Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Steinlach-Klinik Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:34 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 24

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 24

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 24

4 Einleitung Abbildung: Steinlach-Klinik Rückansicht Die Einrichtung, eine kleine Privatklinik für Chirurgie und Unfallchirurgie mit 18 Betten und eine angeschlossene chirurgisch / unfallchirurgische D - Arzt Praxis, liegt am Fuße der Schwäbischen Alb verkehrsgünstig im Stadtzentrum (Nähe Bahnhof, Rathaus) und ist im "Ärztehaus" von Mössingen untergebracht. Für Patienten und Besucher zu Fuß, mit dem Auto oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln ist sie somit einfach zu erreichen. Es werden Patienten der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung behandelt. In der Einrichtung wird ein breites Spektrum von Eingriffen der mittleren und kleinen Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie durchgeführt. Viele Operationen können auch ambulant unter Berücksichtigung der medizinischen Gegebenheiten, der Patientenwünsche und der Begleitumstände vorgenommen werden. Grössere chirurgische Eingriffe werden dagegen meistens unter stationären Bedingungen in Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchgeführt. Das besondere an der Behandlung in unserer Einrichtung ist, dass Sie vom ersten Aufsuchen der Praxis bis hin zum Abschluss der Nachbehandlung von dem Arzt Ihrer Wahl behandelt werden, d.h. dass Ihre Gesundheit, für eine an Ihnen durchgeführte Behandlung sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich ein und derselbe Arzt, der über eine langjährige klinische Erfahrung verfügt, zuständig ist. Im Jahre 1993 übernahm der heutige Chefarzt die Leitung der Klinik. Unter seiner Regie wurde die Klinik vollständig renoviert und der komplette Operationstrakt wurde ausgebaut und neu gestaltet. Mit der Seite 4 von 24

5 Übernahme erhielt die Klinik auch ihren heutigen Namen: Steinlach-Klinik. Das Ärzteteam unter der Leitung von Chefarzt Dr.med. B. Eissler mit einem Oberarzt und 3-4 Assistenzärzten wird verstärkt durch zwei in der Klinik mitarbeitende Anästhesisten. Durch die ständige ärztliche Präsenz in der Klinik bietet sie Mössingen und dem Steinlachtal rund um die Uhr eine schnelle und fachgerechte Notfallversorgung. Die freundlich eingerichteten 1-Bett-, 2-Bett- und 3-Bett-Zimmer verfügen alle über Nasszelle, WC, Selbstwahltelefon und TV Anschluß. In der kleinen überschaubaren Bettenstation sorgen die Mitarbeiter der Klinik für eine kompetente und individuelle Patientenbetreuung. Der private Charakter des Hauses soll die angenehmen Rahmenbedingungen bieten, die zu einem Teil der Therapie, dem "schnellen Gesunden" wesentlich beitragen. Diagnostik und Nachbehandlung erfolgen in enger konsiliarischer Kooperation mit den im Ort niedergelassenen Fachärzten. Die Krankengymnasten verfügen über alle bewährten und wichtigen Behandlungsmethoden. Neben den Aufgaben eines chirurgischen Krankenhauses werden für das Steinlachtal auch Aufgaben eines Kreiskrankenhauses, als heimatnahe und überschaubare Alternative zu einem Großklinikum übernommen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Klaus Mauthe Verwaltung / / steinlach-klinik@tonline.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Heike Hampel Verwaltung / / steinlach-klinik@tonline.de Rita Zizmann Verwaltung / / steinlach-klinik@tonline.de Sonstiges: Die Klinik erbringt selbst keine ambulanten Leistungen. Alle dokumentierten ambulanten Leistungen wurden von der im selben Gebäude untergebrachten chirurgisch/unfallchirurgischen D-Arzt Praxis erbracht. Klinik und Praxis unterstehen der gleichen ärztlichen Leitung. Die im Vergleich zu 2004 reduzierten Fallzahlen erklären sich mit den im Berichtszeitraum durchgeführten Renovierungsarbeiten im OP- und Eingangsbereich. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Klaus Mauthe, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 24

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7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Steinlach-Klinik Breite Strasse Mössingen Telefon: / Fax: / steinlach-klinik@t-online.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Dr. Eissler Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 24

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm Steinlach-Klinik A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Seite 8 von 24

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA02 SA03 SA04 SA09 SA10 SA11 SA14 SA18 SA21 SA34 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Telefon Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Rauchfreies Krankenhaus Seite 9 von 24

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 18 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 617 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Sonstige Zählweise: 1500 (Die Klinik behandelt selbst keine ambulante Patienten. Die ambulanten Patienten werden in der angeschlossenen D- Arzt Praxis des Dr. Eissler (Chefarzt der Klinik) behandelt. ) Seite 10 von 24

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC18 VC19 VC26 VC27 VC29 VC35 VC36 VC37 VC38 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Infusionsbehandlung Seite 11 von 24

12 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC40 VC41 VC45 VD04 VO05 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP12 MP24 MP25 MP32 MP47 Bobath-Therapie Lymphdrainage Massage Physiotherapie/ Krankengymnastik Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 617 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 12 von 24

13 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S82 38 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 2 S06 30 Verletzung des Schädelinneren 3 M51 29 Sonstiger Bandscheibenschaden 4 K40 28 Leistenbruch 5 S52 21 Knochenbruch des Unterarmes 6 M17 16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 7 E11 15 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 7 G56 15 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 9 S22 14 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 10 M54 13 Rückenschmerzen 10 S32 13 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 12 M20 12 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 13 K52 11 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 14 K36 10 Sonstige Blinddarmentzündung 14 L05 10 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operation an den Fußknochen Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Seite 13 von 24

14 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an den Bändern der Hand Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Chirurgie / Unfallchirurgie Sonstige angeschlossene D-Arztpraxis B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 15 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden 125 Seite 14 von 24

15 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operation am Nagel Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nervens mit Verlagerung des Nerven Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Operation an den Fußknochen Operativer Verschluss eines Schenkelbruchs 10 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] Seite 15 von 24

16 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 6 Kommentar / Ergänzung: Zusätzlich praktizieren 2 Anästhesisten in den Räumen der Klinik Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 17 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 16 von 24

17 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie < Cholezystektomie < Gynäkologische Operationen < Gesamt < C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie wurde Antibiotika bei dem Gebärmutterentfernunge Kranken- n haus nicht mitgeteilt Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie wurde Medikamentengabe zur dem Vermeidung von Kranken- Blutgerinnseln bei haus Gebärmutterentfernunge nicht n mitgeteilt Seite 17 von 24

18 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer wurde angestaute Cholestase dem Gallenflüssigkeit vor der Kranken- Gallenblasenentfernung haus nicht mitgeteilt Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Feingewebliche histologischen Befundes wurde Untersuchung der dem entfernten Gallenblase Krankenhaus nicht mitgeteilt Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 1,5% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch Seite 18 von 24

19 nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 19 von 24

20 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 20 von 24

21 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Grundsätze Unsere Patienten sollen die bestmögliche medizinische, pflegerische und therapeutische Behandlung unter Beachtung wirtschaftlicher Gesichtspunkte erhalten. Die vorhandenen Ressourcen sollen unter Berücksichtigung der individuellen Patientenbedürfnisse optimal ausgenutzt werden. Diagnostik und Nachbehandlung erfolgen in enger konsiliarischer Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, ambulanten Pflegediensten und Spezialkliniken zur optimalen Versorgung der Patienten. Die Mitarbeiter arbeiten aktiv an der Verbesserung der Behandlungs-, Struktur- und Prozessqualität. Durch die aktive Beteiligung der Mitarbeiter an Entscheidungsprozessen wird selbständiges Handeln ermöglicht und gefördert. Was bedeutet für uns Qualität? Höchste Priorität hat für uns die Sicherstellung von Sorgfalt und Genauigkeit bei der Arbeit, sowie die Einhaltung der bekannten medizinischen und hygienischen Qualitätsnormen. Das unter den personell und strukturell vorhandenen Gegebenheiten zu erreichende Soll an diagnostischer und therapeutischer Leistung muss immer erreicht werden. Das Ergebnis der medizinischen Leistungen darf nicht zufällig entstehen (z.b. bei der Bestimmung von Laborwerten, bei der Anfertigung von Röntgenbildern oder eines EKG s). Darum überprüfen wir ständig: - ob die Qualität der erbrachten Leistung sichergestellt ist? - ob die Qualität der erbrachten Leistung überprüfbar ist? - ob die Qualität der erbrachten Leistung messbar ist? und - ob die Qualität der erbrachten Leistung für den Patienten und Außenstehende darstellbar ist? D-2 Qualitätsziele Qualitätsziele - Umgang miteinander Wir verbessern das Arbeitsklima durch Freundlichkeit und Höflichkeit untereinander und steigern die Freude an unserer Arbeit. Wir pflegen menschliche Umgangsformen, besonders auch in Stresssituationen. Probleme lösen wir im direkten Gespräch mit den Betroffenen. Wir tragen Kritik angemessen und höflich vor. Seite 21 von 24

22 Wir arbeiten neue Mitarbeiter in ihrem Arbeitsbereich gründlich ein. - Kooperation und Koordination der Arbeitsabläufe Bei Absprachen, die zwischen Mitarbeitern bzw. Funktionsbereichen zur Koordinierung der Arbeit getroffen werden, müssen folgende Fragen positiv beantworten werden können: Dient die Absprache dem Wohl des Patienten? Werden die Interessen der betroffenen Mitarbeiter angemessen berücksichtigt? Kann durch die getroffene Absprache der entsprechende Arbeitsablauf effektiver gestaltet werden? - Patientenorientiertes Verhalten Dieses Ziel bedeutet für uns, dass wir eine hohe medizinische und pflegerische Kompetenz erhalten und weiter ausbauen. Wir wollen, dass unsere Patienten sich schon vom Zeitpunkt der Aufnahme an als ganzer Mensch geachtet fühlen und volles Vertrauen in uns gewinnen. Sie sollen wahrnehmen, dass sie im Mittelpunkt unserer Arbeit und unseres Denkens stehen. Wir wollen, dass sie ihre Persönlichkeit behalten und sich in unserer familiären Krankenhausatmosphäre geborgen und ernstgenommen fühlen. Wir nehmen den Patienten auf der Station durch den Pflegedienst und den Arzt auf. Wir klären den Patienten über die erforderliche therapeutische und pflegerische Maßnahmen kompetent auf. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Ein umfassendes Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001:2000 mit integriertem Arbeitsschutz wird im Haus weiter ausgebaut. Hierbei übernimmt die Geschäftsführung die oberste Leitung, sie ist dafür verantwortlich, dass das Qualitätsmanagementsystem in allen Bereichen des Hauses aufgebaut wird und, dass die Besonderheiten des Hauses berücksichtigt werden. In den einzelnen Abteilungen sind die jeweiligen Führungskräfte als Qualitätsverantwortliche dafür zuständig, die Vorgaben und Inhalte des Qualitätsmanagementsystems in ihren Abteilungen festzulegen. Das Qualitätsteam bestehend aus den Qualitätsverantwortlichen und dem Projektleiter trifft sich zu regelmäßigen Sitzungen mit folgenden Aufgaben: - Verschiedene Vorgänge und Arbeitsabläufe analysieren und Fehlerquellen identifizieren - Verbesserungspotenziale entdecken und nutzen - Umsetzen von Verbesserungsmassnahmen - Überprüfen von Verbesserungsmassnahmen - Beschwerdeanalyse - Erstellung des Qualitätshandbuches Seite 22 von 24

23 Wir werden dadurch eine Verbesserung in Arbeitsabläufen fördern. Wir werden dadurch ein Kostenbewusstsein und eine optimale Ressourcennutzung ermöglichen. Wir werden den Medizin-, Pflege- und Versorgungsbereich zukunftsorientiert entwickeln. Wir werden die Leistungsangebote und die Arbeitsabläufe sowie die Abteilungsstrukturen regelmäßig daraufhin überprüfen, ob sie den Anforderungen einer optimalen Patientenversorgung entsprechen. Von allen Mitarbeitern des Hauses wünschen wir uns die Bereitschaft zu ständiger Fort- und Weiterbildung. Wir bauen unser leistungsfähiges EDV-System zur Unterstützung dieser Prozesse weiter aus. Eine bestmögliche Versorgung unserer Patienten durch hohe medizinische Qualität unter Berücksichtigung des wirtschaftlichen Einsatzes von Ressourcen ist das Ziel unserer Einrichtung. Dies erfordert eine effiziente Organisation der Arbeitsabläufe. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Ein Ideen-, Beschwerde- und Fehlerbuch" ist in der Klinik an allen Rechnern installiert. Dort können die Eintragungen anonym oder unter Angabe des Namens erfolgen. Alle Mitarbeiter sind dafür zuständig, dass auch alle von Patienten oder ihren Angehörigen geäußerten Ideen und Beschwerden im Ideen-, Beschwerde- und Fehlerbuch" notiert werden. Die Anregungen werden vom QMB - in dringlichen Fällen - sofort umgesetzt oder mit in die Teambesprechungen genommen, dort erörtert, z.b. Ideen für größere Projekte, und Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, z.b. bei Schnittstellenproblemen. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen finden mit Hilfe von Fragebogen statt. Für den Arbeitsbereich OP und Sterilisation wurde zunächst ein Hygienehandbuch erstellt. In dieses Handbuch werden alle Hygienevorgaben der weiteren Abteilungen der Klinik integriert. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte EDV Erweiterung des EDV Systems zur Verbesserung der Dokumentations- und Kodierqualität und zur Vereinfachung der entsprechenden Arbeitsabläufe Ärztliche Behandlung, Pflege, OP Seite 23 von 24

24 Entwicklung und Anwendung von Standards und Leitlinien für die pflegerische und ärztliche Behandlung Erweiterung und Verbesserung von Formularen für die medizinische Dokumentation Durchführung von regelmäßigen Besprechungen des Stationsteams und des OP Teams, um Vorgänge und Arbeitsabläufe zu analysieren und Fehlerquellen zu identifizieren. Externe Qualitätssicherung (EQS) Teilnahme an allen relevanten Modulen D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Mit der Selbstbewertung können Stärken und Verbesserungspotenziale im Haus identifiziert werden. Ineffiziente Prozessabläufe und Tätigkeiten werden erkannt und mangelnde Qualifikation und Ausstattung werden aufgespürt. Man erhält wertvolle Hinweise - über die eigenen Leistungen und die Leistungsfähigkeit insgesamt, - über Verbesserungspotentiale, um Behandlungsabläufe zu optimieren und - über Ansatzpunkte für eine Förderung des internen Qualitätsmanagements Seite 24 von 24