gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Der starke Gesundheitsverbund für unsere Region. Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus Kemnath

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 6 A-3 Standort(nummer)... 6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des... 8 Krankenhauses... 8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Chirurgische Abteilung B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Inhaltsverzeichnis Seite 2 von 47

3 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Orthopädie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Inhaltsverzeichnis Seite 3 von 47

4 Einleitung Abbildung: Landkarte der Region mit Bildern der einzelnen Standorte unserer Kliniken Nordoberpfalz AG. Mit der Zielsetzung zukunftsfähige Strukturen für die Versorgung der Bevölkerung in der nördlichen Oberpfalz zu schaffen erfolgte durch die Landkreise Neustadt/WN und Tirschenreuth und die Stadt Weiden die Vorbereitung zur Gründung einer gemeinnützigen kommunalen Aktiengesellschaft. Rückwirkend zum wurde am die Gründung der Kliniken Nordoberpfalz AG beurkundet. Diese besteht aus den Akutkrankenhäusern KH Eschenbach, KH Kemnath, KH Neustadt/WN, KH Tirschenreuth, KH Vohenstrauß, KH Waldsassen, Klinikum Weiden und der geriatrischen Reha-Klinik Erbendorf. Erstmals in Deutschland haben damit drei eigenständige Kommunen uneigennützig diesen konsequenten und weitreichenden Schritt getan. Mit dem Qualitätsbericht nach 137 SGB V soll der interessierten Öffentlichkeit ein regelmäßig veröffentlichter, standardisierter Bericht über die von einem Krankenhaus erbrachten Leistungen vorgelegt werden. Anhand überprüfbarer und repräsentativer Daten sollen sich die Versicherten bzw. Patienten vergleichend über die Qualität der erbrachten Leistungen in den einzelnen Krankenhäusern informieren können. Während im B-Teil der Schwerpunkt auf messbaren Leistungszahlen liegt, soll im D-Teil dargestellt werden, welche Anstrengungen wir unternehmen, um die qualitativ hochwertige Erbringung dieser Leistungen zu sichern. Einleitung Seite 4 von 47

5 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Zentrales / / susanne.holzgartner@ Susanne Holzgartner Qualitätsmanagement kliniken-nordoberpfalz.ag / QMB Bettina Wolf Controlling / / bettina.wolf@ kliniken-nordoberpfalz.ag Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Zentrales / / susanne.holzgartner@ Susanne Holzgartner Qualitätsmanagement kliniken-nordoberpfalz.ag / QMB Rita Stadler Öffentlichkeitsarbeit / / rita.stadler@klinikennordoberpfalz.ag Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Josef Götz und Herrn Dr. Eibe Hinrichs, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Einleitung Seite 5 von 47

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Kemnath Werner-v.-Siemens-Str Kemnath Telefon: / Fax: / info@krankenhaus-kemnath.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kliniken Nordoberpfalz AG Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 6 von 47

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Abbildung: Organigramm: Organisationsstruktur der Kliniken Nordoberpfalz AG. Das Krankenhaus Kemnath mit 100 Betten, Haus der Grundversorgung Versorgungsstufe I, ist Teil der gemeinnützigen Aktiengesellschaft Kliniken Nordoberpfalz AG. Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 7 von 47

8 Zusätzlich zu den im B-Teil beschriebenen Fachabteilungen stehen am Krankenhaus Kemnath folgende Abteilungen, bzw. kooperierende Einrichtungen zur Verfügung: 1. Abteilung für Anästhesie / Intensivmedizin In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis Dres. med. Stefan Sammet und Partner, Bayreuth werden ca Patienten jährlich bei stationären und ambulanen Operationen sowie schmerztherapeutisch und intensivmedizinisch versorgt. Nach grundlegender Sanierung und Umbau des Funktionstraktes wird das Krankenhaus Kemnath 2008 über 3 Operations-/Eingriffsräume mit Aufwachraum und interdisziplinär 4 Intensivbetten verfügen. Die Abteilung ist mit moderner Medizintechnik ausgestattet. Diese wird kontinuierlich den Ansprüchen an eine moderne Medizin angepasst. Sämtliche, heute üblichen, modernen Anästhesieverfahren (Kombinationsnarkose, Totale intravenöse Anästhesie, Kehlkopfmaske, Regionalanästhesie, auch mit Kathetern) werden nach Absprache mit dem Patienten angewandt. Ein Schwerpunkt der perioperativen Tätigkeit der Anästhesisten ist die vorbeugende Schmerztherapie. Aufgrund der hervorragenden interdisziplinären Zusammenarbeit werden die Patienten der Intensivstation individuell nach Absprachen mit dem jeweiligen Facharzt betreut. Beatmungspatienten werden schwerpunktmäßig von den Ärzten der Anästhesieabteilung versorgt. 2. Nuklearmedizin In Kooperation mit dem Radiologischen Nuklearmedizinischen Zentrum Oberpfalz Nord (RNZ), Facharzt Dr. med. Gerhard Lehner, Tel.: / Leistungsspektrum: Schilddrüsenszintigraphie und nuklearmedizinische Funktionsuntersuchungen Schilddrüsensonographie und feinnadelpunktion. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 8 von 47

9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP07 MP10 MP11 MP13 MP14 MP24 MP25 MP29 MP31 MP32 MP35 MP37 MP45 MP47 MP48 MP51 Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Lymphdrainage Massage Osteopathie/ Chiropraktik Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wundmanagement A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume je Station 2 Stück SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen je Station 1x SA09 Unterbringung Begleitperson als Wahlleistungsangebot SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse teilweise SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer im Zimmer SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon als Wahlleistungsangebot SA20 SA21 SA23 SA28 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 9 von 47

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Krankenhauskapelle mit wöchentlichem Gottesdienst SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote Bilderausstellung dauerhaft und wechselnd SA33 Parkanlage SA42 Seelsorge Krankenhausseelsorge katholisch und evangelisch Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 10 von 47

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Innere Medizin: Forschung - nein Lehre - 3 Jahre Weiterbildungsermächtigung für Innere Medizin A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 100 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3633 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 3820 Quartalszählweise: 3541 Patientenzählweise: 3134 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 11 von 47

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Chirurgische Abteilung B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgische Abteilung Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Werner-v.Siemens-Strasse Kemnath Telefon: / Fax: / chirurgie@krankenhaus-kemnath.de Internet: Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 12 von 47

13 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgische Abteilung: Kommentar / Erläuterung: VC05 Schrittmachereingriffe VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC50 Chirurgie der peripheren Nerven VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA02 SA08 SA10 SA40 Ein-Bett-Zimmer Teeküche für Patienten Zwei-Bett-Zimmer Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 13 von 47

14 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1108 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 K Leistenbruch 2 K80 78 Gallensteinleiden 3 S06 70 Verletzung des Schädelinneren 4 K35 50 Akute Blinddarmentzündung 5 S72 45 Knochenbruch des Oberschenkels 6 S82 43 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 7 S42 34 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 8 S32 28 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 9 K56 26 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 9 S52 26 Knochenbruch des Unterarmes B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operative Entfernung der Gallenblase Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operative Entfernung des Blinddarms Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Messung der Gehirnströme - EEG Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 14 von 47

15 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Chirurgische Ambulanz Allgemeine Leistungen einer chirurgischen Praxis, Ambulantes Operieren Art der Ambulanz: Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5 Kommentar / Ergänzung: Ein Arzt mit Weiterbildungsbefugnis Davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 Allgemeine Chirurgie 1 Arzt AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie Ein Facharzt (+ Chirurgie) Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 15 von 47

16 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 22,3 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal an dieser Stelle aufgeführt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 21,3 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal an dieser Stelle aufgeführt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal an dieser Stelle aufgeführt. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP15 SP21 SP25 SP26 Arzthelfer Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Sozialpädagogen Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 16 von 47

17 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Werner-v.-Siemens-Strasse Kemnath Telefon: / Fax: / lorenz.weinberger@krankenhaus-kemnath.de Internet: Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 17 von 47

18 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VC05 Schrittmachereingriffe VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege VH10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen vorwiegend Diagnostik VI19 VI20 VI21 VI22 VI23 VI24 VI25 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Betreuung von Patienten vor und nach Transplantation Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 18 von 47

19 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR02 Native Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie VR05 Sonographie mit Kontrastmittel VI00 VI00 Sonstige - ambulante Früherkennungskoloskopie Sonstige - nichtinvasive Kardiologie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: MP06 Basale Stimulation MP12 Bobath-Therapie Kommentar / Erläuterung: B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA32 Maniküre/ Pediküre B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1798 Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 19 von 47

20 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: 1 I Herzschwäche 2 R55 79 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 3 I21 71 Akuter Herzinfarkt 4 K29 65 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 5 I10 58 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 6 J18 57 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 7 F10 56 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 8 J44 40 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 9 I48 38 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 10 M54 37 Rückenschmerzen B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Therapeutische Behandlung mit elektrischem Strom meist direkt über die Haut Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 20 von 47

21 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Internistische Ambulanz inhaltlich uneingeschränkte Innere Medizin, räumliche Eingrenzung Sonstige B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA05 Bodyplethysmographie AA12 Endoskop Gastroskope / Koloskope / Bronchoskope AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) Schilddrüsenszinti Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 21 von 47

22 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5,5 Kommentar / Ergänzung: Weiterbildungsbefugnis Davon Fachärzte: 3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 2 Ärzte nur Innere Medizin AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie 1 Arzt B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 21,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 21,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP15 SP21 SP25 SP26 Arzthelfer Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Sozialpädagogen Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 22 von 47

23 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2425 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial- bedingt, Vulva-, Vaginalkarzinom) VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der bedingt, da keine Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfe am Haus VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 Spezialsprechstunde B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA02 SA04 SA22 SA37 Ein-Bett-Zimmer Fernsehraum Bibliothek Spielplatz Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 23 von 47

24 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 229 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: 1 D25 61 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 2 N83 31 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 3 C50 18 Brustkrebs 4 N85 13 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 5 N80 8 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 5 N81 8 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 5 N95 8 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 8 C54 7 Gebärmutterkrebs 9 N70 6 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 9 N84 6 Gutartige, meist pilzförmige Geschwulst im Bereich der weiblichen Geschlechtsorgane B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Sonstige Behandlung durch Einbringen eines Röhrchens oder eines Schlauches (Sonde oder Katheter) Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Messung der Gehirnströme - EEG Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 24 von 47

25 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal in der chirurgischen Abteilung aufgeführt. Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 25 von 47

26 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal in der chirurgischen Abteilung aufgeführt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal in der chirurgischen Abteilung aufgeführt. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP15 SP21 SP26 Arzthelfer Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialpädagogen Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 26 von 47

27 B-[4] Fachabteilung Orthopädie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Knie- und Hüftendoprothesen VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Sprunggelenkchirurgie, Fußes Fußchirurgie VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO00 Sonstige - Fußchirurgie VO00 Sonstige - Kniegelenkschirurgie Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 27 von 47

28 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 498 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: 1 M Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 3 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 4 M23 14 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 4 M87 14 Absterben des Knochens 6 A49 <= 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Bakterien, Körperregion vom Arzt nicht näher bezeichnet 6 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 6 M77 <= 5 Andere Sehnenansatzentzündung 6 M80 <= 5 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose 6 M88 <= 5 Übermäßiger Knochenumbau - Paget-Krankheit Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 Q66 <= 5 Angeborene Fehlbildung der Füße 1 S83 <= 5 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 28 von 47

29 B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Operation an den Fußknochen Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Kniegelenks B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 29 von 47

30 B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) [24h verfügbar] B-[4].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal in der chirurgischen Abteilung aufgeführt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal in der chirurgischen Abteilung aufgeführt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal in der chirurgischen Abteilung aufgeführt. Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 30 von 47

31 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP15 SP21 SP26 Arzthelfer Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialpädagogen Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 31 von 47

32 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie 60 90,9 Cholezystektomie Gynäkologische Operationen ,2 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation < Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur 29 96,7 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) <20 50 Mammachirurgie <20 94,1 Gesamt ,5 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe (2) Kennzahlbezeichnung: Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie (3) (4) (5) (6) (7) (8) Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / durch Strukt. Dialog: bereich: (Einheit): Nenner: bereich (bundesweit): Erläuterung: 2 1,3-98,7 50,0 % entfällt >= 95% Teil C - Qualitätssicherung Seite 32 von 47

33 (2) Kennzahl- bezeichnung: Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Antibiotika prophylaxe bei Hysterektomie Hormonrezeptoranalyse (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes Reinterventions- rate Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase (3) (4) (5) (6) (7) (8) Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / durch Strukt. Dialog: bereich: (Einheit): Nenner: bereich (bundesweit): Erläuterung: 2 0,0-84,2 0,0 % entfällt >= 95% 2 22,3-66,7 % entfällt >= 95% 95,7 2 2,8-60,0 22,2 % entfällt >= 95% 8 82,0-96,7 91,3 % 63 / 69 >= 90% 8 90,9-98,3 % 58 / 59 >= 95% 100,0 2 90,0-96,4 % 81 / 84 = 100% 99,3 8 0,0-8,4 0,0 % entfällt <= 1,5% 8 29,2-100,0 % entfällt = 100% 100,0 Teil C - Qualitätssicherung Seite 33 von 47

34 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / (LB) und Qualitätsindikator (QI): bezeichnung: durch Strukt. Dialog: bereich: (Einheit): Nenner: bereich (bundesweit): Erläuterung: Herzkatheteruntersuchung Indikation zur 8 15,8-100,0 % entfällt >= 80% und - behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Koronarangiographie - Ischämiezeichen 100,0 Herzkatheteruntersuchung Indikation zur PCI Ergebnis entfällt <= 10% Ergebnis und - behandlung Entscheidung für die Herzkatheterwurde dem Krankenhaus wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. Behandlung nicht mitgeteilt Herzkatheteruntersuchung Erreichen des Ergebnis entfällt >= 85% Ergebnis und - behandlung Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. Herzschrittmachereinsatz Perioperative 8 0,0-70,8 0,0 % entfällt <= 3% Kompli-kationen Komplikationen: während oder nach der Operation Sondendislokation im Vorhof Herzschrittmachereinsatz Perioperative 8 0,0-41,0 0,0 % entfällt <= 3% Kompli-kationen Komplikationen: während oder nach -der Sondendislokation Operation im Ventrikel Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmus störungen 2 0,8-90,6 33,3 % entfällt >= 90% Aufgrund geringer Fallzahl prozentuale Angabe nicht verwertbar. Herzschrittmachereinsatz Perioperative Komplikationen: 8 0,0-41,0 0,0 % entfällt <= 2% Komplikationen während chirurgische oder nach der Operation Komplikationen Teil C - Qualitätssicherung Seite 34 von 47

35 (1) Leistungsbereich (LB) und (2) Kennzahlbezeichnung: Qualitätsindikator (QI): Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme Systemwahl bei Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersystemstörungen Herzrhythmus- Herzschrittmachereinsatz Leitlinienkonforme Indikationsstellung Entscheidung für die und Herzschrittmacher- leitlinienkonforme Behandlung und die Systemwahl bei Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersystemstörungen Herzrhythmus- Hüftgelenkersatz Reinterventionen Ungeplante wegen Komplikation Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Postoperative Entzündung des Wundinfektion Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Endoprothesenluxation Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Kniegelenkersatz Reinterventionen Ungeplante wegen Komplikation Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Postoperative Entzündung des Wundinfektion Operationsbereichs nach der Operation (3) (4) (5) (6) (7) (8) Bew. Vertr.- Ergebnis Zähler / Referenz- Kommentar / durch Strukt. Dialog: bereich: (Einheit): Nenner: bereich (bundesweit): Erläuterung: 8 29,2-100,0 % entfällt >= 90% 100,0 2 0,8-90,6 33,3 % entfällt >= 80% Aufgrund geringer Fallzahl prozentuale Angabe nicht verwertbar. 8 0,7-6,6 2,6 % entfällt <= 9% 8 0,0-2,4 0,0 % entfällt <= 3% 8 0,0-2,4 0,0 % entfällt <= 5% 8 0,6-8,7 3,1 % entfällt <= 6% 8 0,0-3,7 0,0 % entfällt <= 2% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. Teil C - Qualitätssicherung Seite 35 von 47

36 C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt Teil C - Qualitätssicherung Seite 36 von 47

37 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Teil C - Qualitätssicherung Seite 37 von 47

38 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Was versteht man unter Qualität bzw. Qualitätsmanagement? Qualität: Qualität wird unter anderem definiert als Grad der Erfüllung von gesetzlichen Anforderungen und Kundenanforderungen". Unterschieden wird die Strukturqualität, welche die Rahmenbedingungen für die Krankenversorgung umfasst (z.b. räumliche, apparative Ausstattung), die Prozessqualität, welche die Handlungsabläufe betrifft (z.b. Patientenpfade, Pflegequalität, Infektionsraten), die Ergebnisqualität, welche die Qualität des Behandlungsresultats darstellt (z.b. Lebensqualität, Komplikationen), und die Erlebnisqualität, welche das Betriebsklima widerspiegelt. Qualitätsmanagement: Unter Qualitätsmanagement versteht man ein systematisch angelegtes Gesamtkonzept, das die Unterschiede zwischen angestrebten (Soll) und tatsächlich erreichten Leistungsresultaten (Ist) aufzeigen, die Ursachen dafür analysieren und Verbesserungen einleiten soll. Kundenbegriff: Um die Qualitätsanforderungen der verschiedenen im Gesundheitswesen beteiligten Personenkreise zu ermitteln und möglichst zur Zufriedenheit erfüllen zu können muss der Kundenbegriff" klar sein. Für unsere Kliniken setzt sich der Begriff Kunde" unter anderem aus folgenden Komponenten zusammen: Patienten und deren Angehörige Mitarbeiter der Klinik Zuweiser und weiterbehandelnde Stelle Kooperierende Partner Andere Kliniken Leistungsträger / Kostenträger / Versicherungen Unsere Qualitätspolitik spiegelt sich im Leitbild wieder. Im Rahmen der Gründung der Kliniken Nordoberpfalz AG wurden die Zielsetzungen der beteiligten Kliniken im Bezug auf Qualität und Qualitätsmanagement durch die Vorstände und in den Leitungsgremien miteinander abgestimmt. Gemäß dem Motto Der starke Verbund für optimale Gesundheitsversorgung in der Region" möchten wir die wohnortnahe optimale medizinische Versorgung unserer Patienten sicherstellen. Die strategischen Entscheidungen werden im Hinblick auf die Erfüllung unserer Qualitätspolitik und -ziele gefällt. Die Qualitätspolitik wird durch das Leitbild der Kliniken Nordoberpfalz AG dargestellt. Daher war eines der ersten Projekte die gemeinsame Überarbeitung der existierenden Leitbilder und die Erstellung des gemeinsamen Leitbildes für die gesamte AG (siehe Qualitätsprojekte). Teil D - Qualitätsmanagement Seite 38 von 47

39 Leitbild Kliniken Nordoberpfalz AG Der starke Gesundheitsverbund für unsere Region Kompetenz und Qualität Hohe medizinische, pflegerische und Servicequalität für unsere Region sind die Grundlagen unserer Patientenbetreuung. Durch persönliche und fachliche Qualifizierung schaffen wir Standards zur Optimierung unserer Tätigkeiten und setzen diese zum Nutzen unserer Patienten um. Durch regelmäßige interne und externe Schulungen entwickeln wir unser Wissen stetig weiter. Gelebtes Qualitätsmanagement ist Teil unserer täglichen Arbeit. Kritik und Anregungen von Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern bilden die Grundlage für unsere kontinuierliche Verbesserung. Miteinander und Füreinander Gemeinsam bilden alle Mitarbeiter das Team der Kliniken Nordoberpfalz AG, somit ist jeder Einzelne ein wichtiger Bestandteil unserer Kliniken. Wir praktizieren ein faires Miteinander zwischen den Berufsgruppen zum Wohle von Patienten und Beschäftigten. Wir gehen miteinander offen, ehrlich, partnerschaftlich, vertrauensvoll und konstruktiv um und schaffen so ein positives Arbeitsumfeld und gegenseitige Akzeptanz. Selbständiges und eigenverantwortliches Denken und Handeln sind unerlässlich, um motiviert und engagiert arbeiten zu können. Eine gute Zusammenarbeit mit unseren externen Partnern ist uns wichtig. Fürsorge und Toleranz Wir respektieren den Willen und die Würde unserer Patienten und begegnen ihnen freundlich, aufgeschlossen und respektvoll. Wir schenken unseren Patienten und deren Angehörigen Zuwendung, sind offen für ihre Sorgen und Nöte und bieten ihnen unsere Unterstützung beim Umgang mit Krankheit, Leiden und Tod an. Wir zeigen Toleranz im Umgang mit den Menschen und respektieren die verschiedenen Religionen und Kulturen. Wirtschaftlichkeit und Umweltbewusstsein Wir setzen die uns zur Verfügung stehenden Ressourcen effizient und verantwortungsbewusst ein. Umweltschutz ist für uns Gesundheitsschutz und Erhalt einer intakten Umwelt für uns und die nachfolgenden Generationen. Wir nutzen Synergieeffekte, achten auf eine Kosten bewusste Arbeitsweise und Optimierung der Abläufe und sichern dadurch die Wirtschaftlichkeit unserer Kliniken. Wir verwenden im Leitbild durchgehend die männliche Anrede. Wir möchten an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinweisen, dass dies aus Gründen der Leserlichkeit geschieht. Selbstverständlich werden Patientinnen, Mitarbeiterinnen usw. gleichermaßen angesprochen. Teil D - Qualitätsmanagement Seite 39 von 47

40 Abbildung: Im Text vorher beschriebenes Leitbild in graphischer Form. Teil D - Qualitätsmanagement Seite 40 von 47

41 D-2 Qualitätsziele Im Rahmen regelmäßiger Strategietagungen werden, abgeleitet aus der übergeordneten Politik und der Qualitätspolitik der Kliniken Nordoberpfalz AG, durch die Vorstände, ärztliche Direktion, Pflegedirektion, Chefärzte und übrige leitende Mitarbeiter die mittelfristigen strategischen Zielsetzungen und Handlungsfelder erarbeitet. Basierend auf diesen Vorgaben werden innerhalb der Abteilungen konkrete Ziele formuliert, deren Erreichung durch die Definition geeigneter Qualitätsindikatoren messbar gemacht und direkt durch den Vorgesetzten an die Mitarbeiter kommuniziert oder im Managementreview festgehalten werden. Daraus abgeleitete konkrete Maßnahmen und Verantwortlichkeiten sowie Termine ermöglichen eine Kontrolle der Zielerreichung durch die Leitung der jeweiligen Abteilung. Jährlich werden die gesetzten Qualitätsziele geprüft, ggf. angepasst, abgeschlossen bzw. neue Ziele festgelegt. Nachfolgend sollen dies einige Beispiele verdeutlichen: Langfristig strategisches Ziel ist die schrittweise Zertifizierung der klinisch relevanten Abteilungen nach der Qualitätsmanagementnorm DIN EN ISO 9001:2000 innerhalb der nächsten Jahre, sowie die Zertifizierung der Organzentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft. Im Rahmen der Zertifizierung der Organzentren werden verschiedene von der Krebsgesellschaft geforderte Qualitätsindikatoren gemessen. Ein Beispiel ist die Ergebnisqualität bei Behandlung von Brustkrebs. Als Qualitätsindikator wird die Rate der brusterhaltenden Operationen bestimmt. Diese soll über 70% betragen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Geschichte des Qualitätsmanagements an den verschiedenen Standorten: An allen Standorten der AG beschäftigt man sich bereits seit vielen Jahren mit Fragen des Qualitätsmanagements. Am Standort Weiden wurden schon seit Ende 1997 im Rahmen des EFQM- Modells viele Projekte, die der kontinuierlichen Qualitätssteigerung dienen, initiiert. Seit der Gründung des Brustzentrums 2004 wird der Schwerpunkt auf die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 und gemäß den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft gelegt. In den Krankenhäusern des Landkreises Neustadt wurde 1999 mit der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9001:2000 begonnen. Im Jahr 2000 fand die Erstzertifizierung, 2003 und 2006 fanden die Rezertifizierungen statt. Auch in den Krankenhäusern des Landkreises Tirschenreuth wird schon seit einigen Jahren ein besonderer Schwerpunkt auf die Qualitätsmanagementthemen kontinuierliche Verbesserung, Schulung und Ausbildung, sowie enge Verzahnung mit den niedergelassenen Kollegen gelegt. Aufbau des Qualitätsmanagements: Verantwortlich für die Einführung, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems sowie für die Bereitstellung der notwendigen Ressourcen ist die Klinikleitung repräsentiert durch den Vorstand. Bedingt durch die Gründung der Kliniken Nordoberpfalz AG befand / befindet sich das Qualitätsmanagement analog zu den übrigen zentralen Abteilungen im Jahr 2006 im Umbruch. Die vorbestehenden personellen Ressourcen wurden zusammen gefasst und es entstand zum die zentrale Qualitätsmanagementabteilung, welche 4,75 Vollzeitmitarbeiter umfasst. Die Leitung der QM-Abteilung stellt gleichzeitig den Qualitätsmanagementbeauftragten der Kliniken dar. Teil D - Qualitätsmanagement Seite 41 von 47

42 Es besteht eine enge Anbindung an die Krankenhausleitung. Die Qualitätsmanagementabteilung kümmert sich unter anderem um folgende Belange: Einführung, Aufrechterhaltung, Weiterentwicklung des QM-Systems Vorbereitung und Mitarbeit bei Zertifizierungen Dokumentenlenkung QM-Softwarepflege QM-Schulungen Durchführung von QM-Projekten / Moderation von Sitzungen Auditwesen Qualitätsbericht Umweltmanagement Eine erste wichtige Aufgabe der Abteilung war die Schaffung von neuen, einheitlichen Qualitätsmanagementstrukturen für die ganze AG, welche sich derzeit in der Umsetzung befinden. Abbildung: Organigramm der Qualitätsmanagementstrukturen für die ganze AG Aufgabe der Managementverantwortlichen ist die Mittlerfunktion zwischen Vorstand, Qualitätsmanagementabteilung und Mitarbeitern. Durch regelmäßige Abstimmung mit den Vorständen und dem Qualitätsmanagementbeauftragten wird die strategische Ausrichtung in Qualitätsmanagementbelangen festgelegt und an die Mitarbeiter vermittelt. Die Verantwortung für das Qualitätsmanagement in den klinisch-pflegerischen Bereichen liegt beim ärztlichen Direktor, bei den jeweiligen Chefärzten, beim Pflegedirektor und bei den Pflegedienstleitungen. Teil D - Qualitätsmanagement Seite 42 von 47