Referenzbericht Malteser Krankenhaus St. Josefshospital Uerdingen

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1 2015 Referenzbericht Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 28 B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-2 Anästhesie- und Intensivmedizin B-3 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie B-4 Gynäkologie B-5 Innere Medizin, Gastroenterologie und Diabetologie B-6 Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin B-7 Orthopädie und Unfallchirurgie B-8 Radiologie B-9 Sportmedizin B-10 Urologie und Kinderurologie B-11 Geriatrie und Frührehabilitation C Qualitätssicherung 118 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Herr Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Herr Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Kurfürstenstraße Krefeld Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Rainer Sadra Telefon: 0203/ Fax: 0203/ Position: Ärztlicher Leiter Titel, Vorname, Name: Dr. Frank Bischof Telefon: 02151/ Fax: 02151/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Markus Schroller Telefon: 0203/ Fax: 0203/ Position: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Simone Koch Telefon: 02151/ Fax: 02151/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ Position: Campus Leitung Titel, Vorname, Name: Nicole Welzel Telefon: 02151/ Fax: 0/0-0 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Malteser Rhein-Ruhr gemeinnützige GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP02 MP03 MP04 MP08 MP09 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP14 Diät- und Ernährungsberatung Erfolgt durch einen Kooperationspartner im Haus MP15 MP22 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage Erfolgt durch einen Kooperationspartner im Hause. MP25 Massage Erfolgt durch einen Kooperationspartner im Hause. MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Erfolgt durch einen Kooperationspartner im Hause MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Erfolgt durch einen Kooperationspartner im Hause MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Erfolgt im Rahmen der Sportmedizin MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Erfolgt durch einen Kooperationspartner im Hause MP37 MP63 MP64 MP39 Schmerztherapie/-management Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP40 MP13 MP11 Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Sporttherapie/Bewegungstherapie MP45 Stomatherapie/-beratung Erfolgt durch einen Kooperationspartner, der ins Haus kommt MP47 MP48 MP51 MP68 MP52 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Erfolgt durch einen externen Kooperationspartner MP17 MP59 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Erfolgt durch einen Kooperationspartner im Hause MP66 MP42 MP44 MP12 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM67 NM66 NM03 NM40 NM14 NM01 NM49 Andachtsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Alle gängigen Diätund Kostformen werden angeboten Kosten pro Tag: 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,25 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 angegebene Kosten gelten ab Juli 2016 NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer In den Privatzimmer teilweise vorhanden. An der Zentrale können jederzeit Wertsachen deponiert werden. NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: Ein krankenhauseigen er Parkplatz steht hinter der Klinik zur Verfügung. 0,00 NM65 Hotelleistungen Für Patienten mit Wahlleistungszim mern: 1. Zusatzspeisekarte 2. Bademantel 3. Pflegeartikel 4. Handtuchservice 5. Tageszeitung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Verfügbare Fremdsprachenkenntnisse: englisch französisch arabisch bosnisch griechisch russisch kroatisch türkisch vietnamesisch bulgarisch portugiesisch Zusätzliche Kommunikationsmaterialien im Intranet verfügbar. BF11 BF05 BF24 BF17 BF04 BF21 BF22 BF18 BF09 BF10 BF08 BF19 Besondere personelle Unterstützung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Diätetische Angebote Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Patientenbegleitdienst Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF20 BF07 BF06 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL03 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB15 HB01 HB17 HB13 HB07 Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 231 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 75,80 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 75,80 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 75,80 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 53,20 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 53,20 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 166,91 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 166,91 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 166,91 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 3,40 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,40 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 4,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,25 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,25 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 11,15 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11,15 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 11,15 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 5,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,70 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 4,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,70 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 2,40 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,40 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Anzahl (gesamt) 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,10 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,10 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,10 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 13,20 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 13,20 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 13,20 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) Anzahl (gesamt) 0,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,25 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,25 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 8,40 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,40 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Arne Greiner Telefon: 0203/755-0 Fax: 0203/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Das CIRS Team setzt sich pro Haus wie folgt zusammen: 1. 1 QM-Beauftragter Mitarbeiter 2. 2 Mitarbeiter des Pflegedienstes 3. 1 Mitarbeiter der Anästhesie 4. 1 Mitarbeiter einer konservativen Fachabteilung 5. 1 Mitarbeiter einer operativen Fachabteilung 6. Pflegedienstleitung 7. HfK andere Frequenz Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen VA Lenkung von Dokumenten vom RM04 Klinisches Notfallmanagement VA Lenkung von Dokumenten vom RM05 Schmerzmanagement VA Schmerzmanagement vom RM06 Sturzprophylaxe VA Sturzprophylaxe vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) VA Dekubitus- Prophylaxe vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen VA Fixierung von Patienten vom RM09 RM10 RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen VA Umsetzung des und der MPG Medizinprodukte Betreiberverordnung vom TumorkonferenzenMortalität s- und MorbiditätskonferenzenQuali tätszirkel VA Umgang mit der OP Checkliste vom VA Umgang mit der OP Checkliste vom VA Eingriffsverwechslungen- Prävention bei operativen und invasiven Eingriffen vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung VA Postoperative Pflegerische Versorgung vom RM18 Entlassungsmanagement VA Lenkung von Dokumenten vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja andere Frequenz - Einführung von Patientenarmbändern - Einsatz und Optimierung von Checklisten im OP - Fortbildungsmaßnahmen - Optimierung von Verfahrens- und Prozessbeschreibungen Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. Rainer Sadra Telefon: 0203/ Fax: 0203/ rainer.sadra@malteser.org Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Externer beratender Krankenhaushygieniker Prof. Dr. Popp Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 3 Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege 18 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 158,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 257,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Beauftragte Lob- und Beschwerdemanagement Titel, Vorname, Name: Frau Wiebke Rickertsen Telefon: 0203/ Fax: 0203/ wiebke.rickertsen@malteser.org Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Dr. Jörg Blenkers Telefon: 02151/452-0 Fax: 0/0-0 Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeinund Viszeralchirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Allgemein- und Viszeralchirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr.med. Wilhelm-Ulrich Schmidt Telefon: 02151/ Fax: 02151/ wilhelm-ulrich.schmidt@malteser.org Weitere Zugänge: Anschrift: Kurfürstenstrasse Krefeld URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC63 VI29 VC29 VC67 VI43 VR11 VR10 VR12 VD03 VD04 VI19 VC31 VI05 VI13 VI18 VD19 VO10 VO08 VC42 VC21 VG05 VR06 VO15 Amputationschirurgie Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgische Intensivmedizin Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT), Spezialverfahren Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sexuell übertragbaren Krankheiten (Venerologie) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Endokrine Chirurgie Endoskopische Operationen Endosonographie Fußchirurgie VG06 Gynäkologische Chirurgie In Zusammenarbeit mit der gynäkologischen Klinik VG07 Inkontinenzchirurgie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI20 VH20 VC23 VC11 VC22 VC56 VC55 VR02 VC71 VC57 VC62 VO18 VC05 Intensivmedizin Interdisziplinäre Tumornachsorge Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Lungenchirurgie Magen-Darm-Chirurgie Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Native Sonographie Notfallmedizin Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Portimplantation Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Schrittmachereingriffe VC58 Spezialsprechstunde Proktologie, diabetischer Fuß, Viszeralchirurgie und endokrine Chirurgie VC24 VD20 B-1.4 Tumorchirurgie Wundheilungsstörungen Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 921 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Diabetische Fußambulanz Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 140b SGB V(AM12) Diabetisches Fußsyndrom ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Angebotene Leistung: Notfallmedizin (VC71) Vor- und nachstationäre Leistungen Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) (null) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Koloproktologische Sprechstunde Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) ( Sonstiges ) (null) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung Andere Operationen an Blutgefäßen: Entfernung von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) Andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals: Exzision: Lokal (Datenschutz) Verschluss einer Hernia epigastrica: Ohne Plastik B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 8,00 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 8,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,00 Fälle je Vollkraft 115,12500 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,00 Fälle je Vollkraft 153,50000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ13 AQ06 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Viszeralchirurgie Allgemeinchirurgie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF34 ZF49 Proktologie Spezielle Viszeralchirurgie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 18,72 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 18,72 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 18,72 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 1,95 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,95 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,95 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ07 PQ08 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Onkologische Pflege Operationsdienst Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP12 ZP08 ZP16 ZP15 ZP14 ZP06 ZP18 B Praxisanleitung Kinästhetik Wundmanagement Stomamanagement Schmerzmanagement Ernährungsmanagement Dekubitusmanagement Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B-2 Anästhesie- und Intensivmedizin B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie- und Intensivmedizin" Fachabteilungsschlüssel: 3600 Art: Anästhesie- und Intensivmedizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Martin Wazinski Telefon: 02151/ Fax: 02151/ martin.wazinski@malteser.org Weitere Zugänge: Anschrift: Kurfürstenstrasse Krefeld URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC71 VI38 Notfallmedizin Palliativmedizin VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie stationäre Schmerztherapie VI42 Transfusionsmedizin VX00 ( Sonstiges ) Intensivstation VX00 ( Sonstiges ) Anästhesie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Keine Hauptdiagnosen erbracht B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Anästhesiesprechstunde Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) (null) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 Nicht Bettenführende Abteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 11,40 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 11,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 11,40 Fälle je Vollkraft 0,00000 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,60 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,60 Fälle je Vollkraft 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ01 AQ59 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie Transfusionsmedizin Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF42 ZF44 ZF15 ZF30 ZF28 Spezielle Schmerztherapie Sportmedizin Intensivmedizin Palliativmedizin Notfallmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 30,40 Die Mitarbeiter des Pflegedienstes sind den bettenführenden Abteilungen anteilmäßig zugeordnet. maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 30,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 30,40 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ07 PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Intensivpflege und Anästhesie Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP08 ZP12 ZP14 ZP16 B Kinästhetik Praxisanleitung Schmerzmanagement Wundmanagement Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 B-3 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 3500 Art: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Dr. hc. Andreas Hammacher Telefon: 02151/ Fax: 02151/ andreas.hammacher@malteser.org Weitere Zugänge: Anschrift: Kurfürstenstrasse Krefeld URL: B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VZ01 VZ02 VR26 VZ03 VZ04 VZ06 VZ07 VZ05 VZ08 VZ16 VZ09 VI18 VK10 VH24 VK20 VZ17 VZ18 VH19 VH18 VZ10 VC33 VC32 VZ11 VZ13 Akute und sekundäre Traumatologie Ästhetische Zahnheilkunde Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Dentale Implantologie Dentoalveoläre Chirurgie Diagnostik und Therapie von dentofazialen Anomalien Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Zähne Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Kiefers und Kiefergelenks Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Zahnhalteapparates Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Spaltbildungen im Kiefer- und Gesichtsbereich Diagnostik und Therapie von Störungen der Zahnentwicklung und des Zahndurchbruchs Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich Diagnostik und Therapie von Tumoren im Mund-Kiefer- Gesichtsbereich Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Endodontie Kraniofaziale Chirurgie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VU12 VR02 VZ14 VH06 VZ15 VH22 VH21 VH25 VC30 Minimalinvasive endoskopische Operationen Native Sonographie Operationen an Kiefer- und Gesichtsschädelknochen Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich Schnarchoperationen Septische Knochenchirurgie VZ00 ( Sonstiges ) Sonstige im Bereich Zahnheilkunde/Mund-Kiefer- Gesichtschirurgie VC24 VZ20 B-3.4 Tumorchirurgie Zahnärztliche und operative Eingriffe in Vollnarkose Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1185 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Angebotene Leistung: Notfallmedizin (VC71) Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von dentofazialen Anomalien (VZ06) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen (VH15) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen (VZ07) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes (VH16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle (VZ05) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle (VH14) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Zähne (VZ08) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres (VH01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Kiefers und Kiefergelenks (VZ16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Zahnhalteapparates (VZ09) Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen (VH24) Diagnostik und Therapie von Spaltbildungen im Kiefer- und Gesichtsbereich (VZ17) Diagnostik und Therapie von Tumoren im Mund-Kiefer- Gesichtsbereich (VZ10) Operationen an Kiefer- und Gesichtsschädelknochen (VZ14) Plastisch-rekonstruktive Chirurgie (VH13) Zahnärztliche und operative Eingriffe in Vollnarkose (VZ20) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44