Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Clinic Dr. Decker GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:47 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 47

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine -medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 47

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 47

4 Einleitung Abbildung: Verschiedene Ansichten der Clinic Dr. Decker Im Herzen von München-Schwabing gelegen sind wir eine seit über 100 Jahren im Familienbesitz geführte Traditionsklinik. Wir bieten eine moderne medizinischen Ausstattung gepaart mit sozialem Engagement und persönlicher Zuwendung. Mit 55 Betten, davon 30 für die Innere Medizin und 25 Betten für die Chirurgie, tragen wir dazu bei, die Grundversorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Privatpatienten wie auch gesetzlich versicherten Patienten bieten wir ein angenehmes Ambiente mit einem ausgesuchten Angebot an vielfältigen Serviceleistungen. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Kffr. (FH) Heike Anker Kaufmännische Assistenz (0 89) (0 89) Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Wolfgang Decker Thomas Deppenkemper Eva-Maria Thurnreiter Dipl.-Kffr. (FH) Heike Anker Geschäftsführung, Ärztliche Leitung Kaufmännische Leitung, Qualitätsmanagementbea uftragter Pflegedienstleitung, Qualitätsmanagementbea uftragte Kaufmännische Assistenz, Umweltmanagementbeauf tragte Seite 4 von 47

5 Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. med. Wolfgang Decker, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 47

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Clinic Dr. Decker GmbH Seestraße München Telefon: 089 / Fax: 089 / info@clinic-dr-decker.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Clinic Dr. Decker GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft zu / entfällt Seite 6 von 47

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm der Clinic Dr. Decker GmbH Die Clinic Dr. Decker GmbH wird rein belegärztlich geführt. Die Betten der beiden Fachabteilungen Allgemeine Chirurgie und Innere Medizin verteilen sich auf drei interdisziplinär belegte Stationen. Die im Organigramm unter "externe Dienstleister" gefaßten Bereiche Küche, Reinigung, Arbeitssicherheit, Betriebsarzt, Hygienebetreuung sind ausgegliedert und werden von externen Firmen im Haus unterhalten. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP04 MP07 MP18 Akupunktur Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Fußreflexzonenmassage Seite 7 von 47

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP24 MP32 MP46 Lymphdrainage Physiotherapie/ Krankengymnastik Traditionelle chinesische Medizin A-10 Allgemeine -medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA06 SA09 SA10 SA11 SA12 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse SA13 Elektrisch verstellbare Betten teilweise SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer kostenlose Benutzung SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer WLan-Nutzung mit eigenem Laptop gegen Entgelt möglich SA17 SA18 Rundfunkempfang am Bett Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Nutzung bei Wahlleistung Unterkunft kostenlos SA20 SA21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bei Wahlleistung Unterkunft Bei Wahlleistung Unterkunft unbegrenzt, sonst 1 Flasche Wasser pro Tag. Weiterhin stehen in den Aufenthaltsbereichen Trinkwasserautomaten zur kostenlosen Benutzung zur Verfügung. SA26 Friseursalon Friseur kommt auf Wunsch ins Haus SA27 Internetzugang WLan-Nutzung mit eigenem Laptop gegen Entgelt möglich SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Aktuelle Tageszeitungen und Zeitschriften am Empfang erhältlich Seite 8 von 47

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Kapelle im Haus, regelmäßige Gottesdienste Mittwoch und Sonntag SA32 Maniküre/ Pediküre Kommt auf Wunsch ins Haus SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA42 Seelsorge Seelsorger beider Konfessionen sind verfügbar Seite 9 von 47

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 55 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1899 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Sonstige Zählweise: 0 (keine ambulanten Fälle ) Seite 10 von 47

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI02 VI03 VI10 VI11 VI15 VR01 VR02 VR03 VR04 VR05 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Seite 11 von 47

12 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 892 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Arterienverkalkung 2 F10 98 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 3 I73 66 Sonstige Krankheit der Gefäße 4 E86 34 Flüssigkeitsmangel 5 K59 27 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.b. Verstopfung oder Durchfall 6 R10 23 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 7 G35 21 Multiple Sklerose 8 J18 20 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt näher bezeichnet 8 K56 20 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 10 K92 19 Sonstige Krankheit des Verdauungssystems 11 I50 18 Herzschwäche 12 K80 17 Gallensteinleiden 13 C34 16 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 14 C50 14 Brustkrebs 15 J44 13 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 15 K52 13 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 17 T81 12 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen Seite 12 von 47

13 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 18 K57 10 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 19 F45 9 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 20 A46 8 Wundrose - Erysipel 20 D64 8 Sonstige Blutarmut 20 I10 8 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 23 J69 7 Lungenentzündung durch feste oder flüssige Substanzen 24 I48 6 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 24 K50 6 Crohn-Krankheit - Morbus Crohn 24 K70 6 Leberkrankheit durch Alkohol 27 A02 <= 5 Sonstige Salmonellenkrankheit 27 A09 <= 5 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 27 A41 <= 5 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 27 A69 <= 5 Sonstige Infektionskrankheit, ausgelöst durch Spirochäten-Bakterien B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Seite 13 von 47

14 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung <= 5 Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung <= 5 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung <= 5 Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= 5 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung <= 5 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe <= 5 Operation an den Bändern der Hand <= 5 Operation am Nagel <= 5 Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die Bauchdecke <= 5 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit <= 5 Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut <= 5 Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen <= 5 Behandlung an einem Gefäß über einen Schlauch (Katheter) <= 5 Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Internistische Praxis Angiogprahie Betrieb einer Angiographieanlage durch niedergelassene Radiologische Praxis Seite 14 von 47

15 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät Wird durch externe niedergelassene Arztpraxis im Haus betrieben. AA03 AA12 Belastungs-EKG/ Ergometrie Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 16 Kommentar / Erläuterung: Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen, wurde die Zahl der Pflegekräfte im Verhältnis der Planbettenzahl auf Seite 15 von 47

16 die Fachabteilungen umgelegt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 15,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 SP26 Physiotherapeuten Sozialpädagogen Seite 16 von 47

17 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VA15 VC19 VC27 VC28 VO05 VO10 VU12 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: Plastische Chirurgie Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Minimal-invasive endoskopische Operationen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 17 von 47

18 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1007 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 2 M Schulterverletzung 3 M17 94 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 4 M16 92 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 5 G56 67 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 6 I83 47 Krampfadern der Beine 7 S83 46 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 8 M20 37 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 9 F64 35 Störung der Geschlechtsidentität 9 K40 35 Leistenbruch 11 M72 28 Gutartige Geschwulstbildung des Bindegewebes 12 S82 19 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 13 M19 18 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 14 M18 17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Daumensattelgelenkes 15 S52 12 Knochenbruch des Unterarmes 16 S62 10 Knochenbruch im Bereich des Handgelenkes bzw. der Hand 17 C44 9 Sonstiger Hautkrebs 18 M22 8 Krankheit der Kniescheibe 18 T84 8 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 20 D17 7 Gutartiger Tumor des Fettgewebes 20 M77 7 Andere Sehnenansatzentzündung 22 K43 6 Bauchwandbruch 22 M71 6 Sonstige Krankheit der Schleimbeutel Seite 18 von 47

19 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 22 S42 6 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 22 S72 6 Knochenbruch des Oberschenkels 26 C00 <= 5 Lippenkrebs 26 D03 <= 5 Örtlich begrenzter schwarzer Hautkrebs - Melanoma in situ 26 D16 <= 5 Gutartiger Tumor des Knochens bzw. des Gelenkknorpels 26 D28 <= 5 Gutartiger Tumor sonstiger bzw. vom Arzt näher bezeichneter weiblicher Geschlechtsorgane 26 D36 <= 5 Gutartiger Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt näher bezeichneten Körperstellen B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Operation an den Fußknochen Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Seite 19 von 47

20 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw. Fingern Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer Aufbau bzw. Wiederherstellung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane (bzw. des Dammes) Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operation zur Geschlechtsumwandlung Operativer Aufbau der Scheide Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Gelenke an der Hand außer am Handgelenk Mobilisierung eines versteiften Gelenkes unter Narkose - Brisement force Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion Operative Abtrennung (Amputation) des Penis Operative Durchtrennung von Knochengewebe zum Ausgleich von Fehlstellungen Nähen bzw. sonstige Operation an einer Sehne oder einer Sehnenscheide Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operativer, wiederherstellender Eingriff an einem Band am Kniegelenk Operativer, wiederherstellender Eingriff am Penis B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 20 von 47

21 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Orthopädisch-Chirurgische Praxis Ambulante Operationen Nur Privatpatienten Einige Belegärzte führen auch ambulante Operationen im Hause durch B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA07 AA20 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Laser AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 10 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: Seite 21 von 47

22 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 AQ06 AQ10 AQ11 ZF12 ZF24 ZF41 ZF44 Anästhesiologie Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Plastische und Ästhetische Chirurgie Handchirurgie Manuelle Medizin / Chirotherapie Spezielle Orthopädische Chirurgie Sportmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 13 Kommentar / Erläuterung: Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen, wurde die Zahl der Pflegekräfte im Verhältnis der Planbettenzahl auf die Fachabteilungen umgelegt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP21 SP26 Physiotherapeuten Sozialpädagogen Seite 22 von 47

23 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie 26 76,9 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,0 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel <20 100,0 <20 100,0 Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel 68 98,5 <20 100,0 Gesamt ,4 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 entfällt 0 % entfällt <= 5% Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 entfällt 0 % entfällt <= 3% Seite 23 von 47

24 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Reinterventionen wegen Komplikation Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion 8 entfällt 0 % entfällt <= 9% 8 entfällt 0 % entfällt <= 6% 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Klinische Stabilitätskriterien 8 entfällt 0 % entfällt >= 95% Seite 24 von 47

25 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie 8 entfällt 90 % entfällt >= 78,3% (10%- Perzentile) Ambulant erworbene Pneumonie Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie 8 entfällt 0 % entfällt = 100% 8 entfällt 5 % entfällt = 100% C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss zur Veröffentlich empfohlene / noch bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): Seite 25 von 47

26 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: 8 entfällt 1,2 % entfällt <= 5,7% (95%- Perzentile) 8 entfällt 0 % entfällt <= 6,9% (95%- Perzentile) 8 entfällt 0 % entfällt <= 6,5% (95%- Perzentile) 8 entfällt 0 % entfällt <= 9,7% (95%- Perzentile) 8 entfällt 0 % entfällt <= 17,2% (95%- Perzentile) Hüftgelenkersatz Allgemeine postoperative Komplikationen Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Allgemeine postoperative Komplikationen Kniegelenkersatz Allgemeine postoperative Komplikationen Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Allgemeine postoperative Komplikationen Allgemeine postoperative Komplikationen Allgemeine postoperative Komplikationen Allgemeine postoperative Komplikationen Allgemeine postoperative Komplikationen Allgemeine postoperative Komplikationen Allgemeine postoperative Komplikationen: bei Schenkelhalsfraktur Seite 26 von 47

27 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Allgemeine 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 18,4% postoperative wurde (95%- Allgemeine Komplikationen: bei dem Perzentile) postoperative pertrochantärer Fraktur Kranken- Komplikationen haus mitgeteilt Ambulant erworbene Pneumonie Anpassung Diagnostik / Therapie Anpassung Diagnostik / Therapie: Alle Patienten der Risikoklasse 2 (1 bis 2 erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) 8 entfällt 0 % entfällt >= 95% Ambulant erworbene Anpassung Diagnostik / 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Pneumonie Therapie: Alle Patienten wurde Anpassung Diagnostik / der Risikoklasse 3 (3 bis dem Therapie 4 erfüllte Kriterien nach Kranken- CRB-65-Score) haus mitgeteilt Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Endoprothesenluxation Endoprothesenluxation 8 entfällt 0 % entfällt <= 10% Endoprothesenluxation Endoprothesenluxation: bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 0 % entfällt <= 5% Endoprothesenluxation: 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 5% bei pertrochantärer wurde Endoprothesenluxation Fraktur dem Krankenhaus mitgeteilt Seite 27 von 47

28 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Ambulant erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie: Alle Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie: Ausschluss von Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden 8 entfällt 10 % entfällt festgelegt 8 entfällt 0 % entfällt festgelegt Kniegelenkersatz Fraktur Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Fraktur Fraktur 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% Fraktur 8 entfällt 0 % entfällt <= 4% Ambulant erworbene Pneumonie Frühmobilisation Ambulant erworbene Pneumonie Frühmobilisation Frühmobilisation: Alle Patienten der Risikoklasse 1 (0 erfüllte Kriterien nach CRB-65- Score) Frühmobilisation: Alle Patienten der Risikoklasse 2 (1 bis 2 erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) 8 entfällt 100 % entfällt >= 71,4% (10%- Perzentile) 8 entfällt 66,7 % entfällt >= 56,4% (10%- Perzentile) Seite 28 von 47

29 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Gefäßläsion oder Nervenschaden Hüftgelenkersatz Gefäßläsion oder Nervenschaden Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Gefäßläsion oder Nervenschaden Kniegelenkersatz Gefäßläsion oder Nervenschaden Gefäßläsion oder Nervenschaden Gefäßläsion oder Nervenschaden Gefäßläsion oder Nervenschaden Gefäßläsion oder Nervenschaden Gefäßläsion oder Nervenschaden Gefäßläsion oder Nervenschaden: bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% Gefäßläsion oder 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 2% Nervenschaden: bei wurde Gefäßläsion oder pertrochantärer Fraktur dem Nervenschaden Krankenhaus mitgeteilt Seite 29 von 47

30 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Gehfähigkeit bei Entlassung Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Gehfähigkeit bei Entlassung Hüftgelenkersatz Gehfähigkeit bei Entlassung Kniegelenkersatz Gehfähigkeit bei Entlassung Gehfähigkeit bei Entlassung Gehfähigkeit bei Entlassung Gehfähigkeit bei Entlassung Gehfähigkeit bei Entlassung Gehfähigkeit bei Entlassung Gehfähigkeit bei Entlassung: bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 71,4 % entfällt festgelegt 8 entfällt 40 % entfällt festgelegt 8 entfällt 65,1 % entfällt festgelegt 8 entfällt 85,1 % entfällt festgelegt 8 entfällt 100 % entfällt festgelegt Gehfähigkeit bei 8 entfällt Ergebnis entfällt Entlassung: bei wurde festgelegt Gehfähigkeit bei pertrochantärer Fraktur dem Entlassung Krankenhaus mitgeteilt Hüftgelenkersatz Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% Seite 30 von 47

31 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur: bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% 8 entfällt 0 % entfällt <= 2% Implantatfehllage, 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 2% Implantatdislokation oder wurde Implantatfehllage, Fraktur: bei dem Implantatdislokation oder pertrochantärer Fraktur Kranken- Fraktur haus mitgeteilt Hüftgelenkersatz Indikation Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Indikation Kniegelenkersatz Indikation Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Indikation Indikation 8 entfällt 96,5 % entfällt >= 90% Indikation 8 entfällt 100 % entfällt >= 78,9% (5%- Perzentile) Indikation 8 entfällt 98,5 % entfällt >= 90% Indikation 8 entfällt 60 % entfällt >=70,0% (5%- Perzentile) Seite 31 von 47

32 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Krankenhaus-Letalität Ambulant erworbene Pneumonie Krankenhaus-Letalität Ambulant erworbene Pneumonie Krankenhaus-Letalität Krankenhaus-Letalität: Alle Patienten Krankenhaus-Letalität: Alle Patienten der Risikoklasse 1 (0 erfüllte Kriterien nach CRB- 65Score) Krankenhaus-Letalität: Alle Patienten der Risikoklasse 2 (1 bis 2 erfüllte Kriterien nach CRB65-Score) 8 entfällt 30 % entfällt <= 21,0% (90%- Perzentile) 8 entfällt 38,5 % entfällt <= 7,9% (90%- Perzentile) 8 entfällt 20 % entfällt <= 21,6% (90%- Perzentile) Ambulant erworbene Krankenhaus-Letalität: 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 51,6% Pneumonie Alle Patienten der wurde (90%- Krankenhaus-Letalität Risikoklasse 3 (3 bis 4 dem Perzentile) erfüllte Kriterien nach Kranken- CRB65-Score) haus mitgeteilt Hüftgelenkersatz Letalität Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Letalität Kniegelenkersatz Letalität Letalität 8 entfällt 0 % entfällt Sentinel Event Letalität 8 entfällt 0 % entfällt Sentinel Event Letalität 8 entfällt 0 % entfällt Sentinel Event Seite 32 von 47

33 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Letalität Letalität 8 entfällt 0 % entfällt Sentinel Event Letalität: bei Patienten 8 entfällt Ergebnis entfällt mit ASA 1 bis 2 bei wurde festgelegt Letalität Schenkelhalsfraktur dem Krankenhaus mitgeteilt Letalität: bei Patienten 8 entfällt Ergebnis entfällt mit ASA 1 bis 2 bei wurde festgelegt Letalität pertrochantärer Fraktur dem Krankenhaus mitgeteilt Letalität Letalität: bei Patienten mit ASA 3 bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 0 % entfällt festgelegt Letalität: bei Patienten 8 entfällt Ergebnis entfällt mit ASA 3 bei wurde festgelegt Letalität pertrochantärer Fraktur dem Krankenhaus mitgeteilt Letalität Letalität: bei Patienten mit endoprothetischer Versorgung bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 0 % entfällt <= 14,3% (95%- Perzentile) Seite 33 von 47

34 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Letalität: bei Patienten 8 entfällt Ergebnis entfällt <= x% (95%- mit endoprothetischer wurde Perzentile, Letalität Versorgung bei dem wegen pertrochantärer Fraktur Kranken- geringer haus Krankenhausa nzahl mitgeteilt bestimmt) Letalität: bei Patienten 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 7,4% mit osteosynthetischer wurde (95%- Letalität Versorgung bei dem Perzentile) Schenkelhalsfraktur Krankenhaus mitgeteilt Letalität: bei Patienten 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 13,0%. mit osteosynthetischer wurde (95%- Letalität Versorgung bei dem Perzentile) pertrochantärer Fraktur Krankenhaus mitgeteilt Ambulant erworbene PEEP bei maschineller 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 6,0% Pneumonie Beatmung: Alle wurde (90%- PEEP bei maschineller Patienten, die dem Perzentile) Beatmung Stationäre ausschließlich invasiv Kranken- Pflegeeinrichtung beatmet d Stationäre haus Pflegeeinrichtung: Alle Patienten, deren mitgeteilt Aufnahme aus einer stationären Pflegeeinrichtung erfolgte Seite 34 von 47

35 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene PEEP bei maschineller 8 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Pneumonie Beatmung: Alle wurde PEEP bei maschineller Patienten, die dem Beatmung Stationäre ausschließlich invasiv Kranken- Pflegeeinrichtung beatmet d Stationäre haus Pflegeeinrichtung: Alle Patienten, deren mitgeteilt Aufnahme aus einer stationären Pflegeeinrichtung erfolgte Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Perioperative Antibiotikaprophylaxe Hüftgelenkersatz Perioperative Antibiotikaprophylaxe Kniegelenkersatz Perioperative Antibiotikaprophylaxe Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Perioperative Antibiotikaprophylaxe Perioperative Antibiotikaprophylaxe Perioperative Antibiotikaprophylaxe Perioperative Antibiotikaprophylaxe Perioperative Antibiotikaprophylaxe Perioperative Antibiotikaprophylaxe Perioperative Antibiotikaprophylaxe: bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 100 % entfällt >= 95% 8 entfällt 100 % entfällt >= 95% 8 entfällt 100 % entfällt >= 95% 8 entfällt 100 % entfällt >= 95% 8 entfällt 100 % entfällt >= 95% Seite 35 von 47

36 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Perioperative 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 95% Antibiotikaprophylaxe: wurde Perioperative bei pertrochantärer dem Antibiotikaprophylaxe Fraktur Krankenhaus mitgeteilt Kniegelenkersatz Postoperative Beweglichkeit Kniegelenkersatz Postoperative Beweglichkeit Hüftgelenkersatz Postoperative Beweglichkeit Hüftgelenkersatz Postoperative Beweglichkeit Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Postoperative Wundinfektion Postoperative Beweglichkeit: Streckung mindestens 0 Grad, Beugung mindestens 90 Grad Postoperative Beweglichkeit: postoperative Beweglichkeit dokumentiert Postoperative Beweglichkeit: postoperative Beweglichkeit dokumentiert Postoperative Beweglichkeit: postoperative Beweglichkeit von mindestens von 0/0/70 Postoperative Wundinfektion: alle Patienten 8 entfällt 100 % entfällt >= 80% 8 entfällt 56,7 % entfällt >= 80% 8 entfällt 19,8 % entfällt >= 95% 8 entfällt 94,1 % entfällt >= 95% 8 entfällt 0 % entfällt festgelegt Seite 36 von 47

37 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Postoperative Wundinfektion Postoperative Wundinfektion Postoperative Wundinfektion: alle Patienten Postoperative Wundinfektion: bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 0 % entfällt festgelegt 8 entfällt 0 % entfällt <= 5% Postoperative 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 5% Wundinfektion: bei wurde Postoperative pertrochantärer Fraktur dem Wundinfektion Krankenhaus mitgeteilt Präoperative Verweildauer Präoperative Verweildauer: bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 100 % entfällt <= 15% Präoperative 8 entfällt Ergebnis entfällt Verweildauer: bei wurde festgelegt Präoperative pertrochantärer Fraktur dem Verweildauer Krankenhaus mitgeteilt Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Reinterventionen wegen Komplikation Seite 37 von 47 Reinterventionen wegen Komplikation 8 entfällt 0 % entfällt <= 12%

38 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Reinterventionen wegen Komplikation Reinterventionen wegen Komplikation Reinterventionen wegen Komplikation Reinterventionen wegen Komplikation: bei Schenkelhalsfraktur 8 entfällt 0 % entfällt <= 16% 8 entfällt 0 % entfällt <= 12 % Reinterventionen wegen 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 12 % Komplikation: bei wurde Reinterventionen wegen pertrochantärer Fraktur dem Komplikation Krankenhaus mitgeteilt Ambulant erworbene Pneumonie Verlaufskontrolle CRP Verlaufskontrolle CRP: Patienten mit Verweildauer >= 4 Tage 8 entfällt 78,9 % entfällt >= 70,8% (10%- Perzentile) Wahl des 8 entfällt Ergebnis entfällt >=80% Operationsverfahrens wurde Wahl des bei medialer dem Operationsverfahrens Schenkelhalsfraktur: Kranken- bei medialer Patienten unter 65 J. und haus Schenkelhalsfraktur mit Fraktur Garden I oder II mitgeteilt Wahl des 8 entfällt Ergebnis entfällt >= 90% Operationsverfahrens wurde Wahl des bei medialer dem Operationsverfahrens Schenkelhalsfraktur: Kranken- bei medialer Patienten über 80 Jahre haus Schenkelhalsfraktur mit Fraktur Garden III oder IV mitgeteilt Seite 38 von 47

39 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Kniegelenkersatz Wundhämatome / Nachblutungen Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Wundhämatome / Nachblutungen Hüftgelenkersatz Wundhämatome / Nachblutungen Wundhämatome / Nachblutungen Wundhämatome / Nachblutungen Knie- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Wundhämatome/Nachbl utungen Wundhämatome / Nachblutungen Wundhämatome / Nachblutungen Wundhämatome / Nachblutungen Wundhämatome / Nachblutungen: bei Wundhämatome / Nachblutungen: bei S h k lh l f kt Wundhämatome/Nachbl utungen 8 entfällt 0 % entfällt <= 8% 8 entfällt 0 % entfällt <= 13% 8 entfällt 0 % entfällt <= 8% 8 entfällt 0 % entfällt <= 12 % 8 entfällt 0 % entfällt <= 12 % 8 entfällt 0 % entfällt <= 15% C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch geeignet sind: Seite 39 von 47

40 In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 40 von 47

41 trifft zu / entfällt Seite 41 von 47

42 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik 1. Präambel Wir, alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Clinic Dr. Decker, wollen fachkompetente medizinische und pflegerische Versorgung im Rahmen einer patientenorientierten Behandlung anbieten. Dies beinhaltet die Anwendung wissenschaftlich erprobter und nachvollziehbarer Methoden auf dem neuesten Stand. Die Grundsätze des pflegerischen Handelns sind im Pflegeleitbild festgeschrieben. Die Clinic Dr. Decker unterstützt die Umweltaktivitäten der Landeshauptstadt München. Unsere Umweltpolitik ist in der Clinic Dr. Decker für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verpflichtend. 2. Handlungsgrundsätze Patientinnen und Patienten Ziel unseres Handelns ist die Erfüllung der individuellen Bedürfnisse unserer Patientinnen und Patienten und deren Angehörigen. Wir schaffen ein angenehmes Ambiente in einem stilvoll renovierten Altbau mit modernster Ausstattung und hohem Komfort. Durch eine gesunde und wohlschmeckende Ernährung sowie das Angebot verschiedenster Serviceleistungen schaffen wir die Möglichkeit eines angenehmen Klinikaufenthalts. Unsere Patienten werden über unsere Umweltschutzaktivitäten informiert und sind aufgefordert diese aktiv zu unterstützen. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Wir arbeiten teamorientiert mit gegenseitigem Respekt und Wertschätzung. Dies beinhaltet einen regelmäßigen und aufgabenorientierten Informationsaustausch. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind motiviert und kompetent. Durch Mitarbeitergespräche und die ständige Fortund Weiterbildung werden deren Potentiale gefördert. Seite 42 von 47

43 Die Klinikleitung informiert die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter über umweltrelevante Vorgänge und trägt dafür Sorge, dass die Ressourcen zur Umsetzung des Umweltschutzgedankens zur Verfügung stehen. Durch Motivation und Vorbildfunktion der leitenden Mitarbeiter wird das Verantwortungsbewusstsein erhöht. Erbringung unserer Leistungen Für die wesentlichen Abläufe in der Clinic Dr. Decker sind Standards festgelegt. Durch periodische Überprüfungen der Leistungsanforderungen und Umweltaktivitäten wird eine kontinuierliche Verbesserung angestrebt. Alle relevanten gesetzlichen Auflagen werden eingehalten. Durch sorgfältigen Umgang mit den Ressourcen wird die Wirtschaftlichkeit der Klinik und die Vermeidung unnötiger Umweltbelastungen gewährleistet. Bereits bei der Beschaffung werden ökologische Kriterien zu Grunde gelegt und nur minimale Lagerhaltung toleriert. D-2 Qualitätsziele Ein wesentliches Ziel ist es Patienten, behandelnden Ärzten und sonstigen Interessenten noch mehr Transparenz und Informationen über das Leistungsspektrum der Klinik und die Behandlungsmöglichkeiten zu geben. Dadurch soll zum einen die individuelle Abstimmung der Behandlungsmöglichkeiten für den Patienten noch besser werden und zum anderen auch dem gestiegenen Informationswunsch der Patienten und der Einbeziehung in die BehandlungsplanungRechnung getragen werden. Für einen großen Anteil unserer Patienten ist die Behandlungskette nach dem stationären Klinkaufenthalt beendet. Anschußheilbehandlungen, Pflegeplätze, häusliche Betreuung, Sicherstellung der weiteren medizinischen Versorgung müssen gewährleistet sein. Hier ist es unser Ziel den Behandlungspfad unter Einbeziehung der Patienten, der Angehörigen und den vorgeordneten und nachgeordneten Leistungserbringerweiter zuoptimieren und transparent zu machen, um insbesondere Patienten und Angehörigen schon von Behandlungsbeginn an die Sorge zu nehmen, "wie geht es nach dem Klinikaufenthalt weiter?". Ein weiteres Ziel ist es das Angebot an zusätzlichen Serviceleistungen weiter auszubauen und zu verbessern. Das betrifft zum einen medizinische Zusatzleistungen, wie naturheilkundliche Behandlungen, aber auch Leistungen aus dem Wellness- Bereich (Massage, Kosmetik). Seite 43 von 47

44 Um den Informationsfluss zwischen den an der Behandlung Beteiligten im Sinne der Behandlungsoptimierung zu verbessern, wurde und wird die IT-Infra-Struktur weiter ausgebaut. Hier ist es das Ziel, die Vernetzung zwischen den Beteiligten auszubauen und gleichzeitig ein Sicherheitskonzept zu implementieren, daß trotz der gestiegenen Komplexität weiterhin ein Höchstmaß an Sicherheit und Schutz der sensiblen Patientendaten bietet. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements In der Clinic Dr. Decker begann der Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems im Januar Die erstmalige Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems erfolgte im Dezember 2002 nach den Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 (Qualität). Die Clinic Dr. Decker hat frühzeitig aktiven Umweltschutz betrieben und wurde im Jahr 1999 erstmals als Ökoprofit-Betrieb ausgezeichnet. Im Jahr 2000 erfolgte die Zertifizierung nach EG-Ökoauditverordnung (EMAS), die den höchsten Standard im Umweltmanagement darstellt. Sowohl das Qualitäts- als auch das Umweltmanagementsystem wurden 2006 in ihrer Gültigkeit bestätigt. Die Geschäftsleitung ist die oberste Leitung für das Qualitätsmanagementsystem. Sie ist für seine Festlegung, Verwirklichung und ständige Verbesserung verantwortlich. Die von der Geschäftsleitung verfolgten Ziele des Managementsystems sind in der Unternehmenspolitik dokumentiert. Zur Umsetzung der Politik und des Managementsystems wurden verschiedene Beauftragte benannt und die Verantwortlichkeiten festgelegt. Die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten der Mitarbeiter sind festgelegt durch ein Organigramm und Stellenbeschreibungen sowie durch Arbeitsverträge, Ernennungsschreiben und/oder ergeben sich aus gesetzlichen Anforderungen. Jeder Mitarbeiter kennt die mit seiner Funktion verbundenen Aufgaben und verfügt über die erforderlichen Kenntnisse, Kompetenzen und Mittel zur Wahrnehmung seiner Verantwortung. Ergänzend wurden Spielregeln" für die Mitarbeiter erstellt in denen die wesentlichen Anforderungen des Qualitätsmanagementsystems zusammengefasst sind. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz): Seite 44 von 47