 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

40 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Mammachirurgie Primäre Axilladissektion bei DCIS Kennzahl-ID 2163 Empirisch - statistische Bewertung schwach Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,25 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,16-0,40 <= 5,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Mammachirurgie Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung mäßig Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 14,07 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 13,15-15,04 <= 29,00 % (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

41 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Mammachirurgie Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Dialog gut Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 96,26 Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 96,12-96,40 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Mammachirurgie Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung mäßig Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 94,40 Referenzbereich (bundesweit) >= 80,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 94,16-94,64 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

42 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1) Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung gut Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner 0 / 2665 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,40 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 0,40-0,40 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41

43 Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe Bezeichnung des Qualitätsindikators Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1) Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung gut Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner / 2665 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar unverändert Bundesdurchschnitt 1,00 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,99-1,01 <= 2,22 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 42

44 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Pflege: Dekubitusprophylaxe Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4 Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung mäßig Ergebnis 0,00 Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner 0 / 2665 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Bundesdurchschnitt 0,01 Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 43

45 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Ambulant erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Kennzahl-ID 2005 Empirisch - statistische Bewertung mäßig Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit (H20) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 97,77 Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 97,71-97,82 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 44

46 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Ambulant erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2006 Empirisch - statistische Bewertung mäßig Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 97,86 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 97,80-97,92 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 45

47 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Ambulant erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2007 Empirisch - statistische Bewertung mäßig Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 95,45 Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 95,03-95,83 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 46

48 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Ambulant erworbene Pneumonie Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2009 Empirisch - statistische Bewertung gut Ergebnis Bewertung durch Strukturierten Dialog Zähler / Nenner Entwicklung Ergebnis des Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 95,31 Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 95,22-95,40 Vertrauensbereich (Krankenhaus) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 47