Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 DRK-Manniske-Krankenhaus ggmbh Dieser Qualitätsbericht mit von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 07:34 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 37

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akaisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine -medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Geriatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 37

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Intensivmedizin B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 3 von 37

4 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 37

5 Einleitung Abbildung: Hier sehen sie den Haupteingang zum DRK- Mannsike- Krankenhaus Bad Frankenhausen. Das DRK-Manniske-Krankenhaus liegt in Bad Frankenhausen am Fuße des Kyffhäusergebirges. Es verfügt über insgesamt 169 Betten verteilt auf die folgenden 3 Fachabteilungen - Chirurgie - Innere Medizin - Anästhesie und Intensivmedizin. Das Krankenhaus gehört zur DRK gemeinnützige Krankenhausgesellschaft Thüringen Brandenburg mbh zu der auch die Krankenhäuser in Sömmerda und Luckenwalde und die DRK Krankenhaus Sondershausen ggmbh gehört. Die Thüringer Krankenhäuser betreiben gemeinsam am Standort Sondershausen eine Geriatrie. Die im folgenden ausgewiesenen Fälle n in Bad Frankenhausen aufgenommen und in der Fachabteilung Geriatrie in Sondershausen behandelt. Im Jahr 2006 die Rekonstruktion des Krankenhauses fast vollständig abgeschlossen. Alle Patientenzimmer sind mit eigener Naßzelle, Kühlschrank, Fernsehen und Radio ausgestattet. Die Verpflegung der Patienten und Mitarbeiter wird durch die krankenhauseigene Küche gewährleistet. Seite 5 von 37

6 Im Jahre 2005 erfolgte die Zertifizierung des Hauses nach den Qualitätskriterien der KTQ (Kooperation, Transperenz, Qualität). Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Michael Steinhauer Verwaltungsleiter Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Michael Steinhauer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 37

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: DRK-Manniske-Krankenhaus An der Wipper Bad Frankenhausen Postanschrift: Bad Frankenhausen Telefon: / Fax: / michael.steinhauer@drk-krankenhaeuser-thueringen.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 01 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: DRK Landesverband Thüringen e.v. ; DRK Landesverband Brandenburg e.v. Art: freigemeinnützig A-5 Akaisches Lehrkrankenhaus Seite 7 von 37

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Das vom Ärztlichen Direktor geführte Krankenhaus untergliedert sich in die Klinik für Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesie und Intensivmedizin. Die Klinik für Chirurgie wird dabei unterteilt in die Abteilungen Allgemein- und Viszerialchirurgie sowie Traumatologie. Das Krankenhaus verfügt über ein eigenes Labor. Weiterhin gibt es eine Verwaltung, Technik, eigene Küche, Reinigungsdienst, Physiotherapie. Zur Vervollständigung des leistungsangebotes am Krankenhaus ein MVZ gegründet. Das MVZ verfügt über eine Radiologie (CT, MRT). Weiterhin haben sich eine Gynäkologin und ein Chirurg im MVZ niedergelassen. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP11 MP12 MP14 MP15 MP24 MP25 MP32 MP47 MP48 MP51 Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Lymphdrainage Massage Physiotherapie/ Krankengymnastik Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement Seite 8 von 37

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine -medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 SA09 SA11 SA13 SA14 SA16 SA17 SA18 SA19 SA21 SA28 SA30 SA34 SA42 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Rauchfreies Krankenhaus Seelsorge Seite 9 von 37

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 169 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 5311 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 9856 Seite 10 von 37

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI03 VI07 VI10 VI11 VI14 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 11 von 37

12 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2529 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 3 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt näher bezeichnet 4 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 5 I48 89 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 6 E11 80 Zuckerkrankheit, die zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 6 I21 80 Akuter Herzinfarkt 8 I63 59 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 9 F10 53 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 10 J44 51 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Seite 12 von 37

13 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Darmspülung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung Seite 13 von 37

14 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 30 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 30 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 30 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 14 von 37

15 B-[2] Fachabteilung Geriatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 72 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S72 26 Knochenbruch des Oberschenkels 2 I63 20 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 3 S42 10 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 4 E11 <= 5 Zuckerkrankheit, die zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 I21 <= 5 Akuter Herzinfarkt 4 I50 <= 5 Herzschwäche Seite 15 von 37

16 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 I64 <= 5 Schlaganfall, als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 4 I67 <= 5 Sonstige Krankheit der Blutgefäße des Gehirns 4 I70 <= 5 Arterienverkalkung 4 J18 <= 5 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt näher bezeichnet B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel <= 5 Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung <= 5 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel <= 5 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet n B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 16 von 37

17 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 17 von 37

18 B-[3] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC14 VC22 VC23 VC24 VC55 VC56 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Speiseröhrenchirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen VC58 Spezialsprechstunde Ermächtigungssprechstunde des Chefarztes für Patienten mit komplizierten abdominalchirurgischen Erkrankungen, Nachsorge bei Karzinompatienten (Chemotherapie), Nachsorge bei endokrinologische Erkrankungen, gastroenterologische Betreuung bei speziellen Tumoren des Verdauungstraktes einschl. gastroskopischer und koloskopische Untersuchungen B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 18 von 37

19 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2656 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Gallensteinleiden 2 S Verletzung des Schädelinneren 3 K63 92 Sonstige Krankheit des Darms 4 K40 91 Leistenbruch 5 S82 89 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 6 I84 78 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 7 S52 67 Knochenbruch des Unterarmes 8 K35 66 Akute Blinddarmentzündung 9 K44 65 Zwerchfellbruch 10 M23 55 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C18 53 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 2 C20 48 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 3 C25 29 Bauchspeicheldrüsenkrebs 4 C16 19 Magenkrebs B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Seite 19 von 37

20 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Darmspülung Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung der Gallenblase Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet n B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet n Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt 74 <= 5 <= Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Seite 20 von 37

21 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Sonstige Operation an der Hand <= Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen <= 5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: Seite 21 von 37

22 33 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 33 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 33 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 22 von 37

23 B-[4] Fachabteilung Intensivmedizin B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Intensivmedizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3600 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 37 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C15 <= 5 Speiseröhrenkrebs 1 C16 <= 5 Magenkrebs 1 C18 <= 5 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 1 C19 <= 5 Dickdarmkrebs am Übergang von Grimmdarm (Kolon) zu Mastdarm (Rektum) 1 C25 <= 5 Bauchspeicheldrüsenkrebs Seite 23 von 37

24 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F05 <= 5 Verwirrtheitszustand, durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 1 F10 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 1 I21 <= 5 Akuter Herzinfarkt 1 I26 <= 5 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie 1 I44 <= 5 Herzrhythmusstörung durch eine Störung der Erregungsleitung innerhalb des Herzens - AV-Block bzw. Linksschenkelblock B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage) Seite 24 von 37

25 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Seite 25 von 37

26 Pflegekräfte insgesamt: 14 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 14 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 14 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 26 von 37

27 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Gynäkologische Operationen < Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüftgelenknahe Femurfraktur Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) < Mammachirurgie < Gesamt **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. Seite 27 von 37

28 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei gesunden Gewebe brusterhaltender Therapie Krankenhaus Brusttumoren Postoperatives 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Röntgenuntersuchung Präparatröntgen des entfernten Gewebes nach der Operation Krankenhaus Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 entfällt Ergebnis Krankenhaus entfällt >= 95% Brusttumoren Angabe 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei gesunden Gewebe Mastektomie Krankenhaus Seite 28 von 37

29 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 1 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge Kranken- n haus Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie Medikamentengabe zur Vermeidung von Kranken- Blutgerinnseln bei haus Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Erhebung eines 8 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Feingewebliche histologischen Befundes Untersuchung der entfernten Gallenblase Krankenhaus Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 entfällt Ergebnis Krankenhaus entfällt <= 1,5% Seite 29 von 37

30 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Kranken- Gallenblasenentfernung haus Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI 8 entfällt Ergebnis Krankenhaus entfällt <= 10% Herzkatheteruntersuchu Indikation zur 1 entfällt Ergebnis entfällt >= 80% ng und -behandlung Koronarangiographie - Entscheidung für die Ischämiezeichen Herzkatheter- Kranken- Untersuchung haus Herzkatheteruntersuchu Erreichen des 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 85% ng und -behandlung wesentlichen Wiederherstellung der Interventionsziels bei Durchblutung der PCI: Alle PCI mit Kranken- Herzkranzgefäße Indikation akutes haus Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h Seite 30 von 37

31 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 3% z Komplikationen: Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Vorhof Krankenhaus Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 2 entfällt Ergebnis entfällt >= 80% z Indikationsstellung und Entscheidung für die leitlinienkonforme Systemwahl bei Herzschrittmacher- Kranken- Behandlung und die bradykarden haus Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 1 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% z Indikationsstellung bei Entscheidung für die bradykarden Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher- Kranken- Behandlung haus Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 3% z Komplikationen: Komplikationen während Sondendislokation im oder nach der Operation Ventrikel Krankenhaus Seite 31 von 37

32 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Perioperative 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 2% z Komplikationen: Komplikationen während chirurgische oder nach der Operation Komplikationen Krankenhaus Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% z Systemwahl bei Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen Kranken- ms haus C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Seite 32 von 37

33 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 2 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Pneumonie oder Pulsoxymetrie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Kranken- Feststellung des haus Sauerstoffgehaltes im Blut Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika entfällt >= 78,3% Antimikrobielle Therapie 8 entfällt Ergebnis Krankenhaus (10%- Perzentile) Ambulant erworbene Bestimmung der 8 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Pneumonie klinischen Durchführung Stabilitätskriterien festgelegter Kranken- Untersuchungen vor der haus Entlassung Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe bei 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 7,9% (90% Neu entstandene hüftgelenknaher Perzentile) Druckgeschwüre Femurfraktur: während des Veränderung des Kranken- Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus haus bei hüftgelenknahen während des stationären Oberschenkelbrüchen Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen n: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Seite 33 von 37

34 C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss zur Veröffentlich empfohlene / noch bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Seite 34 von 37

35 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Nein Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 35 von 37

36 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Grundlage unserer Qualitätspolitik ist das Leitbild des Roten Kreuzes. Seit der Zertifizierung nach KTQ im Sommer 2005 befinden wir uns im kontinuierlichen Verbesserungsprozeß und streben die Rezertifizierung im Jahre 2008 an. Im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses arbeiten unterschiedliche Qualitätszirkel und Arbeitsgruppen unter der Anleitung von augebildetet Moderatoren. Die Projekte werden durch den Qualitätsmanagementbeauftragten an das Kompetenzteam kommuniziert. Hier erfogt auch deren Evaluierung. D-2 Qualitätsziele Bei der Entwicklung von Qualitätszielen orientiert sich unser Haus an Behandlungsleitlinien der Fachgesellschaften, Pflegestandards, Ergebnissen von Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterbefragungen, gesetzlichen Grundlagen. Weitere Qualitätsziele werden in den Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln entwickelt. Diese werden über den Qualitätsmanagementbeauftragten an das Kompetenzteam kommuniziert. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist in unserem Haus wie folgt organisiert. Auf Gesellschaftsebene ist ein Kompetenzkernteam etabliert, dass für alle Krankenhäuser unserer Gesellschaft eine gemeinsame Strategie entwickelt sowie die einzelnen Einrichtungen beratend begleitet. Dieses Team setzt sich aus der Geschäftsführung, den Ärztlichen Direktoren, den Pflegedienstleitungen sowie den Assistenten der Geschäftsführung und Qualitätsmanager zusammen. In unserem Krankenhaus ist ein Qualitätsmanagmentbeauftragter für die Umsetzung der Vorgaben dieses Kompetenzteams sowie für die Koordinierung des auf unser Haus bezogenen Qualitätsmanagement zuständig. Weiterhin gibt es speziell ausgebildete Moderatoren, die Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel leiten. Seite 36 von 37

37 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Als Instrumente zur Überprüfung der Qualität werden u.a. Soll- Ist- Vergleiche, Dokumentenanalysen und Befragungen von Patienten und Mitarbeitern genutzt. Ein weiteres wichtiges Instrument zur Qualitätsverbesserung ist unser Beschwerangement. Außer werden auch intersiv die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung genutzt. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die Projekte und deren Ergebnisse werden in Dienstbesprechungen, über das Intranet, Fortbildungsveranstaltungen im Haus und Mitarbeiterversammlungen bekannt gemacht. Im Zuge der Umsetzung des Qualitätsmanegmentkonzeptes ist eine jährliche fachabteilungs- und berufsgruppenübergreifende Qualitätskonferenz geplant, in der über die Aktivitäten des Qualitätsmanagmentbeauftragten und die Projekte und deren Ergebnisse berichtet werden soll. Ein derzeitig aktuelles Qualitätsmanagementprojekt ist die Etablierung eines Darmzentrums in Bad Frankenhausen und Sömmerda. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus hat sich für eine Zertifizierung nach KTQ entschieden. Bereits im August 2005 das Krankenhaus nach KTQ zertifiziert. Momentan wird die Rezertifizierung nach KTQ in 2008 angestrebt. Seite 37 von 37