Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Ev.-Krankenhaus Bad Gandersheim Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 07:48 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 54

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 54

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[5] Anästhesie B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Seite 3 von 54

4 Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 54

5 Einleitung Abbildung: Das Evangelische Krankenhaus Bad Gandersheim Mit dem Qualitätsbericht 2006 veröffentlichen wir die Daten und Fakten aus dem Evangelischen Krankenhaus Bad Gandersheim um damit der interessierten Öffentlichkeit einen Einblick in unser Leistungsspektrum zu geben. Wir sehen unsere Aufgabe im erweiterten Auftrag der Diakonie. Neben dem Anspruch für die Menschen da zu sein, diese mit Würde und Respekt zu behandeln, achten wir auch die Selbstbestimmung eines jeden Patienten und beziehen ihn in die medizinischen und pflegerischen Entscheidungen und Maßnahmen mit ein. Der respektvolle Umgang untereinander ist für uns selbstverständlich. Der Dank gilt allen Mitarbeitern die sich an einer kontinuierlichen Verbesserung all unserer Leistungen rund um die Patientenversorgung beteiligen. Gemeinsam stehen wir für Menschlich im Umgang mit unseren Mitmenschen Motiviert in der Auseinandersetzung mit Mensch und Technik Modern Seite 5 von 54 in der Anwendung neuester Technologien und wissenschaftlicher Erkenntnisse

6 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Olaf Bornemeier Geschäftsführer Christian von Gierke Geschäftsführer Links: Sonstiges: Mit den in diesem Dokument verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen sind, auch wenn sie nur in einer Form auftreten, gleichwertig beide Geschlechter gemeint. Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführern Herrn Dr. Olaf Bornemeier und Herrn Christian von Gierke, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 54

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Evangelisches Krankenhaus Bad Gandersheim ggmbh Albert-Rohloff-Straße Bad Gandersheim Telefon: / 7020 Fax: / info@ev-krankenhaus-gandersheim.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stiftung Evangelisches Krankenhaus Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 54

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Evangelisches Krankenhaus Bad Gandersheim A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Ein Angebot der Hebammen zur Akupunktur besteht bei Schwangerschaftsbeschwerden. Seite 8 von 54

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik Maßnahmen zur Atemtherapie dienen der Lösung von Sekret und verbessern so die Vitalkapazität. MP06 Basale Stimulation Zielsetzung ist die Aktivierung der Wahrnehmungsbereiche von Patienten mit Wahrnehmungsstörungen. Betroffene Patienten, z. B. Wachkoma, alte Menschen lernen durch spezielle Berührungstechniken ihren eigenen Körper wieder zu entdecken. MP12 Bobath-Therapie Das krankengymnastische Pflegekonzept kommt z. B. bei Patienten mit halbseiten Lähmungen nach einem Schlaganfall zur Anwendung. Durch spezielle Lagerungstechniken soll die Wahrnehmung der betroffenen Körperhälfte gestärkt werden um so verlorene Fähigkeiten wieder zu erlernen. MP13 Diabetiker-Schulung Die Diabetiker-Schulung erfolgt für Patienten und Angehörige durch ausgebildete Diabetesassistentinnen in Einzelschulungen. Die individuellen Bedürfnisse des Patienten stehen dabei im Vordergrund. MP19 Geburtsvorbereitungskurse Werden durch die Hebammengemeinschaft COLUMBA am Haus regelmäßig angeboten. MP21 Kinästhetik Patienten wird die Fähigkeit zur Warnehmung von Körperposition und Bewegung vermittelt. Besonders nach einer Bauchoperation erleichtert es dem Patienten das Aufstehen und minimiert die Schmerzen. MP24 Lymphdrainage Durch die Massage zur Lymphdrainage wird der Lymphabfluss aktiviert und das Gewebe entstaut. MP25 Massage Durch Massage werden Verspannungen gelöst. Die Zielsetzung ist die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit der betroffenen Körperregion. MP26 Medizinische Fußpflege Ein ausgebildeter medizinischer Fußpfleger kommt regelmäßig ins Krankenhaus. MP31 Physikalische Therapie Die Abteilung kann von stationären und ambulanten Patienten genutzt werden. MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Spezielle Übungen und Trainigsverfahren helfen den Patienten verloren gegangene Fähigkeiten im alltäglichen Leben wieder zu erlangen. MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung Patienten mit leichteren Beschwerden werden spezielle Übungen zur Stärkung der Rückenmuskulatur vermittelt. MP36 Säuglingspflegekurse Werden durch die Hebammenpraxis COLUMBA angeboten. MP37 Schmerztherapie/ -management Das Schmermangement und die Schmerztherapie wird von den Anästhesisten übernommen. Seite 9 von 54

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Die Pflegeüberleiung ist ein Service für unsere Patienten, um eine kontinuierliche Qualität der Pflege beim Übergang vom Krankenhaus in die häusliche Umgebung oder weiterbetreuende Institutionen zu gewährleisten. MP43 Stillberatung Die Stillberatung erfolgt durch die Hebammen und speziell ausgebildetes Pflegepersonal. MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Die Wärmethrapie regt den Stoffwechsel an, fördert die Durchblutung und entspannt die Muskeln. Vor allem chronische Schmerzen können durch Wärme gelindert werden. Die direkte Einwirkung von Kälte bewirkt auf der Haut eine kuzfristige Blockade der Schmerzbahnen. MP50 Wochenbettgymnastik Die Wochenbettgymnastik findet in Zusammenarbeit zwischen Hebammen und Physiotherapeuten statt. MP51 Wundmanagement Ausgebildete Wundmentoren stehen Ihnen zur Verfügung und gewährleisten eine Behandlung und Versorgung nach neuesten Gesichtspunkten der Wundversorgung. MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen In enger Kooperation arbeiten wir mit Selbsthilfegruppen in unserer Region zusammen. Das Pflegepersonal und die Ärzte nehmen Kontakt auf oder informieren Sie über die jeweiligen Kontaktadressen. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Für Patienten und Besucher bestehen auf jeder Ebene Aufenthaltsmöglichkeiten in den Sitzecken. SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Alle Zimmer sind mit eigener Nasszelle ausgestattet. SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Auf jeder Station steht ein behinderten-/rollstuhlgerechtes Zimmer bereit. SA07 Rooming-In Die Möglichkeit zum Rooming-In für Mutter und Kind ist vorhanden. SA09 Unterbringung Begleitperson Begleitpersonen können mit aufgenommen werden. SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Alle Zimmer sind mit eigener Nasszelle ausgestattet. SA12 Balkon/ Terrasse Ein Teil der Zimmer verfügt über einen Balkon. SA13 Elektrisch verstellbare Betten Ein großer Teil der Betten ist elektrisch verstellbar. SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Jedes Zimmer ist mit einem Fernsehgerät ausgestattet. Seite 10 von 54

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Kann auf Anfrage ermöglicht werden. SA17 Rundfunkempfang am Bett Rundfunkempfang besteht an jedem Bett. SA18 Telefon Jeder Bettplatz hat einen Telefonanschluss. SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Jedem Patienten steht ein eigenes Wertfach im Zimmer zur Verfügung. SA20 SA21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Das Essen kann nach Speiseplan ausgesucht werden. Für Patienten werden kostenlos Getränke bereit gestellt; Mineralwasser,Kaffee und Tee. SA23 Cafeteria Das Bistro finden Sie im Erdgeschoss des Hauses. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Zeitschriften, Süßigkeiten und Kleinigkeiten erhalten Sie im Erdgeschoss. SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Im Erdgeschoss befindet sich die Engels-Kapelle. Parkplätze finden Sie vor dem Krankenhaus. SA34 Rauchfreies Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist Rauchverbot. SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Die "Grünen Damen" setzen sich bereits seit 26 Jahren für das Wohl unserer Patienten ein. Sie begleiten Patienten bei Spaziergängen und stehen Ihnen für Gespräche zur Verfügung. SA41 Dolmetscherdienste Dolmetscher können bei Bedarf hinzugezogen werden. SA42 Seelsorge Ökumenische Gottesdienste werden in der Regel an jedem Dienstag um 11:30 Uhr gefeiert. Sie können auch über Kopfhörer vom Bett aus daran teilnehmen. Über das Pflegepersonal können Sie auch Kontakt zu einem Seelsorger Ihrer Wahl herstellen lassen. Seite 11 von 54

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Dem Krankenhaus angeschlossen ist eine Schule für Gesundheits- und Krankenpflege mit 39 Ausbildungsplätzen. Der Ausbildungsbeginn ist jeweils zum 1. Oktober eines jeden Jahres. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 92 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 4125 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 6921 Seite 12 von 54

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Albert-Rohloff-Straße Bad Gandersheim Telefon: / Fax: / chirurgie@ev-krankenhaus-gandersheim.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Der Bereich der Endoprothetik zählt zu unseren Versorgungsschwerpunkten. Seit dem Jahr 2001 wird bei Knieendoprothesen routinemäßig mit dem Navigationsgerät gearbeitet, seit 2005 zusätzlich auch bei Hüftendoprothesen. Insgesamt bisher 2000 Anwendungen der Navigationstechnik. Seit 2006 regelmäßige minimal invasive Implantation von Hüftendoprothesen. Seite 13 von 54

14 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote finden Sie unter Kapitel A-9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Nicht-medizinische Serviceangebote finden Sie unter Kapitel A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1502 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 3 M75 76 Schulterverletzung 4 S06 66 Verletzung des Schädelinneren 5 S72 52 Knochenbruch des Oberschenkels 6 K40 51 Leistenbruch 7 K80 45 Gallensteinleiden 7 S52 45 Knochenbruch des Unterarmes 9 T84 43 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 10 M54 40 Rückenschmerzen Seite 14 von 54

15 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Operation unter Anwendung eines Navigationssystems, das während der Operation aktuelle 3D-Bilder des Operationsgebietes anzeigt Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken Erneute Operation B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: D-Arzt Ambulanz Versorgung von Arbeitsunfällen Kassenärztliche Ambulanz Proktologische Ambulanz Diagnostische Abklärung und Behandlung bei Problemen bzw. Erkrankungen im Anal- und Enddarmbereich. Rheumaorthopädische Ambulanz Notfallambulanz Rund um die Uhr besetzt Seite 15 von 54

16 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Wundambulanz Beurteilung und Empfehlungen zur Versorgung von chronischen und / oder schlecht heilenden Wunden. Empfehlungen und Beratung zur Auswahl von modernen Wundversorgungsprodukten gegenüber Hausbzw. Fachärzten und Pflegefachkräften. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operation an den Sehnen der Hand Operative Behandlung von Hämorrhoiden Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden 32 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Wird in Kooperation mit einem Radiologen im Haus betrieben. [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) steht in Kooperation mit Nachbarkliniken zur Verfügung. [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] Seite 16 von 54

17 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) wird in Kooperation mit einer Nachbarklinik gewährleistet. [24h verfügbar] AA24 OP-Navigationsgerät Die OP-Navigationsgeräte werden bei der Implantation von Endoprothetik eingesetzt um eine genaue Plazierung der Prothesen zu erzielen. [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie inklusive Minimalinvasive Operationen ZF29 ZF41 ZF43 Orthopädische Rheumatologie Spezielle Orthopädische Chirurgie Spezielle Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 29,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 26,5 Seite 17 von 54

18 Kommentar / Erläuterung: Station, Intensiv und OP Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 Kommentar / Erläuterung: Fachweiterbildung Intensiv, Fachweiterbildung OP, Leitungskurs B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 18 von 54

19 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Albert-Rohloff-Straße Bad Gandersheim Telefon: / Fax: / innere@ev-krankenhaus-gandersheim.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: Seite 19 von 54

20 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI10 VI11 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Im Rahmen des Schwerpunktes Diabetologie besteht ein modular aufgebautes diabetologisches Schulungs-und Behandlungskonzept. Die Patienten werden von ausgebildeten Diabesassistentinnen und von Diätassisstentinnen betreut und geschult. Aufbauend auf evtl. bereits bestehenden Kenntnissen erfolgt eine intensive Schulung der Diabetesgrundlagen, der Ernährungsmedizin sowie der weiteren diabetologischen Therapie. Die Diabeteseinstellung und Schulung erfolgt unter Berücksichtigung der Empfehlung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Bei Manifestation diabetischer Folgeerkrankungen können zusätzliche Versorgungsangebote wie z. B. die Versorgung eines diabetischen Fußsyndroms erfolgen. Es wird eine moderne diagnostische und therapeutische Endoskopie mit Spiegelungen des oberen Verdauungstraktes (Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm) und des Dick- und Dünndarmes angeboten. Bei Blutungen im Bereich des Verdauungstraktes kommen diverse Blutstillungstechniken wie Unterspritzung, Argonbeamer, Anlage von endoskopischen Clips oder Ligaturen sowie Sklerosierungstechniken z. B. von Krampfadern in der Speiseröhre, zur Anwendung. Bei Notfällen mit Blutungen im Verdauungstrakt oder notwendigen Fremdkörperentfernungen steht eine 24- stündige Fachendoskopiebereitschaft zur Verfügung. VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen In der Behandlung von bösartigen Geschwulsterkrankungen werden moderne ambulante und stationäre Behandlungskonzepte der medikamentösen Tumortherapie sowie eine vernetzte und wohnortnahe palliativmedizinische Versorgung angeboten. Seite 20 von 54

21 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote finden Sie im Kapitel A-9. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Nicht-medizinische Serviceangebote finden Sie im Kapitel A-10. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1757 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I48 75 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 3 C50 50 Brustkrebs 4 E11 49 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 5 K80 45 Gallensteinleiden 6 J44 44 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 7 I10 41 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 8 A09 40 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 9 A41 39 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 10 K57 38 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose Seite 21 von 54

22 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Fachinternistische Ambulanz Schrittmachernachsorgeambulanz Diagnostik von Herz-, Lungen-, Kreislauf-, Magen- und Verdauungsorganen Verlaufskontrollen nach Schrittmacherimplantation Seite 22 von 54

23 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: internistische Notaufnahme umfassende Notfallversorgung, 24 Stunden geöffnet B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) In Kooperation mit einem niedergelassenen Radiologen [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Seite 23 von 54

24 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: ZF07 Diabetologie ZF09 Geriatrie Das erste und vorrangige Ziel einer geriatrischen Versorgung besteht in der Wiederherstellung einer größtmöglichen selbstversorgenden Kompetenz unserer älteren Patientinnen und Patienten. Nach umfassender Diagnostik der funktionellen Einschränkungen folgt ein bedarfsorientiertes Angebot im Rahmen von vernetzten medizinischen, physiotherapeutischen, logopädischen und ergotherapeutischen Behandlungskonzepten. ZF25 Medikamentöse Tumortherapie ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung In der Behandlung und Therapie von medikamenten- und alkoholabhängigen Patienten besteht eine enge Kooperation mit ergänzenden ambulanten und stationären Versorgungsstrukturen. B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 29,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 22,5 Kommentar / Erläuterung: Station, Intensivabteilung, Funktionsdiagnostik Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 6 Kommentar / Erläuterung: Ausgebildete Diabetesassistentinnen, Fachweiterbildung Intensivmedizin, Weiterbildung zur Leitung einer Station, Praxisanleiter B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 24 von 54

25 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Neue Str Bad Gandersheim Telefon: / 2273 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kommentar / Erläuterung: Ein besonderer Schwerpunkt ist die Behandlung von bösartigen Erkrankungen der Brust. Der überwiegende Anteil unserer Patientinnen kann brusterhaltend operiert werden. Hierzu gehören u. a. hochauflösender Brustultraschall mit Geräten der neuesten Generation, Mammographie sowie Abklärung unklarer Herdbefunde ohne Operation durch ultraschallgestützte Probeentnahme in örtlicher Betäubung. VG04 Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Formverändernde und wiederherstellende Brustchirurgie z. B. Brustverkleinerungen oder Brustaufbau VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 25 von 54

26 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Unsere Hebammengemeinschaft COLUMBA kümmert sich um das Wohl von Mutter und Kind. Während der Schwangerschaft, bei der Geburt und auch danach stehen Ihnen unsere Hebammen mit Ihrem umfangreichen Angebot zur Verfügung. - Geburtsvorbereitungskurse - Schwangerschaftsgymnastik - Akupunktur zur Geburtsvorbereitung - Rückbildungsgymnastik - Babymassage - Vermittlung aller notwendigen Kenntnisse im Zusammenhang mit Stillen, Pflege und Umgang mit dem Säugling. Neben der täglichen Betreuung steht eine Hebamme des Teams für Fragen und sonstige Hilfeleistungen "rund um die Uhr" für Sie bereit. Nach der Entbindung findet eine intensive und individuelle Betreuung statt. MP00 Sonstiges Weitere medizinisch-pflegerichen Leistungsangebote finden sie im Kapitel A-9 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Nicht-medizinische Serviceangebote finden Sie im Kapitel A-10. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 737 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene Seite 26 von 54

27 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 2 O70 51 Dammriss während der Geburt 3 O80 42 Normale Geburt eines Kindes 4 N81 26 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 4 O65 26 Geburtshindernis durch Normabweichung des mütterlichen Beckens 6 O81 24 Geburt eines Kindes mit Zange oder Saugglocke 7 N92 23 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 8 D25 19 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 8 N83 19 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 10 C50 18 Brustkrebs B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Klassischer Kaiserschnitt Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Seite 27 von 54

28 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA23 Mammographiegerät [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 Kommentar / Ergänzung: Fachärzte Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-12.2 Pflegepersonal: Seite 28 von 54

29 Pflegekräfte insgesamt: 7,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 5 Kommentar / Erläuterung: Station, OP Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 29 von 54

30 B-[4] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Hausanschrift: Marienstr Bad Ganderheim Telefon: / 4555 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote finden Sie im Kapitel A-9. B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Nicht-medizinische Serviceangebote finden Sie im Kapitel A-10. B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 226 Seite 30 von 54

31 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J34 32 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 3 J32 19 Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung 4 C44 <= 5 Sonstiger Hautkrebs 4 D10 <= 5 Gutartiger Tumor des Mundes bzw. des Rachens 4 D37 <= 5 Tumor der Mundhöhle bzw. der Verdauungsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 4 D46 <= 5 Krankheit des Knochenmarks mit gestörter Blutbildung - Myelodysplastisches Syndrom 4 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 4 G51 <= 5 Krankheit des Gesichtsnervens 4 H61 <= 5 Sonstige Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Mundrachen durch operativen Einschnitt Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Seite 31 von 54

32 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operation an der Kieferhöhle B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Kommentar / Ergänzung: Facharzt Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Seite 32 von 54

33 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 1,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 1,3 Kommentar / Erläuterung: Interdisziplinäre Station Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 33 von 54

34 B-[5] Fachabteilung Anästhesie B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3790 Hausanschrift: Albert-Rohloff-Straße Bad Ganderheim Telefon: / 7020 Fax: / info@ev-krankenhaus-gandersheim.de Internet: B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote finden Sie im Kapitel A-9. B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Nicht- medizinische Serviceangebote finden Sie im Kapitel A-9. Seite 34 von 54

35 B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[5].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Schmerzambulanz Ambulante Schmerztherapie B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 35 von 54

36 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[5].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] B-[5].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Davon Fachärzte: 3 Kommentar / Ergänzung: Fachärzte für Anästhesie und Intensivmedizin Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 ZF15 ZF42 Anästhesiologie Intensivmedizin Spezielle Schmerztherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 3,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 3,5 Seite 36 von 54

37 Kommentar / Erläuterung: Anästhesiepflegeabteilung Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 Kommentar / Erläuterung: Fachweiterbildung Anästhesie B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 37 von 54

38 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie 41 77,4 Cholezystektomie 42 95,5 Geburtshilfe ,0 Gynäkologische Operationen 35 44,3 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel <20 100,0 Herzschrittmacher-Implantation 24 96,0 Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation <20 66,7 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,7 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel <20 86,7 Hüftgelenknahe Femurfraktur 38 88,4 Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel ,5 <20 100,0 Mammachirurgie <20 50,0 Gesamt ,5 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Seite 38 von 54

39 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 8 entfällt 0,0 % entfällt >= 95% 8 entfällt 100 % 7 / 7 >= 95% Qualitätsziel: Der Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe sollte immer überprüft und eingehalten werden. 8 entfällt 100 % entfällt >= 95% Qualitätsziel: Eine Angabe des Sicherheitsabstandes zum gesunden Gewebe sollte erfolgen. Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 entfällt 100 % 9 / 9 >= 95% Die routinemäßige Bestimmung des Hormonrezeptorstatus im Tumorgewebe ist heutiger Standard für eine leitlinienorientierte Therapie. Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 8 entfällt 88,6 % 31 / 35 >= 95% Der Qualitätsindikator Thromboseprophylaxe bei der Entfernung der Gebärmutter wurde von der niedersächsischen Arbeitsgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe als nachrangig eingestuft. Seite 39 von 54

40 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 8 entfällt 74,3 % 26 / 35 >= 90% Der Qualitätsindikator Antibiotikaprophylaxe bei der Entfernung der Gebärmutter wurde von der niedersächsischen Arbeitsgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe als nachrangig eingestuft. Die wesentlichen Qualitätsmerkmale werden in der Indikationsstellung und der Angemessenheit des operativen Eingriffes gesehen. Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 entfällt 2,4 % entfällt <= 1,5% Qualitätsziel: Eine geringe Anzahl ungeplanter Folgeoperationen wegen auftretender Komplikationen. Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes 8 entfällt 100 % 42 / 42 = 100% Qualitätsziel: Die routinemäßige Durchführung einer feingeweblichen Untersuchung der entfernten Gallenblase gehört zum heutigen Standard. Seite 40 von 54

41 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Geburtshilfe Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 8 entfällt 100 % entfällt = 100% Qualitätsziel: Stauungen der Gallenflüssigkeit, deren Ursachen außerhalb der Leber liegen, bedürfen immer der Abklärung vor der Entfernung der Gallenblase. 8 entfällt 100,0 % entfällt >= 90% Qualitätsziel: Jedes Krankenhaus soll die Anwesenheit eines spezialisierten Kinderarztes bei der Geburt von Kindern, die vor der 35. Schwangerschaftswoche zur Welt kommen, gewährleisten war bundesweit bei 88 von 100 Frühgeburten ein Kinderarzt bei der Geburt anwesend. In Niedersachsen konnte aufgrund der geringen Fallzahl kein Ergebniss ermittelt werden. Seite 41 von 54

42 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe Antenatale 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Bei drohenden Vorgeburtliche Gabe von Kortikosteroidtherapie: wurde Frühgeburten soll Medikamenten zur bei Geburten mit einem dem möglichst häufig eine Unterstützung der Schwangerschaftsalter Kranken- Kortisonbehandlung zur Lungenentwicklung bei von 24+0 bis unter 34+0 haus Unterstützung der Frühgeborenen Wochen unter nicht Lungenreife durchgeführt Ausschluss von mitgeteilt werden. Durch Totgeburten und mit Einnahme von Kortison einem präpartalen vor der Geburt durch die stationären Aufenthalt Mutter kann die Lunge von mindestens zwei des Kindes frühzeitiger Kalendertagen im Mutterleib ausreifen. Die Auswertungen der Zahlen von 2006 zeigten auf Bundesebene eine Kortisonbehandlung bei 79 von 100 drohenden Frühgeburten. Aufgrund der geringen Fallzahl war eine Auswertung der Ergebnisse in Niedersachsen nicht möglich. Seite 42 von 54

43 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Geburtshilfe E-E-Zeit bei 8 entfällt Ergebnis 6 / 71 >= 95% Die Zeitspanne zwischen Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt wurde der Entscheidung einen dem Entschluss zum dem Notfallkaiserschnitt Notfallkaiserschnitt und Kranken- auszuführen bis zur der Entbindung des haus Geburt des Kindes per Kindes nicht Kaiserschnitt wird mitgeteilt Entschluss- Entbindungszeit genannt. Abgekürzt E-E- Zeit. Zwischen dem Entschluss zum Kaiserschnitt und der Geburt des Kindes sollen höchstens 20 Minuten verstreichen (Quelle: Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 8 entfällt 0,0 % 0 / 24 <= 3% Qualitätsziel: Möglichst keine Verletzung im Ventrikel beim Einsetzen der Schrittmachersonde. 1 entfällt 10 % entfällt <= 3% Qualitätsziel: Möglichst selten eine Verletzung des Vorhofes durch die Schrittmachersonde. 1 entfällt 8,3 % entfällt <= 2% Qualitätsziel: Möglichst selten eine chirurgische Komplikation wärend oder nach dem Einsatz eines Herzschrittmachers. Seite 43 von 54

44 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 entfällt 0,0 % 0 / 147 <= 5% Das Qualitätsziel, möglichst keine Ausrenkung eines künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation wurde in allen Fällen erreicht. Auf Bundesebene werden in 0,62 % der Fälle Luxationen beschrieben. Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 entfällt 0,0 % 0 / 147 <= 3% Qualitätsziel: Selten eine Entzündung des Operationsbereiches nach Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenkes. Das Qualitätsziel wurde vollständig erreicht, es traten keine Wundinfektionen auf. Der Referenzwert für "gute Qualität" liegt bei 3 %. Seite 44 von 54

45 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation Reinterventionen wegen Komplikation 8 entfällt 4,0 % 6 / 147 <= 9% Qualitätsziel: Möglichst selten eine Folgeoperation wegen auftretender Komplikationen nach erfolgtem Hüftgelenkersatz. Der Referenzwert für "gute Qualität" liegt bei 9 %. Im Ev. Krankenhaus Bad Gandersheim war in 4,0 % der Fälle ein ungeplanter Folgeeingriff notwendig. 8 entfällt 4,6 % 9 / 194 <= 6% Qualitätsziel: Selten ungeplante Folgeoperationen durch auftrtende Komplikationen nach Kniegelenkersatz. Der Referenzwert für "gute Qualität" liegt bei 6 %. Seite 45 von 54