Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Evang. Diakonissenkrankenhaus Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:44 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 71

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 71

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Urologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Frauenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 3 von 71

4 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 71

5 Einleitung Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Hr. Botho Borchert Verwaltungsdirektor 0821/ Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Hr. Rainer Lederhofer Qualitätsmanagement 0821/ Links: Seite 5 von 71

6 Die Krankenhausleitung, vertreten durch Rainer Lederhofer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 71

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: diako - die stadtklinik Frölichstrasse Augsburg Telefon: 0821 / Fax: 0821 / info@diako-augsburg.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evang. Diakonissenanstalt Augsburg Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 71

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS01 Brustzentrum Gynäkologie in Kooperation mit externer Radiologie Seite 8 von 71

9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA15 SA36 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Schwimmbad Seite 9 von 71

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Berufsfachschule für Gesundheits- und Krankenpflege mit 60 Ausbildungsplätzen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 140 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 6895 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1342 Seite 10 von 71

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VH07 VH18 VH19 VH20 VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Schwindeldiagnostik und therapie Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals- Bereich Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Interdisziplinäre Tumornachsorge Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Kommentar / Erläuterung: Seite 11 von 71

12 Nr. VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI23 VI25 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 71

13 Nr. VN06 VR02 VR03 VR04 VR15 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Arteriographie Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP10 MP11 MP13 MP14 MP15 MP17 MP21 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung 7 urologische Fachärzte im Haus MP24 MP25 MP31 MP32 MP45 MP48 MP51 Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Stomatherapie und -beratung Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement Seite 13 von 71

14 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP00 Sonstiges Zusammenarbeit mit Hospiz "Albatros" B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 SA06 SA09 SA10 SA11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse auf Anfrage SA13 Elektrisch verstellbare Betten 80% SA14 SA17 SA18 SA20 SA21 SA23 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria 3 Menüs zur Auswahl Spezielle Diäternährung in Absprache mit der Diätberatung Grander Wasser/ Tee SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Zeitschriften/ Getränke- und Süßigkeitenautomat SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Tiefgarage Seite 14 von 71

15 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA33 SA40 SA41 SA42 Parkanlage Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2257 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 E Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 3 J Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 4 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 I Akuter Herzinfarkt 6 I20 70 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 7 I70 67 Arterienverkalkung 8 I48 58 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 9 I11 43 Bluthochdruck mit Herzkrankheit 10 I25 42 Herzkrankheit durch anhaltende Durchblutungsstörungen des Herzens 11 C34 39 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 12 T82 38 Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den Gefäßen 13 I49 36 Sonstige Herzrhythmusstörung 14 D50 35 Blutarmut durch Eisenmangel 15 K29 34 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms Seite 15 von 71

16 Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 E10 12 Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-1 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Behandlung an einem Gefäß über einen Schlauch (Katheter) Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Seite 16 von 71

17 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Belegärzte im Fachbereich Innere Medizin Diagnostische Leistungen: Bronchoskopien, Gastroskopien, Koloskopien, Punktionen B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop Videogastroskope, Videocoloskope, Videobronchoskope modernster Bauart, vollautomatische Endoskop Reinigungsmaschiene 24h Rufbereitschaft [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA28 Schlaflabor Externer Betreiber auf dem Klinikgelände AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] Seite 17 von 71

18 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4 Kommentar / Ergänzung: Nachgeordneter ärztlicher Dienst der Belegärzte Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 11 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 37 Kommentar / Erläuterung: Hinzu kommen 30 Auszubildende zum/-r Gesundheits- und Krankenpfleger/-in Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 36 Kommentar / Erläuterung: 50 % der Pflegekräfte sind kinästhetisch geschult (5-tägige Fortbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer Endoskopie 0,75 Stellen SP04 Diätassistenten In allen Fachabteilungen tätig SP11 Kinästhetikbeauftragte In allen Abteilungen tätig Seite 18 von 71

19 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 Physiotherapeuten Stellenfaktor 1,0 SP26 Sozialpädagogen In allen Abteilungen tätig SP28 Wundmanager im Personalpool Pflegedienst enthalten! SP00 Sonstige Diabetesberaterin DDG SP00 Sonstige MTRA in Röntgenabteilung 1,0 Stellen Seite 19 von 71

20 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC05 VC06 VC10 VC15 VC17 VC18 VC19 VC20 VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC29 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Schrittmachereingriffe Defibrillatoreingriffe Eingriffe am Perikard (z.b. bei Panzerherz) Thorakoskopische Eingriffe Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Nierenchirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Kommentar / Erläuterung: Seite 20 von 71

21 Nr. VC30 VC31 VC32 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC50 VC51 VC55 VC56 VC57 VD03 VD04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.b. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Kommentar / Erläuterung: Seite 21 von 71

22 Nr. VD10 VO01 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Haut und Unterhaut Diagnostik und Therapie von Arthropathien Kommentar / Erläuterung: B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP10 MP11 MP13 MP14 MP15 MP17 MP21 MP24 MP25 MP31 MP32 MP45 MP47 MP48 MP51 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kinästhetik Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 22 von 71

23 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 SA06 SA09 SA13 SA14 SA17 SA18 SA20 SA21 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 3 Menüs zur Auswahl/ Spezielle Diäternährung in Absprache mit der Diätberatung Grander Wasser/ Tee SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Zeitschriften/ Getränke- und Süßigkeitenautomate SA29 SA30 SA33 SA40 SA41 SA42 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge Tiefgarage B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2029 Seite 23 von 71

24 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Krampfadern der Beine 2 K Leistenbruch 3 I Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 4 K80 95 Gallensteinleiden 5 I70 63 Arterienverkalkung 6 K35 50 Akute Blinddarmentzündung 7 K43 44 Bauchwandbruch 8 L05 38 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 8 S82 38 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 10 E11 37 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 11 K60 35 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 11 S52 35 Knochenbruch des Unterarmes 13 E04 34 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 14 K42 33 Nabelbruch 15 K62 24 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Seite 24 von 71

25 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung der Gallenblase Sonstige Operation am Darm Sonstige Operation am After Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen Erneute Operation Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operative Entfernung des Blinddarms B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Belegärzte im Fachbereich Allg. Chirurgie Amb. Operationen, Bauch- und Gefässchirurgie, Hand- und Fusschirurgie, Proktologie B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 15 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative Durchtrennung des Schließmuskels 59 Seite 25 von 71

26 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Sonstige Operation an Blutgefäßen Operative Behandlung von Hämorrhoiden Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln 16 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA13 AA20 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Laser [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Seite 26 von 71

27 3 Kommentar / Ergänzung: Nachgeordneter ärztlicher Dienst der Belegärzte Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 9 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 23 Kommentar / Erläuterung: Hinzu kommen 13 Auszubildende zum/-r Gesundheits- und Krankenpfleger/-in Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 20,5 Kommentar / Erläuterung: 50 % der Pflegekräfte sind kinästhetisch geschult (5-tägige Fortbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 Physiotherapeuten Stellenfaktor 0,4 SP26 Sozialpädagogen in allen Fachabteilungen tätig SP28 Wundmanager im Stellenpool enthalten SP00 Sonstige Röntgenassistentin Stellenfaktor 0,5 Seite 27 von 71

28 B-[3] Fachabteilung Urologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Urologie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2200 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie: Kommentar / Erläuterung: VC20 VR33 VR36 VR37 VU01 VU02 VU03 VU04 VU05 VU06 VU07 Nierenchirurgie Brachytherapie mit umschlossenen Radionukliden Bestrahlungssimulation für externe Bestrahlung und Brachytherapie Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie Diagnostik und Therapie der tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz Diagnostik und Therapie der Urolithiasis Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems VU08 Kinderurologie Operationen am äusseren Genital bei Jungen Seite 28 von 71

29 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie: Kommentar / Erläuterung: VU10 VU11 VU12 VU13 Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimal-invasive endoskopische Operationen Tumorchirurgie VU00 Sonstige Rdikale Prostatektomie VU00 Sonstige Photodynamische Diagnostik VU00 Sonstige "Greenlight Laser" der Prostata VU00 Sonstige Cystektomie VU00 Sonstige "NeoDymYag" Laser des Blasentumor VU00 Sonstige Brachytherapie (Seedimplantation) B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP10 MP11 MP13 MP14 MP15 MP17 MP21 MP22 MP24 MP25 MP31 MP32 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Seite 29 von 71

30 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP45 MP48 MP51 MP52 Stomatherapie und -beratung Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 SA06 SA09 SA10 SA11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA13 Elektrisch verstellbare Betten 80% SA14 SA17 SA18 SA20 SA21 SA23 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria 3 Menüs zur Auswahl, Diäternährung in Absprache mit der Diätberatung Grander Wasser/ Tee SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Zeitschriften/ Getränke- und Süßigkeitenautomat SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Seite 30 von 71

31 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA30 SA33 SA40 SA41 SA42 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge Tiefgarage B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2240 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N Gutartige Vergrößerung der Prostata 2 N Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere 3 N Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter 4 C Prostatakrebs 5 C Harnblasenkrebs 6 N Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 7 N43 79 Flüssigkeitsansammlung in den Hodenhüllen bzw. mit spermienhaltiger Flüssigkeit gefülltes Nebenhodenbläschen 8 N35 56 Verengung der Harnröhre 9 D30 33 Gutartiger Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 9 T81 33 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 11 N32 28 Sonstige Krankheit der Harnblase 12 D40 16 Tumor der männlichen Geschlechtsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 12 N45 16 Hodenentzündung bzw. Nebenhodenentzündung 14 N28 15 Sonstige Krankheit der Niere bzw. des Harnleiters Seite 31 von 71

32 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 14 N41 15 Entzündliche Krankheit der Prostata B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene (Katheter) Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung eines Harnleiterschlauchs (Katheter) über die Harnröhre Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Harnsteinzertrümmerung in Niere und Harnwegen durch von außen zugeführte Stoßwellen Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Niere, Harnwegen bzw. männlichen Geschlechtsorganen durch die Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.b. Ultraschall Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die Bauchdecke Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den männlichen Geschlechtsorganen durch den Mastdarm Untersuchung der Harnleiter durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation oder bei einer Spiegelung Einträufeln von Krebsmitteln bzw. von Mitteln, die das Immunsystem beeinflussen, in Hohlräume des Körpers Seite 32 von 71

33 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung von Harntransport und Harnentleerung Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entfernen von Steinen, Fremdkörpern oder Blutansammlungen in der Harnblase bei einer Spiegelung Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide Operative(r) Zerstörung, Verschluss oder Entfernung des Samenleiters - Sterilisationsoperation beim Mann Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Operative Entfernung der Prostata, der Samenblase und der dazugehörigen Lymphknoten Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata über einen Bauchschnitt Nierenspiegelung und operativer Einschnitt in die Niere, Einbringen eines Schlauches zur Harnableitung aus der Niere, Steinentfernung und Erweiterung des Nierenbeckens B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Belegärzte im Fachbereich Urologie Kleine Operationen am äusseren männl. Genital; Röntgenuntersuchungen des harnleitenden Systemes B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 15 Ambulante Operationen Seite 33 von 71

34 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation an der Vorhaut des Penis Operative(r) Zerstörung, Verschluss oder Entfernung des Samenleiters - Sterilisationsoperation beim Mann Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene (Katheter) Operative Befestigung des Hodens im Hodensack <= 5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA06 Brachytherapiegerät AA12 Endoskop Rufbereitschaft [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) [24h verfügbar] AA20 Laser Greenlightlaser, NeoDymYag-Laser, AA21 Lithotripter (ESWL) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 AA33 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Uroflow/ Blasendruckmessung AA00 Sonstige Videoendoskopisches Operieren mit Bilddatenspeicher AA00 Sonstige Geräte zur endoskopischen Steinzertrümmerung: Lithoclast/ Rivolith B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Seite 34 von 71

35 1 Kommentar / Ergänzung: Nachgeordneter ärztlicher Dienst der Belegärzte Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 8 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 30 Kommentar / Erläuterung: zusätzlich 14 Auszubildende zum/-r Gesundheits- und Krankepfleger/-in Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 27,5 Kommentar / Erläuterung: 50% der Pflegekrädte sind kinästhetisch geschult (5-tägige Fortbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 Arzthelfer 1,0 Stellen Endoskopie SP21 Physiotherapeuten Stellenfaktor 0,5 SP26 Sozialpädagogen in allen Fachabteilungen tätig SP00 Sonstige Röntgenassistentin Stellenfaktor 0,5 Seite 35 von 71

36 B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2425 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VG01 VG02 VG03 VG04 VG05 VG06 VG07 VG08 VG13 VG14 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Kommentar / Erläuterung: VG00 Sonstige Sentinel Entfernung bei Mamma CA Seite 36 von 71

37 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP10 MP11 MP13 MP14 MP15 MP17 MP21 MP22 MP24 MP25 MP31 MP32 MP48 MP51 MP52 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen z.b. MAMMA Netz B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Seite 37 von 71

38 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA06 SA09 SA10 SA11 Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA13 Elektrisch verstellbare Betten 80% SA14 SA17 SA18 SA20 SA21 SA23 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria 3 Menüs zur Auswahl/ Spezielle Diatkost auf Absprache mit der Diätberatung GranderWasser/ Tee SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Zeitschriften/ Getränke und Süßigkeitenautomat SA29 SA33 SA40 SA41 SA42 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Parkanlage Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 369 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C50 95 Brustkrebs Seite 38 von 71

39 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 2 D25 77 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 3 N81 35 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 4 C56 17 Eierstockkrebs 5 C54 16 Gebärmutterkrebs 6 N83 14 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 7 N95 13 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 8 D27 9 Gutartiger Eierstocktumor 9 D05 7 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse 10 C57 6 Krebs sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter weiblicher Geschlechtsorgane 10 D24 6 Gutartiger Brustdrüsentumor 10 D48 6 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 10 N80 6 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 10 N85 6 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase Seite 39 von 71

40 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochen mit einer Nadel Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Operative Entfernung der Brustdrüse mit Entfernung von Achsellymphknoten Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Belegärzte im Fachbereich Gynäkologie Diverse Untersuchungen und Eingriffe an weiblichen Geschlechtsorganen B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 15 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Seite 40 von 71

41 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) <= 5 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Kommentar / Ergänzung: Nachgeordneter ärztlicher Dienst der Belegärzte Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 6 B-12.2 Pflegepersonal: Seite 41 von 71

42 Pflegekräfte insgesamt: 6 Kommentar / Erläuterung: Hinzu kommen 3 Auszubildende zum/-r Gesundheits- und Krankenpfleger/-in Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 6 Kommentar / Erläuterung: 50% der Pflegekräfte sind kinästhetisch ausgebildet (5-tägige Fortbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 Physiotherapeuten Stellenfaktor 0,1 SP26 Sozialpädagogen In allen Fachabteilungen tätig SP00 Sonstige Röntgenassistentin Stellenfaktor 0,1 Seite 42 von 71

43 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie ,3 Cholezystektomie Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 28 96,4 Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüftgelenknahe Femurfraktur < Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) ,9 Mammachirurgie ,7 Gesamt ,0 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Postoperatives 8 47,8-100 % entfällt >= 95% Röntgenuntersuchung Präparatröntgen 100,0 des entfernten Gewebes nach der Operation Seite 43 von 71

44 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Angabe 2 18,1-38,1 % 8 / 21 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 61,6 gesunden Gewebe Mastektomie Brusttumoren Angabe 2 13,1-21,5 % 17 / 79 >= 95% Sicherheitsabstand zum Sicherheitsabstand: bei 32,2 gesunden Gewebe brusterhaltender Therapie Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 77,2-99,9 95,5 % 21 / 22 >= 95% Frauenheilkunde Antibiotikaprophylaxe bei 8 90,8-95,9 % 118 / 123 >= 90% Vorbeugende Gabe von Hysterektomie 98,7 Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe 8 93,9-98,3 % 113 / 115 >= 95% Vorbeugende bei Hysterektomie 99,8 Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Gallenblasenentfernung Erhebung eines 2 92,9-98,0 % 97 / 99 = 100% Feingewebliche histologischen Befundes 99,8 Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik 8 54,1-100,0 % 6 / 6 = 100% Klärung der Ursachen für bei extrahepatischer 100,0 angestaute Cholestase Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Seite 44 von 71

45 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0,0-5,4 0,0 % 0 / 66 <= 1,5% Herzkatheteruntersuchu Erreichen des 8 63,1-100,0 % 8 / 8 >= 85% ng und -behandlung wesentlichen 100,0 Wiederherstellung der Interventionsziels bei Durchblutung der PCI: Alle PCI mit Herzkranzgefäße Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h Herzkatheteruntersuchu Indikation zur 8 88,2-93,6 % 131 / 140 >= 80% ng und -behandlung Koronarangiographie - 97,0 Entscheidung für die Ischämiezeichen Herzkatheter- Untersuchung Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI 8 0,1-10,9 2,0 % entfällt <= 10% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 2 54,1-68,6 % 35 / 51 >= 80% z Indikationsstellung und 80,9 Entscheidung für die leitlinienkonforme Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 8 0,0-5,5 0,0 % 0 / 65 <= 2% Seite 45 von 71

46 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof 8 0,0-8,3 1,5 % entfällt <= 3% 8 0,0-7,1 0,0 % 0 / 50 <= 3% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 2 69,1-82,4 % 42 / 51 >= 90% z Systemwahl bei 91,6 Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 2 60,4-74,5 % 38 / 51 >= 90% z Indikationsstellung bei 85,7 Entscheidung für die bradykarden Herzschrittmacher- Herzrhythmusstörungen Behandlung C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): Seite 46 von 71

47 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Klinische 2 85,7-93,6 % 73 / 78 >= 95% Pneumonie Stabilitätskriterien 97,9 Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 2 66,6-75,7 % 84 / 111 = 100% Pneumonie oder Pulsoxymetrie 83,3 Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie 2 63,0-82,5 73,6 % 64 / 87 >= 78,3% (10%- Perzentile) Ambulant erworbene Bestimmung der 2 68,6-78,0 % 78 / 100 = 100% Pneumonie klinischen 85,7 Durchführung Stabilitätskriterien festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 47 von 71