gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St.Marien Krankenhaus Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 07:50 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 6 A-3 Standort(nummer)... 6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 7 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 8 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:... 8 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen... 9 B-[1] Fachabteilung Innere Medizin... 9 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 9 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 9 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS... 21

3 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Anästhesie B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Apparative Ausstattung B-[5].12 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 43

4 Einleitung Abbildung: St. Marien Krankenhaus GmbH aus der Luft inkl. Ärztezentrum am St. Marien-Krankenhaus Die St. Marien-Krankenhaus GmbH ist ein gemeinnütziges Unternehmen in katholischer Trägerschaft und liegt im Herzen von Ratingen. Sie betreibt in katholischer Trägerschaft seit über 700 Jahren in zentraler Innenstadtlage von Ratingen Gesundheitsversorgung und Hilfe und Pflege von Senioren. Wir verstehen uns als modernes, regionales Gesundheitsunternehmen mit dem Ziel, die Versorgung der Menschen in der Stadt Ratingen und den angrenzenden Regionen mit ausgewogenen Strukturen optimal zu gewährleisten. Inzwischen hat sich die Gesellschaft zum zentralen Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen in Ratingen entwickelt. Neben dem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit 204 Planbetten bietet die Gesellschaft auch umfangreiche stationäre Angebote für ältere Menschen an. Im St. Marien-Seniorenheim finden 168 Senioren, die pflegerisch versorgt werden, ein Zuhause. Der 1996 neu erbaute Marienhof bietet 108 älteren Menschen Plätze für Betreutes Wohnen, Kurzzeitpflege und stationäre Pflege. Die Einrichtung ist als erste in Deutschland nach dem neuen Qualitätskatalog Qualitätskatalog für katholische Einrichtungen der Altenhilfe" QKA zertifiziert worden. Seit Mitte der 90er Jahre hat sich die St. Marien-Krankenhaus GmbH konsequent zu einem integrativen Gesundheitszentrum weiterentwickelt. Eine Reihe von Partnern aus dem ambulanten Versorgungssektor hat sich inzwischen am Standort angeschlossen. Mit diesen Spezialisten arbeiten wir im Rahmen von zahlreichen Kooperationen eng zusammen. Für unsere Patienten und Bewohner führt dies zu einer optimierten Versorgung unter einem Dach. Der vorliegende Qualitätsbericht ist eine Darstellung des Leistungsspektrums aus dem Jahr Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung Ende 2007 haben sich unsere Strukturen und Leistungsangebote bereits entscheidend verändert. Leider haben wir im vorliegenden Bericht nicht die Möglichkeit, diese Veränderungen mit aufzunehmen. Ein aktualisierter Bericht mit den veränderten Leistungsbeschreibungen für 2007 ist in Planung.

5 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.Kfm. Ralf Hermsen Geschäftsführer gf@smkr.de Dipl. Pflegemanager Tobias Degenhardt Qualitätsmanagement T.Degenhardt@smkr.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Prof. Dr. Hartmut Straub Chefarzt Innere Medizin prof.dr.straub@smkr.de Dr. Stefan Kniesburges Chefarzt Gynäkologie / s.kniesburges@smkr.de Geburtshilfe Dr. Rainer Schekelmann Chefarzt Unfallchirurgie dr.schekelmann@smkr.de Dr. Mario Delanna Chefarzt Viszeralchirurgie dr.delanna@smkr.de Dr. Stephan Sartorius Chefarzt Anästhesie sartorius@smkr.de Anne Seeger Pflegedienstleitung a.seeger@smkr.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Geschäftsführer Dipl.Kfm. Ralf Hermsen, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Marien Krankenhaus Werdenerstrasse Ratingen Postanschrift: Postfach Ratingen Telefon: / Fax: / info@smkr.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St. Marien Krankenhaus GmbH Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Fachabteilung Innere Medizin Fachabteilung Chirurgie (Unfall- und Visceralchirurgie( Fachabteilung Gynäkologie / Geburtshilfe Fachabteilung Anästhesie / Intensiv Belegabteilung HNO Am Haus angegliederte Praxen: Kinderärztliche Notfallpraxis Dialysezentrum Ratingen Radiologie Ratingen neurochirurgische Praxis Nuklearmedizinsche Praxis internistische Onkologie

7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Geburtsvorbereitende Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP04 Atemgymnastik MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik zur Geburtsvorbereitung MP12 Bobath-Therapie MP13 Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP19 Geburtsvorbereitungskurse MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP50 Wochenbettgymnastik MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA04 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum

8 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA05 SA07 Mutter-Kind-Zimmer Rooming-In SA09 Unterbringung Begleitperson Familienzimmer für Wöchnerinnen SA11 SA13 SA14 SA17 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon gebührenpflichtig SA21 SA22 SA23 SA26 SA28 SA29 SA33 SA34 SA36 SA39 SA42 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Friseursalon Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Schwimmbad Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Seelsorge A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 204 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Vollstationäre Fallzahl: 7685 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 18116

9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Werdenerstr Ratingen Postanschrift: Postfach Ratingen Telefon: / Fax: / InnereMedizin@smkr.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI03 VI04 VI07 VI09 VI10 VI11 VI14 VI18 VI20 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin

10 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3478 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 J Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 4 I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 5 E Flüssigkeitsmangel 6 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 6 K Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 8 I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 9 R Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 10 G Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett

11 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Zentrale Notfallambulanz 24 Ambulanz für medizinische und chirurgischen Notfälle aller Art Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 201 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / B-[1].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 12,3 Davon Fachärzte: 4,3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 38,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 32,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,5

12 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP15 SP21 SP25 SP28 Arzthelfer Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager

13 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Werdenerstrasse Ratingen Postanschrift: Postfach Ratingen Telefon: / Fax: / chirurgie@smkr.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC14 VC15 VC21 VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Speiseröhrenchirurgie Thorakoskopische Eingriffe Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

14 Nr. VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC45 VC50 VC56 VC57 VD03 VD04 VD05 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 VO13 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von bullösen Dermatosen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Spezialsprechstunde

15 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2008 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Leistenbruch 2 R Bauch- bzw. Beckenschmerzen 3 S Knochenbruch des Oberschenkels 4 K Akute Blinddarmentzündung 5 K Gallensteinleiden 5 S Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 7 S06 87 Verletzung des Schädelinneren 7 S52 87 Knochenbruch des Unterarmes 9 S42 83 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 10 K57 65 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operative Entfernung des Blinddarms Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Gallenblase Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Sonstige Operation am Darm Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: a 60 *Andere Operationen an der Wirbelsäule: Implantation von Material in einen Wirbelkörper mit vorheriger Wirbelkörperaufrichtung *Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch *Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Refixation des Labrum glenoidale durch Naht *Implantation einer Endoprothese an Gelenken der oberen Extremität: Humeruskopfprothese B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Chirurgische Ambulanz 24 h chirurgische Notfallambulanz Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Handsprechstunde : Beratung und operative Behandlung von Erkrankungen, Verletzungen und Mißbildungen der Hände. Wundsprechstunde Beratung, ambulante oder stationäre Behandlung problematischer Wunden und Druckgeschwüre Fußsprechstunde Beratung und operative Behandlung von Fehlstellungen oder Brüchen von Fußknochen, auch vorbeugende Behandlung bei Diabetikern Wirbelsäulensprechstunde Beratung und ggfls. operative Behandlung von Verengungen des Rückenmarkskanals; Kyphoplastie bei osteoporotischen Brüchen der Wirbelkörper

17 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei 57 Brüchen verwendet wurden Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge 27 (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Sonstige Operation an Blutgefäßen Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des 6 Darmausganges Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. 6 Schleimbeuteln Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben <= 5 (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operation an den Bändern der Hand <= Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) <= Operation am Nagel <= 5 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- [24h verfügbar] Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA00 Sonstige Schwerlastbetten AA00 Sonstige Schwerlast-OP-Tisch zur Adipositas-Chirurgie

18 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8,6 Davon Fachärzte: 4,5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 ZF12 ZF38 ZF43 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Handchirurgie Röntgendiagnostik Spezielle Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 31,6 Kommentar / Erläuterung: Davon 7,3 OP Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 27,4 Kommentar / Erläuterung: Davon 7,3 OP Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 6 Kommentar / Erläuterung: Davon 4,2 OP B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP15 SP21 SP25 SP28 Arzthelfer Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager

19 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Werdenerstrasse Ratingen Postanschrift: Postfach Ratingen Telefon: / Fax: / gynaekologie@smkr.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Kommentar / Erläuterung: Geburtshilfe: VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 Spezialsprechstunde Uro-Gynäkologie

20 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA16 Kühlschrank in den Komfortzimmern SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer in den Komfortzimmern SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1852 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 D25 79 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 3 N83 74 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 4 O70 61 Dammriss während der Geburt 5 O68 57 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 6 O60 54 Vorzeitige Wehen und Entbindung 7 O36 47 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim ungeborenen Kind 8 P59 46 Gelbsucht des Neugeborenen durch sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Ursachen 9 O42 43 Vorzeitiger Blasensprung 10 O34 40 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane

21 Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N73 73 Sonstige entzündliche Krankheit im weiblichen Becken 2 N81 70 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 3 N92 69 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 4 N80 44 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 5 N39 41 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 6 O00 17 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter 7 C54 10 Gebärmutterkrebs B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Sonstiger Kaiserschnitt Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Verwachsungslösung am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Gebärmutterentfernung Endoskopisch (laparoskopisch) Gebärmuttentfernung Vaginal Hintere Scheiden- und Beckenbodenplastik: Hinterwandplastik (bei Rektozele): Ohne alloplastisches Material

22 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Vordere Scheiden- und Beckenbodenplastik: Vorderwandplastik (bei (Urethro- )Zystozele): Ohne alloplastisches Material *Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation]: Mit alloplastischem Material *Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus: Enukleation eines Myoms: Endoskopisch (laparoskopisch) B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Schwangerenambulanz Geburtsplanung, Risikoberatung Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Urogynäkologische Ambulanz Urodynamik, Introitussonographie Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V OP-Planung Beratung niedergelassener Kollegen und Ambulante Behandlung durch Patienten zur Indikation und Durchführung von Krankenhausärzte nach 116 SGB V Operationen B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut Ausschabung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne 21 operativen Einschnitt Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung <= Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei <= 5 der Frau Operativer Einschnitt in die Brustdrüse <= 5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu /

23 B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7,3 Davon Fachärzte: 2,8 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe AQ60 Urologie ZF10 Gynäkologische Exfoliativ-Zytologie ZF00 Sonstige spezielle operative Gynäkologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 21,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 17,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP07 SP15 SP21 SP25 SP28 Arzthelfer Diätassistenten Hebammen/ Entbindungspfleger Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager

24 B-[4] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH01 VH03 VH04 VH06 VH08 VH09 VH10 VH13 VH17 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte) Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea Kommentar / Erläuterung: B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 347

25 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 2 J32 69 Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung 3 J35 68 Anhaltende Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 4 J38 18 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 5 D10 8 Gutartiger Tumor des Mundes bzw. des Rachens 5 H65 8 Nichteitrige Mittelohrentzündung 5 H91 8 Sonstiger Hörverlust 8 G47 7 Schlafstörung 9 B00 <= 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Herpesviren 9 D44 <= 5 Tumor von hormonproduzierenden Drüsen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operation an der Kieferhöhle Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu /

26 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne 68 Entfernung der Gaumenmandeln) Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellender Eingriff an den 15 Gehörknöchelchen Operation an der Kieferhöhle Operativer Verschluss des Trommelfells (Typ I) <= Operation an der unteren Nasenmuschel <= Wiederausrichtung einer Nase nach Nasenbruch <= Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle <= Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße <= 5 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / B-[4].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 3 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:

27 B-[5] Fachabteilung Anästhesie B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3600 Hausanschrift: Werdenerstrasse Ratingen Postanschrift: Postfach Ratingen Telefon: / Fax: / anaesthesie@smkr.de Internet: B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie: Kommentar / Erläuterung: VU00 Sonstige Anästhesiologische Versorgung aller operativen stationären und ambulanten Patienten. Intensivmedizinische Betreuung der operativen Patienten. Organisatorische Leitung der interdisziplinären Intensivstation. Akutschmerzdienst Chronische Schmertherapie Teilnahme am Notarztdienst der Stadt Ratingen B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 MP00 Schmerztherapie/ -management Sonstiges B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0

28 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / B-[5].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / B-[5].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / B-[5].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7,2 Davon Fachärzte: 6,4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 18,2 Kommentar / Erläuterung: Davon 12,8 Intensivpersonal, 5,3 in der operativen Anästhesie Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 17,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 6,3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP15 SP21 SP25 SP28 Arzthelfer Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager

29 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation <20 50 Hüftgelenknahe Femurfraktur Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) Mammachirurgie <20 86 Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen (2) Kennzahlbezeichnung: Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie (3) (4) (5) (6) (7) Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis (Einheit): Zähler / Nenner: Referenzbereich (bundesweit): 8 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt >= 95% 8 2, % >= 95% ,5 0 % >= 95% Hormonrezeptoranalyse 8 29,2-100 % >= 95% 100 (8) Kommentar / Erläuterung:

30 (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen (2) (3) (4) (5) (6) (7) Kennzahlbezeichnung: Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis (Einheit): Zähler / Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Antibiotikaprophylaxe bei ,7 85,8 % 97 / 113 >= 90% Hysterektomie Thromboseprophylaxe 8 94,5-99 % 101 / 102 >= 95% bei Hysterektomie 100 Präoperative Diagnostik 8 39,8-100 % = 100% bei extrahepatischer 100 Cholestase Reinterventionsrate ,8 0 % 0 / 25 <= 1,5% Erhebung eines ,2 % 54 / 55 = 100% histologischen Befundes Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen 8 Ergebnis wurde >= 95% dem Krankenhaus nicht mitgeteilt (8) Kommentar / Erläuterung:

31 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Kennzahlbezeichnung: Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis (Einheit): Zähler / Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Geburtshilfe Anwesenheit eines 8 1,2-98,8 50 % >= 90% Anwesenheit eines Pädiaters bei Kinderarztes bei Frühgeborenen Frühgeburten Geburtshilfe E-E-Zeit bei 8 47,3-87,5 % 7 / 8 >= 95% Zeitspanne zwischen Notfallkaiserschnitt 99,7 dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes Herzkatheteruntersuchun Indikation zur PCI 8 Ergebnis wurde <= 10% g und -behandlung dem Krankenhaus Entscheidung für die nicht mitgeteilt Herzkatheter-Behandlung Herzkatheteruntersuchun Erreichen des 8 Ergebnis wurde >= 85% g und -behandlung wesentlichen dem Krankenhaus Wiederherstellung der Interventionsziels bei nicht mitgeteilt Durchblutung der PCI: Alle PCI mit Herzkranzgefäße Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h Herzkatheteruntersuchun Indikation zur 8 90,3-100 % 36 / 36 >= 80% g und -behandlung Koronarangiographie Entscheidung für die Ischämiezeichen Herzkatheter- Untersuchung Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation ,5 0 % <= 5% Hüftgelenkersatz Reinterventionen wegen Ungeplante Komplikation Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Postoperative Entzündung des Wundinfektion Operationsbereichs nach der Operation ,8 0 % <= 9% ,5 0 % <= 3% (8) Kommentar / Erläuterung:

32 C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Ambulant erworbene Pneumonie Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Geburtshilfe Übersäuerung des kindlichen Blutes nach der Geburt (2) (3) (4) (5) (6) (7) Kennzahlbezeichnung: Bew. durch Strukt. Dialog: Vertr.- bereich: Ergebnis Zähler/ (Einheit): Nenner: Referenzbereich (bundesweit): Klinische 8 77,4-89,6 84,2 % 128 / 152 >= 95% Stabilitätskriterien Erste Blutgasanalyse 8 82,3-90,6 86,9 % 238 / 274 = 100% oder Pulsoxymetrie Antimikrobielle Therapie 8 91,8-97,4 95,1 % 254 / 267 >= 78,3% (10%- Bestimmung der 8 77,3-88,6 83,5 % 152 / 182 = 100% klinischen Stabilitätskriterien Azidose bei reifen 8 0-0,8 0 % <= 0,3% Einlingen mit Nabelarterien-pH- Bestimmung (8) Kommentar / Erläuterung: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt:

33 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Allgemeine postoperative 8 <= 7,1% Allgemeine postoperative Komplikationen: bei Patienten (95%- Komplikationen mit laparoskopisch begonnener Operation Gallenblasenentfernung Allgemeine postoperative 8 <= 29,2% Allgemeine postoperative Komplikationen: bei Patienten (95%- Komplikationen mit offen-chirurgischer Operation Gallenblasenentfernung Allgemeine postoperative 8 <= 8,9% Allgemeine postoperative Komplikationen: bei allen (95%- Komplikationen Patienten Brusttumoren Angabe pt, pn und M 8 >= 95% Angabe pt, pn und M Ambulant erworbene Anpassung Diagnostik / 8 >= 95% Pneumonie Therapie: Alle Patienten der Anpassung Diagnostik / Risikoklasse 2 (1 bis 2 erfüllte Therapie Kriterien nach CRB-65-Score) Ambulant erworbene Anpassung Diagnostik / 8 >= 95% Pneumonie Therapie: Alle Patienten der Anpassung Diagnostik / Risikoklasse 3 (3 bis 4 erfüllte Therapie Kriterien nach CRB-65-Score) Geburtshilfe Antenatale 8 nicht Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei festgelegt Kortikosteroidtherapie Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten Geburtshilfe Antenatale 8 nicht Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei festgelegt Kortikosteroidtherapie Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens einem Kalendertag Brusttumoren Anzahl Lymphknoten 8 >= 95% Anzahl Lymphknoten

34 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Axilladissektion bei DCIS oder 8 <= 19,8% Axilladissektion bei DCIS papillärem in situ-karzinom (80%- oder papillärem in situ- Karzinom Brusttumoren Axilladissektion oder Sentinel- 8 >= 76,0% Axilladissektion oder Lymphknoten-Biopsie bei (10%- Sentinel-Lymphknoten- invasivem Mammakarzinom Biopsie bei invasivem Mammakarzinom Geburtshilfe Bestimmung Nabelarterien-pH- 8 >= 95% Bestimmung Wert: Nabelarterien-pH-Wert Geburtshilfe Dammriss Grad III oder IV: bei 8 <= 3% Dammriss Grad III oder spontanen Einlingsgeburten IV Geburtshilfe Dammriss Grad III oder IV: bei 8 nicht Dammriss Grad III oder spontanen Einlingsgeburten festgelegt IV mit Episiotomie Geburtshilfe Dammriss Grad III oder IV: bei 8 nicht Dammriss Grad III oder spontanen Einlingsgeburten festgelegt IV ohne Episiotomie Herzkatheteruntersuchun Durchleuchtungsdauer: Median 8 <= 5 min g und -behandlung (min) aller Durchleuchtungsdauer Koronarangiographien (ohne PCI) Herzkatheteruntersuchun Durchleuchtungsdauer: Median 8 <= 12 min g und -behandlung (min) aller PCI Durchleuchtungsdauer Gallenblasenentfernung Eingriffsspezifische 8 <= 7,0% Eingriffsspezifische Komplikationen: Mindestens (95%- Komplikationen eine eingriffsspezifische Komplikation Gallenblasenentfernung Eingriffsspezifische 8 Sentinel Eingriffsspezifische Komplikationen: Okklusion Event Komplikationen oder Durchtrennung des DHC Brusttumoren Entdeckte Malignome bei 8 nicht Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien: Entdeckte festgelegt offenen Biopsien Malignome bei offenen Biopsien