B-[1500] Facharztqualifikation... 5 B-[1500] Zusatzweiterbildung... 5 B-[1500].12.2 Pflegepersonal... 5 B-[1500].12.

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2 Inhaltsverzeichnis VORWORT... 1 Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 1 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...1 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 1 A-3 Standort(nummer)... 1 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 1 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 1 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 2 A-6.1 Fachabteilungen... 2 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 2 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 2 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...2 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 2 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 2 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 2 A-13.1 Ambulante Zählweise...2 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen... 3 B-[1500] 1)Allegemeine Chirurgie 2)Mund-Kiefer und Gesichtschirurgie... 3 B-[1500].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...3 B-[1500].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...3 B-[1500].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...3 B-[1500].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 3 B-[1500].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 3 B-[1500].6 Hauptdiagnosen nach ICD...3 B-[1500].6.1 ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe... 3 B-[1500].6.2 Kompetenzdiagnosen...4 B-[1500].7 Prozeduren nach OPS... 4 B-[1500].7.1 OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe... 4 B-[1500].7.2 Kompetenzprozeduren... 4 B-[1500].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...4 B-[1500].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 4 B-[1500].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe)... 4 B-[1500].9.2 Kompetenzprozeduren ambulant... 4 B-[1500].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 5 B-[1500].11 Apparative Ausstattung... 5 B-[1500].12 Personelle Ausstattung... 5 B-[1500].12.1 Ärzte

3 B-[1500] Facharztqualifikation... 5 B-[1500] Zusatzweiterbildung... 5 B-[1500].12.2 Pflegepersonal... 5 B-[1500].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 6 C Qualitätssicherung... 6 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate... 6 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren... 6 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 6 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...6 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V... 6 C-5.1 Einbezogene Leistungen (OPS-Codes)...6 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)...6 D Qualitätsmanagement... 6 D-1 Qualitätspolitik... 6 D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission... 7 D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses... 7 D Patientenorientierung... 7 D Verantwortung und Führung... 7 D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung...7 D Wirtschaftlichkeit... 7 D Prozessorientierung... 7 D Zielorientierung und Flexibilität... 7 D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern...7 D kontinuierlicher Verbesserungsprozess... 7 D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) D-2 Qualitätsziele...7 D-2.1 strategische/ operative Ziele... 7 D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung... 7 D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung... 7 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...7 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements... 7 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...8 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

4 VORWORT In den Jahren 2005 und 2006 hat die Chirurgische Praxis und Klinik Dr. Decker/ Dr. Kübel im Kronprinzenbau, Listplatz 1,72764 Reutlingen erfolgreich ein Qualitätsmanagement -System nach DIN EN ISO 9001:2000 aufgebaut und mit einer Zertifizierung erfolgreich abgeschlossen. Die Erstellung eines Qualitätsberichtes bietet somit die willkommene Gelegenheit diese Leistung darzustellen. Einleitung Seit 1993 erfüllt die Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel als Belegklinik den Versorgungsauftrag des Landes Baden Württemberg für die Grundversorgung im Fachbereich Allgemeine-, Unfall- und Gefässchirurgie. Bemerkenswert ist die wegweisende und enge Verzahnung zwischen der stationären und ambulanten Versorgung in der unmittelbar angegliederten chirurgischen Gemeinschaftspraxis. Die Klinik steht unter der fachärztlichen und administrativen Leitung von Herrn Dr. R. Decker und Herrn Dr. R. Kübel, der zugleich auch Qualitätsbeauftragter ist und somit verantwortlich für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben im Qualitätsbericht zeichnet. Weitere Informationen können auf der Klinikhomepage aufgerufen werden. Entsprechendes Informationsmatrial und ein Patientenflyer werden auf Anfrage gerne zur Verfügung gestellt. A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Chirurgische Klinik im Kronprinzenbau Dr. Decker /Dr. Kübel PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 1 Krankenhaus-URL: Reutlingen Listplatz Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: dr.kuebel@decker-kuebel-klinik.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK IK-Nummer A-3 Standort(nummer) 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr.Kübel im Kronprinzenbau. Private Trägerschaft (Belegärzte Dr. Decker/Dr. Kübel) Name des Trägers: Träger-Art: Qualitätsbericht, Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel Seite 1 von 8

5 Qualitätsbericht, Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Allgemeine Chirurgie A-6.1 Fachabteilungen Allgemeine Chirurgie Abteilungsart Fachabteilung FA-Bezeichnung BA )Allegemeine Chirurgie 2)Mund-Kiefer und Gesichtschirurgie A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Keine A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Keine A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Serviceangebot Sonstiges Serviceangebot Erläuterungen Aufenthaltsräume Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Faxempfang für Patienten A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Kein Auftrag für Forschung und Lehre A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 15 Betten in 2- und 3 Bettzimmern A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 807 vollstationäre Fälle im Berichtszeitraum Seite 2 von 8

6 A-13.1 Ambulante Zählweise 7106 ambulante Fälle in 2006 (chirurgische Facharztpraxis Dr. Decker/Dr. Kübel) B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen Belegabteilung für Allgemeine Chirurgie (Belegärzte Dr. Decker/Dr. Kübel), Anästhesie (Frau Dr. Decker) und Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie (Dr. Rieth/Dr. Eggerter) B-[1500] 1)Allegemeine Chirurgie2)Mund-Kiefer und Gesichtschirurgie B-[1500].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 1 URL: 1)Allegemeine Chirurgie 2)Mund-Kiefer und Gesichtschirurgie Reutlingen Listplatz Telefon-Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: dr.kuebel@decker-kuebel-klinik.de B-[1500].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Keine B-[1500].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Keine B-[1500].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Keine B-[1500].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 807 B-[1500].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1500].6.1 ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe Qualitätsbericht, Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel ICD-3-Code Umgangsspr. Bezeichnung Gesamtsumme M23 Verletzung von Strukturen innerhalb des Kniegelenkes 210 K40 Leistenbruch 110 M20 Erworbene Deformation (Formänderung) der Finger und Zehen 66 I83 Krampfadern der unteren Gliedmaßen 59 M17 Erkrankung des Kniegelenkes 37 L05 Äußere blind endende Fistel in der Medianlinie der Kreuz-Steißbein-Region 27 Seite 3 von 8

7 M75 Funktionsstörung und Erkrankung der Schulter 26 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 23 S83 Ausrenken, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des 14 Kniegelenkes I84 Hämorrhoiden 14 B-[1500].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[1500].7 Prozeduren nach OPS B-[1500].7.1 OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe OPS-4-Code Umgangsspr. Bezeichnung Gesamtsumme Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den 245 Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Verschluss eines Leistenbruches Operationen an Mittelfußknochen und Zehenendglied des Fußes Unterbindung, Herausschneiden und Ausschälen (Ziehen) von Krampfadern Offen chirurgische Operationen an der Kniescheibe und ihrem Halteapparat Reoperation Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial 60 (Osteosynthesematerial) Verpflanzung und Verlagerung von Knochen Offen chirurgische Wiederanbringung und Wiederherstellungsoperation am 53 Kapselbandapparat des Schultergelenkes Entnahme eines Knochenstückes zur Verpflanzung 52 B-[1500].7.2 Kompetenzprozeduren B-[1500].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Angeschlossen an die Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel ist die chirurgische Gemeinschaftspraxis, in welcher die Fachärzte an der kassenärztlichen Versorgung auf ihrem Fachgebiet teilnehmen. Weiterhin gibt es die Ambulanz für Arbeitsunfälle(D-Arzt Praxis) und eine Privatambulanz B-[1500].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1500].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe) Qualitätsbericht, Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel OPS-4-Code Umgangsspr. Bezeichnung Gesamtsumme Freilegung (von Verwachsungen) und Druckentlastungsoperation eines Nerven 115 Seite 4 von 8

8 Qualitätsbericht, Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel B-[1500].9.2 Kompetenzprozeduren ambulant B-[1500].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja B-[1500].11 Apparative Ausstattung Gerät Sonstiges Erläuterung Endoskop Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[1500].12 Personelle Ausstattung B-[1500].12.1 Ärzte Dr.Rainer Decker: Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie Dr.Robert kübel: Facharzt für Chirurgie, Unfall- und Gefässchirurgie Fr. Dr. Birgit Decker: Fachärztin für Anästhesie Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Kommentar dazu: Davon Fachärzte: Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 5 Kommentar dazu: B-[1500] Facharztqualifikation Dr. R. Decker: Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie Dr. R. Kübel: Facharzt für Chirurgie, Unfall- und Gefässchirurgie Frau Dr. B. Decker, Fachärztin für Anästhesiologie Dr.Rieth, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. Eggerter, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Facharztqualifikation Anästhesiologie Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Sonstige Facharztqualifikation B-[1500] Zusatzweiterbildung B-[1500].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 12 Kommentar dazu: 1 Hygienefachkraft, 1 QM-Managerin Seite 5 von 8

9 Qualitätsbericht, Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheitsund Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: 12 B-[1500].12.3 Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren)ermöglichen. C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Eine Teilmahme an der Externen Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäss 112 SGB V erfolgt wegen des Leistungsspektrums der Klinik nicht. Leistungsbereich nach Landesrecht Neonatalerhebung Erläuterungen C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Eine Umsetzung der MIndestmengenvereinbarung wird nicht durchgeführt, da keine entsprechenden Leistungen erbracht werden. C-5.1 Einbezogene Leistungen (OPS-Codes) C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement Die Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel erfüllt einen Versorgunsauftrag des Landes Baden-Württemberg als Belegabteilung für den Fachbereich Allgemeine Chirurgie und Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie hat die Klinik ein zertifiziertes Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001 : 2000 eingeführt ( Zertifizierungsstelle WIESO Cert Gmbh). D-1 Qualitätspolitik Oberste Priorität hat eine fachlich hochkompetente, patientenorientierte und individuelle Versorgung von Patienten und Patientinnen, die einer chirurgischen Behandlung gemäss dem Spektrum der Klinik bedürfen. Dabei steht der Patient im Mittelpunkt. Eine umfassende Versorgung und Betreuung rund um die Uhr durch das freundliche, motivierte und nhoch qualifizierte Team ist gewährleistet.. Die persönliche Atmosphäre in einer überschaubaren Einrichtung ist wichtiger Bestandteil unseres Betreuungskonzeptes ( Seite 6 von 8

10 Qualitätsbericht, Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission Leitmotto: Stillstand ist Rückschritt. D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses D Patientenorientierung Die Patientorientierung steht im Mittelpunkt und ergibt sich aus unserem Leitbild. Alle Patienten werden vor und nach der stationären Behandlung im Bedarfsfall von den behandelnden Ärzten in der angeschlossen Facharztpraxis lückenlos weiterbetreut. D Verantwortung und Führung Verantwortlich für ein aktiv gelebtes Qualitätsmanagemen sind die leitenden Ärzte, die Qualitätsmanagement -beauftragte und das gesamte Team. D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Mitarbieterorientierung und -beteiligung erfolgt im Rahmen des eingeführten QM-systems. D Wirtschaftlichkeit Die Klinik befindet sich in privater Trägerschaft, so dass ein wirtschaftlich erfolgreiches Arbeiten fundamental ist. D Prozessorientierung Die Kernprozesse sind alle definiert. Die Einhaltung und Kontrolle ist Aufgabe des Teams. D Zielorientierung und Flexibilität D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Reklamationsmanagement und der Umgang mit Fehlern (AVS=Abweichung vom Standard) sind wesentliche Kriterien des eingeführten QM-Systems nach DIN EN ISO 9001 :2000.Ein entsprechendes QM-Handbuch liegt vor und wird beachtet. D kontinuierlicher Verbesserungsprozess Im Berichtszeitraum 2006 waren aktuell keine kontinuierlichen Verbesserungsprozesse erforderlich. D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Informationsmatrialien über die Tätigkeit der Klinik werden den Patienten zur Verfügung gestellt (Flyer, Informationsblätter, Homepage). Die Ärzte sind Mitglieder im Ärztenetz Reutlingen, Gesundheitsnetz Süd und im Berufsverband Niedergelassener Chirurgen, so dass hierdurch eine aussergewöhnlich enge Kooperation mit den anderen niedergelassen Ärzten im regionalen und überregionalen Einzugsbereich gewährleistet ist. D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seit 2006 ist ein QM-System nach DIN EN ISO 9001 :2000 eingeführt. Auf Anfrage können die entsprechenden QM-Strukturen dargestellt werden. Seite 7 von 8

11 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Folgende Instrumente eines QM sind eingeführt: -Beschwerdemanagement -Fehler- und Risikomanagement -Patientenbefragungen -Mitarbeiterbefragungen -Einweiserbefragungen -Massnahmen zur Patienteninformation und -Aufklärung -Hygienemanagement -kontinuierliche Fortbildungsprogramme und Schulungen -monatliche Teambesprechungen D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Rahmen des etablierten QM-Systems werden regelmässige interne und Systmsaudits von ausgebildeten Auditoren durchgeführt. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Qualitätsbericht, Chirurgische Klinik Dr. Decker/Dr. Kübel Ein zertifiertes Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001 :2000 ist seit 2006 eingeführt. Regelmässige Rezertifizierungen werden erfolgen. Seite 8 von 8