Burghof-Klinik Bad Nauheim GmbH & Co. KG

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für Burghof-Klinik Bad Nauheim GmbH & Co. KG für das Berichtsjahr 2006 IK: Datum:

2 Einleitung Die Burghof-Klinik ist als Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit 52 Betten für die psychiatrische Versorgung des Landes Hessen zuständig. Unser Angebot richtet sich überregional an alle Menschen mit seelischen Störungen und Krisen, Angst- oder depressiven Symptomen, Zwängen, Persönlichkeitsstörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen oder Anpassungsstörungen im Rahmen von Verlusterlebnissen, Partnerschaftskonflikten oder Problemen am Arbeitsplatz. Patienten bei denen eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung besteht, werden nicht in der Burghof-Klinik behandelt. Auch primäre Suchterkrankungen sind von unserem Angebot ausgeschlossen. Vor dem Hintergrund der Geschichte der Psychiatrie sind uns die Ängste und Vorbehalte der Bevölkerung gegenüber einer psychiatrischen Behandlung bewusst. Diesen begegnen wir mit unserem offenen Behandlungskonzept und unserem Bemühen, auf die Ängste und Bedürfnisse unserer Patienten einzugehen. Die baulichen Gegebenheiten, die Lage der Klinik am Fuß des Johannisbergs und nahe der Innenstadt von Bad Nauheim sowie die ruhige und familiäre Atmosphäre bieten optimale Genesungsvoraussetzungen. Unsere Patienten sehen wir als gleichberechtigte Partner, denen wir in unserer Klinik einen geschützten Rahmen bieten und als Begleiter in seelischen Krisen mit Fachkompetenz, einem vielfältigen therapeutischen Angebot und einem multiprofessionellen Team zur Seite stehen. Das Behandlungsangebot umfasst Einzel- und Gruppenpsychotherapie, ärztliche und psychiatrische Betreuung, medikamentöse Beratung und Behandlung, Musik-, Gestaltungs- und Bewegungstherapie, Bezugspflege, Entspannungsverfahren, Sozialarbeit, balneophysikalische sowie viele andere therapeutische Maßnahmen. Wir unterstützen unsere Patienten bei der Bewältigung und Verarbeitung von Schicksalsschlägen oder anderen schwierigen Lebenserfahrungen, außerdem bei der Entwicklung von Strategien zur Lösung von Konflikten bzw. Problemen und bei der Erarbeitung von Zukunftsperspektiven. Der Hauptteil unserer therapeutischen Arbeit liegt in den Einzel- und Gruppenpsychotherapiesitzungen sowie in der begleitenden averbalen Therapie. Wenn nötig, besprechen wir mit unseren Patienten unterstützende medikamentöse Behandlungsoptionen. Für die Zeit nach dem stationären Aufenthalt in der Burghof-Klinik werden mit dem Patienten weiterführende Maßnahmen, wie ambulante Psychotherapie, Tagesklinik, Berufstrainingszentrum, ambulante psychiatrische Behandlung, stufenweise Wiedereingliederung am Arbeitsplatz, sozialpsychiatrischer Dienst, betreutes Wohnen etc. geplant und ggf. bereits eingeleitet. Interessierte können sich auf unserer Homepage ( sowie einer Broschüre über Angebot und Struktur unserer Klinik informieren. B U R G H O F - K L I N I K Bad Nauheim Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie Burgallee 22, Bad Nauheim Geschäftsführung: Krankenhausleitung: Ärztliche Leitung Pflegedienstleitung Verwaltungsleitung Oktober 2007 Geschäftsführer Herr G. Stein Herr Dr. med. M. Boß Frau Hofmann Herr G. Stein

3 Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

4 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie 2900 B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-1.7 Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)

5 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Burghof-Klinik Bad Nauheim GmbH & Co. KG Straße: Burgallee 22 PLZ / Ort: Bad Nauheim Postfach: PLZ / Ort: Bad Nauheim Telefon: / Telefax: / stein@burghof-klinik.com Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internetadresse: Burghof-Klinik Bad Nauheim GmbH & Co. KG privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein

8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP04 Atemgymnastik MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter MP11 Bewegungstherapie MP15 Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP23 Kunsttherapie MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP00 Therapeutisch geleitete Selbsthilfegruppe MP00 Autognes Training MP00 Anonyme Alkoholiker A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume SA02 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Räumlichkeiten: Fernsehraum SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson SA10 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer SA15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer SA16 Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer

9 Nr. Serviceangebot SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Bettenzahl: 52 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Stationäre Patienten: 404 Ambulante Patienten: - Fallzählweise: 0 - Patientenzählweise: 0 - Quartalszählweise: 0 - Sonstige Zählweise: 0

10 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie 2900 B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Allgemeine Psychiatrie 2900 Schlüssel: Allgemeine Psychiatrie (2900) Art: Hauptabteilung Chefarzt: Dr. med. Michael Boß Straße: Burgalle 22 PLZ / Ort: Bad Nauheim Postfach: PLZ / Ort: Bad Nauheim Telefon: / 6032 Telefax: / michaelboss@gmx.de Internet: B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP04 Atemgymnastik MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter MP11 Bewegungstherapie MP15 Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP23 Kunsttherapie MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume SA02 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Räumlichkeiten: Fernsehraum SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson SA10 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer SA15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer SA16 Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 404 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 52 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 F33 Rezidivierende depressive Störung F32 Depressive Episode F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 3 2 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 5 F41 Andere Angststörungen 14 6 F32 Depressive Episode

12 Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 7 F40 Phobische Störungen 9 8 F41 Andere Angststörungen 7 9 F45 Seelische Störung, die sich in körperlichen Beschwerden niederschlägt 10 F25 Schizoaffektive Störungen 5 Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Fallzahl F33.2 Rezidivierende depressive Störung, ggw. schwere Episode 148 F32.2 Schwere depressive Episode 98 F43.2 Anpassungsstörung 21 F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung 21 F41.01 Panikstörung 14 F32.1 Mittelgradige depressive Episode 11 F40.0 Phobische Störung 9 F41.1 Generalisierte Angststörung 7 F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung 6 F25.1 Schizoaffektive Störung 5 6 B-1.7 Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ermächtigungspraxis Dr. med. Michael Boß Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Arzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse Leitender Arzt der Burghof-Klinik B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-1.11 Apparative Ausstattung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 6,5 Davon Fachärzte 3,5

13 Ärzte Anzahl Belegärzte (nach 121 SGB V) 0 Bei den Belegärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Fachexpertise der Abteilung - Facharztqualifikationen Facharztqualifikationen Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Nervenheilkunde B Pflegekräfte Pflegepersonal Anzahl (Vollkräfte) Pflegekräfte insgesamt 17 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP05 Ergotherapeuten SP13 Kunsttherapeuten SP15 Masseure / Medizinische Bademeister SP16 Musiktherapeuten SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP26 Sozialpädagogen 12 1

14 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-1.2 C-1.2 A C-1.2 A.I Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-1.2 A.II Trifft nicht zu bzw. entfällt. Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS- Verfahren Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an den vereinbarten Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht teil. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Das Krankenhaus hat die festgelegten Mindestmengen nicht unterschritten.

15 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild der BURGOF-KLINIK Unter Berücksichtigung der begrenzenden Realität bietet die Burghof-Klinik allen Patienten für die Zeit ihres stationären Aufenthaltes in einem sicheren Rahmen und familienähnlichen Milieu (BURG) einen neuen Er-Lebens-Raum (HOF) mit professioneller Hilfe (KLINIK). Unternehmensphilosophie Die Burghof-Klinik ist Teil der Region und betrachtet es als Aufgabe, an der wirtschaftlichen Förderung sowie an der Erhaltung eines attraktiven und gesunden Lebensraumes aktiv mitzuwirken. Den stetigen Wandel der gesellschaftlichen, finanziellen und gesetzlichen Rahmenbedingungen unserer Arbeit nehmen wir als Herausforderung an und sehen darin eine Chance zur Weiterentwicklung. Wir streben nach offener und zielgerichteter Kommunikation. Wir sind kompetenter Ansprechpartner in Fragen der seelischen Gesundheit und Krankheit. Alle Ärzte, Kliniken, Unternehmen, Einrichtungen und Organisationen, mit denen wir in Kontakt treten, betrachten wir als unsere Partner. Die Zusammenarbeit mit ihnen wird weiter ausgebaut. Durch eine Vernetzung der Aktivitäten erreichen wir eine optimale Versorgung der Patienten. Wir erhoffen uns von unseren Patienten Anregungen und sind offen für Kritik. Diese sehen wir als wichtige Quelle, um Verbesserungsmöglichkeiten zu erkennen. Bei der Weiterentwicklung unserer Klinik orientieren wir uns wesentlich an den Patientenbedürfnissen und -wünschen. Grundsätze unseres Qualitätsmanagements - bestmögliche Qualität und Leistung auf hohem Niveau - Sicherung und kontinuierliche Verbesserung der Qualität - Berücksichtung der neuesten Erkenntnisse des Fachgebietes unter kritischer Würdigung von Wirksamkeit, Angemessenheit und Wirtschaftlichkeit der Maßnahmen Patientenorientierung - im Mittelpunkt unserer Arbeit stehen die Patienten sowie ihre Angehörigen. Sie erhalten bei uns professionelle Behandlung, Fürsorge und Begleitung in schwierigen Lebenslagen und Krisen - die Ziele des Krankenhauses und der Mitarbeiter werden auf die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten ausgerichtet - allen Patienten wird mit Freundlichkeit, Respekt und Kompetenz begegnet, um unter den jeweiligen Umständen bestmögliche Hilfe anzubieten. Dabei wird auf das Selbstbestimmungsrecht der Patienten unter Einbeziehung ihres sozialen Umfeldes geachtet -die Patientenbedürfnisse werden von uns wahrgenommen, verstanden und kommuniziert. Wir bemühen uns um deren Erfüllung und um individuelle Lösungen - unser therapeutisches Handeln richtet sich nach den Patientenbedürfnissen, den jeweiligen Erfordernissen und den allgemeinen Behandlungsrichtlinien unseres Fachgebietes und wird unter Verwendung einer allgemein verständlichen Sprache transparent gemacht - Patienten werden bei der Wahrnehmung ihrer Eigenverantwortlichkeit unterstützt - die Zufriedenheit der Patienten wird u.a. mittels Patientenbefragungen erfasst und es wird umgehend darauf reagiert - der Schutz von Patientendaten ist durch verschiedene Maßnahmen gewährleistet. Die gültigen Datenschutzbestimmungen finden Anwendung. Patientendaten sind

16 ausschließlich berechtigten Personen zugänglich. Informationen an Dritte werden nur nach ausdrücklicher und schriftlicher Schweigepflichtsentbindung des Patienten erteilt Die Geschäftsführung und Krankenhausleitung - nehmen zentrale Aufgaben im Bemühen um die ständige Sicherstellung und Weiterentwicklung von Qualität wahr - informieren sich auf vielfältige Weise über die Entwicklung und Vorgänge im Krankenhaus. Befragungsergebnisse sowie Einzelberichte über besondere Vorkommnisse werden herangezogen. Aufgrund dieser Daten werden Verbesserungsmaßnahmen entwickelt und umgesetzt - stellen den Mitarbeitern die notwendigen Rahmenbedingungen und Ressourcen zur Verfügung, damit diese ihrem Auftrag einer optimalen Patientenversorgung gerecht werden können - sorgen dafür, dass auf allen Ebenen des Krankenhauses gemeinsame Werte etabliert und aufrecht erhalten werden - arbeiten eng und vertrauensvoll mit den Mitarbeitern zusammen, nimmt Vorschläge und Anregungen von Patienten und Mitarbeitern auf und versucht, stetig Verbesserungsmöglichkeiten zu erkennen und Verbesserungen einzuleiten - kommunizieren die Qualitätsziele regelmäßig mit den Mitarbeitern. -Zuständigkeiten, Kompetenzen und Aufgaben der Geschäftsführung und Krankenhausleitung sind über die Geschäftsordnung klar geregelt Das duale Leitungsprinzip im ärztlich-pflegerischen Bereich wird durch eine gemeinsame Leitungsverantwortung des Ärztlichen Leiters und der Pflegedienstleitung repräsentiert Mitarbeiterorientierung und -beteiligung - die Mitarbeiter sind die tragenden Säulen unserer Klinik und unser wichtigstes Kapital - die Erfahrungen, Kompetenzen und Kenntnisse der Mitarbeiter werden systematisch genutzt, ergänzt und ausgebaut - die Geschäftsführung und Krankenhausleitung erfragen die persönlichen Zielstellungen der Mitarbeiter und versuchen, die Mitarbeiter bei deren Erreichen unter Berücksichtigung der Ziele unserer Klinik zu unterstützen - die Mitarbeiter werden von der Geschäftsführung und Krankenhausleitung in die Weiterentwicklung der Klinik einbezogen und sollen so die Wichtigkeit ihrer Beiträge für das Prosperieren erkennen - alle Mitarbeiter arbeiten direkt oder indirekt ständig an der Optimierung der Bedingungen, die einen partnerschaftlichen und kooperativen Arbeits- und Führungsstil ermöglichen. Dabei wird den Mitarbeitern ein möglichst hohes Maß an Kompetenzen übertragen, mit dem Ziel einer aktiven Mitgestaltung und Übernahme von Verantwortung - berufsgruppenübergreifende Teamarbeit, bei der sich Fähigkeiten ergänzen, wird gefördert - die Motivation sowie die fachlichen und sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter sollen erhalten und gefördert werden - der Umgang miteinander basiert auf Respekt, Rücksichtnahme, Offenheit und Ehrlichkeit Prozessorientierung - wir begreifen die Arbeitsabläufe in unserem Haus als Prozesse und sehen daher Prozessorientierung als wichtiges Instrument der Qualitätssicherung an - findet auf allen Ebenen der Klinik statt entsprechend der Organisationsstruktur

17 - Prozesse werden identifiziert, beschrieben, dokumentiert und ständig verbessert. Sie werden standardisiert und so strukturiert, dass die zuvor definierten Ziele möglichst effizient erreicht werden - Prozesse werden als Schlüsselprozesse und unterstützende Prozesse identifiziert - die Abhängigkeiten verschiedener Prozesse voneinander werden identifiziert und transparent gemacht - Prozesse werden optimiert und aufeinander abgestimmt - auf allen Abteilungen existieren detaillierte Prozessbeschreibungen, die von den jeweiligen Mitarbeitern jederzeit eingesehen werden können. Neue Mitarbeiter werden in der Einarbeitungsphase mit diesen vertraut gemacht. Ständige Verbesserung erreichen wir durch - permanenten Austausch der Leitungsebene mit den Mitarbeitern mit dem Streben nach optimaler Qualität unserer Arbeitsabläufe und Ergebnisse - einen konstruktiven Umgang mit Kritik unserer Patienten, Kooperationspartner und Mitarbeiter - zeitnahe und unbürokratische Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen und - möglichkeiten - permanente Kontrolle und Fehleranalyse unserer Prozesse Zielorientierung und Flexibilität -von der Leitungsebene werden die Ziele der Klinik formuliert und bis auf die Ebene der einzelnen Mitarbeiters kommuniziert - das Handeln aller Mitarbeiter soll zielorientiert sein, was regelmäßig in Gesprächen neu festgelegt wird - die Abläufe werden flexibel den sich ändernden Rahmenbedingungen angepasst D-2 Qualitätsziele Die Burghof-Klinik ist mit 52 vollstationären Betten im Bedarfsplan des Landes Hessen für die Fachrichtung Psychiatrie und Psychotherapie vertreten. Nachdem in enger Abstimmung mit dem Hessischen Sozialministerium zunächst eine Übernahme der Psychiatrischen Pflichtversorgung im Wetteraukreis vereinbart worden war, soll die Burghof-Klinik jetzt statt dessen in die Psychosomatik und Psychotherapie bzw. Psychotherapeutische Medizin wechseln. Ein neues Konzept wurde unter Beibehaltung der psychoanalytischen Grundorientierung im Januar 2006 vorgelegt. Dem Gutachten zur Strukturanalyse und Bedarfsermittelung im Bereich der Psychotherapeutischen Medizin (Psychosomatik) in Hessen (März 2005) entsprechend, wird in enger Absprache mit dem Ministerium und den Kostenträgern ein integratives Konzept entwickelt und vorgelegt, was in Stufen umgesetzt werden soll. Von der Geschäftsführung wurde in enger Abstimmung mit der Ärztlichen Leitung inzwischen ein modifiziertes Konzept formuliert, was den üblichen Qualitätsstandards auf diesem Gebiet entspricht. Konkrete Ziele und Handlungen zur Umsetzung der Planung wurden durch den Ärztlichen Leiter und von allen Mitarbeitern auf den verschiedenen Ebenen der Organisation besprochen und vorangetrieben. Im Einzelnen sind folgende Maßnahmen vorgesehen - Neue Erkenntnisse in der Traumaforschung haben die Notwendigkeit eines spezifischen Therapieangebotes ergeben. Eine EMDR-Ausbildung für möglichst alle Therapeuten ist vorgesehen. Inzwischen haben schon Ärzte eine entsprechende Qualifikation erworben. - Dokumentation und Arztberichte sollen auf ein elektronisches System umgestellt werden, damit sich die Qualität der hausinternen Dokumentation weiter erhöht und

18 Entlassungsberichte schneller für die ambulante Weiterbehandlung zur Verfügung stehen. Die Umsetzung dieser Maßnahmen ist kurz vor Abschluss. Die Burghof-Klinik ist mit 52 vollstationären Betten im Bedarfsplan des Landes für die Fachrichtung Psychiatrie und Psychotherapie vertreten. Nachdem in enger Abstimmung mit dem Hessischen Sozialministerium zunächst eine Übernahme der Psychiatrischen Pflichtversorgung im Wetteraukreis vereinbart worden war, soll die Burghof-Klinik jetzt statt dessen in die Psychosomatik und Psychotherapie bzw. Psychotherapeutische Medizin wechseln. Ein neues Konzept wurde unter Beibehaltung der psychoanalytischen Grundorientierung im Januar 2006 vorgelegt. Dem Gutachten zur Strukturanalyse und Bedarfsermittelung im Bereich der Psychotherapeutischen Medizin (Psychosomatik) in Hessen von März 2005 entsprechend, wird in enger Absprache mit dem Ministerium und den Kostenträgern ein integratives Konzept entwickelt und vorgelegt, was in Stufen umgesetzt werden soll. In einem ersten Schritt wurde die Burghof-Klinik mit 52 Betten in den Landeskrankenhausplan 2002 aufgenommen, um dann im 2. Schritt ein Konzept zur integrierten Versorgung im Bereich der Psychotherapeutischen Medizin zu entwickeln. Von der Geschäftsführung wurde in enger Abstimmung mit der Ärztlichen Leitung inzwischen ein nochmals modifiziertes Konzept formuliert, was den üblichen Qualitätsstandards auf diesem Gebiet entspricht. Konkrete Ziele und Handlungen zur Umsetzung der Planung wurden durch den Ärztlichen Leiter an das bestehende Klinikkonzept angepasst und von allen Mitarbeitern auf den verschiedenen Ebenen der Organisation besprochen und vorangetrieben. Im Einzelnen sind folgende Maßnahmen vorgesehen - Neue Erkenntnisse in der Traumaforschung haben die Notwendigkeit eines spezifischen Therapieangebotes ergeben. Eine EMDR-Ausbildung für möglichst alle Therapeuten ist vorgesehen. Inzwischen haben schon zwei Ärzte eine entsprechende Qualifikation erworben. - Dokumentation und Arztberichte sollen auf elektronisches System umgestellt werden, damit Entlassungsberichte schneller für die ambulante Weiterbehandlung zur Verfügung stehen. Die Umsetzung dieser Maßnahmen ist kurz vor Abschluss. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Qualitätsmanagement - Struktur Burghof-Klinik Bad Nauheim r

19 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Für die Organisation der Hygiene ist in der Burghof-Klinik die erforderliche Struktur geschaffen: Der Chefarzt der Klinik ist Hygienebeauftragter. Es finden regelmäßig Hygienekommissionssitzungen statt, anfallende Themen werden besprochen, evtl.

20 verbessert und umgesetzt. Hygieneprotokolle werden angefertigt. Hygieneordner liegen auf allen Stationen/Bereichen vor u.a. mit Hygiene- und Desinfektionsplänen und Arbeitsanweisungen. Außerdem gibt es regelmäßige Begehungen mit protokollierten Ergebnissen und Mitarbeiterschulung. Die Küche arbeitet bei Zubereitung und Verteilung der Verpflegung nach strengen Hygienerichtlinien. Regelmäßig dokumentierte Schulungen sind selbstverständlich. Die Arzneimittelkommission ist interdisziplinär besetzt, tagt regelmäßig und hat das Ziel, Qualität und Wirtschaftlichkeit unter Berücksichtigung der anwenderspezifischen Anforderungen zu optimieren. Die Apotheke liefert aktuelle Richtlinien zur sachgerechten Lagerung und Überprüfung aller Medikamente und stellt die Einhaltung durch Begehung auf den Fachabteilungen sicher. Sie hält u. a. umfassende Informationen über Arzneimittel und deren Wechselwirkung vor und führt regelmäßig protokollierte Stationsbegehungen durch. Spezielle organisatorische Maßnahmen stellen im Übrigen sicher, dass auch selten benötigte Medikamente jederzeit verfügbar sind. Das Krankenhaus hat einen externen Sicherheitsingenieur, einen hauseigenen Sicherheitsbeauftragten. Diese erstellen Prüfberichte auf deren Basis fortlaufend Verbesserungen vorgenommen werden. Außerdem ist ein externer Betriebsarzt bestellt, der regelmäßig Personaluntersuchungen durchführt und die Mitarbeiter berät. Immer wieder auftretende Anregungen und Kritik von Patienten in der wöchentlich durchgeführten Großgruppe werden von der Pflegedienstleitung, den Oberärzten und dem Chefarzt in der wöchentlich stattfindenden Qualitätskonferenz der Klinik besprochen und gewürdigt. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Der zertifizierte Qualitätszirkel für alle Therapeuten und Ärzte der Burghof-Klinik unter Einbeziehung von niedergelassenen Kollegen der Region wurde inzwischen erweitert durch interessierte niedergelassene Kollegen. Der Leitende Arzt ist als anerkannter Moderator der Landesärztekammer Hessen Leiter des Qualitätszirkels, der zu festgelegten Terminen im Jahr tagt. Im Qualitätszirkel werden als Grundelement eines fundierten Qualitätsmanagements Problembereiche der Diagnostik, Störungsbilder, diagnostische und therapeutische Leitlinien usw. besprochen, die generalisierbare Lösungen hervorbringen und zukünftiges therapeutisches Handeln optimieren, insbesondere unter Berücksichtigung der stationären und ambulanten Sichtweisen. Zu folgenden Themen wurden inzwischen protokolliert und zertifiziert: - Ärztlichen Entlassungsbericht. - Psychotherapeutische Medizin - Unterscheidung zwischen tiefenpsychologisch fundierter, und analytischer Therapie - Behandlungsergänzung durch Verhaltenstherapie und Traumatherapie - Stationäre Psychotherapie bei schweren Störungen - Umgang mit Stagnation im psychotherapeutischen Prozess - Falldarstellungen. - Diagnose und Therapie von Traumafolgestörungen - Delinquentenbehandlung - Gutachtenanträge Bei den hausinternen Fortbildungen wurden folgende Themen abgehandelt: - Soziale Phobien - Familienskulpturen

21 - Entwicklung der Fach-Psychotherapie in der BRD - Verhaltenstherapie bei Depressionen - Behandlungskonzept der Burghof-Klinik - Objektbeziehungestherorien - Neurowissenschaft und Psychotherapie - Fibromyalgie - Körperschmemastörungen Eine Arbeitsgruppe, bestehend aus Leitendem Arzt, Oberarzt, Assistenzarzt und nichtärztlichem Therapeuten beschäftigt sich mit der Verbesserung und Effektivierung ärztlicher und fachärztlicher Berichte (Kostenverlängerungsanträge, Kurzarztbriefe und ausführliche Entlassungsberichte). Durch die enge Anbindung Neuerungen: - Elektronisches Dokumentationssystem im ärztlichen Bereich - Eine Großbildleinwand wurde angeschafft und kann bedarfsweise genutzt werden. - Gruppenräume wurden umgestaltet, so dass jetzt ein störungsfreier Ablauf gewährleistet ist D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements in unserer Klinik stellt sich wie folgt dar: Die Organisationsstruktur des Krankenhauses ist schriftlich unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten festgelegt. Es ist modern und innovativ. Die aktuelle Organisationsstruktur ist im Detail jederzeit einsehbar und allen Mitarbeitern zugänglich. Um einen zielgerichteten Informationsfluss und eine Abstimmung mit den einzelnen Bereichen zu gewährleisten, ist ein strukturiertes Besprechungswesen in der Klinik eingerichtet (s. Organisationsstruktur). Qualitätsbewertung erfolgt im Rahmen von Supervisionen, Leitungsbesprechungen, Fallbesprechungen, Visiten sowie Stations- und Teambesprechungen. Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V entfällt, da psychiatrisches Krankenhaus.