Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Ev. Fachkrankenhaus und Altenhilfe ggmbh Ratingen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:31 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 40

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Rheumatologische Klinik B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Orthopädische Klinik B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 40

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 40

4 Einleitung Abbildung: Ansicht Rückseite mit Neubau des Bettentraktes des Ev. Fachkrankenhaus Ratingen Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser. die Belegschaft des Evangelisches Fachkrankenhaus Ratingen hat ein sehr klares Ziel; den Patienten so schnell wie möglich wieder auf die Beine zu helfen und sie wieder fit und voller Vorfreude auf ein aktives Leben nach Hause zu entlassen. Dafür stehen den Patienten hochqualifizierte Fachärzte für Orthopädie, Rheumatologie und Anästhesie, ein eingespieltes Team von Physio- und Ergotherapeuten sowie freundliche und engagierte Pflegerinnen und Pfleger zur Verfügung. Sie werden den Aufenthalt in unserer Klinik so angenehm wie möglich und so kurz wie nötig gestalten. Wir freuens uns mit dem vorliegenden Qualitätsbericht eine umfassende Orientierungshilfe und Information der interssierten Öffentlichkeit, Kooperationspartner, Ärzte, Kostenträger und insbesondere der Patienten über unser Leistrungsspektrum 2006 zur Verfügung stellen zu können. Für weitergehende Informationen wenden Sie sich bitte an den unten genannten Ansprechpartner. Seite 4 von 40

5 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Manfred Burden Geschäftsführer 02102/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Birgit Jungen Patientenberatung 02102/ / de Links: Honepage: Sonstiges: Unserem Haus angegliedert ist das Evangelische Altenheim mit 84 Plätzen der stationären Pflege. Weitergehende Angebote (z.b. ambulante Pflegedienste oder Kurzzeitpflege) werden über die diakonischen Einrichtung in enger Zusammenarbeit abgedeckt. Aufgrund der fachspezifischen Ausrichtung arbeiten wir sehr eng mit zahlreichen niedergelassenen Praxen, Krankenhäusern und anderen Dienstleistern im Gesundheitswesen zusammen. Auf diesem Wege bedanken wir uns bei allen Mitarbeitern, Patienten, Kooperationspartnern Freunden und Förderern des Hauses für die langjährige und erfolgreiche Zusammenarbeit. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Manfred Burden, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 40

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Evangelisches Fachkrankenhaus und Altenhilfe Ratingen ggmbh Rosenstraße Ratingen Telefon: / Fax: / Info@clinic.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Weitere Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evangelisches Fachkrankenhaus und Altenhilfe Ratingen ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 40

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organisationsstruktur Ev. Fachkrankenhaus Ratingen 2006 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 7 von 40

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Spezielle krankengymnastische Übungen zur Rumpfstabilisation bei Rückenerkrankungen sowie gelenkmobilisierende Beübung z.b. bei Endoprothetik und chron. Polyarthritis. MP11 MP14 Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie Schulung von Alltagsaktivitäten, Gelenkschutz, Schienenversorgung. MP24 Lymphdrainage Entstauende Spezialmassage bei chron. oder postoperativen Ödemen, auch unterstützt durch neuartige Bandagierung (Physio-Tape). MP25 Massage Auch Spezialformen wie Bindegewebsmassage, Relexzonenmassage, Querfriktionenusw. MP27 Musiktherapie Schmerzbewältigung durch spezielle Entspannungstechniken. MP29 Osteopathie/ Chiropraktik MP31 Physikalische Therapie Alle anerkannten, modernen Maßnahmen der physikalischen Therapie wie z.b. Elektrotherapie, TENS, Ultraschalltherapie, Bestrahlungen usw. MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Alle klassischen Anwendungen der Krankengymnastik sowie spezielle Methoden (manuelle Therapie, Cyriax, PNF, Maitland, Mulligan, Mc Kanzie. MP33 MP34 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst in Kooperation mit der Theodor Fliedner Stiftung MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung Vermittlung von rückengerechtem Verhalten in Alltag, Beruf und Sport. MP37 MP40 MP47 Schmerztherapie/ -management Spezielle Entspannungstherapie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik z.b. Orthesen, Schienen, Muskelstimulatoren MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Verschiedene Arten von Kälteanwendungen (Kaltluft, Crasheis, kalte Fangopackungen) und Wärmetherapien (Fango, Infrarotlicht, heiße Rolle usw.) MP49 MP51 MP52 Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Seite 8 von 40

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Patientenberatung Patientenberatung; wir geben den Patienten Hilfestellung bei der Kontaktaufnahme mit Kostenträgern und Nachsorgeeinrichtungen MP00 Spezielle Angebote Physiotape, medizinische Trainingstherapie, Patientencafè (Rheumaliga) MP00 Dekubitusmanagement A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle als Wahlleistung SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson als Wahlleistung SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle als Wahlleistung SA13 Elektrisch verstellbare Betten als Wahleistung, stehen in Ein- und Zweibettzimmern zur Verfügung. SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA18 Telefon als Wahlleistung SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer als Wahlleistung, stehen in Ein- und Zweibettzimmern zur Verfügung. SA20 SA21 SA23 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria SA26 Friseursalon Friseursalon steht im angegliederten Altenheim zur Verfügung. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kiosk befindet sich in der Cafeteria. SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Stehen in begrenzter Anzahl zur Verfügung. SA32 Maniküre/ Pediküre auf Anfrage SA33 Parkanlage Seite 9 von 40

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Ökomenische Krankenhaushilfe ( Bibliothek, Hol- und Bringedienste, Besuchdienste) SA41 SA42 Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 10 von 40

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 145 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3019 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 7478 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 Seite 11 von 40

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Rheumatologische Klinik B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Rheumatologische Klinik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0900 Hausanschrift: Rosenstr Ratingen Telefon: / Fax: / gkrueger@clinic.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI17 VR25 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Rheumatologische Klinik: Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Knochendichtemessung (alle Verfahren) Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 40

13 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Medizinisch pflegerische Leistungsangebote Die medizinisch pflegerischen Leistungsangbote werden fachübergreifend unter Punkt A 8 genau aufgezeigt. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Nicht medizinische Serviceangebote Unsere nicht medizinischen Serviceangebote sind fachübergreifend unter Punk A 9 aufgeführt. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 780 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Anhaltende Entzündung mehrerer Gelenke mit im Blut nachweisbarem Rheumafaktor 2 M Sonstige anhaltende Entzündung mehrerer Gelenke 3 M35 81 Andere Krankheit des Bindegewebes, die den ganzen Körper betrifft 4 L40 46 Schuppenflechte - Psoriasis 5 M13 36 Sonstige Gelenkentzündung 6 M45 22 Entzündung der Wirbelsäule und der Darm-Kreuzbeingelenke mit Schmerzen und Versteifung - Spondylitis ankylosans 7 M31 20 Sonstige Gefäßkrankheit mit Absterben von Gewebe 8 M25 17 Sonstige Gelenkkrankheit 9 M80 14 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose 10 M54 11 Rückenschmerzen Seite 13 von 40

14 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in ein Gelenk mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Fachübergreifende Rheumabehandlung Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung eines Gelenkes oder eines Schleimbeutels durch Flüssigkeitsoder Gewebeentnahme mit einer Nadel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Sonstige Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Gelenken bzw. Schleimbeuteln mit einer Nadel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Haut bzw. Unterhaut durch operativen Einschnitt Untersuchung der Nervenleitung - ENG Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelettsystems mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Seite 14 von 40

15 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) <= 5 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMG <= 5 Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) der Muskeln, Knochen und Gelenke ohne Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) der Muskeln, Knochen und Gelenke mit Kontrastmittel <= 5 Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Dr. Siegfried Wassenberg Arzt für innere Medizin u. Chefarzt der Rheumatologischen Klinik Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 15 von 40

16 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ31 AQ49 ZF29 ZF32 ZF42 Innere Medizin und SP Rheumatologie Physikalische und Rehabilitative Medizin Orthopädische Rheumatologie Physikalische Therapie und Balneotherapie Spezielle Schmerztherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 18 Seite 16 von 40

17 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 16 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 SP15 SP16 SP21 Ergotherapeuten Masseure/ Medizinische Bademeister Musiktherapeuten Physiotherapeuten SP23 Psychologen Kooperation Theodor Fliedner Stiftung Seite 17 von 40

18 B-[2] Fachabteilung Orthopädische Klinik B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädische Klinik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Rosenstr Ratingen Telefon: / Fax: / dakantis@clinic.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC27 VC28 VC36 VC37 VC38 VC39 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädische Klinik: Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Kommentar / Erläuterung: Seite 18 von 40

19 Nr. VC40 VC41 VO03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädische Klinik: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Kommentar / Erläuterung: Operative und konservative Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Medizinisch pflegerisches Leistungsangebot Unser medizinisch pflegerisches Leistungsangebot finden Sie fachübergreifend unter PunktA 8 ausführlich dokumentiert. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Nicht medizinisches Serviceangebot Eine ausführliche Aufleistung unseres nicht medizinischen Serviceangebotes finden sie fachübergreifend unter Punkt A 9 dokumentiert. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2402 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes Seite 19 von 40

20 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 3 M Sonstiger Bandscheibenschaden 4 M Rückenschmerzen 5 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 6 M Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 7 T Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 8 M75 98 Schulterverletzung 9 S83 62 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 10 M48 59 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operation an den Fußknochen Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Therapeutische Behandlung mit elektrischem Strom meist direkt über die Haut Seite 20 von 40

21 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Auseinanderziehen der Bruchstücke bei einem Knochenbruch an der Lendenwirbelsäule Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Sonstige Operation an der Wirbelsäule Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Operative Gelenkversteifung Verwendung von bestimmtem Knochenersatz- und Knochenverbindungsmaterial, die frei von allergieauslösenden Wirkstoffen sind Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Seite 21 von 40

22 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Dr. med. Dirk Niederstrasser Privatsprechstunde, Konsiliaruntersuchungen im Auftrag von niedergelassenen Ärzten, Ermächtigungsambulanz, ambulante D- Arzt- Zulassung der Berufsgenossenshcaft Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operation an den Fußknochen Operation an den Bändern der Hand Sonstige offene Gelenkoperation Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen 11 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Seite 22 von 40

23 B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA24 OP-Navigationsgerät [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 14 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 63 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 53 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 10 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 23 von 40

24 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP15 SP18 SP21 Masseure/ Medizinische Bademeister Orthopädietechniker Physiotherapeuten Seite 24 von 40

25 B-[3] Fachabteilung Anästhesie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Anästhesie Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Rosenstr Ratingen Telefon: / Fax: / odenk@clinic.de B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie: Kommentar / Erläuterung: VS00 Anästhesie / Schmerztherapie Allgemeinnarkosen: ITN 573, davon 82 ITN + ISP (intraskalenärer plexuskatheter, sog. Winnie-Meier-Katheter für Schulter-Op`s), 51 ITN.-Femoraliskatheter (sog. 3 ; 1 Katheterfür Knie-TEP), Larynxmasken 881, davon 48 mit sog. Fußblock für postop. Schmerztherpaie bei Fuß-Op`s. Maskennarkosen 16. VS00 Anästhesie / Schmerztherapie Regionalanästhesie: SpA 965, davon 228 mit Femoraliskatheter, Ischiadikuskatheter 2 (Besonders postop. Schmerztherapie in Sonderfällen), axiläre Plexusanästhesie 23 / VIP (Vertikale infraclavikulärer Plexus) 19 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 25 von 40

26 trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Seite 26 von 40

27 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 Anästhesiologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 11 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 27 von 40

28 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie < **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur,Knie-TEP- Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur 21 95,2 Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenksnahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und - komponentenwechsel gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsraten. Die Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsberich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Gesamt ,9 **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. Seite 28 von 40

29 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,0-2,0 0,3 % entfällt <= 5% 2006/17n2-HÜFT- TEP/45013 Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion 8 1,7-6,3 3,4 % 10 / 287 <= 9% 2006/17n2-HÜFT- TEP/ ,0-1,3 0,0 % 0 / 287 <= 3% 2006/17n2-HÜFT- TEP/ ,0-1,8 0,3 % entfällt <= 6% 2006/17n5-KNIE- TEP/ ,0-1,1 0 % 0 / 320 <= 2% 2006/17n5-Knie- TEP/47390 C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: Seite 29 von 40

30 C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Klinische Stabilitätskriterien 8 2, % entfällt = 100% 2006/PNEU/68914 in NRW: Strukt. Dialog ausgelöst bei <=57,7 % 8 2, % entfällt >= 95% 2006/PNEU/68138 Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie 8 2, % entfällt >= 78,3% (10%- Perzentile) 2006/PNEU/68897 Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie 8 2, % entfällt = 100% 2006/PNEU/68123 in NRW: Strukt. Dialog ausgelöst bei <=74,3% C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht Seite 30 von 40

31 bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 31 von 40

32 Die Orthopädische Klinik hat schon frühzeitig an der externen vergleichenden Qualitätssicherung teilgenommen und als Qualitätssicherungsinstrument genutzt ( 137 Abs. 1 SGBV.) Zusätzlich nimmt die Orthopädische Klinik seit 2001 freiwillig am Krankenhaus - Infektions - Surveillance - System (KISS) des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen (Leitung Robert Koch Institut) unter anonymer Erfassung aller Infektionen in der primären Hüftendoprothetik. Die Rheumaklinik nimmt an dem von Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung geförderten Qualitätssicherungsprojekt OBRA teil. In diesem Projekt werden qualitätsrelevante Paramter gemessen und unsere Patienten hinsichtlich der Zufriedenheit mit der Behandlung und der Behandlungsqualität befragt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 32 von 40

33 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik In dem Bewusstsein einer seit 1974 entwickelten erfolgreichen Tradition als Fachklinik für Orthopädie und Rheumatologie gilt es jetzt, das Fachkrankenhaus auf die nächsten Jahre vorzubereiten, die Marktstellung zu festigen und damit den Standort Ratingen in medizinischer Hinsicht, wie aber auch als Arbeitsplatz zu erhalten. Im Mittelpunkt steht dabei die Zufriedenheit unserer Patienten und unserer Mitarbeiter unter Berücksichtigung aller medizinischen, politischen, gesetzlichen, personellen aber auch betriebswirtschaftlichen Rahmenbedingungen. Im Rahmen der unternehmensweiten Qualitätspolitik gilt es zunächst ein Qualitätssicherungskonzept fort zu entwickeln, innerhalb dessen Qualitätsziele klar definiert und messbar sind. Dabei legen wir auch wert auf die Teilnahme an freiwilligen, überegionalen Qualitätssicherungsprojekten wie OBRA oder KISS. Anhand von Kennzahlen werden die Ergebnisse innerhalb regelmäßig stattfindender Sitzungen transparent und damit kann kurzfristig reagiert werden. Gerade hier sehen wir in der oft problematischen Größe des Hauses unsere Stärke. Auf diese Weise verbessern wir unsere Dienstleistungen kontinuierlich zum Wohl der Gesundheit unserer Patienten. In dem gesamten Prozess ist die Integration der Patienten und Mitarbeiter ein wesentlicher Bestandteil. Vorrangiges Ziel ist die Optimierung der medizinischen Qualität und damit einhergehend des interprofessionellen und interdisziplinären Workflows. Ausgehend von einem jeweiligen abteilungsinternen Qualitätsmanagement, werden unternehmensweite Qualitätspotentiale auf den regelmäßig stattfindenden Betriebsleitungs- und Abteilungsleitungssitzungen eruiert und Arbeitsgruppen für die einzelnen Projekte eingesetzt. Um die Bedeutung eines konsequenten Qualitätsmanagement ins Bewusstsein aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu tragen, werden die Projektgruppen gezielt, aber mit wechselnden Teilnehmern besetzt. Qualität geht jeden Mitarbeiter an. D-2 Qualitätsziele Unser oberstes Ziel ist es, eine hohe medizinische Versorgungsqualität unserer Patienten sicherzustellen, die wir neben Prozessoptimierug auch durch die Teilnahme an verschiedenen externen Projekten erreichen wollen. Seite 33 von 40

34 Die Rheumaklinik nimmt an dem von Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung geförderten Qualitätssicherungsprojekt OBRA teil. In diesem Projekt werden qualitätsrelevante Paramter gemessen und unsere Patienten hinsichtlich der Zufriedenheit mit der Behandlung und der Behandlungsqualität befragt. Anhand der Messergebnisse wird versucht, eventuelle Qualitätsdefizite herauszuarbeiten und im Rahmen von Qualitätsverbesserungsprojekten zu beseitigen. Durch erneute Messungen der qualiätsrelevanten Parameter wird der Erfolg überprüft und dokumentiert. Wesentlich ist in diesem Projekt der Vergleich der eigenen Klinik mit anderen rheumatologischen Akutkliniken, um im Rahmen eines konstruktiven und kooperativen Benchmarkigs gemeinsam eine kontinuierliche Verbesserung der rheumatologischen Akutversorgung zu erreichen. Gemessen werden die Patientenzufriedenheit, diagnoseabhängige (Outcome) und -unabhängige Ergebnisindikatoren. Bei der Messung der Patientenzufriedenzheit werden international etablierte und standardisierte Fragebögen eingesetzt. Im Rahmen regelmäßiger Benchmakingssitzungen tauschen sich die Kliniken aus und erarbeiten gemeinsam Verbesserungsziele und Umsetzungsmöglichkeiten. Nach Abschluss des OBRA - Projektes im Jahr 2006 wird dieses Projekt im Jahr 2007 weiterentwickelt (KOBRA- Projekt = Kontinuierliche Mess- und Qualitätssicherungsphase) und auf alle stationär rheumatologischen Akutkliniken ausgedehnt. Selbstverständlich wird unser Haus an diesem Projekt weiter teilnehmen. In der Rheumaklinik werden ferner seit vielen Jahren klinische Studien durchgeführt, die besonders schwerkranken Patienten die Möglichkeit geben, frühzeitig von der Entwicklung neuer Therapieverfahren und neuer Medikamente zu profitieren. So konnten geeignete Patienten schon vor mehr als 10 Jahren mit den so genannten Biologika behandelt werden, die bei vielen Patienten hervorragend wirken, auch wenn alle anderen Medikamente versagt haben. In der Rheumatologie werden zurzeit viele neue Therapieansätze verfolgt, die die Hoffnung auf immer bessere Behandlungsmöglichkeiten für die chronisch kranken Patienten die Chance, an diesen Entwicklungen frühzeitig teilzuhaben. Die Orthopädische Klinik hat schon frühzeitig an der externen vergleichenden Qualitätssicherung teilgenommen und als Qualitätssicherungsinstrument genutzt ( 137 Abs. 1 SGBV.) Zusätzlich nimmt die Orthopädische Klinik seit 2001 freiwillig am Krankenhaus - Infektions - Surveillance - System (KISS) des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen (Leitung Robert Koch Institut) unter anonymer Erfassung aller Infektionen in der primären Hüftendoprothetik. Die ermittelten Wundinfektionsraten von 0,76 % (Mittelwert aller Teilnehmer 1,97 %) in den Jahren 2001 bis 2003 sowie von 0,49 % (Mittelwert aller Teilnehmer 1,11 %) in den Jahren 2004 bis 2006 dokumentieren den kontinuierlichen hohen Standard der Hygienemaßnahmen zur Vermeidung von im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Eine Zertifizierung ist beantragt. Viele der Instrumente, die heute für die Doklumentation und Qualitätssicherung in der Behandlung der rheumatolischen Erkrankung eingesetzt werden, werden in klinischen Studien schon seit Jahren eingesetzt. Die Rheumamklinik Ratingen Seite 34 von 40

35 setzt diese Instrumente auch in der täglichen Betreuung und bei der Verlaufsdokumentation der Patienten regelmäßig ein. Schon seit vielen Jahren bemüht sich die Rheumaklinik des Ev. Fachkrankenhauses Patienten mit chronischer Polyarthritis möglichst frühzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln, weil ein frühzeitiger Behandlungsbeginn auch langfristig die besten Aussichten für eine erfolgreiche Behandlung bietet. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement im Ev. Fachkrankenhaus Ratingen orientiert sich eng an seiner Organisationsstruktur und wird als eine gemeinsame Aufgabe der Geschäftsführung, der leitenden Ärzte und aller Abteilungsleitungen des Hauses gesehen. Wichtig ist die enge Kooperation zwischen allen Abteilungen, führend der Fachabteilungen Orthopädie, Rheumatologie und Anästhesie. Es besteht z.b. eine regelmäßige gemeinsame Sprechstunde, in der die Fachärzte für Orthopädie und Rheumatologie gemeinsam mit dem Patienten über Sinn und Notwendigkeit einer Operation beraten. In regelmäßig stattfindenden interprofessionell besetzten Teambesprechungen wird die optimale Therapie des Patienten diskutiert. Die Behandlung der Patienten soll dadurch überdurchschnittlichen medizinischen Standards und der Ergebnissicherheit genügen. Moderne Entwicklungen wie Computergestützte Navigation (Navitrack), Osteodensitometrie (Knochendichtemessung), minimalinvasive Operationsverfahren und modulare Endoprothetik sind Teil des Therapiekonzepts. Neue Verfahren werden eingeführt, sobald Vorteile für das Versorgungsergebnis und die Therapiesicherheit erkennbar sind. Moderne Katheterverfahren der Regionalanästhesie und eine angepasste Schmerzmedikation sowie eine kontinuierliche Schmerzkontrolle erleichtern dem Patienten die Behandlungsphase während seines stationären Aufenthaltes. Neben der medizinisch - technischen Qualität der Versorgung ist es ein vorrangiges Anliegen der Abteilungen, den Bedürfnissen unserer Patienten nach menschlicher Zuwendung sowohl im ärztlichen Bereich wie auch in der pflegerischen Versorgung gerecht zu werden. Da in erster Linie die Zufriedenheit der Patienten im Vordergrund unserer Arbeit steht, ist uns die Meinung und die Beurteilung unserer Arbeit durch unsere Patienten wichtig. Deshalb betreibt das Krankenhaus eine aktivebewertungserfassung und Beschwerdemanagement. Bei den Gesprächen mit Patienten und Mitarbeitern steht die ständige Verbesserung im Vordergrund. Die Patientenfragebögen werden zentral ausgewertet, die Ergebnisse abteilungsbezogen bearbeitet. Regelmässige Konferenzen mit Mitarbeitern aller Seite 35 von 40

36 Funktionsbereiche dienen der Ablaufabstimmung und dem Erfahrungsaustausch sowie der Konfliktverarbeitung. Die Projekte werden z.b. in der orthopädischen Klinik in Qualitätsmanagement - Workshops bearbeitet und dann abteilungsintern und / oder bereichsübergreifend umgesetzt. Dieser Umsetzungsprozess ist als kontinuierlich lernendes System konzipiert. Rückmeldungen aus Patientenbefragung und Mitarbeiterbewertungen finden hierbei Berücksichtigung. Für die häufigsten Krankheitsbilder werden Klinische Behandlungspfade und Qualitätshandbücher erarbeitet. Der Qualitätsbeauftragte der orthopädischen Klinik ist Oberarzt und besitzt das Zertifikat Ärztliches Qualitätsmanagement der Ärztekammer Nordrhein. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz): Folgende Qualitätssicherungsinstrumente wurden 2006 bei uns eingeführt und weiterentwickelt. Dekubitusprophylaxe. Im Rahmen der QS Dekubitus Erfassung 2006 wurden zur konsequenten Prophylaxe einer Dekubitusentstehung in unserer Klinik Patienten nach bestimmten TEP-Operationen in einem Bett mit spezieller Weichlagerungsmatratze versorgt. Die Entstehung eines Dekubitalgeschwüres wird in unserer Klinik weitestgehend vermieden durch Mobilisation des Patienten bereits nach 24 h nach einer Operation. Die Mobilisation erfolgt sowohl durch Krankengymnasten als auch durch unser Pflegepersonal. Das Pflegepersonal hat es sich zudem zur Aufgabe gemacht, gefährdete Körperstellen regelmäßig während der Grundpflege zu inspizieren Wundmanagement: Um einen guten und schnellen Heilungsprozess zu gewährleisten, ist es besonders wichtig Wundverunreinigungen und Keime erst gar nicht auftreten zu lassen. Unser Ziel ist es, die Wunden optimal zu versorgen und einen hohen Qualitätsanspruch zu gewährleisten, der die aktuellen Erkenntnisse in der Wundversorgung berücksichtigt. Die Mitarbeiter können in unserer Klinik unsere Wundmanagerin befragen und beraten lassen, um auf den aktuellsten Stand des Wundmanagements zu sein. Seite 36 von 40

37 Beschwerdemanagement: Bei uns steht der Patient an erster Stelle. Um seine Zufriedenheit sicherzustellen, haben wir einen hausinternen Beurtelungsbzw. Beschwerdebogen entwickelt, der den Patienten auf freiwilliger Basis zur Verfügung steht. Im Rahmen der Frageauswertung unter Berücksichtigung der Wünsche, Änderungen, positiven und negativen Bemerkungen sind wir in der Lage auf die Bedürfnisse einzugehen und Änderungen herbeizuführen. So konnten auch diverse Wünsche bei der Sanierung der Stationen berücksichtigt werden. Patienten-Befragungen: Unser Krankenhaus hat im Rahmen des OBRA Projektes eine Patientenbefragung durchgeführt. Ferner haben wir auch in den von diversen Krankenkassen initiierten Patientenumfragen teilgenommen. Mitarbeiter-Befragungen: Vorbereitung zur Mitarbeiterbefragung über Firma Metrik, die im Jahr 2007 erfolgt. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: Unsere Patienten werden im Rahmen der ambulanten Vorstellung durch die niedergelasenen Ärzte an unserer Klinik, der prästationären Aufnahme u.a. über das Krankheitsbild, die Nachbehandlung, die Rehabiliationsphase (ambulante oder stationäre Anschlussheilbehandlung) beraten und informiert. In der Rheumatologie findet in regelmäßigen Abständen ein Patientencafe für ambulante und stationäre Patienten, aber auch Interssierte, in enger Kooperatin mit der Rheumaliga sowie explizit geladenen Referenten statt. Im Rahmen des OBRA - Projektes wird eine Patientenschulung der stationären Patienten durchgeführt. Seite 37 von 40

38 Wartezeitenmanagement: Im Rahmen der prästationären Aufnahme entwickelte unser Haus eine patientenorientiert Koordination zwischen Verwaltung, Arzt, Anästhesie, Befunderhebung und Patientenberatung. Diese verbessert sich kontinuierlich, da immer neue Aspekte zur Vermeidung von längeren Wartezeiten auftreten, die wir bemüht sind zum Wohle des Patienten umzusetzen. Hygienemanagement: Um jeder Zeit eine effiziente Hygiene im Krankenhaus gewährleisten zu können, finden folgende Maßnahmen im Krankenhaus statt: - In der Orthopädischen Klinik wird im Operationsbereich eine monatliche Umgebungsuntersuchung durchgeführt. - Auf allen anderen Abteilungen einschließlich Stationen wird über den Standard hinaus zweimal im Jahr eine Umgebungsuntersuchung durchgeführt, einschließlich der Untersuchung des Wassers. Vorbereitung zur Überarbeitung eines neuen Hygieneplanes unter Mitarbeit des Hygienikers und der Hygienefachkraft D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtzeitraum durchgeführt worden: Mit dem Ziel der Verbesserung der Behandlungs- und Ergebnisqualität und damit verbundenen Prozessen wurden in der orthopädischen Klinik im Berichtszeitraum folgende Projekte durchgeführt. Externe Evaluation der Prozessabläufe im Funktionsbereich Op, abteilungsübergreifend, mit dem Ziel der Erstellung eines verbindlichen Op.-Status. Wir arbeiten nach festen Standards, die für unsere Abteilung entwickelt wurden und den generellen Ablauf vom Betreten bis zum Verlassen klar und verbindlich für alle regelt. Für jede Operation ist genau festgelegt, was benötigt wird, wie gelagert wird, wie zu dokumentieren ist. Auch sind alle Zuständigkeiten genau benannt. Auch ist der Weg der kontaminierten Güter im Aufbereitungskreislauf exakt festgeschrieben, wobei die Vorgaben des Haushygienikers und des RKI die Grundlage bilden. Seite 38 von 40