Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Klinik Dr. Hellge Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:15 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 34

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 34

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Frauenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 34

4 Einleitung Abbildung: Privatklinik Dr. Hellge GmbH u. Co. KG Hochstraße Passau Telefon (0851) Fax (0851) Die Privatklinik Dr. Hellge GmbH & Co. KG ist ein in privater Trägerschaft geführtes allgemeines Krankenhaus, das auf eine lange Tradition bei der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung in der Region Passau zurückblickt und das belegärztliche und hauptamtliche Gesundheits-Zentrum für fachübergreifende stationäre und ambulante Versorgung in Passau "ganz oben" in der Hochstraße. Die Stadt Passau ist seit dem 1. August 2007 Alleingesellschafter der Klinik. Ursprünglich als "chirurgische und frauenärztliche Privat-Heilanstalt" gegründet, wird die Klinik nach Neurodnung der stationären Versorgung in Bayern Mitte der siebziger Jahre als Belegarztkrankenhaus mit den Fachrichtungen Chirurgie und in diesem Rahmen auch der Fachrichtung Urologie und Orthopädie, sowie den Fachrichtungen Innere Medizin und Gynäkologie geführt. Seite 4 von 34

5 Wir sind ein Krankenhaus der Versorgungsstufe I mit 60 Betten in modernst eingerichteten Krankenzimmern. Die Zimmer verfügen über eine eigene Naßzelle, d. h. Bad oder Dusche und WC. Das komplette Team, unsere Fachärztinnen und Fachärzte, unsere Schwestern und Pfleger, ärztliche Leitung, OP-Dienst, Labor, Röntgen, Funktionsidiagnostik, Küche, Diätassistentin, Verwaltung, Hausdienst und Geschäftsführung widmet sich engagiert der Versorgung der Patienten. Bei uns steht der erkrankte Mensch im Mittelpunkt der qualifizierten fachärztlichen Betreuung und Behandlung, der individuellen menschlichen Fürsorge und Zuwendung durch unsere Schwestern und Pfleger. Ein besonderes Anliegen ist uns die Unterbringung von Mutter und Kind im Krankheitsfall. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Gottfried Kobluk Geschäftsführung 08 51/ / Verwaltung@privatklinikhellge.com Eva Ströll Geschäftsführung 08 51/ / Verwaltung@privatklinikhellge.com Josef Greil Verwaltungsleitung 08 51/ / Verwaltung@privatklinikhellge.com Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Josef Greil Verwaltungsleitung (0851) (0851) Verwaltung@privatklinikhellge.com Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Josef Greil, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 34

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Privatklinik Dr. Hellge GmbH & Co. KG Hochstraße Passau Telefon: 0851 / Fax: 0851 / Verwaltung@privatklinik-hellge.com A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Privatklinik Dr. Hellge GmbH & Co. KG Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 34

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP14 MP24 MP25 MP32 MP51 Diät- und Ernährungsberatung Lymphdrainage Massage Physiotherapie/ Krankengymnastik Wundmanagement A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung gegen Aufpreis SA04 SA09 Fernsehraum Unterbringung Begleitperson SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung gegen Aufpreis SA14 SA15 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank in jedem Ein- und Zweibett-Zimmer SA17 Rundfunkempfang am Bett Seite 7 von 34

8 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA18 SA19 SA22 SA29 SA30 SA32 SA33 SA42 SA00 SA00 Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Bibliothek Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Maniküre/ Pediküre Parkanlage Seelsorge Hol- und Bringdienst Friseur Kapelle im Erdgeschoß mit wöchentlichem Gottesdienst Seite 8 von 34

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 40 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1030 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Seite 9 von 34

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI02 VI04 VI05 VI07 VI10 VI11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Kommentar / Erläuterung: Seite 10 von 34

11 Nr. VI14 VI17 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 337 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F10 70 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 J18 18 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 I50 17 Herzschwäche 4 E86 14 Flüssigkeitsmangel 5 I11 13 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 6 E11 12 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 7 K29 11 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 8 K57 10 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 9 F33 8 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 10 D64 6 Sonstige Blutarmut 10 J20 6 Akute Bronchitis Seite 11 von 34

12 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 10 K52 6 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 13 A02 <= 5 Sonstige Salmonellenkrankheit 13 A04 <= 5 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien 13 B02 <= 5 Gürtelrose - Herpes zoster 13 C16 <= 5 Magenkrebs 13 C18 <= 5 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 13 C20 <= 5 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 13 C25 <= 5 Bauchspeicheldrüsenkrebs 13 C61 <= 5 Prostatakrebs B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ultraschall des Bauches und des dahinterliegenden Gewebes mit Ausnahme des Oberbauches Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) über die Haut Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Eindimensionaler Doppler-Ultraschall der Halsgefäße Darmspülung Farbdoppler-Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) über die Haut Seite 12 von 34

13 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Künstliche Ernährung über eine Magensonde als medizinische Hauptbehandlung Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist <= 5 Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms <= 5 Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel <= 5 Ultraschall des Halses B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau [24h verfügbar] Seite 13 von 34

14 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA23 Mammographiegerät in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau [24h verfügbar] AA26 Positronenemissionstomograph (PET) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 Kommentar / Ergänzung: Dr. med. O. Adjan, Dr. med. K.-H. Göttl, Dr. Dr. med. E. Dallmeier Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ25 AQ26 AQ28 AQ31 AQ49 ZF24 ZF27 ZF37 Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Rheumatologie Physikalische und Rehabilitative Medizin Manuelle Medizin / Chirotherapie Naturheilverfahren Rehabilitationswesen B-12.2 Pflegepersonal: Seite 14 von 34

15 Pflegekräfte insgesamt: 10 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP28 Wundmanager Seite 15 von 34

16 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Hochstraße Passau Telefon: 0851 / B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC17 VC18 VC19 VC22 VC23 VC26 VC27 VC28 VC29 VC31 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Kommentar / Erläuterung: Seite 16 von 34

17 Nr. VC32 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC55 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Minimal-invasive laparoskopische Operationen Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 691 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K40 67 Leistenbruch 2 M17 52 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes Seite 17 von 34

18 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 3 I83 29 Krampfadern der Beine 4 I84 23 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 5 K80 21 Gallensteinleiden 6 S82 20 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 7 M23 18 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 8 M75 17 Schulterverletzung 9 K61 16 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 9 S83 16 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 11 K42 15 Nabelbruch 11 S22 15 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 13 M20 14 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 14 C61 13 Prostatakrebs 14 S32 13 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 14 S52 13 Knochenbruch des Unterarmes 17 S42 12 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 18 L03 11 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 19 K35 10 Akute Blinddarmentzündung 19 L05 10 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative Behandlung von Hämorrhoiden Seite 18 von 34

19 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an den Fußknochen Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Operative Entfernung der Gallenblase Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Darmspülung Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) über die Haut Sonstige Operation am Darm Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Ultraschall des Bauches und des dahinterliegenden Gewebes mit Ausnahme des Oberbauches Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gemeinschaftspraxis Dres. med. Rabl / Wagner Sonstige Belegärzte Seite 19 von 34

20 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau AA26 Positronenemissionstomograph (PET) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 4 Kommentar / Ergänzung: Seite 20 von 34

21 Dr. med. A. Rabl, Dr. med. W. Wagner, Dr. med. R. Brandl, Prof. Dr. Dr. med. P. Graf Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ07 AQ10 AQ11 ZF12 ZF31 Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Plastische und Ästhetische Chirurgie Handchirurgie Phlebologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 10 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP28 Wundmanager Seite 21 von 34

22 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2425 Hausanschrift: Erhardtstraße Passau Telefon: 0851 / B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N85 <= 5 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 1 N92 <= 5 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung Seite 22 von 34

23 B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 20 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gynäkologische Ambulanz ambulante Behandlung in der gynäkologischen Praxis in Passau, Erhardtstraße 4 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] Seite 23 von 34

24 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Passau B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Kommentar / Ergänzung: Dr. med. L. Kirmeier Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 ZF02 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Akupunktur B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Seite 24 von 34

25 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP28 Wundmanager Seite 25 von 34

26 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie < Cholezystektomie Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Hüftgelenknahe Femurfraktur < Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 entfällt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt entfällt <= 1,5% Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes % 20 / 21 = 100% Seite 26 von 34

27 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik Ergebnis entfällt = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer wurde angestaute Cholestase dem Gallenflüssigkeit vor der Kranken- Gallenblasenentfernung haus nicht mitgeteilt Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation % 0 / 8 <= 5% Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation % 0 / 8 <= 3% % entfällt <= 9% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Seite 27 von 34

28 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie % 16 / 19 >= 78,3% (10%- Perzentile) Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Klinische Stabilitätskriterien % entfällt = 100% % 0 / 15 >= 95% Ambulant erworbene Bestimmung der Ergebnis entfällt = 100% Pneumonie klinischen wurde Durchführung Stabilitätskriterien dem festgelegter Kranken- Untersuchungen vor der haus Entlassung nicht mitgeteilt C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : Seite 28 von 34

29 C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 29 von 34

30 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 30 von 34

31 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätsphilosophie Die Privatklinik Dr. Hellge verpflichtet sich, eine hohe Versorgungsqualität nach anerkannten Standards der medizinischen Versorgung bereitzustellen. Die Klinikleitung verpflichtet sich, das Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001 aufrechtzuerhalten und zu verbessern sowie alle hierfür notwendigen Ressourcen dauerhaft bereitzustellen. Oberstes Ziel unserer Klinik ist eine medizinisch und menschlich optimale Pflege, Behandlung und Betreuung unserer Patienten. In unserer Klinik werden die Leitgedanken Kunden-(Patienten und überweisende Ärzte) und Mitarbeiterorientiert zu arbeiten als höchste Maxime angesehen. Um Zufriedenheit unserer Patienten zu erreichen, muss die Qualität unserer medizinischen Leistungen im Vordergrund stehen. Nur zufriedene Patienten sichern als zukünftige Partner den wirtschaftlichen Erfolg unserer Praxis und die Arbeitsplätze unserer Mitarbeiter. Unablässiges Bemühen zur Erhaltung der Patientenbindung ist daher entscheidend für unseren Erfolg. Vertrauen und Zufriedenheit der Patienten erreichen wir, indem wir die Probleme unserer Patienten zu den eigenen machen und jede Aufgabe als Herausforderung sehen. Gute Beratung, ein offenes Ohr und höchste Arbeitsqualität gehören zu unseren Grundsätzen. Um eine Übereinstimmung zwischen Patientenerwartung und Ausführung zu erreichen, wird jede medizinische Leistung nach festgelegten Regeln auf alle qualitätsrelevanten Merkmale und die Erfüllbarkeit der Anorderungen geprüft. Eine hohe Motivation und Qualifikation unserer Mitarbeiter, gefördert durch die Übernahme von Verantwortung, eine kontinuierliche Aus- und Weiterbildung, sowie die Möglichkeit zur Entwicklung der Persönlichkeit des Einzelnen im Team, sind entscheidende Faktoren zu weiteren Sicherung der Arbeitsplätze und der Klinik. D-2 Qualitätsziele Seite 31 von 34

32 Oberstes Ziel ist die Patienten- und Krankheitsbild gerechte medizinische Behandlung und Pflege nach dem neuesten Stand der Forschung, wobei gleichzeitig die Anforderungen der überweisenden Ärzte erfüllt werden sollen. Im regionalen Rahmen wollen wir eng mit ansässigen Ärzten und Krankenhäusern zusammenarbeiten, zum Wohle der Patienten und zum Austausch von neuesten medizinischen Erkenntnissen. Erklärtes Ziel ist zudem eine patienten- und kostenoptimale Abwicklung zu ermöglichen. Dazu gehören: Ständige Weiterbildung der Mitarbeiter, in fachlichen und qualitätsrelevanten Aspekten. Klinikinterner Wissenstransfer und Schulungen, so dass Aufgaben durch mehrere Mitarbeiter wahrgenommen werden können. D.h. Zuordnung der Aufgaben und Verantwortungen je Mitarbeiter sollen sich erweitern (siehe dazu Matrix Aufgaben und Verantwortungen) Neben diesen übergeordneten und mittelfristigen Zielen stellt sich das Unternehmen auch kurzfristige Ziele, die jährlich in einer Liste Ziele und Zielumsetzungsbewertung" aufgestellt und deren Umsetzung bewertet werden; ergänzt wird diese Liste durch die Liste Verbesserungsvorschläge" der Teamgespräche. Strategie Gerade in den letzten Jahren hat sich im Gesundheitswesen ein Qualitätsbewusstsein und Wettbewerbsdenken entwickelt, das den Leistungsanbieter zwingt, sich stets auf dem neuesten Stand und den neu entwickelten Anforderungen dieses Dienstleistungssektors zu bewegen. Ohne eine betriebsinterne Qualitätssicherung aller Bereiche ist dies aber heute nicht mehr realisierbar. Aus diesem Grund hat sich die Klinikleitung dazu entschlossen in allen Bereichen die Qualitätssicherung und Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 durchzuführen. Hauptziel dabei ist die Vereinheitlichung aller betriebsinternen Abläufe und Leistungserbringungen unter dem Aspekt einer größtmöglichen Qualität in Bezug auf die Dienstleistung selbst aber auch im Hinblick auf die Erwartungen und Wünsche der Patienten sowie den Anforderungen der Qualitätsmerkmale, die von den Kostenträgern vorgeschrieben sind. Die Qualitätssicherung in der Privatklinik Dr. Hellge, wie sie jetzt durchgeführt wird, soll den Leitungskräften und Mitarbeitern eine erhöhte Sicherheit bei ihren täglichen Verrichtungen, dem Patienten das Gefühl gut versorgt und optimal gepflegt zu werden und der Klinikleitung das Bewusstsein eines reibungslosen Ablaufs aller betriebsinternen Arbeitsgänge geben. Seite 32 von 34

33 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die strukturierte Aufbauorganisation der Privatklinik Dr. Hellge ist im Organigramm ersichtlich. Eine Übersicht der personellen Besetzung mit Festlegung der Aufgaben und Befugnisse ist der Matrix Aufgaben und Verantwortungen" zu entnehmen. Organisation des Qualitätsmanagements Die Privatklinik Dr. Hellge hat zur Erfüllung der Qualitätspolitik, zur Umsetzung der Qualitätsziele und der Kundenforderungen ein Qualitätsmanagementsystem eingeführt, das für den Klinikleiter und alle Mitarbeiter Gültigkeit hat. Durch eine prozessorientierte Festlegung von Forderung, Tätigkeit, Zuständigkeiten, zu beachtendem Input und zu erfüllendem Output wird die Möglichkeit einer zusammenhängenden Übersicht der medizinischen Dienstleistungserbringung gegeben. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Bewertung der Patienten- (Kunden- ) zufriedenheit Patientenzufriedenheit wird auf Grundlage von Patientenfragebogen ermittelt. Die Rücklaufquote ist mit 23% zufriedenstellend, jedoch verbesserungswürdig. Bei den Auswertungen zeigt sich ein durchwegs positives Bild der Patienten über unser Haus. Bei Bemerkungen überwiegen z.t. höchst erfreuliche Urteile über die ärztliche und pflegerische Betreuung. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Einführung des Managementsystems Im letzten Jahr wurden Ressourcen für die Einführung und Dokumentation des Managementsystems sowie zur Verbesserung und Weiterentwicklung der Organisation zur Verfügung gestellt. Anpassungen und Aktualisierungen prägten den Arbeitsumfang. Trotz oder gerade aufgrund der einschneidenden Veränderungen in der Leitung des Hauses und somit Seite 33 von 34

34 der damit verbundenen organisatorischen Veränderungen wurde das Projekt zwar verzögert, jedoch nun abgeschlossen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Organisatorischer Schwerpunkt der nächsten Monate wird die Anbindung unseres Hauses an das Klinikum Passau sein. Dies beinhaltet insbesondere die Unterstützung der Informations- und Kommunikationsflüsse durch unterstützenden EDV sowohl zwischen Klinikum und der Hellge- Klinik als insbesondere auch intern. Dies soll auch im Hause den Umfang von Aufzeichnungen deutlich reduzieren. Wir sind bestrebt, im Rahmen der Harmonisierung mit dem Klinikum unsere Stärken Kurze Entscheidungswege Familiäre Atmosphäre Individuelle und spezielle Betreuung Flexibilität bei der medizinischen und pflegerischen Betreuung Kompetenz, Freundlichkeit, Engagement unseres Personals zu bewahren, um Patienten eine angenehme Alternative zu bieten. Dies soll auch die Vorteile eines Verweilens in unserem Hause deutlich machen. Hierbei soll auch eine Hervorhebung der Alleinstellungsmerkmale zur Unterstreichung der Stärken unseres Hauses und damit der Stellung im Verbund erfolgen. Seite 34 von 34