Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St. Rochus Krankenhaus Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:39 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 36

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 36

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 36

4 Einleitung Abbildung: St. Rochus Krankenhaus Nieheimer Straße Steinheim Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser. Stark im Verbund - das ist der Leitspruch der Unternehmen der Katholischen Hospitalvereinigung Weser - Egge ggmbh, zu dem das St. Rochus Krankenhaus gehört. Durch den Verbund und die intensive Zusammenarbeit von vier Krankenhäusern, fünf Altenheimen, Caritas - Pflegestationen und Tagespflegeeinrichtungen ergibt sich ein Maximum an Qualität und Versorgung für Patienten bzw. Bewohner. Das St. Rochus Krankenhaus als Einrichtung der St. Ansgar- und St. Rochus Kliniken ggmbh gehört zu diesem Verbund. Seite 4 von 36

5 Qualitätssicherung im Mittelpunkt Weitreichende Veränderungen prägen zunehmend das deutsche Gesundheitswesen. Dabei stehen Fragen der wirtschaftlichen Ressourcen und der Qualitätssicherung im Mittelpunkt. Diese Herausforderung haben die Mitarbeiter des St. Rochus Krankenhauses angenommen und die Veränderungen zukunftsorientiert mitgestaltet. Im vorliegenden Qualitätsbericht wird die Leistungsfähigkeit des St. Rochus Krankenhauses und das Bemühen der Abteilungen um qualitativ hochwertige Arbeit im ärztlichen und pflegerischen Bereich dargestellt. Erreichung und Erhaltung der Unternehmensziele ist ohne Qualitätsmanagement als wirksames prozessorientiertes Instrument nicht mehr denkbar. Für weitere Informationen können Sie sich gerne mit uns in Verbindung setzen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Bernd Bartels-Trautmann Qualitätsmanager Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Heinz - Werner Brinkmann Dr. med Siegfried Stephan Dr. med. Elisabeth Schulze - Cleven Medizincontroller Medizincontrollerin b.bartelstrautmann@khwe.de w.brinkmann@khwe.de s.stephan@khwe.de e.schulzecleven@khwe.de Marc Reichenbach Controlling m.reichenbach@khwe.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Bernd Bartels - Trautmann (Qualitätsmanagement), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 36

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Rochus Krankenhaus Steinheim Nieheimer Strasse Steinheim Telefon: / Fax: / info.khr@khwe.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St. Ansgar- und St. Rochus Kliniken ggmbh; Eine Einrichtung der Katholischen Hospitalvereinigung Weser - Egge ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 36

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm Gesellschafterversammlung Verwaltungsrat Geschäftsführer: Theo Franke, Reinhard Spieß Seite 7 von 36

8 Betriebsleitung St. Rochus Krankenhaus, Steinheim Ärztliche Leitung Pflegedienstleitung Verwaltungsleitung Dr. med. Martin Bieg Dr. Martin Meyer Michael K. Arndt Pflegedienst Verwaltung Innere Abteilung Hauswirtschaft Dr. med. Funktionsdienst Küche Michael K. Arndt Technik Physiotherapie Chirurgie Dr. med. Rolf Schulte Prof. Dr. med. Heiner Welter Anästhesie Priv. Doz. Dr. med. Ludger Bahlmann A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik Seite 8 von 36

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP08 MP09 MP10 MP13 MP14 MP15 MP21 MP24 MP25 MP31 MP32 MP35 MP47 MP48 MP49 MP52 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Kinästhetik Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA09 SA11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse teilweise SA13 Elektrisch verstellbare Betten teilweise SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Seite 9 von 36

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer teilweise als Wahlleistung SA16 Kühlschrank teilweise SA17 SA18 Rundfunkempfang am Bett Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer teilweise SA20 SA21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA22 Bibliothek Bibliothek an der Telefonzentrale, zusätzlich mobiler Bücherdienst SA23 SA24 SA28 SA29 SA30 SA33 SA39 SA41 SA42 Cafeteria Faxempfang für Patienten Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Besuchsdienst/ Grüne Damen Dolmetscherdienste Sprache, ggf. Gebärdendolmetscher Seelsorge durch multikulturelles Mitarbeiterteam Seite 10 von 36

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 134 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3336 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 5983 Seite 11 von 36

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Nieheimer Straße Steinheim Telefon: / Fax: / innerea@st-rochus-krh.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI02 VI03 VI04 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Seite 12 von 36

13 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI23 VI24 VI25 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen VI27 Spezialsprechstunde Pneumologie Kardiologie Seite 13 von 36

14 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VR01 VR02 VR03 VR04 VR05 VR16 VR17 Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Phlebographie Lymphographie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1881 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 J44 99 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 3 I11 85 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 4 I48 75 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 5 J18 69 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet Seite 14 von 36

15 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 I20 57 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 7 I21 56 Akuter Herzinfarkt 8 R55 54 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 9 I95 44 Niedriger Blutdruck 9 K52 44 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 15 von 36

16 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Pneumologische Ambulanz; Kardiologische Ambulanz; Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Notfallambulanz B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) verfügbar im St. Ansgar Krankenhaus gleicher Trägerschaft [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 AA14 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) [24h verfügbar] [24h verfügbar] AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) [24h verfügbar] AA25 Oszillographie [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] Seite 16 von 36

17 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 34 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 27 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP15 SP21 SP25 Arzthelfer Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Seite 17 von 36

18 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Nieheimer Straße Steinheim Telefon: / sekretariat@st-rochus-krh.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC05 VC11 VC13 VC15 VC17 VC18 VC19 VC20 VC21 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Schrittmachereingriffe Lungenchirurgie Operationen wg. Thoraxtrauma Thorakoskopische Eingriffe Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Nierenchirurgie Endokrine Chirurgie Seite 18 von 36

19 Nr. VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC50 VC55 VC56 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen VC58 Spezialsprechstunde Knie; Schulter; Lunge Seite 19 von 36

20 Nr. VD03 VD09 VD10 VH01 VH08 VH09 VH10 VH14 VH15 VH16 VH17 VH18 VH19 VH21 VO01 VO02 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Haut und Unterhaut Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Seite 20 von 36

21 Nr. VO09 VO10 VR01 VR02 VR03 VR04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie VR10 Computertomographie (CT), nativ Steht im St. Ansgar Krankenhaus, Höxter, in gleicher Trägerschaft zur Verfügung VR16 Phlebographie VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Steht im St. Ansgar Krankenhaus, Höxter, in gleicher Trägerschaft zur Verfügung VU01 VU02 VU03 VU04 VU05 VU06 VU07 VU10 VU11 VU12 VU13 VU14 Diagnostik und Therapie der tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz Diagnostik und Therapie der Urolithiasis Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Tumorchirurgie Spezialsprechstunde Seite 21 von 36

22 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP11 MP22 MP51 Bewegungstherapie Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Wundmanagement B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1455 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N40 76 Gutartige Vergrößerung der Prostata 2 C61 69 Prostatakrebs 3 K40 62 Leistenbruch 4 S72 56 Knochenbruch des Oberschenkels 4 S82 56 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 6 N20 52 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter 7 K80 49 Gallensteinleiden 8 S06 43 Verletzung des Schädelinneren 9 K35 36 Akute Blinddarmentzündung 10 I88 35 Lymphknotenschwellung, ohne Hinweis auf eine Krankheit Seite 22 von 36

23 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation oder bei einer Spiegelung Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung des Blinddarms Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Seite 23 von 36

24 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Notfallambulanz Allgemeinchirurgische Ambulanz Unfallchirurgische Ambulanz B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 10 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operation an den Sehnen der Hand Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung 8 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja Seite 24 von 36

25 B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Im St. Ansgar Krankenhaus, Höxter [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 46 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 39 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Seite 25 von 36

26 6 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 26 von 36

27 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Herzschrittmacher-Aggregatwechsel <20 89 Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation <20 57 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation < Hüftgelenknahe Femurfraktur Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Erhebung eines 1 86,3-96,1 % 49 / 51 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 100 Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 54,0-100 % 6 / 6 = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Seite 27 von 36

28 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0, % entfällt <= 1,5% Herzschrittmachereinsat z Auswahl des Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 1 65, % 19 / 22 >= 90% 8 0, % entfällt <= 2% 8 0, % entfällt <= 3% 1 49, % 16 / 22 >= 80% 1 65, % 19 / 22 >= 90% Seite 28 von 36

29 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion 8 0, % 0 / 14 <= 3% 8 0, % entfällt <= 9% 8 0, % 0 / 8 <= 3% Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0, % entfällt <= 5% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : Seite 29 von 36

30 C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt Seite 30 von 36

31 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 31 von 36

32 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Katholische Hospitalvereinigung Weser - Egge ggmbh ist 2005 als Holding der St. Ansgar- und St. Rochus - Kliniken ggmbh und der Katholische Krankenhäuser Bad Driburg - Brakel ggmbh gegründet worden. Ihr gehören die Krankenhäuser St. Ansgar Krankenhaus, Höxter St. Josef Hospital, Bad Driburg St. Rochus Krankenhaus, Steinheim St. Vincenz Hospital, Brakel; die Altenpflegeeinrichtungen Alten- und Pflegeheim St. Antonius, Brakel Seniorenhaus St. Johannes Baptist, Beverungen Alten- und Pflegeheim St. Josefshaus, Brakel - Bökendorf St. Nikolai Altenzentrum, Höxter Alten- und Pflegeheim St. Rochus, Steinheim; die Tagespflegeeinrichtungen in Warburg und Brakel - Bökendorf sowie die Caritas Pflegestationen im Kreis Höxter an. Innerhalb der Holding wird eine einheitliche Qualitätspolitik verfolgt. In einem gemeinsamen Leitbild wird dieses geäußert: Leitbild der Katholischen Hospitalvereinigung Weser-Egge ggmbh Im Mittelpunkt unseres Handelns steht das Wohlergehen der uns anvertrauten Patienten und Bewohner. Unsere Arbeit orientiert sich am christlichen Menschenbild. Die Würde eines jeden Menschen ist ein von Gott gegebenes Gut und daher unantastbar. Seite 32 von 36

33 Wir arbeiten patienten- sowie bewohnerorientiert und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaften. Wir achten die Eigenverantwortung des Einzelnen, fördern und erhalten seine Selbständigkeit Jeder Mitarbeiter ist Teil unserer Dienstgemeinschaft und trägt Verantwortung. Als Team tragen wir zum Gelingen des Ganzen bei und gehen partnerschaftlich und respektvoll miteinander um. Hierbei sind Lob, Freude und Kreativität unverzichtbar. Die Verbesserung der Qualität unserer Leistungen ist stetes Ziel. Hierzu beteiligen wir uns an der Aus- und Weiterbildung in unseren Einrichtungen. Wir sind bereit, die Ergebnisse, Arbeitsabläufe und Strukturen unseres Handelns immer wieder ergebnisoffen zu prüfen und zu verbessern. Die wirtschaftliche und umweltbewusste Arbeitsweise ist uns eine Verpflichtung gegenüber der Gesellschaft. Dabei stellen wir uns künftigen Entwicklungen im Sozial- und Gesundheitswesen, arbeiten berufsübergreifend und entwickeln interdisziplinäre Konzepte. Wir vertreten unsere Einrichtungen positiv in der Öffentlichkeit und pflegen eine konstruktive Zusammenarbeit mit externen Partnern. D-2 Qualitätsziele Der vorliegende Qualitätsbericht stellt die Leistungsfähigkeit und das stetige Bemühen des St. Rochus Krankenhauses um qualitativ hochwertige Arbeit dar. Die Erreichung der Unternehmensziele ist ohne Qualitätsmanagement als wirksames prozessorientiertes Instrument nicht denkbar. Diese Ziele sind: Hohe Kundenzufriedenheit durch hohe Qualität der Dienstleistung Kostengünstige Abläufe durch Einsatz von Verfahren, die Fehler reduzieren und möglichen Fehlern vorbeugen Motivation der Mitarbeiter durch Aus-, Fort- und Weiterbildung Schutz der Mitarbeiter und der Umwelt Akzeptables Preis - Leistungsverhältnis Seite 33 von 36

34 Faire Partnerschaft mit Unterauftragnehmern und Lieferanten Wirtschaftlicher Erfolg des Unternehmens Verantwortungsvolles Handeln Bei der Erreichung dieser Ziele erwarten wir von unseren Mitarbeitern: Gute fachliche Arbeit und höchste Qualität für den Patienten Mitarbeit bei der Verwirklichung eines marktgerechten Leistungsangebotes im Rahmen von Routineuntersuchungen Mitarbeit bei Neuentwicklung oder Modifikationen von Prüfverfahren Bestmögliche Umsetzung der Qualitätsziele und umfassende Weitergabe von Informationen, um die Qualitätsziele zu erreichen D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist einrichtungsübergreifend für die Katholische Hospitalvereinigung Weser - Egge ggmbh (KHWE) organisiert. Dafür wurde eine Qualitäts- Steuerungsgruppe ins Leben gerufen, die alle Qualitätsmanagement - Projekte koordiniert und begleitet. Ihr gehören an ein Geschäftsführer der KHWE der QM - Leiter ein Qualitätsbeauftragter der Pflegestationen ein Pflegedienstleiter der St. Ansgar- und St. Rochus - Kliniken ggmbh ein Pflegedienstleiter der Katholische Krankenhäuser Bad Driburg - Brakel ggmbh der Verwaltungsleiter der St. Ansgar- und St. Rochus - Kliniken ggmbh der Verwaltungsleiter der Katholischen Krankenhäuser Bad Driburg - Brakel ggmbh die beiden Medizincontroller der KHWE ein Heimleiter der Altenpflegeeinrichtungen ein Pflegedienstleiter der Altenpflegeeinrichtungen Seite 34 von 36

35 Die Steuerungsgruppe installiert zu einzelnen Projekten Qualitätszirkel unter Hinzuziehung weiterer Mitarbeiter der betroffenen Abteilungen und veranlasst deren Fortbildung. Zu Zertifizierungen werden externe Berater hinzugezogen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Verfahrensanweisungen und Standards sind den Mitarbeitern im Intranet zugänglich. Auf Änderungen wird regelmäßig hingewiesen. Für das Beschwerdewesen existiert ein Formularwesen. Beschwerdeweg und Bearbeitung der Beschwerde werden durch einen festen Mitarbeiter überwacht. Zur Patienteninformation wird ein umfangreiches Informationsangebot - Veröffentlichungen, Flyer, offene Türen und Informationsveranstaltungen - organisiert. Herausgabe einer vierteljährlichen Informationszeitschrift für Mitarbeiter, Patienten und Besucher. Hygiene und Arbeitssicherheit (inkl. Brandschutz und Abfallentsorgung) werden durch externe Fachkräfte überwacht. Diese führen neben Beratung und Begehungen auch regelmäßige Mitarbeiterfortbildungen durch. Fortbildungen werden zentral geplant und den besonderen Qualitätsanforderungen an die Mitarbeiter angepasst. Kontrolle der erforderlichen Weiterbildungspunkte im ärztlichen Bereich durch die Ärztlichen Leiter. Regelmäßige innerbetriebliche Fortbildungen der Mitarbeiter als zentrales Angebot. Durchführung überregionaler Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und Patienten in Zusammenarbeit mit der Ärztekammer und mit Krankenkassen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Seite 35 von 36

36 Im Jahr 2006 wurden umfangreiche QM - Projekte durchgeführt oder begonnen. Umwandlung der einrichtungsinternen in eine holdingweite Stabsstelle "Qualitätsmanagement" Umwandlung der einrichtungsinternen Steuerungsgruppen zu einer holdingübergreifenden QM - Steuerungsgruppe Neustrukturierung des Pflegedienstes Auftakt der Fortbildungsreihe "Risk Management" Vertrag zur sektorenübergreifenden Versorgung mit niedergelassenen Ärzten Aufbau einer zentralen Notaufnahme zur Wartezeitvermeidung Durchführung eines Kinästhetik - Arbeitskreises Kollegiale Beratung der Mitarbeiter D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Bewertung des Qualitätsmanagements erfolgt durch die QM - Steuerungsgruppe als interne Instanz Führung und Auswertung einer hausinternen Infektionsstatistik Teilnahme am Benchmarking nosokomiale Infektionen mit dem RKI Teilnahme an externen Projekten, wie z.b. eine MRSA - Studie in der Hygiene Einweiserbefragung zur Behandlungsqualität Seite 36 von 36