Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 der Schloßberg-Klinik - HGC Kliniken GmbH Bad

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 der Schloßberg-Klinik - HGC Kliniken GmbH Bad Laasphe

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 3 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 3 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 3 A-3 Standort(nummer)... 3 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 3 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 3 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 3 A-6.1 Fachabteilungen... 3 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 4 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 4 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 4 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 4 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 5 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)... 5 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 5 A-13.1 Ambulante Zählweise... 5 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen... 6 B-[1] Neurologie... 6 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 6 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 6 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 7 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 8 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 8 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 8 B-[1].6.1 ICD, 3stellig... 8 B-[1].7 Prozeduren nach OPS... 8 B-[1].7.1 OPS, 4stellig... 8 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 9 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 9 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 9

3 B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte B-[1] Facharztqualifikation B-[1] Zusatzweiterbildung B-[1].12.2 Pflegepersonal B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 12 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 17

4 Einleitung Sehr geehrte Damen und Herren, die Schloßberg-Klinik in Bad Laasphe gehört seit 1981 zu den führenden Fachkliniken für die Behandlung von neurologischen Erkrankungen, insbesondere der Multiplen Sklerose und des Parkinson-Syndroms. Seit Februar 2004 befindet sich die Schloßberg-Klinik in der Trägerschaft der HGC Kliniken GmbH. Seitdem haben wir das Behandlungsspektrum auf die gesamte Neurologie erweitert. Ein besonderer Schwerpunkt ist die Notfallversorgung neurologischer Erkrankungen; auf einer eigens dafür eingerichteten Station werden akute Schlaganfälle, Anfallsleiden, akute Schübe bei Multipler Sklerose und andere neurologische Notfälle fachgerecht behandelt. Da unsere Klinik im Weiteren über einen stationären Rehabilitationsbereich und einen Bereich für Kurz- und Langzeitpflege verfügt, sind wir in der Lage, unsere Patienten in allen Phasen ihrer Erkrankung individuell von einem interdisziplinären Team zu betreuen. Bei Bedarf können wir unsere Patienten in der nur 500 Meter entfernten zweiten Klinik der HGC Gruppe, der Emmaburg-Klinik, internistisch, orthopädisch oder psychosomatisch mit betreuen lassen. Dieses breite Spektrum und das hohe Versorgungsniveau begründen auch die seit dem Jahr 2004 steigenden Fallzahlen und das gute Vertrauensverhältnis zu allen Kostenträgern. Bad Laasphe an der Lahn befindet sich im Landkreis Siegen-Wittgenstein, am Südrand des Rothaargebirges unweit der Städte Marburg, Gießen und Siegen, in landschaftlich reizvoller Umgebung mit hohem Erholungs- und Freizeitwert. Das ländliche Klima und der Kur-Charakter der Stadt tragen zusätzlich zum Wohlbefinden unserer Patienten bei. Wir freuen uns nun, Ihnen mit diesem aktualisierten Qualitätsbericht 2006 die Schloßberg-Klinik vorstellen zu dürfen. Sie finden hier Erläuterungen zu der Struktur, Organisation und den Behandlungsschwerpunkten der Schloßberg-Klinik. Der Qualitätsbericht entspricht in allen Punkten den gesetzlichen Vorgaben des 137 Sozialgesetzbuch V. Mit freundlichen Grüßen Lobertus Griesmeyer Geschäftsführender Gesellschafter HGC Kliniken GmbH Dr. med. Dietmar Herberhold Geschäftsführender Gesellschafter HGC Kliniken GmbH Seite 1 von 17

5 Kontaktdaten: Krankenhausträger: HGC Kliniken GmbH Lahnstr Bad Laasphe Tel /102-0 Fax 02752/ Geschäftsführer: Lobertus Griesmeyer Dr. med. Dietmar Herberhold Chefarzt: Peter Wittenhorst Pflegedienstleitung: Sr. Silvia von Wittgenstein Qualitätsbeauftragter: Dr. med. Dietmar Herberhold Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht: Petra Tögel Dr. med. Dietmar Herberhold Verantwortlicher für Öffentlichkeitsarbeit: Carsten Rau Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Lobertus Griesmeyer und Herrn Dr. med. Dietmar Herberhold, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 2 von 17

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Bad Laasphe Straße: Schloßstr. Hausnummer: 40 Krankenhaus-URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: 1010 Fax-Vorwahl: Fax: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses # IK-Nummer A-3 Standort(nummer) 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: HGC Kliniken GmbH privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Seite 3 von 17

7 A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Fachabteilung 1 HA Neurologie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Sie finden unser umfangreiches medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot unter B-1.3. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle mit Zuschlag 3 Mutter-Kind-Zimmer Eltern-Kind-Station, Kinderbetreuung vorhanden 4 Rollstuhlgerechte Nasszellen 5 Unterbringung Begleitperson 6 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Standardunterbringung 7 Balkon/ Terrasse teilweise 8 Elektrisch verstellbare Betten teilweise 9 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 10 Rundfunkempfang am Bett 11 Telefon 12 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 13 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 14 Bibliothek 15 Cafeteria 16 Faxempfang für Patienten 17 Friseursalon 18 Internetzugang Seite 4 von 17

8 # Serviceangebot Erläuterungen 19 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 20 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 21 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 22 Kulturelle Angebote 23 Schwimmbad 24 Spielplatz 25 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" 26 Seelsorge 27 Patientenbetreuung 28 Kreative Freizeitgestaltung A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Die HGC Kliniken GmbH bietet die Ausbildung Kaufmann/-frau im Gesundheitswesen an. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 70 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 827 A-13.1 Ambulante Zählweise # Zählweise Fallzahl 1 Fallzählweise Quartalszählweise 385 Seite 5 von 17

9 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-[1] Neurologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Chefarzt Peter Wittenhorst FA-Bezeichnung: Neurologie PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 40 URL: Bad Laasphe Schloßstr. Telefon-Vorwahl: Telefon: 1010 Fax-Vorwahl: Fax: info.sbk@hgc-kliniken.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen 2 Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen 3 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen 4 Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen 5 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden 6 Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns 7 Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns 8 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute 9 Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation 10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen 11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen 12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems 13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems 14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus Seite 6 von 17

10 # Versorgungschwerpunkte Erläuterungen 15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems 16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels 17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen 18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin 19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 20 Spezialsprechstunde Multiple Sklerose, Parkinson-Syndrom B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 2 Atemgymnastik 3 Basale Stimulation 4 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 5 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung 6 Bewegungsbad/ Wassergymnastik 7 Bewegungstherapie Feldenkrais, QiGong 8 Bobath-Therapie 9 Diabetiker-Schulung 10 Diät- und Ernährungsberatung 11 Entlassungsmanagement 12 Ergotherapie 13 Fußreflexzonenmassage 14 Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten 15 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung 16 Lymphdrainage 17 Massage 18 Medizinische Fußpflege 19 Physikalische Therapie 20 Physiotherapie/ Krankengymnastik 21 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 22 Rückenschule/ Haltungsschulung 23 Spezielle Entspannungstherapie Snoezelen 24 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MS-Fachschwestern vorhanden 25 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie 26 Stomatherapie und -beratung 27 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik 28 Wärme- u. Kälteanwendungen 29 Wirbelsäulengymnastik 30 Wundmanagement 31 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Seite 7 von 17

11 # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 32 Rollstuhlsport B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Sie finden unsere Serviceangebote unter A-10. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 827 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 G20 Primäres Parkinson-Syndrom, Krankheitsbild der parkinsonschen Krankheit 2 G35 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] I63 Infarkt des Gehirns 80 4 G40 Fallsucht (Epilepsie) 45 5 G45 Vorübergehende Hirndurchblutungsstörung (TIA) und verwandte Krankheitsbilder 6 G11 Erbliche Störung der Bewegungsabläufe u. der Haltung (Hereditäre Ataxie) 7 M50 Bandscheibenschäden der Halswirbelsäule 8 8 I61 Blutung aus den Hirngefäßen 7 9 M51 Sonstige Bandscheibenschäden der Wirbelsäule 7 10 G62 Sonstige systemisch entzündlich und degenerative Erkrankung peripherer Nerven (Polyneuropathien) B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Untersuchung der elektrischen Aktivität des Gehirns (Elektroenzephalographie) Untersuchung der elektrischen Aktivität des Gehirns durch Reize (evozierter Potentiale) Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels Untersuchung der Nervenleitung Andere das Immunsystem beeinflussende Therapie Untersuchung des Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeits-Systems Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Magnetresonanztomographie (Schnittbildverfahren mit einem Magnetfeld) des Schädels mit Kontrastmittel Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls Seite 8 von 17

12 # OPS Bezeichnung Fallzahl Ganzheitliche Komplexbehandlung bei sonstiger chronischer Erkrankung Magnetresonanztomographie (Schnittbildverfahren mit einem Magnetfeld) des Schädels Untersuchung der elektrischen Aktivität der Muskulatur (Elektromyographie) Magnetresonanztomographie (Schnittbildverfahren mit einem Magnetfeld) von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel Wechsel und Entfernung eines Blasenkatheters oberhalb des Schambeins durch die Haut Magnetresonanztomographie (Schnittbildverfahren mit einem Magnetfeld) von Wirbelsäule und Rückenmark Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) von Wirbelsäule und Rückenmark Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Einstechen einer Hohlnadel durch die Haut in das Zentralnervensystem und das Auge zur Behandlung Anlegen einer äußeren Magenöffnung (Magenfistel) Lagerungsbehandlung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten # Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz 1 Privat-Ambulanz Neurologische Erkrankungen Privat-Ambulanz 2 Spezialambulanz Diagnostik und Behandlung von Multipler Sklerose und Parkinson-Syndrom 3 Heilmittelambulanz Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie KV-Zulassung Heilmittelverordnung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Seite 9 von 17

13 B-[1].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Belastungs-EKG/ Ergometrie 2 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 3 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 4 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation, 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 5 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 6 SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph) In Kooperation 7 Uroflow/ Blasendruckmessung In Kooperation 8 EKG 9 Langzeit-EKG 10 Ultraschall 11 Evozierte Potenziale (AEP, VEP, SSEP) 12 Elektroneurographie B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Kommentar dazu: Davon Fachärzte: 4 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: Kommentar dazu: B-[1] Facharztqualifikation 4 Weiterbildungsermächtigung Neurologie vorhanden # Facharztqualifikation 1 Augenheilkunde 2 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 3 Neurologie 4 Physikalische und Rehabilitative Medizin B-[1] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Ärztliches Qualitätsmanagement 2 Rehabilitationswesen 3 Sozialmedizin Seite 10 von 17

14 B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 18 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 9 # Spezielles therapeutisches Personal 1 Altenpfleger 2 Arzthelfer 3 Diätassistenten 4 Ergotherapeuten 5 Erzieher 6 Hippotherapeuten 7 Logopäden 8 Masseure/ Medizinische Bademeister 9 Oecotrophologen 10 Physiotherapeuten 11 Psychologen 12 Sozialpädagogen 13 Diplom-Sportlehrer Seite 11 von 17

15 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Es fielen keine dokumentationspflichtigen Leistungen in unseren Versorgungsbereich. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Keine Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Eine externe Qualitätsbewertung erfolgt durch die Teilnahme am DRG-Leistungsbenchmarking Westfalen-Lippe. In der Auswertung der Routinedaten (Patientenfallschwere, durchschnittliche Behandlungsdauer, Leistungseffizienz etc.) werden Qualitätsschwankungen zeitnah sichtbar. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) entfällt Seite 12 von 17

16 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Unser Ziel ist die optimale Versorgung unserer Patienten. Jeder Patient steht als Mensch für uns unabhängig von der sozialen Stellung, politischen Meinung, Religion, Staatsangehörigkeit, Herkunft oder Wohnsitz im Mittelpunkt seinem Wohlbefinden gilt all unsere Fürsorge. Die individuelle Betreuung und Therapie beruht auf aktuellen medizinischen Behandlungsmethoden. Unser Bestreben ist es, mit einer Kombination aus ärztlich-diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen vorhandene Fähigkeiten zu erhalten bzw. zu fördern und die häusliche Versorgung zu optimieren. Die Behandlung wird von einem interdisziplinären Team auf jeden Patienten individuell abgestimmt. Innovatives und kreatives Denken ist dabei für uns selbstverständlich. Wir setzen uns permanent mit den Bedürfnissen unserer Patienten auseinander, denn nur so können wir alle Anforderungen, auch und gerade in dieser schnelllebigen Zeit, erkennen und erfüllen. Das setzt bei allen Beteiligten, also bei Patienten, Mitarbeitern und den Führungskräften gleichermaßen Vertrauen, Engagement, effektives Arbeiten und gegenseitige Achtung voraus. Wir investieren in die Zukunft, indem wir in unserem Unternehmen nicht allein moderne Technik und Ausstattung bereitstellen, sondern unsere Mitarbeiter fördern und ihnen soziale Sicherheit bieten. Indem wir den Anforderungen eines modernen Klinikmanagements sowie unserer hohen Qualitätsansprüche in allen Bereichen entsprechen, möchten wir das Vertrauen unserer Patienten, der Kostenträger und den uns zuweisenden Ärzten und Krankenhäusern rechtfertigen und neues gewinnen. Seite 13 von 17

17 D-2 Qualitätsziele Um die Versorgungs- und Behandlungsqualität unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes stetig zu optimieren, werden regelmäßig Qualitätsziele durch die Klinikleitung überarbeitet und festgelegt. Dabei werden gesetzliche Änderungen und der zunehmende Wettbewerb besonders berücksichtigt. Unsere kurz- und mittelfristigen Ziele sind: Integrierte Versorgung mit niedergelassenen Vertragsärzten im Einzugsgebiet zur Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall Stärkere Vernetzung und partnerschaftliche Zusammenarbeit mit Hausärzten, niedergelassenen Fachärzten und Einrichtungen in der Region Ausbau von Qualitätskennzahlen zur Verbesserung von Prozess- und Ergebnisqualität Weiterentwicklung von Behandlungspfaden Weiterentwicklung pflegerischer Standards Stetige Fortbildung der Mitarbeiter zur Optimierung von Fachlichkeit und Patientenzufriedenheit Ausbau der Supervision für Mitarbeiter Erweiterung des Versorgungsangebotes für behinderte Patienten mit Multipler Sklerose Die Erreichung der Ziele wird im Rahmen der Bewertung des Managementsystems verfolgt und führt ggf. zu Korrekturmaßnahmen. Hierbei werden insbesondere Belobigungen oder Beschwerden, Patientenfragebögen und betriebswirtschaftlichen Kennzahlen berücksichtigt. Diese Bewertungen werden je nach Relevanz regelmäßig für das gesamte Unternehmen und für die einzelnen Abteilungen erstellt und den Verantwortlichen zugänglich gemacht. Seite 14 von 17

18 Ablaufdarstellung Grundsätzlich sind die genannten Ziele an der optimalen Versorgung unserer Patienten orientiert. Die einzelnen Ziele werden von der Geschäftsführung und den Führungskräften regelmäßig abgestimmt und schriftlich festgelegt. Im Unternehmen bestehen feste Verfahren, um eine gute und sachgerechte Kommunikation zwischen der Klinikleitung, den Führungskräften und den Mitarbeitern, innerhalb und zwischen den Abteilungen, sowie zu den Kooperationspartnern zu gewährleisten. Seite 15 von 17

19 Durch regelmäßige Besprechungen wird der Informationsaustausch zur Geschäftsführung einerseits und zu den Mitarbeitern andererseits optimiert. Wesentliches Element dieser Kommunikation sind regelmäßige Besprechungen, die protokolliert werden. Beispielhaft sind hier folgende Gremien genannt: Management-Team, Marketing-Team, Hygiene-Arbeitskreis, Arbeitsschutz-Ausschuss, Abteilungsbesprechungen und Betriebsversammlungen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Planung der Qualitätspolitik und eines entsprechenden Qualitätsmanagement-Systems obliegen der Klinik-Leitung und den Führungskräften. Sie stehen für ein wirksames QM-System, welches sich am Patienten, am Mitarbeiter, den Kooperationspartnern und an den ökonomischen Verhältnissen orientiert. Sie sind dafür verantwortlich, dass dieses System nicht nur aufrechterhalten, sondern auch ständig weiterentwickelt und verbessert wird. Voraussetzung hierfür ist eine intakte, loyale Führungsstruktur und eine konstruktive Kooperation aller Abteilungen. So kann die interne Organisation ausgerichtet und gesteuert werden, damit die Mittel und die Mitarbeiter durch aktive Prozess-Lenkung effektiv (also ausreichend und kostengünstig) und effizient (wirkungsvoll und leistungsfähig) eingesetzt werden können. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Alle Tätigkeiten, die direkt oder indirekt die Versorgungsqualität unserer Patienten betreffen, werden in unserem Unternehmen kontinuierlich überwacht, um eine konstant hohe Qualität zu gewährleisten. Seite 16 von 17

20 Bereits bei der Ankunft werden unsere Patienten von der Patientenbetreuung begrüßt und auf die Möglichkeit permanenter Gesprächsbereitschaft bei eventuellen Problemen hingewiesen. Durch eine kontinuierliche Patientenbefragung am Ende der stationären Behandlung wird die subjektive Zufriedenheit unserer Patienten dokumentiert. Insbesondere ärztliche und pflegerische Betreuung sowie die Versorgungsleistungen werden als Schwerpunkte abgefragt. Die Ergebnisse dieser Befragungen werden in den Gremien und in den Abteilungsbesprechungen aufgearbeitet und entsprechende Maßnahmen zur Verbesserung abgeleitet. Durch unsere Führungskräfte werden die Qualität der Pflege und der Hygiene regelmäßig geprüft. Alle Ergebnisse werden in Berichten festgehalten. In entsprechenden Maßnahmenlisten werden eventuelle Defizite oder Auffälligkeiten dokumentiert, die Vorgehensweise zur Verbesserung vorgeschlagen und ein Termin bis zur Erledigung angegeben. Diese Listen werden mit Führungskräften und Mitarbeitern besprochen, um die Akzeptanz für notwendige Maßnahmen zu sichern. Mit Hilfe der Maßnahmenlisten und den nachfolgenden Umsetzungsberichten wird die Verbesserung in Gang gesetzt und dokumentiert. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Mit der Einrichtung einer Station für akutneurologische Patienten konnten wir die Versorgungslücke in der neurologischen Notfallversorgung im Raum Wittgenstein in Südwestfalen (Nordrhein-Westfalen) und im Nordkreis Marburg-Biedenkopf (Hessen) schließen. Die Station umfasst 20 Betten inklusive einer Observationseinheit mit vier Plätzen, die ein komplettes Monitoring sowie die Beatmung von Patienten ermöglicht, entsprechend den Anforderungen an eine moderne Schlaganfallbehandlung. Der Antrag auf Anerkennung einer Stroke-Unit befindet sich derzeit in Prüfung. In einzelnen Arbeitsgruppen werden weitere Systematisierungen zur Qualitätsverbesserung angestrebt, beispielsweise werden in einem Hygiene-Arbeitskreis Checklisten für notwendige Desinfektionen erarbeitet. Mitarbeiter-Fortbildungen wie Ernährungstherapie bei Wundheilungsstörungen, Entlassungsmanagement bei enteraler Ernährung oder Supervisionen finden ebenso regelmäßig statt wie fachspezifische Weiterbildungen. Beispielsweise wurden 3 Pflegekräfte zur MS-Fachschwester ausgebildet; zu ihren Hauptaufgaben gehört die Beratung und Betreuung von Multiple Sklerose-Patienten und deren Umgang mit der Medikamenten-Selbstinjektion. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Qualitätsbewertung ergibt sich aus den Ergebnissen der zuvor beschriebenen Projekte. Der wichtigste Bestandteil der internen Bewertung ist die Zufriedenheit des Patienten. Auf seine Kritik wird ausführlich eingegangen. Weiterhin gehören die kontinuierliche Überwachung des Krankheitsverlaufes durch krankheitsund fähigkeitsspezifische Skalen und Scores wie MSFC, EDSS oder Barthel-Index zur internen Qualitätsbewertung sowie die Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Sozialgesetzbuch V und des DRG-Leistungsbenchmarking-Projektes. Seite 17 von 17