Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus Oberviechtach Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:38 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 49

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 49

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Innere Medizin B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[5] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Seite 3 von 49

4 Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 49

5 Einleitung Abbildung: Krankenhaus Oberviechtach Der Träger des Krankenhauses Oberviechtach ist die Gemeinnützige Krankenhausgesellschaft des Landkreises Schwandorf mbh. Der Landkreis Schwandorf ist zu 100% Gesellschafter der Krankenhäuser Oberviechtach, Burglengenfeld und Nabburg. Das Krankenhaus Oberviechtach ist ein Krankenhaus der Regelversorgung mit insgesamt 121 Planbetten. Es verfügt über die Hauptabteilungen Chirurgie und Innere Medizin. Als Belegabteilungen sind die Gynäkologie, Geburtshilfe, HNO und eine weitere Innere Abteilung am Haus. Zusätzlich verfügt das Haus über 50 Betten in Form einer Frühgeriatrischen Rehabilitationseinrichtung. Verantwortlich: Name Abteilung Dr. jur. Brigitte Birzer Geschäftsführung Seite 5 von 49 Tel. Nr. Fax Nr.

6 Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Karin Ebensberger Qualitätsmanagement 09471/ / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. jur. Brigitte Birzer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 49

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Oberviechtach Teunzer Str Oberviechtach Telefon: / Fax: / info@krankenhaus-oberviechtach.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gemeinnützige Krankenhausgesellschaft des Landkreises Schwandorf mbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Seite 7 von 49

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: KH Oberviechtach A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 8 von 49

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik stationär und ambulant MP16 Ergotherapie stationär und ambulant MP24 Lymphdrainage stationär und ambulant MP25 Massage stationär und ambulant MP26 Medizinische Fußpflege externer Anbieter MP31 Physikalische Therapie stationär und ambulant MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik stationär und ambulant (auch Hausbesuche) MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie stationär MP47 MP48 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik bei häuslicher Versorgung (Hilfsmittel), Orthopädietechnik stationär und Wärme- u. Kälteanwendungen ambulant A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung SA09 Unterbringung Begleitperson bei medizinscher Indikation kostenlos, sonst kostenpflichtig möglich SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer kostenlos SA17 Rundfunkempfang am Bett kostenlos SA18 SA28 SA29 SA30 SA33 SA42 Telefon Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Seelsorge Gottesdienst im Haus kostenlos Seite 9 von 49

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11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 121 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3001 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 6297 Seite 11 von 49

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Teunzer Str Oberviechtach Telefon: / Fax: / Vz.Int.Ovi@Krankenhaus-Oberviechtach.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI03 VI06 VI07 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Seite 12 von 49

13 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI10 VI11 VI15 VR01 VR02 VR04 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Duplexsonographie VR10 Computertomographie (CT), nativ Zusammenarbeit mit Radiologiepraxis in Weiden VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Zusammenarbeit mit Radiologiepraxis in Weiden B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP13 Diabetiker-Schulung Gruppen- und Einzelschulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung Einzelberatung MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Gruppen und Einzelpsychotherapie B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1226 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Seite 13 von 49

14 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 E86 92 Flüssigkeitsmangel 4 I21 43 Akuter Herzinfarkt 5 F10 41 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 6 G45 40 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 7 I63 39 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 7 R55 39 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 9 R42 34 Schwindel bzw. Taumel 10 I20 31 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 11 E11 30 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 12 R07 29 Hals- bzw. Brustschmerzen 13 I10 28 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 14 J44 18 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 14 K56 18 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Seite 14 von 49

15 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) Computertomographie (CT) des Beckens mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulanz für kardiologische und gastroenterologische Erkrankungen Privatsprechstunde Ambulanz für Psychotherapie und Verhaltenstherapie Kassen- und Privatpatienten nach Vereinbarung und auch ohne Überweisung für Patienten mit neurologischen Erkrankunen, Depressionen, Angstzuständen oder Essstörungen B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 15 von 49

16 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) Zusammenarbeit mit Radiologiepraxis in Weiden [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Ausstattung für die Funktionsüberprüfung von Herzschrittmachern [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,7 Davon Fachärzte: 1,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 AQ51 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Psychiatrie und Psychotherapie Seite 16 von 49

17 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: ZF15 Intensivmedizin internistische Intensivmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 15,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 17 von 49

18 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Teunzer Str Oberviechtach Telefon: / Fax: / Vz.Chir.Ovi@krankenhaus-oberviechtach.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC22 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Gallenchirurgie VC39 VC41 VC50 VC55 VC56 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Seite 18 von 49

19 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 867 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S82 67 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 2 K52 60 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 3 S06 58 Verletzung des Schädelinneren 4 S72 52 Knochenbruch des Oberschenkels 5 K40 40 Leistenbruch 6 L03 36 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 7 K35 35 Akute Blinddarmentzündung 7 K80 35 Gallensteinleiden 9 K56 25 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 9 S32 25 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 9 S52 25 Knochenbruch des Unterarmes 12 S42 24 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 13 S22 22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 14 S30 19 Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des Beckens 15 E01 18 Jodmangelbedingte Schilddrüsenkrankheit bzw. ähnliche Zustände Seite 19 von 49

20 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung des Blinddarms Operative Entfernung der Gallenblase Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Seite 20 von 49

21 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: BG-Ambulanz chirurgische Ambulanz Notfallambulanz Privatambulanz Gutachterambulanz für Verletzungen nach Arbeits- und Schulunfällen alle Kassen- und Privatpatienten 24-Stunden-Notfallversorgung nach Vereinbarung und auch ohne Überweisung Begutachtungen für BG und private Unfallversicherungen B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5,0 Davon Fachärzte: 3,0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Seite 21 von 49

22 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie Nur Unfallchriurgie ZF34 ZF38 ZF43 Proktologie Röntgendiagnostik Spezielle Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 11,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 10,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 22 von 49

23 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Teunzer Str Oberviechtach Telefon: / Fax: / 3507 Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG05 VG06 VG11 VG12 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: Seite 23 von 49

24 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP05 Babyschwimmen Kooperation mit einer Schwimmschule MP19 Geburtsvorbereitungskurse Durchführung durch die Beleghebammen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Schwangerschaftsgymnastik, Kreisssaalführungen, Beratung und Behandlung, Geburtsbegleitung, Hebammenbesuche, Rückbildungsgymnastik MP43 Stillberatung MP50 Wochenbettgymnastik Durchführung durch die Beleghebammen B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA07 Rooming-In B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 552 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 O82 40 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 3 P59 38 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen 4 D25 28 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 5 O42 24 Vorzeitiger Blasensprung 6 O20 20 Blutung in der Frühschwangerschaft 6 O80 20 Normale Geburt eines Kindes 8 P21 19 Atemstillstand (Asphyxie) des Kindes während der Geburt Seite 24 von 49

25 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 9 O64 17 Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der Geburt 10 O47 16 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 10 O81 16 Geburt eines Kindes mit Zange oder Saugglocke 12 O33 13 Betreuung der Mutter bei festgestelltem oder vermutetem Missverhältnis zwischen ungeborenem Kind und Becken 13 O21 12 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 14 O69 11 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Komplikationen mit der Nabelschnur 14 O70 11 Dammriss während der Geburt B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Messung des Hörvermögens - Audiometrie Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen Klassischer Kaiserschnitt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie Künstliche Fruchtblasensprengung Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Sonstiger Kaiserschnitt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Seite 25 von 49

26 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entfernung von zurückgebliebenen Resten des Mutterkuchens (Plazenta) nach der Geburt Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Seite 26 von 49

27 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 9,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 9,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 27 von 49

28 B-[4] Fachabteilung Innere Medizin B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Teunzer Str Oberviechtach Telefon: / Fax: / 3507 Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI03 VI07 VI10 VI15 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diabetes Seite 28 von 49

29 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP13 MP14 MP28 MP52 Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Naturheilverfahren Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Betreuung der Patienten in der vom Belegarzt initiierten Selbsthilfegruppe Diabetes B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 236 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 19 Herzschwäche 2 M54 14 Rückenschmerzen 3 I10 13 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 4 E11 11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 J18 11 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 6 I25 10 Herzkrankheit durch anhaltende Durchblutungsstörungen des Herzens 7 G45 7 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 7 K52 7 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 9 E86 6 Flüssigkeitsmangel 9 I20 6 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 9 R55 6 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps Seite 29 von 49

30 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 12 A04 <= 5 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien 12 A09 <= 5 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 12 A46 <= 5 Wundrose - Erysipel 12 B02 <= 5 Gürtelrose - Herpes zoster B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Beckens mit Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt <= 5 Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung <= 5 Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Seite 30 von 49

31 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 ZF24 ZF27 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Manuelle Medizin / Chirotherapie Naturheilverfahren Seite 31 von 49

32 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Kommentar / Erläuterung: Abteilung in die gynäkologische Station integriert Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 32 von 49

33 B-[5] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Hausanschrift: Teunzer Str Oberviechtach Telefon: / 3608 Fax: / 3507 Internet: B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH02 VH10 VH14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Kommentar / Erläuterung: B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 33 von 49

34 B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 120 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J35 83 Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J36 8 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) um die Mandeln 3 A09 <= 5 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 3 A46 <= 5 Wundrose - Erysipel 3 G45 <= 5 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 3 H60 <= 5 Entzündung des äußeren Gehörganges 3 H81 <= 5 Störung des Gleichgewichtsorgans 3 H83 <= 5 Sonstige Krankheit des Innenohrs 3 H91 <= 5 Sonstiger Hörverlust 3 J03 <= 5 Akute Mandelentzündung 3 J11 <= 5 Grippe, Viren nicht nachgewiesen 3 J18 <= 5 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 J34 <= 5 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 J38 <= 5 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 3 K11 <= 5 Krankheit der Speicheldrüsen B-[5].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Seite 34 von 49

35 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operativer Einschnitt in das Trommelfell <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung <= 5 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand <= 5 Operation an der unteren Nasenmuschel <= 5 Wiederausrichtung einer Nase nach Nasenbruch <= 5 Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) <= 5 Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes <= 5 Operativer Aufbau bzw. Wiederherstellung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane (bzw. des Dammes) B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung Seite 35 von 49

36 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA02 Audiometrie-Labor B-[5].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Kommentar / Erläuterung: Abteilung in die chirurgische Station integriert Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 36 von 49

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38 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie ,6 Cholezystektomie 31 96,8 Geburtshilfe Gynäkologische Operationen 32 97,5 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < Hüftgelenknahe Femurfraktur 38 89,5 Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) 58 94,8 Gesamt ,7 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie % 20 / 25 >= 90% Seite 38 von 49

39 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase % 23 / 23 >= 95% % 30 / 30 = 100% % entfällt = 100% Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate % 0 / 23 <= 1,5% Geburtshilfe Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen % entfällt >= 90% Seite 39 von 49

40 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt % entfällt >= 95% % 11 / 11 >= 95% Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI % entfällt <= 10% Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h % entfällt >= 85% Seite 40 von 49

41 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen % 43 / 43 >= 80% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation % entfällt <= 5% Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion % entfällt <= 9% % entfällt <= 3% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Seite 41 von 49

42 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie % 89 / 91 >= 78,3% (10%- Perzentile) C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. (QI): Dialog Ambulant erworbene Pneumonie Bestimmung der klinischen 0 Durchführung festgelegter Stabilitätskriterien Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Klinische Stabilitätskriterien 0 Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Geburtshilfe Übersäuerung des kindlichen Blutes nach der Geburt Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung 0 0 C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Seite 42 von 49

43 Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Seite 43 von 49

44 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 44 von 49

45 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitk werden im Krankenhaus Oberviechtach umgesetzt. Die gemeinsame Aufgabe aller Mitarbeiter des Krankenhauses Oberviechtach ist die medizinische und pflegerische Betreuung kranker Menschen. Damit die Bedürfnisse der Patienten auf der einen Seite und die notwendigen therapeutischen Maßnahmen auf der anderen Seite in Einklang gebracht werden, begründet sich der Ansatz der Qualtiätspolitik in einer Philosophie, die allen Aktivitäten zu Grunde liegt: Verantwortung und Vertrauen gegenüber unseren Partnern (Patienten, Mitarbeitern, Hausärzte, Kooperationspartner und Zulieferer), denn "die Wahl des Krankenhauses ist Vertrauenssache". Diese Basis und die Gesamtheit aller Wertvorstellungen und Ideale unseres Krankenhauses bilden die zentralen Aussagen im Leitbild der Gemeinnützigen Krankenhausgesellschaft des Landkreises Schwandorf mbh. Im Wesenlichen beschreibt die Präambel unseres Leitbildes die Philosophie unseres Handelns in allen Bereichen: Der Patient steht im Mittelpunkt unseres Handelns. Wir achten seine Würde, akzeptieren ihn als Persönlichkeit und tun unser Bestes, um gemeinsam mit ihm seine Gesundheit wiederherzustellen. Das Vertrauen, das er uns entgegenbringt, rechtfertigen wir durch unsere qualifizierte Arbeit, durch Offenheit in der Kommunikation und durch unser verantwortungsbewusstes Handeln. Die Mitarbeiter, ganz gleich aus welchen Bereich, trägt zum Gesamterfolg bei. Seine Zufriedenheit im Team motiviert zur Leistungssteigerung, seine ständige Qualifizierung wird gefördert. Die Bevölkerung der Region, zu deren medizinischer Betreuung wir beitragen, soll wissen, dass wir mit den vorhandenen Mitteln wirtschaftlich und umweltbewusst umgehen. Die Krankenhäuser nutzen ihr gemeinsames Potential zur Bewältigung der wachsenden Herausforderungen der Zukunft und stellen sich den technischen und methodischen Fortschritten in allen Tätigkeitesfeldern. Wir verstehen uns als Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen zum Wohle der Patienten in unserer Region. Unserem Qualitätsanspruch werden wir gerecht, in dem wir gerade unseren Patienten große Kompetenzen bei der Beurteilung der Leistungsqualität beimessen. Unsere Patienten engagieren sich zunehmend für die Erhaltung und Wiederherstellung ihrer Gesundheit und nehmen medizinische Leistungen nicht mehr unkritisch in Anspruch. Deshalb ist Seite 45 von 49

46 neben Zufriedenheit und Vertrauen der Nutzen der medizinischen Leistungen für den Patienten unser wichtigstes Ziel. D-2 Qualitätsziele Oberste Priortät ist es, langfristig ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem nach einen krankenhausspezifischen Verfahren in Einsatz und zur Weiterentwicklung zu bringen. Unsere Entscheidung fiel auf die Kooperation für Tranzparenz und Qualität im Gesundheitswesen, das speziell für das deutsche Gesundheitswesen entwickelt worden ist. So soll stets die Verbesserung und Optimierung von Prozessen und Ergebnissen innerhalb der Patientenversorgung im Vordergrund stehen. Die Qualitätsziele werden regelmäßig in der jährlichen Zielplanung fortgeschrieben und bei Bedarf auf Inhalt und Angemessenheit überprüft und angepasst. Die Qualitätsziele für das Jahr 2006 wurden in der Zielplanung des Krankenhaus Oberviechtach definiert. Das Hauptaugenmerk war die strategische Ausrichtung und Anpassung des medizinischen Leistungssprektrums. Ziel war und ist es, Veränderungen derart zugestalten, dass dies für die einzelnen Patienten in der medizinischen und pflegerischen Versorgung keine Nachteile, sondern Vorteile bringt. Ein internes Berichtswesen (z.b. monatliche Erfolgsberichte) stellt sicher, dass auch unsere Mitarbeiter zu jeder Zeit über die realen Gegebenheiten informiert sind und die gemeinsame Zielerreichung nachvollziehen können. Die seit Jahren gute Kommunikationsstruktur hat sich in Zeiten der Veränderungen bewährt. Unsicherheitsfaktoren konnten so erst gar nicht entstehen und den Mitarbeitern blieb die notwendige Sicherheit. "Stillstand bedeutet Rückschritt", deshalb sind wir uns bewusst, dass in den kommenden Jahren eine stetige Neubewertung, Anpassung, Neuformulierung und Flexibilisierung unserer Ziele geboten ist, um angestrebte Veränderungen zum Wohle unserer Partner mittragen zu können. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Zwei Qualitätsmanagementbeauftrage mit Ausbildung "Krankenhausbetriebswirt (VKD)" und "Qualitätsberater in Einrichtungen des Gesundheitswesens" sind benannt. Für die Qualitätsmanagementbeauftragten ist eine Aufgabenstellung mit Zielvereinbarung erstellt. Organisatorisch ist die Stabstelle Qualitätsmanagement der Geschäftsführung unterstellt. Beide Mitarbeiter bilden sich kontinuierlich in Fortbildungsveranstaltungen weiter. Seite 46 von 49

47 Die Organisation des Qualitätsmanagements wird mit der Bestellung von nebenamtlichen Qualitätsverantwortlichen aller Bereiche und Leitungsebenen weiter dezentralisiert, so dass Qualität für alle Mitarbeiter auch spürbar, messbar und "lebendig" gemacht wird. Die Geschäftsführung bekennt sich insbesondere dazu, Qualitätsmanagement nicht als eine Rationalisierungs- und Kostensenkungsmaßnahme zu verstehen. Das Qualitätsmanagement versteht sich vielmehr als umfassendes Beteiligungskonzept zur Verbesserung von Qualität. Die Qualitätsbeauftragen leiten aus den von der Geschäftsführung definierten Qualitätszielen eine Zielplanung ab, welche in regelmäßigen Abständen auf Zielerreichung, weitere Durchführbarkeit und Angemessenheit überprüft wird. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Qualitätszirkel werden grundsätzlich nach Bedarf in allen Arbeitsbereichen, auf allen Hierarchieebenen abteilungsintern und abteilungsübergreifend geplant und patientenorientiert umgesetzt (Hierbei geben die Aussagen des Leitbildes die Richtlinie vor). Vorab werden die Aufgabenstellung, das Ziel des Projektes, Zeitrahmen und Dauer, finanzielle Rahmenbedingungen sowie Festlegung der Kompetenzen durch die Geschäftsführung oder deren Vertretung geregelt. Das Wohlbefinden der Patienten spielt im Rahmen des Heilungsprozesses eine herausragende Rolle. So ist es für alle Häuser der Krankenhausgesellschaft die Patientenzufriedenheit eines der vorrangigsten Ziele. Zufriedene Patienten werden ihre Erfahrungen als Mulitplikatoren in ihrem Bekannten- und Freundeskreis weitergeben. Im komplizierten Prozess der Diagnostik und Therapie kann es trotz aller Bemühungen, auf die Bedürfnisse der Patienten einzugehen, zu Fehlern oder Missverständnissen kommen. Zur rechtzeitigen Erkennung dieser Probleme wurden Fragebögen etabliert, die allen Patienten die Möglichkeit geben, ihre Eindrücke vom Krankenhaus unde den Behandlungsabläufen anonym mitzuteilen. Die Auswertung dieser Bögen erfolgt in der Geschäftsleitung in drei Schritten: -Information dies Patienten über den Eingang der Beschwerde -Klärung des Sachstandes mit allen beteiligten Mitarbeitern -Abschließende Information des Beschwerdeführers Zielstellung dieser Vorgehensweise ist letztendlich die Verbesserung der Zufriedenheit unserer Patienten und die nachhaltige Qualitätsverbesserung für das Krankenhaus. Seite 47 von 49