B-[1] Zusatzweiterbildung... 5 B-[1].12.2 Pflegepersonal... 6 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 6 C Qualitätssicherung...

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2 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 1 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...1 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 1 A-3 Standort(nummer)... 1 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 1 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 2 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 2 A-6.1 Fachabteilungen... 2 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 2 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 2 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...2 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 3 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 3 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 3 A-13.1 Ambulante Zählweise...3 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen... 3 B-[1] Neurologie... 3 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...4 B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 4 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...4 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung.. 4 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 4 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 4 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 4 B-[1].6.1 ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe... 4 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen...4 B-[1].7 Prozeduren nach OPS... 4 B-[1].7.1 OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe... 4 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren... 4 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...5 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 5 B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe)...5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 5 B-[1].11 Apparative Ausstattung... 5 B-[1].12 Personelle Ausstattung... 5 B-[1].12.1 Ärzte... 5 B-[1] Facharztqualifikation

3 B-[1] Zusatzweiterbildung... 5 B-[1].12.2 Pflegepersonal... 6 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 6 C Qualitätssicherung... 6 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C.1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate... 6 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren... 6 C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren... 6 C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung...6 C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren... 6 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 6 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...6 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...6 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V... 6 C-5.1 Einbezogene Leistungen (OPS-Codes)...7 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)...7 D Qualitätsmanagement... 7 D-1 Qualitätspolitik... 7 D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission... 7 D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses... 7 D Patientenorientierung... 7 D Verantwortung und Führung... 7 D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung...7 D Wirtschaftlichkeit... 7 D Prozessorientierung... 8 D Zielorientierung und Flexibilität... 8 D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern...8 D kontinuierlicher Verbesserungsprozess... 8 D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) D-2 Qualitätsziele...8 D-2.1 strategische/ operative Ziele... 9 D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung... 9 D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung... 9 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...9 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...10 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

4 Vorwort Das MEDIAN Klinikum für Rehabilitation, Klinik Flachsheide, besteht aus den Abteilungen Neurologie, Krankenhausbereich und Rehabilitationsbereich, und der Abteilung Psychosomatik. Im Qualitätsbericht auf den folgenden Seiten stellen wir Ihnen unseren Krankenhausbereich der Neurologie vor: Im 1. Teil speziell die Versorgungsschwerpunkte, unsere therapeutischen Möglichkeiten und unsere Leistungsangebote. Im 2. Teil erfahren Sie, welche Qualitätsschwerpunkte unseren Leistungsstandard sichern und wie unser Qualitätsmanagement weiterentwickelt wird. Einleitung Im Fachbereich Neurologie führen wir stationäre Krankenhausbehandlungen, Anschlußheilverfahren und neurologische Frührehabilitation durch. Bei uns findet die neurologische Behandlung und Rehabilitation von Phase B bis Phase D unter einem Dach statt. Früher nahmen Erkrankungen des Nervensystems oft schicksalhafte chronische Verläufe. Heute bieten sich zunehmend therapeutische Möglichkeiten im Sinne von Heilung, Besserung oder Linderung, die es den Betroffenen vielfach erlauben, selbständig zu bleiben, ihren Beruf und ihre sonstigen Lebensziele zu verfolgen. Wir führen sowohl stationäre Heilverfahren und Anschlußheilbehandlungen (Phase C und D) als auch stationäre Krankenhausbehandlungen durch. Im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung gemäß 39 SGB V behandeln wir Patienten mit schwersten akuten neurologischen Schädigungen im Sinne der neurologischen Früh-Reha-Phase B. Darüberhinaus werden typische chronisch-neurologische Krankheitsbilder in der Klinik Flachsheide behandelt, insbesondere Patienten mit Multipler Sklerose und chronischen Schmerzsyndromen. Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichtes ist Herr Dr. Dockweiler, Leitender Arzt des Fachbereiches Neurologie. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Verwaltungsdirektor Finkel, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 1 Krankenhaus-URL: Telefon-Vorwahl: Bad Salzuflen Forsthausweg Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: flachsheide.neuro@median-kliniken.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses # IK-Nummer A-3 Standort(nummer) 0 Seite 1 von 11

5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Quellenhof KG, Salze-Klinik GmbH & Co., Sitz Berlin privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 HA 2800 Neurologie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nein Nein # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Atemgymnastik 2 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 3 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung 4 Bewegungsbad/ Wassergymnastik 5 Bewegungstherapie 6 Diabetiker-Schulung 7 Diät- und Ernährungsberatung 8 Ergotherapie 9 Lymphdrainage 10 Massage 11 Musiktherapie 12 Physikalische Therapie 13 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 14 Rückenschule/ Haltungsschulung 15 Schmerztherapie/ -management 16 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen 17 Spezielle Entspannungstherapie 18 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 19 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Erläuterungen Seite 2 von 11

6 20 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik 21 Wärme- u. Kälteanwendungen 22 Wirbelsäulengymnastik 23 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses # Serviceangebot Erläuterungen 1 2 Aufenthaltsräume 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Rollstuhlgerechte Nasszellen 5 Unterbringung Begleitperson 6 Elektrisch verstellbare Betten 7 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 8 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer 9 Telefon 10 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 11 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 12 Bibliothek 13 Cafeteria 14 Internetzugang 15 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 16 Sauna 17 Schwimmbad 18 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" 19 Seelsorge A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 30 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 181 A-13.1 Ambulante Zählweise # Zählweise Fallzahl 1 Patientenzählweise 80 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen Seite 3 von 11

7 B-[1] Neurologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: Neurologie PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 1 URL: Telefon-Vorwahl: Bad Salzuflen Forsthausweg Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: flachsheide.neuro@median-kliniken.de B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Entlassungsmanagement 2 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung 3 Physiotherapie/ Krankengymnastik B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 181 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M54 Rückenschmerzen G43 Migräne 24 3 I63 Hirninfarkt 23 4 G35 Multiple Sklerose 23 5 G62 Alkohol-Polyneuropathie 5 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen keine B-[1].7 Prozeduren nach OPS keine Keine Teilnahme B-[1].7.1 OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe Keine Seite 4 von 11

8 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren Keine B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten # Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung 1 Institusambulanz Psychotherapie Psychotherapeutische Lehrinstitut - DFT - Art der Ambulanz Hochschulambulanz nach 117 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Keine Teilnahme B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe) Keine B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Keine Teilnahme Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 EKG 2 24-Std.-RR-Registrierung 3 Defibrillator 4 24-Std.-EKG 5 Blutgasanalysegerät 6 Elektrophysiologischer Meßplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP 7 Belastungs-EKG/ Ergometrie 8 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 9 Schlaflabor B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Kommentar dazu: Davon Fachärzte: 3 Kommentar dazu: Anzahl der Ärzte in der Weiterbildung: 5 Belegärzte nach 121 SGB V: 0 Kommentar dazu: B-[1] Facharztqualifikation 8 Seite 5 von 11

9 B-[1] Zusatzweiterbildung B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 33 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Wundexperte 1 Kraft 2 Altenpfleger 3 Kräfte 3 Arzthelfer 3 Kräfte C Qualitätssicherung 24 1 Reha-Fachkrankenpfleger C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C.1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Keine Teilnahme C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Keine Teilnahme C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 1. Teilnahme am QS-Rea-Verfahren (Qualitätssicherungsprogramm der GKV in der medizinischen Rehabilitation) 2. Teilnahme am Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherung Peer Review, Indikation: Psychosomatik 3. Teilnahme am Akkreditierungsverfahren für stationäre Rehabilitationseinrichtungen. Seite 6 von 11

10 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Keine Teilnahme C-5.1 Einbezogene Leistungen (OPS-Codes) C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Keine Teilnahme D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Dem Qualitätsmanagementsystem ist von allen Mitarbeitern in allen Klinikbereichen Folge zu leisten. Damit soll sichergestellt werden, dass alle Kundenforderungen erfüllt werden und eine optimale Kundenzufriedenheit erreicht wird. Ihrem Anspruch verliehen die MEDIAN Kliniken bereits in ihrem Namen Ausdruck, denn "MEDIAN" bedeutet "in der Mitte befindlich". Sie arbeiten auf der Basis ganzheitlicher medizinischer Konzepte, in denen der Mensch als Einheit von Körper und Seele betrachtet wird. Die Therapie bleibt nicht auf die Behandlung von Krankheiten beschränkt, sondern schließt die Aktivierung aller gesundheitsfördernden Kräfte mit ein. Jeder Patient wird zum Mittelpunkt einer individuellen Behandlung durch ein erfahrenes interdisziplinär arbeitendes Ärzte- und Therapeutenteam. Neben der qualitativ hochwertigen medizinischen Betreuung ist es die menschliche Atmosphäre in den MEDIAN Kliniken, die wesentlich zum Heilungserfolg beiträgt. D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission In den MEDIAN Kliniken steht der Mensch im Mittelpunkt. Das heißt, er wird akzeptiert und ernstgenommen mit seinen Hoffnungen und Wünschen, seinen Problemen und seinen Krankheiten. Das besondere Engagement für die Gesundheit ist die Gemeinsamkeit aller MEDIAN Kliniken. D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses D Patientenorientierung In unseren MEDIAN Kliniken betrachten wir alle Maßnahmen zur permanenten Qualitätssicherung und ein internes, auch forschungsunterstütztes Qualitätsmanagement als Basis für eine erfolgreiche Arbeit im Interesse unserer Patienten. Es geht um Behandlungsqualität, aber auch um guten Service, effektive Abläufe, effiziente Strukturen und Ergebnisse. Alle Führungskräfte sind verpflichtet, dieses Qualitätsbewußtsein zu fördern. D Verantwortung und Führung Die Klinikleitung verpflichtet sich gegenüber Patienten, Mitarbeitern, Vertragspartnern und Behörden alle Tätigkeiten und Dienstleistungen, wie die ärztliche Versorgung und Behandlung, die Diagnostik, Pflege und Therapie sowie die Patientenbetreuung in allen Phasen der Leistungserbringung in höchster Qualität und unter Beachtung der gesetzlichen Vorschriften durchzuführen. D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die fachliche und soziale Kompetenz sowie die Erfahrung unserer Mitarbeiter sind unser größtes Kapital, wenn es um optimale Behandlungserfolge und eine größtmögliche Patientenzufriedenheit geht. Seite 7 von 11

11 D Wirtschaftlichkeit Wir gehen dynamisch und flexibel mit den Herausforderungen des Gesundheitsmarktes um. Mit den uns zur Verfügung stehenden Mitteln sorgen wir für die bestmögliche Versorgung unserer Patienten. Gleichzeitig verpflichten wir uns zu einem kostenbewussten Umgang mit den Sachmiteln und zu einer Optimierung der Arbeitsabläufe. Durch die enge Zusammenarbeit unserer Kliniken in Ostwestfalen schaffen wir die Möglichkeit, Leistungsreserven für die Herausforderungen der Zukunft zu mobilisieren. D Prozessorientierung Das Qualitätsmanagement der Klinik stellt sicher, dass erforderliche Prozesse erkannt und in ihrem Ablauf und ihrer Wechselwirkung organisiert werden. Es legt Kriterien und Methoden zur Durchführung und Lenkung der Prozesse fest und stellt den Informationsfluss innerhalb der Klinik zur Durchführung und Überwachung der Prozesse sicher. D Zielorientierung und Flexibilität Alle Führungskräfte sind verpflichtet, für den jeweils zuständigen Bereich eine Qualitätsplanung zur Optimierung des Qualitätsmanagementsystems vorzunehmen. Die Darstellung erfolgt in jährlich zu erstellenden Qualitätsplänen der einzelnen Bereiche. In diesen Plänen werden die Qualitätsziele zur Verbesserung aller Abläufe dargestellt. Bei der Festlegung der Ziele muß darauf geachtet werden, dass sie mit den Vorgaben der Leitung übereinstimmen und somit flexibel den Entwicklungen des Marktes angepasst werden. D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Ziel unserer Arbeit ist es, dass Fehler möglichst vermieden werden. Durch Festlegen von Prozessen, Erstellen von Richtlinien und Arbeitsanweisungen wird dies realisiert, z. B. durch Festlegen von Standards in der Pflege. Zur Beseitigung von aufgetretenen Fehlern ist im Qualitätsmanagementsystem geregelt, dass angemessene Korrekturmaßnahmen zur Beseitigung der Fehlerursachen ergriffen werden, um ein erneutes Auftreten der Fehler zu verhindern. D kontinuierlicher Verbesserungsprozess Um einen kontinuierlichen Verbesserungsprozeß zu gewährleisten, ist es erforderlich, die Prozesse durch Messungen, Überwachungen und Analysen zu begleiten. So werden z. B. die Pflegestandards ständig fortentwickelt und die Mitarbeiter auch entsprechend geschult. Durch Einrichtung eines betrieblichen Vorschlagwesens haben die Mitarbeiter die Möglichkeit, Verbesserungsvorschläge einzureichen. Durch die Verpflichtung jeder Abteilung, sich in festen Abständen Qualitätsziele zu setzen, wird die ständige Verbesserung des Qualitätsmanagementsystems gewährleistet. D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Die interne Kommunikation für die Leistungserbringung ist durch festgelegte Zuständigkeiten geregelt. Die Geschäftsführung hat die Kommunikation zur Aufrechterhaltung des Qualitätsmanagementsystems durch die Einrichtung eines Qualitätsmoderatorenzirkels sichergestellt. Der Zirkel setzt sich aus Mitarbeitern verschiedener Funktionsbereiche zusammen und trifft sich regelmäßig. Durch interne und externe Audits wird der Stand der Umsetzung überprüft. Die Kommunikation nach außen wird durch externe Kontakte, z.. B. zu Kostenträgern, Veröffentlichung des Qualitätsberichtes im Internet, durchgeführt. Seite 8 von 11

12 D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele Das MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen legt durch die Einführung des Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9001 : 2000 seine Fähigkeit zur ständigen Bereitstellung einer Dienstleistung im Gesundheitswesen dar, welche den Anforderungen der Patienten und den zutreffenden behördlichen Forderungen entspricht. Durch die wirksame Anwendung des Systems einschließlich der Prozesse der ständigen Verbesserung und der Verhinderung von Fehlern wird die Zufriedenheit der Patienten und anderer Partner erreicht. D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Arzt und Patient vereinbaren zu Beginn der Behandlung Ziele, die während der Behandlung erreicht werden sollen. Während des Aufenthaltes werden diese Ziele überprüft und dokumentiert, am Ende der Behandlung wird festgehalten, was erreicht worden ist und weitere Schritte für die Zukunft besprochen. Im Bereich de Pflegedienstes wird durch Pflegeplanung und Pflegedokumentation die durchgeführte Pflege dargestellt und überprüft. Zur Messung der Patientenzufriedenheit bekommt jeder Patient einen Fragebogen. Diese werden nach Abgabe ausgewertet und je nach Relevanz an die einzelnen Abteilungen weitergegeben. Bei Bedarf wird Rücksprache mit dem Patienten gehalten. D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Täglich finden auf den Stationen Teamsitzungen statt, in denen die laufenden Behandlungen besprochen werden und durch die die Kommunikation der verschiedenen Behandler (Ärzte, Psychotherapeuten, Gruppentherapeuten, Physiotherapeuten) untereindander sichergestellt wird. Damit wird eine Integration der verschiedenen Behandlungselemente ermöglicht. Unser ärztliches Leitungsteam besucht regelmäßig Kostenträger, die unsere Klinik belegen. Die weitere externe Kommunikation geschieht hauptsächlich durch Telefonate. Die Arztbriefe stellen ebenfalls ein wesentliches Kommunikationsmerkmal dar. Vervollständigt wird dieser Bereich durch Besuche von Sozialdiensten, Beratungsstellen und externen ärztlichen Diensten. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die MEDIAN KLinik Flachsheide hat das QM-System nach DIN EN ISO 9001 : 2000 eingeführt. Das System legt die Vorgehensweise zur Qualitätssicherung in allen Bereichen und Abteilungen fest und trägt zum einheitlichen Verständnis der qualitätssichernden Arbeiten bei. Es stellt sicher, dass erforderliche Prozesse erkannt und in ihrem Ablauf und ihrer Wechselwirkung organisiert werden. Es legt Kriterien und Methoden zur Durchführung und Lenkung der Prozesse fest und stellt den Informationsfluss innerhalb der Klink zur Durchführung und Überwachung der Prozesse sicher. Außerdem garantiert es durch Messungen, Überwachungen und Analysen der Prozesse die ständige Verbesserung. Die Qualitätsmanagement - Massnahmen werden durch alle Mitarbeiter der Klinik unterstützt, dies gewährleistet ebenfalls eine ständige Verbesserung des Qualitätsmanagementsystems. Der Qualitätsbeauftragte ist direkt der Verwaltungsdirektion unterstellt. Er ist verantwortlich für die Entwicklung, Ausarbeitung, Einführung und Umsetzung des Qualitätsmanagements sowie für die Berichterstattung über die Wirksamkeit. Er hat die Aufgabe, die Systemvoraussetzungen für die Realisierung der Qualitätspolitik zu schaffen und arbeitet an der Realisierung mit. Seite 9 von 11

13 Für die einzelnen Bereiche gibt es Qualitätsmoderatoren. Dadurch wird die Kommunikation zur Umsetzung und Aufrechterhaltung des Systems sichergestellt. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Folgende Instrumente des Qualitätsmanagements werden zur kontinuierlichen Messung und Verbesserung der Qualität eingesetzt: Umsetzung von Expertenstandards: -Dekubitusprophylaxe -Sturzprophylaxe -Pflegestandards zu diversen pflegerischen Massnahmen -Wundmanagement -Entlassungsmanagement -Schmerzmanagement Darüberhinaus werden folgende Instrumente eingesetzt: -Beschwerdemanagement -Fehler- und Risikomanagement -Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen -Patientenbefragungen -Massnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung -Hygienemanagement D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die MEDIAN KLinik Flachsheide hat mit dem Fachbereich Neurologie am QS-Reha-Verfahren (Qualitäts-Sicherungsprogramm der gesetzlichen Krankenversicherung in der medizinischen Reha) erfolgreich teilgenommen. Relevant waren folgende Punkte: - die Prozeßqualität anhand eines standardisierten Peer Reviews (basierend auf dem Entlassungsbericht und dem individuellen Therapieplan). - Prüfung der Ergebnisqualität anhand der Daten einer Stichprobe von ca. 200 Patienten. Als Datenquelle diente ein Arztfragebogen zur Erfassung individuell ausgewählter Parameter, die mit ihrem Aufnahme-, Ziel- und Entlassungswert dokumentiert wurden. - der Patientenfragebogen "Indikatoren des Reha-Statuses (IRES), der zu Beginn, am Ende und 6 Monate nach der Reha-Massnahme eingesetzt wurde. -Prüfung der Patientenzufriedenheit am Ende der Reha-Massnahme mit einem Fragebogen - deskriptive Analyse der untersuchten Patientenstichprobe. Das Qualitätsprofil lieferte einen Vergleich mit anderen vergleichbaren Kliniken sowie eine klinikinterne Analyse, die Ansatzpunkte für eine gezielte Weiterentwicklung aufzeigt. Das erstellte Qualitätsprofil wird von der Spitzenverbänden der Krankenkassen im Rahmen des QS-Rehaverfahrens anerkannt. Bezüglich der ausgewählten Rehabilitationsziele zeigte sich, dass die Erreichung der Ziele zwischen 84,5% und 96,8 % lag, was als gut bezeichnet wurde. Zur Patientenzufriedenheit ergab sich u. a., dass das absolute Niveau der Patientenurteile für eine generell hohe Zufriedenheit der Patienten der MEDIAN Klinik spricht. Seite 10 von 11

14 Weiteres Projekt: Um für die Fachabteilung Neurologie einen einheitlichen Standard zur Wundversorgung zu erreichen, wurde ein Prozeß zur Erreichung dieses Qualitätszieles eingesetzt. Hintergrund waren unterschiedliche Verordnungen bzw. Bearbeitungen des Problems. Deshalb wird zur Zeit ein Wundmanagement aufgebaut. Schulungen zum Umgang mit diesem Standard sind geplant. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die MEDIAN Klinik Flachsheide hat sich folgenden Zertifizierungsverfahren unterworfen: - nach DIN EN ISO 9001 : Qualitätsmanagementsystem gemäß den Qualitätsgrundsätzen der DEGEMED - Exzellente Qualität in der Rehabilitation - EQR (IQMP - Reha). Nach erfolgreicher Teilnahme wurde unsere Klinik im Januar 2007 zertifiziert. Außerdem nimmt unser Krankenhaus am Akkreditierungsverfahren für stationäre Reha-Einrichtungen teil und hat das entsprechende Gütesiegel erworben.das Verfahren wurde vom Verband der Privatkrankenanstalten NRW entwickelt. Es beinhaltet u. a. Folgendes: - Die ärztliche und pflegerische Betreuung ist rund um die Uhr durch Anwesenheits- und Hintergrundbereitschaft gewährleistet. - Patienten können täglich aufgenommen und untersucht werden. - Einen Tag nach der Aufnahme beginnt die Therapie für den Patienten. - Sämtliche in den Indikationen der Klinik veranlaßten therapeutischen Maßnahmen werden vom eigenen Haus verordnet und überwacht. - Es gibt oder es werden verschieden lange patientenorientierte Therapiezyklen und Konzepte entwickelt. - Bei Bedarf wird die physikalische Therapie (die medikamentöse ohnehin) auch auf den Sonntag der Woche ausgedehnt. Regelhaft ist der Samstag als fester Therapietag vorgesehen. - Die Patienten bekommen am Entlassungstag einen Kurzbericht mit wichtigen Informationen für ihren Hausarzt mit. - Der ärztliche Entlassungsbericht wird schnellstmöglich erstellt und dem Kostenträger übersandt. Die erworbenen Zertifizierungen sind Auszeichnung und zugleich Verpflichtung, auf dem eingeschlagenen Weg der Qualitätsorientierung weiterzugehen: Die Qualität der Leistung durch interne und externe Audits überprüfen zu lassen und weiter nach kontinuierlicher Verbesserung zu streben. Seite 11 von 11